Att främja en hälsosam livsstil hos personer med psykisk funktionsnedsättning. Susanne Persson och Sally Hultsjö

Att främja en hälsosam livsstil hos personer med psykisk funktionsnedsättning Susanne Persson och Sally Hultsjö

Introduktion Vid en kartläggning, som genomfördes i Jönköpings län (2012) om det somatiska hälsoarbetet inom olika psykiatriska organisationer, framkom att det finns en efterfrågan av kunskap i hur man förebygger somatisk ohälsa hos personer med psykisk funktionsnedsättning. Det finns en önskan om rutiner för hur man ska jobba strukturerat med livsstilsfrågor i samverkan mellan olika aktörer. Kartläggningen har legat till grund för framtagandet av detta utbildningsmaterial. Syftet med utbildningsmaterialet är att hos personalen i de olika organisationerna öka kunskapen om vad som kan försvåra en hälsosam livsstil för personer med psykisk funktionsnedsättning och att förstå vikten av arbetet med livsstilsfrämjande insatser, för att förebygga somatisk ohälsa i målgruppen. Utbildningsmaterialet hoppas vi ska kunna användas på varje arbetsplats, som ett diskussionsunderlag i till exempel workshops eller på utbildningsdagar och vara ett stöd i hur man kan jobba hälsofrämjande i det dagliga arbetet. Vi hoppas också att utbildningsmaterialet kan öka intresset och motivationen hos personal att jobba med dessa frågor. I detta utbildningsmaterial innefattar psykisk funktionsnedsättning personer som har en allvarlig psykisk sjukdom så som; bipolär sjukdom, Schizofreni eller annan psykotisk sjukdom (Svenska psykiatriska föreningen 2010). Psykiatrisk vård innefattar både insatser från socialtjänsten och specialiserad psykiatrisk sluten- och öppenvård. Somatisk vård innefattar både primärvård och landstingstyrd sluten och öppenvård. Vårdpersonal innefattar personal från socialtjänsten, primärvård och specialiserad psykiatrisk sluten- och öppenvård. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 2

Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Psykisk funktionsnedsättning och hälsoproblem... 4 Psykisk funktionsnedsättning och metabolt syndrom... 5 Nationella riktlinjer för att främja hälsosamma levnadsvanor... 6 Faktorer som kan försvåra en hälsosam livsstil för personer med psykisk funktionsnedsättning... 7 Behandlingsfaktorer... 7 Psykologiska faktorer... 11 Socioekonomiska faktorer... 16 Referenser... 21 Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 3

Bakgrund Psykisk funktionsnedsättning och hälsoproblem Personer med psykisk funktionsnedsättning har en hög förekomst av somatisk ohälsa som leder till en överdödlighet som är två till tre gånger högre än hos befolkningen i allmänhet (De Hert & Cohen 2011a). En person med diagnosen schizofreni har enligt vissa källor en förkortad livslängd på mellan 10 och 15 år (Brown et al 2000) medan andra nämner en livstidsförkortning på upp till 25 år (Bradshaw & Pedley 2012; Cook 2011). Vanliga sjukdomar i målgruppen är hjärt- kärl sjukdomar, infektioner, mag-tarm sjukdomar, respiratoriska och endokrina sjukdomar (Von Hausswolff-Juhlin et al 2009; Robson & Gray 2007), metabola sjukdomar, virala sjukdomar, cancer och munsjukdomar (De Hert & Cohen 2011a). Socialstyrelsen har studerat hälsoutfall, dödlighet, läkemedelsanvändning och tillgänglighet till somatisk vård för personer med samtidig psykisk funktionsnedsättning inom 5 områden: Diabetes (Socialstyrelsen 2011a), hjärtinfarkt (Socialstyrelsen 2011b), cancer (Socialstyrelsen 2011c), stroke (Socialstyrelsen 2011d) och förlossningsvård (Socialstyrelsen 2011e). Resultaten visar att personer med samtidig psykisk funktionsnedsättning har: En ökad risk att avlida 6 månader efter en hjärtinfarkt, inte erhåller ballongvidgning av hjärtats kranskärl och inte hämtar ut läkemedel i sekundärpreventivt syfte i samma utsträckning som andra (Socialstyrelsen 2011b). En tydlig ökad risk för död och amputation samt lägre användning av blodfettsänkande medicin vid diabetes (Socialstyrelsen 2011a). Kortare överlevnad efter diagnostiserad cancer. Totalt sju olika cancerformer undersöktes, rökrelaterad cancer, lungcancer, cancer i hjärna och nervsystem, cancer i lymfatisk och blodbildande vävnad, prostatacancer, bröstcancer och cancer i tjock- och ändtarm. Dödligheten var högre inom samtliga cancerformer, utom för cancer i hjärna och nervsystem (Socialstyrelsen 2011c). En ökad risk att avlida 6 månader efter en stroke, inte erhåller halskärlskirurgi i samma omfattning och hämtar inte ut läkemedel i sekundärpreventivt syfte (Socialstyrelsen 2011d). Förlossningsvården skiljer sig från övriga områden. Kvinnor med psykisk sjukdom får en god omvårdnad och ett bra omhändertagande (Socialstyrelsen 2011e). Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 4

Psykisk funktionsnedsättning och metabolt syndrom Uppskattningsvis är det 20-25% av världens vuxna befolkning som har metabolt syndrom (IDF 2006), och bland personer med psykisk funktionsnedsättning är förekomsten 2-3 gånger högre (Scott & Happel 2011; Robson & Gray 2007; De Hert & Cohen 2011a; Fagioloini et al 2008). I en undersökning framkom att av 221 deltagare med samtidig psykisk funktionsnedsättning hade 59% fetma och 68% ett metabolt syndrom varav många var oupptäckta och obehandlade (Tirupati & Chuan 2007). Personer med metabolt syndrom har en ökad risk att få en hjärtinfarkt eller stroke och fem gånger större risk att insjukna i diabetes typ 2 jämfört med dem som inte har ett metabolt syndrom (IDF 2006). Definition på metabolt syndrom är: Central fetma med midjemått för en europeisk man > 94 cm eller mer och för en kvinna > 80 cm eller mer samt två av följande komponenter: förhöjda triglyseridvärde, minskat HDL-kolesterol, förhöjt blodtryck, förhöjt fasteglukos värde/ DM typ 2(IDF 2006). Behandling av ett metabolt syndrom innefattar i första hand livsstilsförändringar (IDF 2006). En livsstilsförändring som är ämnad att främja hälsa innefattar oftast förändring av levnadsvanor associerade till mat, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, sömn och/eller sexualitet (Socialstyrelsens termbank 2013). Baserat på detta jobbar man runt om i landet med olika livsstilsinterventioner riktade till personer med psykiska funktionshinder i syfte att främja sunda levnadsvanor (Forsberg et al 2008). För förslag på hur man kan planera olika livsstilinterventioner (se bilaga 1). Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 5

Nationella riktlinjer för att främja hälsosamma levnadsvanor En levnadsvana är ett specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Sunda, hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet har betydelse för vår hälsa och kan förebygga eller fördröja uppkomsten av somatiska- såväl som psykiska hälsoproblem samt öka välbefinnandet (Robson & Gray 2007, Statens folkhälsoinstitut 2013a). Hälsosamma levnadsvanor kan förebygga metabola avvikelser, fördröja utvecklingen av diabetes typ 2 och minska risken för hjärt-kärl sjukdom med 80 %. Genom att stödja personen att ta itu med riskfaktorer som tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, fysisk inaktivitet och övervikt kan risken att utveckla ett metabolt syndrom minskas (WHO 2013; Socialstyrelsen 2011f). Även vid utebliven viktnedgång kan de metabola värdena förbättras av fysisk aktivitet (De Hert & Cohen 2011b). Socialstyrelsen (2011f) har tagit fram nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som betonar vikten av att förebygga sjukdom, genom att stödja personer till att förändra ohälsosamma levnadsvanor. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder I riktlinjerna ges rekommendationer på vilka metoder och åtgärder som är lämpligast att använda i det praktiska arbetet. De övergripande åtgärderna är: Enkla råd: Information och korta standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor som kan kompletteras med skriftlig information. Tar vanligen bara 5 minuter. Rådgivande samtal: Ett samtal/dialog som anpassas till den specifika personen utifrån ålder, hälsa, risknivå mm. Tar vanligen 10-30 minuter och sker ibland vid upprepade tillfällen. Kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Kvalificerat rådgivande samtal: Ett tidsmässigt mer omfattande samtal som i regel sker vid upprepade tillfällen. Samtalet utgår från specifika teoretiska modeller, eller följer en viss struktur t.ex. Motiverande samtal, Kognitiv beteendeterapi. Kvalificerad rådgivning förutsätter att personalen utöver ämneskunskapen, är utbildad i metoden som används. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 6

Faktorer som kan försvåra en hälsosam livsstil för personer med psykisk funktionsnedsättning I det följande kapitlet diskuteras tre områden som kan försvåra livsstilsförändringar för personer som lever med psykisk funktionsnedsättning. Dessa områden är Behandlingsfaktorer, Psykologiska faktorer och Socioekonomiska faktorer. Varje område avslutas med några reflektioner som kan vara bra att ha med sig i sitt dagliga arbete. Vi avslutar utbildningsmaterialet, med att ge förslag på, hur man kan lägga upp ett hälsoarbete med utgångspunkt från resultatet i detta material, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och Kliniska riktlinjer- att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Se bilaga 2. Behandlingsfaktorer Påverkan av mediciner Mediciner kan rädda liv genom att lindra psykiatriska symtom, men vissa mediciner ökar också risken för somatisk ohälsa. Bland annat andra generationens antipsykotiska läkemedel, som används för att minska psykotiska symtom, kan ge bieffekter i form av viktökning, förhöjt blodsocker och förhöjda blodfetter (Foley & Morley 2011). Därför är det viktigt att hälsofrämjande insatser sättas in om dessa bieffekter uppkommer. Om ingen förbättring sker bör om möjligt annan medicinering övervägas (Edward et al 2010; Hultsjö & Hjelm 2012a). Ett flertal mediciner ger också en ökad aptit och törst (Robson & Gray 2007) och kan upplevas öka sötsuget (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). Trötthet och inaktivitet är andra medicinska biverkningar som kan försvåra en hälsosam livsstil (Lambert 2009; Sokal et al 2004). Det är lätt att förknippa övervikt enbart som en medicinsk biverkan men vi bör också vara medvetna om att en högre grad av bukfett har återfunnits hos personer som inte medicinerar med antipsykotiska läkemedel. Detta sägs bero på att sjukdomen i sig själv kan orsaka fysiologiska förändringar som kan leda till övervikt (Thakore et al 2002). För att förebygga somatisk ohälsa bör korrekt information om medicinska biverkningar ges. Dock görs inte alltid detta, då vårdpersonal är rädda att personen slutar medicinera med den kunskapen (Vandyk & Baker 2012). Personal prioriterar således den psykiska hälsan framför personens totala hälsa. Idag finns en stark tilltro till mediciner inom sjukvården men vi får inte glömma att den totala livslängden hos personer med allvarlig psykisk sjukdom inte har förändrats de senaste 20 åren (Wahlbeck et al 2011) trots alla nya mediciner. Det finns andra hälsorisker med antipsykotiska läkemedel som att de bryts ner snabbare vid nikotinintag (Holm Ivarsson et al 2013a), vilket gör att rökare ofta har lägre plasmanivåer eller står på högre antipsykotiska doser än icke rökare (De Hert & Cohen 2011b). Nikotin upplevs minska biverkningar varför man ofta ser en hög konsumtion av nikotin bland rökare som medicinerar med antipsykotiska läkemedel (Holm Ivarsson et al 2013b). Vid rökstopp kan läkemedelskoncentrationen i blodet stiga snabbt och leda till ökade biverkningar. I extrema fall kan personen uppleva kramper, koma, stupor, akatisi och akinesi. För att lindra biverkningarna kan Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 7

personen börja röka igen (Holm Ivarsson et al 2013a). Att sluta röka är en stor utmaning för personen då nikotin abstinens påminner om sjukdomssymtom och det kan vara svårt att avgöra vad som är vad (Holm Ivarsson et al 2013b). Många både vill och kan sluta röka om de får bra och kvalificerat stöd under lång tid av sjukvårdspersonal med kunskap både om personens sjukdomsbild och medicinering (Holm Ivarsson et al 2013b). Det är därför viktigt att vi erbjuder stöd att sluta röka. Antipsykotiska läkemedel påverkar också personens munhälsa då de kan ge minskad salivation med muntorrhet som följd, vilket ökar risken för karies (Robson & gray 2007). Här kan vårdpersonal ge rådgivning och stöd som medvetandegör personen om hur livsstil och bra munhälsovanor påverkar tandhälsan.(de Hert & Cohen 2011b). Rekommendationer för ökad förståelse av hur medicinen påverkar personens livssituation Vilka för och nackdelar har medicinen på personens hela kropp och livssituation? Går det förebygga viktuppgång genom att hjälpa personen se över sina kost och motionsvanor? Munhygien påverkas av medicinering och rökning, har personen varit hos tandläkare, tandhygienist? Vad skulle motivera personen att gå till tandläkare/tandhygienist? Röker personen, finns motivation till att sluta? Vid rökstopp var medveten om riskerna med biverkningar av medicinering. Ställs krav på rutin screening av blodvärden, vikt, midja/stuss före såväl som under medicinsk behandling Används någon biverkningsuppföljning enligt era lokala rutiner? Reflektioner Om en person går upp i vikt eller uppvisar metabola avvikelser relaterat till en medicinering kan en annan behandling övervägas? Förlänger vi livet och ökar vi livskvalitén för en person genom att reducera psykiatriska symtom om personer dör i förtid av somatiska sjukdomar? Stödjer vi rökandet i vår personalgrupp genom ord, handling och inställning (ex det finns större problem, han/hon mår bäst av att ha sin rökning kvar, kom så går vi ut och röker och snackar lite )? Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 8

Samverkan Personer med psykisk funktionsnedsättning har sämre tillgång till somatisk vård än normalpopulationen (Thornicraft 2011; Druss et al 2011) och somatisk samsjuklighet upptäcks senare (Socialstyrelsen 2011d). Låg vårdkvalité och svårigheter att få tillgång till vård kan vara några orsaker till överdödligheten i somatiska sjukdomar (Socialstyrelsen 2011d; Lawrence & Kisely 2010). I en undersökning i USA erhöll 60 % av alla personer med psykisk funktionsnedsättning ingen adekvat behandling för metabolt syndrom (Correll et al 2010). 50 % av alla som erhöll någon form av behandling hade fortsatt förhöjda kolesterol och glukosvärden. För att stärka hälsan hos personer med psykisk funktionsnedsättning har alla sjuksköterskor en viktig roll i att identifiera hälsorisker och ge hälsoråd oavsett i vilken organisation man befinner sig (Happel et al. 2011), ändå råder det oklarheter i vem som ansvarar för att ge hälsofrämjande insatser (Robson & Gray 2007). Personal inom psykiatrisk vård upplever att de saknar den kunskap som krävs för detta arbete (Hultsjö 2012) och ser det inte som sitt ansvar att förebygga somatisk ohälsa (Hultsjö 2012; Kjellen et al 2013). Personal inom somatisk vård upplever svårigheter i att bemöta en person med psykisk funktionsnedsättning och bär inte sällan på negativa stereotyper (Thornicraft 2011). Från båda håll saknas således kunskap som är viktig för att personen ska få adekvat vård. Det saknas också kunskap om hur olika organisationer arbetar och det finns inga tydliga samverkansformer. Samverkan mellan alla i personens kontaktnät är viktigt för att stödja personen mot samma mål. Oklarheter om vems ansvar det är att identifiera somatiska hälsoproblem och erbjuda hälsofrämjande insatser (Hultsjö & Hjelm 2012b) måste diskuteras och lösas både på organisationsnivå och i varje unikt individuellt fall. En holistisk förhållning till en individs hälsa med tydliga direktiv om vem som gör vad för att stödja psykisk och somatisk hälsa kan ha fördelar (Thomas et al 2005; Krein et al 2006; Van Bruggen et al 2007, Liorca 2008). Inom somatisk vård har ett försök gjorts med att utbilda personal i hur man bemöter en person med psykisk funktionsnedsättning (Hardy 2012). Utbildningen visade sig öka personalens motivation och kunskap. Det har också kommit fler och fler dokument som lyfter psykiatrins ansvar i att främja somatisk hälsa hos personer med psykisk funktionsnedsättning (Gothefors et al 2010). Psykiatrisjuksköterskan är en person som personen ofta känner sig trygg med, varför kontinuerliga uppföljningar av somatisk hälsa i samverkan med vårdpersonal inom somatisk vård kan ha en positiv effekt på egen vårds prevention av metabola avvikelser (Hultsjö & Hjelm 2012a). Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 9

Rekommendationer för hur personer runt personen kan samverka för att främja hälsa Alla vårdkontakter ska se till hela människan och samverka kring hälsa för personer med psykiska funktionshinder. Vad kan vi på vår arbetsplats göra för att öka samverkan och bidra till en jämlikare hälso-och sjukvård? Hur kan vi hjälpas åt att identifiera hälsorisker och främja hälsa? Hur kan personal inom hälso- och sjukvården respektera och dela med oss av varandras kunskaper? Reflektion Hur tar personal inom socialtjänsten, primärvården, specialiserad psykiatrisk sluten- och öppen vård sitt ansvar för att förebygga somatisk ohälsa? Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 10

Psykologiska faktorer Kognitiva funktioner Kognitiva funktioner är de processer som sker i hjärnan när vi tar emot och bearbetar information från omvärlden. När hjärnan inte kan samordna intrycken och signalerna blir det svårt att hantera vardagslivets krav och omgivningens förväntningar (Socialstyrelsen 2010). Hos personer med psykiska funktionsnedsättningar påverkas den kognitiva förmågan av sjukdomen. Det kan handla om en försämrad exekutiv förmåga, ex förmåga att fokusera sin uppmärksamhet, hålla tråden i ett samtal, ha flera saker på gång samtidigt, eller att ta initiativ och planera långsiktigt (Wallin 2008). Kognitiva funktionsnedsättningar bidrar till att man kan ha svårt för att förstå hälsorisker eller en kroppslig sjukdom och därför inte följer råd eller ordinerad behandling. Det kan också försvåra för personen att komma ihåg och att komma iväg på inplanerade tider till vården (Drapalski et al 2008). Personer med psykotiska symptom har många kognitiva funktionsnedsättningar som gör det svårt att utföra livsstilsförändringar (Gibson et al 2011). Psykotiska symtom gör det svårt för personen att behålla koncentrationen och att assimilera ny information (Viertiö et al 2011) och begränsar således personens förmåga att ta hand om den egna somatiska hälsan (Scott & Happell 2011). Tidsuppfattning är något många med psykisk funktionsnedsättning har svårt med. Det kan innebära att personen inte ser relationen mellan en händelse och konsekvenserna av detta (Lundin & Ohlsson 2002). Således kan det vara svårt för personen att se hur ett ohälsosamt leverne kan vara orsaken till somatisk ohälsa. Många är motiverade till att lära sig mer om hälsa och att förändra sin livsstil, men har svårt att behålla detta intresse över tid. Många har också svårt att förändra sin livsstil även om de får stöd. Personer med psykiska funktionsnedsättningar som deltagit i olika livsstilsprogram upplever en förbättrad hälsa och motivation under programmet. Efter 6 månader finns denna upplevelse inte kvar, istället beskrivs en oförändrad livsstil och avsaknad av motivation (Wärdig et al 2013; Porsdal et al 2010). Vidare framkom att man har både kunskap och planer för att förändra sin livsstil men man fastnar i planeringsfasen (Wärdig et al 2013). Även om motivation och kunskap finns räcker det inte för att gå från tanke till handling utan stöd kan behövas för att komma igång t.ex. en person som agerar igångsättare (Lundin & Ohlsson 2002). Omgivningen har inte alltid denna kunskap varför de kan misstolka en person som lat och omotiverad när det handlar om kognitiva funktionsnedsättningar och inte ovilja. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 11

Rekommendationer för att anpassa hälsofrämjande insatser till personens kognitiva förmåga Anpassa information om hälsosamma levnadsvanor till personens kognitiva förmåga. Stötta personen att sätta rimliga mål på livsstilsförändringar. Hur kan en förändring som varar över tid i personens närmiljö planeras/ genomföras? Finns det hjälpmedel som kan öka chansen att individen lyckas göra en hälsoförändring (stegräknare, kom ihåg kalendrar, mobiltelefon)? Reflektioner Organisera dagliga rutiner innan aktiva hälsoinsatser planeras. Stöd personen att ta steget från planering till agerande för en hälsosam livsstil. Fråga vilken planering personen har och gör den genomförbar. Kan du inte själv hjälpa till, finns det någon annan i personens omgivning som kan? Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 12

Hälsouppfattningar För att kunna göra en livsstilsförändring krävs motivation och motivationen påverkas av hur vi ser på hälsa, hälsorisker och ohälsa (Rosenstock et al 1988; Pender et al 2010). Många personer med psykisk funktionsnedsättning uttrycker att de inte upplever några somatiska hälsorisker vilket är fundamentalt för att genomföra en livsstilsförändring. Att inte uppleva somatiska hälsorisker kan bero på att man har svårt för att förstå och sätta ord på vad somatisk hälsa och ohälsa är (Hultsjö & Syren 2013). Här har vårdpersonal en viktig uppgift i att hjälpa personen förstå och verbalisera potentiella hälsorisker. Flertalet studier beskriver att personer med psykiska funktionsnedsättningar har en mer positiv inställning till sin somatiska hälsa trots höga riskparametrar för att utveckla somatisk sjukdom (Brunero & Lamont 2010). Om man inte upplever några hälsorisker är man heller inte motiverad att förändra sina levnadsvanor. Detta blev tydligt bland personer som slutat röka då anledningen till rökstopp var kostnader snarare än hälsoriskerna (Dickerson et al 2011). Rekommendationer för att fånga personens hälsouppfattningar Fråga hur personen ser på sin hälsa och hälsorisker? Vad kan motivera personen till en livsstilsförändring? Hur kan ni hjälpa personen att verbalisera sin hälsa och hälsorisker? Hur kan personens upplevelser ligga till grund för hälsofrämjande insatser? Reflektioner Vem äger svaret på vad som är hälsa och ohälsa. Personens hälsouppfattning kommer påverka en persons levnadsvanor snarare än våra råd. Ett misslyckande leder till att personen tappar tron på sin egen förmåga att förändra. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 13

Prioritering av psykisk hälsa Därmed prioriteras beteende med en direkt positiv effekt på det psykiska måendet även om det kan skada den somatiska hälsan på sikt (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). I en intervjustudie (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013) frågades personer med psykossjukdom hur de upplever hälsorisker. Det framkommer att hälsorisker relateras till att ha en dålig kroppsuppfattning och att plågas av jobbiga tankar, inga somatiska hälsorisker nämns. Rökning och överkonsumtion av mat som kan ses som hälsoriskbeteenden, prioriteras snarare, då de är stressreducerande och påverkar sömnen positivt. Detta även om personen rent kognitivt är medveten om hälsoriskerna av dessa. I perioder då en person upplever psykiskt välmående prioriteras i större omfattning hälsosamma beteenden. Bland annat påverkar väder hur vi mår psykiskt, och bidrar till en ökad fysisk aktivitet under sommarmånaderna (Robson & Gray 2007; Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). I perioder då en person mår psykiskt sämre bort prioriteras hälsosamma beteenden trots en medvetenhet om att de är viktiga (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). En person som har en psykisk funktionsnedsättning mår i perioder sämre psykiskt, vilket kan vara en anledning till att de under dessa perioder är mindre fysiskt aktiva (De Hert & Cohen 2011b; Robson & Gray 2007) och har svårare att fokusera på att leva hälsosamt. Rekommendationer för att förstå hur personen tänker runt sin psykiska hälsa och hur hälsobeteenden prioriteras därefter. Prioriterar personen sin psykiska eller somatiska hälsa? Hur kan personal agera för att personen ska bibehålla hälsosamma aktiviteter även i perioder då personen mår psykiskt sämre? Finns det insatser som har en positiv effekt både på den somatiska och psykiska hälsan? Går det att öka graden av fysisk aktivitet och hälsosam mat i individens dagliga rutiner som fungerar oavsett mående? Reflektioner Goda levnadsvanor förbättrar det psykiska måendet. Mår man bra psykiskt är det lättare att leva hälsosamt. Upplever personen att han/hon har rätt insatser och stöd som förbättrar det psykiska måendet och ökar livskvalitén? Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 14

Tillit till sin förmåga att förändra En person som tror det kan bli bättre om en förändring görs kommer känna sig motiverad till att vilja förändra (Rosenstock et al 1988). Men, om personen inte tror sig klara av att göra en förändring och uttrycker meningslöshet och maktlöshet i att kunna påverka sin hälsa kommer motivationen påverkas negativt. Då en person mister tron på sin egen förmåga att påverka sin hälsa kommer ett passivt beteende att anammas. Bland personer som äter anti-psykotiska läkemedel tror så många som 86% att medicinen är den enda orsaken till att de har en övervikt (Wong et al 2011). I ett viktväktarprogram uppgav deltagarna som inte lyckades gå ner i vikt att det berodde på att de inte lyckats förändra familjens matvanor (Barre et al 2011). Om en person lägger ansvaret för sin hälsa utanför sig själv kommer personen inte agera aktivt för att försöka förändra sin livsstil (Rosenstock et al1988; Pender et al 2010). Detta gäller även om man ser orsak till sjukdom som Guds straff eller Guds vilja (Hultsjö et al 2009), då man kommer ha en tilltro till Guds förlåtelse för att bli frisk istället för att förändra sin livsstil (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013; Hultsjö et al 2009). Om man tror på komplementära behandlingar (tex akupunktur / Ört behandling) eller gammal folktro* kommer det att ligga till grund för hur personen vill försöka uppnå hälsa (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). Rekommendationer för att förstå om personen är motiverad till och tror sig klara av en förändring Tror personen på sin egen förmåga att förändra? Tar personen eget ansvar för sin hälsa eller förläggs ansvaret utanför personen? Kan personen motiveras till att ta ett eget ansvar för sin kropp? Kan vårdpersonal stödja personen att bli medveten om fysiska dimensioner av sin kropp och potentiella hälsorisker även om personen har en annan tilltro till hälsa? Kan olika stödinsatser och behandlingar ses som komplement till individens egna strategier att uppnå hälsa? Reflektioner En person som tror att en aktivitet främjar hälsa upplever en stressreducerande effekt genom att utföra denna aktivitet, vilket kan vara positivt för personens hälsa. Har personen en tilltro till alternativ behandling eller folktro*. *Folktro består av olika genrer som visor, ordspråk, sagor, sägner, folkminnen och folkliga traditioner. Även folkmedicin med dess sedvänjor och kloka gubbar och gummor hör till folktron. Tillsammans bildar dessa ett brett och varierat spektrum. En del aspekter består av djupt rotade och spridda traditioner, medan somliga inslag räknas som skrock, skrönor och vidskepelse (wikipedia 2013) Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 15

Socioekonomiska faktorer Relationer Hälsa relateras till att umgås med andra och att leva här och nu (Wärdig et al 2013), snarare än att leva hälsosamt. I relationen skapas möjlighet att få bekräftelse och vägledning från andra för de prestationer man gör vilket underlättar genomförandet av livsstilsförändringar (Roberts & Bailey 2011). Således är relationer viktigt för hälsan. Sjukdomen kan försvåra personens förmåga att upprätthålla eller skapa nya relationer och för personer med psykisk funktionsnedsättning tenderar nätverken att krympa och beroendet av familjemedlemmar att öka (Wilton 2004). Familjen har en viktig roll i att stödja en hälsosam livsstil (Hultsjö & Hjelm 2012b) och i de fall personen inte har en familj eller vänner lyfts vårdpersonal som viktiga för att tillgodose detta behov (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). Personalens delaktighet och stöd från kamrater i hälsofrämjande aktiviteter ökar intresset och motivationen att fortsätta (Roberts & Bailey2011). Effekten av hälsointerventioner kan således öka om det finns ett socialt stöd. Relationer ses av personer med psykiska funktionsnedsättningar som grundläggande för att uppleva både mental och kroppslig hälsa (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013). Stöd från vänner, anhöriga och professionella är viktigt för upplevelsen av en god livskvalité (Lundberg 2010; Wilton 2004; Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013; Hultsjö & Syren 2013). Rekommendationer för att stödja och främja personens relationer Hur kan Ni i Er personalgrupp stödja personen att identifiera existerande sociala nätverk och att ta del av lämpliga tillgängliga nätverk? Går det stödja personen i att involvera anhöriga eller kompisar så att de tillsammans hittar aktiveter som kan påverka livsstilen positivt? Behöver anhöriga och kompisar få stöd i hur de kan påverka personen att leva hälsosamt? Reflektioner Kan Ni starta gruppaktiviteter som stödjer hälsa? Isåfall vilka? Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 16

Upplevelse av stigma Stigmatiserande attityder av personer med psykisk funktionsnedsättning är utbredd bland allmänheten och tenderar att ökar (Rüsch et al 2005). Vanligt förekommande attityder är att individer med allvarlig psykisk sjukdom eller alkoholmissbruk är oförutsägbara, våldsamma och farliga (Angermyer & Dietrich 2006). Det finns också attityder om att dessa personer har bisarra beteende, uppför sig illa och har dålig social kompetens. (Wilton 2004), vilket leder till att omgivningen kan reagera med oro, osäkerhet, rädsla och ta avstånd från personer med psykisk funktionsnedsättning (Angermyer & Dietrich 2006). Media bidrar till dessa attityder (Rüsch et al 2005; Corring & Cook 2007) och många personer med psykisk funktionsnedsättning beskriver hur de blir sårade av medias kommentarer (Rüsch et al 2005; Corring & Cook 2007). I en undersökning framkom att också vårdpersonal inom psykiatrisk vård har stigmatiserande attityder till personer med psykisk funktionsnedsättning när det gäller områdena vänskap, sysselsättning, tillförlitlighet och intelligens (Hanson et al 2013). En negativ och uppgiven attityd från personalen speglar av sig i ord och handlingar, som i sin tur påverkar individens tro och förmåga till att genomföra en förändring. Om personal är engagerad över tid (Hultsjö & Hjelm 2012b) och har en positiv attityd till personens förmåga, främjar detta individens upplevelse och förmåga till förändring (Roberts & Baily 2010; Hultsjö & Hjelm 2012b). Många personer med psykisk funktionsnedsättning har erfarenhet av att bli nedvärderade och diskriminerade i samhället och upplever att allmänheten ser dem som mindre kompetenta, trovärdiga och ointelligenta (Lundberg 2010), även om så inte är fallet. Denna självstigmatisering leder ofta till en låg självkänsla, låg motivation och en känsla av att inte klara av att leva som alla andra (Corring & Cook 2007). Självdiskriminering påverkar individens handlingar i vardagen såväl som i planering för framtiden. Många personer som har upplevt negativa reaktioner från andra säger att de inte pratar om sin sjukdom utan bara har ytliga relationer då de är rädda att bli svikna eller att inte duga som de är (Lundberg 2010; Corring & Cook 2007). Om en person tar avstånd från andra människor uteblir den positiva förstärkning som kan uppstå i relationer och som kan motivera personen till en livsstilsförändring. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 17

Rekommendationer för att motverka stigma Jobba för att motverka Stigma både i er personalgrupp och på olika nivåer i samhället (individ, grupp och samhällsnivå). Se till att relationen bygger på ömsesidighet, förtroende, respekt genom ditt språk, kroppsspråk, miljö För att minska självstigma, stöd empowerment genom att tro att individen har förmåga, självförtroende och möjlighet att påverka sin situation. Erbjud psykologisk hjälp för att öka personens självförtroende? Ta reda på vilka tillgängliga självhjälpsgrupper, studiecirklar som finns och tipsa personen om dessa? Hjälp till att sprida information i samhället, i media, skolor om psykisk funktionsnedsättning? Reflektioner Att lära känna personer med psykisk funktionsnedsättning förändrar attityder mot det positiva. Stödjer er arbetsgrupp någon organiserad grupp som arbetar för att motverka stigmatisering; anhörig- och/eller brukarorganisationer, hjärnkoll? Biverkningar i form av skakningar, apati etc kan få en person att se annorlunda ut och hindra personen från att vara en del i samhället och skapa relationer. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 18

Att leva i fattigdom Vilka ekonomiska förutsättningar vi har påverkar våra möjligheter till en god somatisk hälsa (Wilton 2003; Druss et al 2011). Ohälsosamma matvanor är vanligare hos människor i socialt utsatta positioner med låg utbildning och låg inkomst vilket delvis kan bero på att många har svårt att handla hälsosam mat till ett lågt pris (Wärdig et al 2013). Faktorer som tillgänglighet, utbud och pris spelar in vid val av mat (Statens Folkhälsoinstitutet 2013). Personen med psykisk funktionsnedsättning har ofta en kosthållning som innehåller mer fett, mer socker, lägre fiberhalt, och mindre frukt och grönsaker (De Hert & Cohen 2011b; Scott & Happel 2011). Detta kan bero på att denna mat finns att tillgå till ett lägre pris. En låg inkomst försvårar också personens möjlighet att engagera sig i hälsoinriktade aktiviteter i samhället. Det kan innebära att man inte har råd att betala medlemsavgifter, aktivitets kläder och resor till och från aktiviteten. Det kan också vara svårt om man endast är motiverad till att genomföra aktiviteter som kostar mycket pengar som t.ex. ridning (Hultsjö & Brenner Blomqvist 2013; Hultsjö 2012). Att leva på en låg inkomst bidrar även till svårigheter med att inte klara av basala behov som att köpa toalettsaker, vinterkläder eller andra nödvändigheter (Wilton 2003) och kan göra det svårt att betala kostnader för telefonsamtal och transporter för att kunna (Wilton 2003) upprätthålla relationer. Relationerna kan också påverkas negativt om personen ständigt behöver ekonomiskt stöd. Alkohol är ytterligare en faktor som kan stressa ekonomin och ha negativa konsekvenser på både somatisk och psykisk hälsa. Personer med psykisk funktionsnedsättning har en hög förekomst av alkohol missbruk/beroende (Scott & Happel 2011). Omkring 50% av personer med psykotisk sjukdom utvecklar ett missbruk av läkemedel eller alkohol någon gång i livet.(mueser & Gingerich 2013). En noggrann bedömning av risk/missbruksproblemet är ett viktigt första steg, då förnekande och minimering av problemet är vanligt. Missbruk kan ha en förödande effekt på personens liv och för närstående. (Muser & Gingerich 2013), det bidrar ofta till att det sociala livet begränsas. Det finns ingen vedertagen definition på riskbruk av alkohol, då det inte finns någon helt riskfri alkohol konsumtion (Statens folkhälsoinstitut 2013b). För den enskilde personen kan riskbruk av alkohol innefatta en lägre alkoholkonsumtion vid samtidig sjukdom, viss medicinering, vid graviditet eller om man har en ökad känslighet för alkohol. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 19

Rekommendationer för att förstå personens ekonomiska situation Ta reda på hur personens ekonomi påverkar levnadsvanorna. Hjälp personen köpa årstidsbunden mat som ofta är billigare. Behöver personen stöd (försäkringskassa, stipendier) för att möjliggöra kostnader för aktiviteter i samhället? Prata om alkoholvanor med personen, hur mycket, hur ofta och vad dricker personen? Har personen en ökad känslighet för alkohol (medicinering etc)? Identifieras riskbruk av alkohol måste detta lyftas med personen, för att medvetandegöra riskbeteendet och motivera personen till att ta emot hjälp. Stressas personens relationer av den ekonomiska situationen, behöver de stöd för att hantera den? Reflektioner Hur kan Ni på Er arbetsplats stödja en persons hälsa, trots låg inkomst? Finns det hälsoinriktade aktiviteter i personens närmiljö som inte kostar? Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 20

Referenser Angermeyer, MC., Dietrich, S (2006) Public beliefs about and attitudes towards people with mental illness: A review of population studies. Acta Psychiatrica Scandinavica 113(3): 163-179 Antai-Otong, D (2004) Metabolic Effects Associated with Atypical Antipsychotic Medications. Perspectives in Psychiatric Care 40(2):70-72 Barre, L., Ferron, J., Davis, K., Whitley, R (2011) Healthy Eating in Persons with Serious Mental Illnesses: Understanding and Barriers. Psychiatric Rehabilitation Journal 34(4): 304-310 Available at:doi: 10.2975/34.4.2011.304.310. Bergqvist, A., Karlsson, M., Foldemo, A., Wärdig, R., Hultsjö, S (2013) Preventing the development of metabolic syndrome in people with psychotic disorders-difficult, but possible: experiences of staff working in psychosis outpatient care in Sweden. Issues in Mental Health Nursing 34(5): 350-358 Bradshaw, T., Pedley, R (2012) Evolving role of mental health nurses in the physical health care of people with serious mental health illness. International Journal of Mental Health Nursing 21(3): 266-273 Available at: doi: 10.1111/j.1447-0349.2012.00818.x. Brunero, S., Lamont, S (2009) Systematic screening for metabolic syndrome in consumers with severe mental illness. International Journal of Mental Health Nursing 18(2):144-50 Available at: doi: 10.1111/j.1447-0349.2009.00595.x. Brunero, S., Lamont, S (2010) Health behaviour beliefs and physical health risk factors for cardiovascular disease in outpatient sample of consumers with a severe mental illness: A cross-sectional survey. International Journal of Nursing Studies 47(6):753 760 Available at: doi: 10.1016/j.ijnurstu.2009.11.004. Epub 2009 Dec 2. Brown, S., Barraclough, B., Inskip, H (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychiatry sept 177:212-217 Cook, J (2011) Physical wellness: an integral feature of recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal 34(4) 271-272 Available at: doi: 10.2975/34.4.2011.271.272. Correll, U., Druss, B., Lombardo., O Gorman, C., Harnett, P., Sanders, N., Alvir, M. and Cuffel, J. 2010: Findings of a U.S. National Cardiometabolic Screening Program among 10,084 Psychiatric Outpatients. Psychiatric Services 61(9) 892 898. Corring, D., Cook, J (2007) Use of Qualitative Methods to Explore the Quality-Of- Life Construct from a Consumer Perspective. Psychiatric Services 58(2):240-244 De Hert, M., Correll, CU., Bobes, J., Cetkovich-Bakmas, M., Cohen, D., Asai,I., Detraux, J., Gautam, S., Möller, HJ., Ndetei, DM., Newcomer, JW., Uwakwe, R., Leucht, S (2011a) Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 10(1):52-77 Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 21

De Hert, M., Cohen, D.,Bobes, J., Cetkovich-Bakmas, M., Leucht, S., Ndetei, DM., Newcomer, JW., Uwakwe, R., Asai, I., Möller, HJ., Gautam, S., Detraux, J., Corell, CU (2011b) Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, plus recommendations at the system and individual level. World Psychiatry 10(2):138-151 Dickerson, F., Brown, C., Fang, L., Goldberg, W., Kreyenbuhl, J., Wohlheiter, K., Dixon, L (2008) Quality of Life in Individuals with Serious Mental Illness and Type 2 Diabetes. Psychosomatics 49(2): 109 114 Drapalski, AL., Milford, J., Goldberg, RW., Brown, CH., Dixon, L (2008) Perceived Barriers to Medical Care and Mental Health Care among Veterans with Serious Mental Illness. Psychiatric Services 59(8): 921-924. Druss, BG., Zhao, L., Von Esenwein, S., Morrato, EH., Marcus, SC (2011) Understanding excess mortality in persons with mental illness: 17-year follow up of a nationally representative US survey. Medical Care 49: 599-604 Edward, KL., Rasmussen, B., Munro, I. (2010). Nursing care of clients treated with atypical antipsychotics who have a risk of developing metabolic instability and/or type 2 diabetes. Archives of Psychiatric Nursing 24(1): 46 53 Fagiolini,A.,Chengappa, KN., Soreca,I., Chang,J (2008). Bipolar disorder and the metabolic syndrome: causal factors, psychiatric outcomes and economic burdens. CNS Drugs 22(8: 655-669. Foley, D., Morley, K (2011) Systematic review of early cardio metabolic outcomes of the first treated episode of psychosis. Archives of General Psychiatry 68(6): 609 616 Forsberg KA, Björkman T, Sandman PO & Sandlund M. Physical health a cluster randomized controlled lifestyle intervention among persons with a psychiatric disability and their staff. Nordic Journal of Psychiatry 2008; 62: 486-95. Gibson, M., Carek, PJ., Sullivan, B (2011) Treatment of co-morbid mental illness in primary care: how to minimize weight gain, diabetes and metabolic syndrome. The International Journal of Psychiatry in Medicine 41(2) 127-142 Gothefors, D., Adolfsson, R., Attvall, S., Erlinge, D., Jarbin, H., Von Hausswolff- Juhlin, Y., Morgell, R., Toft, E., Ösby, U (2010) Swedish clinical guidelinesprevention and management of metabolic risk in patients with severe psychiatric disorders. Informa Health care 64(5):294-302 Available at: Doi: 10.3109/08039488.2010.500397 Hansson, L., Jormfeldt, H., Svedberg, P., Svensson, B. (2013) Mental health professionals attitudes towards people with mental illness: Do they differ from attitudes held by people with mental illness? International Journal of Social Psychiatry 59(1):48-54 Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 22

Hardy, S (2012) Training practice nurses to improve the physical health of patients with severe mental illness: Effects on beliefs and attitudes. International Journal of Mental Health Nursing. 21, 259-265 Happell, B., Platania-Phung, C., Gray, R., Hardy, S., Lambert, T., McAllister, M., Davies, C (2011) A role for mental health nursing in the physical health care of consumers with severe mental illness. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 18(8):706-711 Holm Ivarsson, B (red) (2013a) Tobaksavvänjning för psykiskt sjuka.[elektronisk] Tillgänglig:http://www.sjodins.eu/tobaksfri/rapporter/psyk_sjuka.pdf Holm Ivarsson, B (red) (2013b) Rådgivning och tobaksavvänjning i psykiatri, beroendevård och socialtjänst. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.doctorsagainsttobacco.org/webcontrols/upload/dialogs/download.aspx?id=17895 Hultsjö, S (2012) Mental healthcare staff s knowledge and experiences of diabetes care for persons with psychosis- a qualitative interview study. Primary Health Care Research & Development (2013)14(3):281-92 Available at:doi: 10.1017/S1463423612000321. Hultsjö, S., Brenner Blomqvist K (2013) Health conceptions and achievements to attain health as described by individuals with psychoses. Issues in Mental Health Nursing. Sep; 34 (9): 665-72. doi: 10.3109/01612840.2013.794178doi: Hultsjö, S., Hjelm, K (2012a) Organizing care for persons with psychotic disorder and or risk of Type 2 DM. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing 19: 891 902. Hultsjö, S., Hjelm, K (2012b) Community health care staff experiences of support to prevent Type 2 diabetes among persons with psychosis. International Journal of Mental Health Nursing 21(5): 480-89. Hultsjö, S., Syren, S (2013) Beliefs about health, health risks and health expectations from the perspective of people with psychotic disorder. The Open Nursing journal 2013; 7: 114 122. Published online 2013 August 20. doi: 10.2174/1874434601307010114PMCID: PMC3771229 Hultsjö, S., Berterö, C., Hjelm, K (2009) Foreign-born and Swedish-born families perceptions of psychosis care. International Journal of Mental Health Nursing 18(1): 62 71. International Diabetes Federation (2006) [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.idf.org/webdata/docs/idf_meta_def_final.pdf Hämtad september 2013. Kinderman, P., Setzu, E., Lobban, F., Salmon, P (2006). Illness beliefs in schizophrenia. Social Science & Medicine 63(7): 1900 1911 Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 23

Kjellen, S., Abrahamsson, A., Hultsjö, S (2013) Mental Health managers experiences of recovery oriented work. Submitted. Journal of Psychiatric Rehabilitation Journal Krein, SL., Bingham, CR., McCarty, JF (2006) Diabetes treatment among VA patients with comorbid serious psychiatric disorders. Psychiatric Services 57(7): 1016 1021 Lawrence, K., Kisely, S (2010) Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. Journal of psychopharmacology, 24(4suppl): 61-68 Available at: doi: 10.1177/1359786810382058. Lambert, T (2009) The medical care of people with psychosis: Early detection and prevention applies to medical comorbidity as well as psychiatric symptoms. Medical Journal Australia 190(4): 171-172 Llorca PM (2008) Monitoring patients to improve physical health and treatment outcome. European Neuropsychopharmacology 18, 3 140 145. Lundberg, B (2010) Erfarenheter av stigmatisering och diskriminering bland personer med Psykisk sjukdom. Avhandling, Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lund University, Sweden, 2010 Lundin, L., Ohlsson, OS (2002) Psykiska funktionshinder stöd och hjälp vid kognitiva funktionsstörningar. Cura bokförlag, ISBN 91-89091-31-0 Mueser, KT.,Gingerich, S (2013) treatment of Co-OccuringPsychotic and Substance Use Disorders. Social Work in Public Health 28: 424-439. Available at: doi:10.1080/19371918.2013.774676 Pender, N, J Murdaugh C & Parsons M.A (2010) Health Promotion in Nursing Practice 6 th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson / Prentice-Hall. Porsdal V, Beal C, Kleivenes OK, Martinsen EW, Lindström E, Nilsson H & Svanborg P (2010) The Scandinavian Solutions for Wellness study a two-arm observational study on the effectiveness of lifestyle intervention on subjective wellbeing and weight among persons with psychiatric disorders. Bio Med Central Psychiatry 2010 Jun 10;10:42. Available at: doi: 10.1186/1471-244X-10-42. Roberts, SH., Bailey, JE (2011) Incentives and barriers to lifestyle interventions for people with severe mental illness: a narrative synthesis of quantitative, qualitative and mixed method studies. Journal of Advanced Nursing 67(4): 690-708. Available at: doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05546.x Robson, D., Gray, R (2007) Serious mental illness and physical health problems: a discussion paper. International Journal of Nursing Studies 44(3): 457-466. Rosenstock, IM., Stretcher, VJ., Becker, MH., (1988) Health Education Quality 15(2): 175-183. Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 24

Rüsch, N., Angermeyer, M., Corrigan, P (2005) Mental illness stigma: Concepts, consequences and initiatives to reduce stigma. European Psychiatry 20(8): 529-539 Scott, D., Happell, B., (2011) The High Prevalence of Poor Physical Health and Unhealthy Lifestyle Behaviors in Individuals with Severe Mental Illness. Issues in Mental Health Nursing 32(9): 589-597 Socialstyrelsen (2010) Det är mitt hem, vägledning om boende och boendestöd för personer med psykisk funktionsnedsättning. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18214/2010-12- 26.pdf Socialstyrelsen (2011a) Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom - diabetes [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-2-5 Socialstyrelsen (2011b)Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom - akut hjärtinfarkt. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-6-15 Socialstyrelsen (2011c) Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom - cancer [Elektronisk] Tillgänglig:http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-6-22 Socialstyrelsen (2011d)Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-5-3 Socialstyrelsen (2011e Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom förlossningsvård [Elektronisk} Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-12 Socialstyrelsen (2011f). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning, (Elektronisk). Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/list/artikelkatalog/attachments/18484/2011-11- 11.pdf Socialstyrelsen (2013) Termbank. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/terminologi Sokal, J., Messias, E., Dickerson, FB., Kreyenbuhl, J., Brown, CH., Goldberg, RW (2004) Comorbidity of medical illness among adults with serious mental illness who are receiving community psychiatric services. The Journal of Nervous and Mental Disease 192(6):421 427. Statens Folkhälsoinstitut (2013a)[Elektronisk] Tillgänglig: http://www.fhi.se/vartuppdrag/matvanor/ Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 25

Statens folkhälsoinstitut (2013b) http://www.fhi.se/vart-uppdrag/alkohol-narkotikadopning-tobak-och-spel/alkohol1/riskbruk/ Svenska Psykiatriska Föreningen (2010) Kliniska riktlinjer Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. [Elektronisk] Tillgänglig: www.svenskpsykiatri.se/documents/2010/metabolrisk.pdf Thakore, JH., Mann, JN., Martin, J., Reznek, R. (2002) Increased visceral fat distribution in drug-naïve and drug-free patients with schizophrenia. International Journal of Obesity 26(1):137 141 Tirupati, S., CHua, LE (2007) Obesity and metabolic syndrome in a psychiatric rehabilitation service. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 41(7): 606-610. Thornicraft, G (2011) Physical health disparities and mental illness: the scandal of premature mortality. Editorial paper in, The British Journal of Psychiatry 199(6): 441-442. Thomas, P., Raymondet, P., Charbonnel, B., Vaiva, G (2005) Are there specific care requirements for patients with schizophrenia and diabetes or with a risk of diabetes? European Psychiatry 20(suppl 4): 358-63 Van Bruggen, JA., Gorter, KJ., Stolk, RP., Rutten, GE (2007) Shared and delegated systems are not quick remedies for improving diabetes care: A systematic review. Primary Care Diabetes 1(2): 59-68. Vandyk, AD., Baker, C (2012) Qualitative descriptive study exploring schizophrenia and the everyday effect of medication-induced weight gain. International Journal of Mental Health Nursing 21(4): 349-57. Viertiö, S., Tuulio-Henriksson, A., Perälä, J., Saarni, SI., Koskinen, S., Sihvonen, M., Lönnqvist, J., Suvisaari, J (2011) Activities of daily living, social functioning and their determinants in persons with psychotic disorder. European Psychiatry, doi: http://www.em-consulte.com/en/article/283000 Von Hausswolff-Juhlin, Y., Bjartveit, M., Lindström, E., Jones, P (2009). Schizophrenia and physical health problems. Acta Psychiatrica Scandinavica, 438: 15-21Available at: doi: 10.1111/j.1600-0447.2008.01309.x. Wahlbeck, K., Westman, J., Nordentoft, M., Gissler, M., Laursen, TM (2011) Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. The British Journal of Psychiatry 199(6): 453-58 Wallin, A (2008) Kognitiv medicin kunskapsfält för framtida specialistutbildning. Läkartidningen nr 26. http://www.lakartidningen.se/engine.php?sectionid=0&articleid=9783 Wilton, RD (2004) Putting policy into practice? Poverty and people with serious mental illness. Social Science & Medicine 58(1):25-39 Regionförbundet Jönköpings län, 2013. Foton: www.smalandsbilder.se 26