Arbetslöshet och hälsa

Arbetslöshet och hälsa - en kunskapsöversikt Urban Janlert Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

29 januari 2012 Författare Urban Janlert Professor i folkhälsovetenskap vid Umeå Universitet Framtagen för Kommission för ett socialt hållbart Malmö www.malmo.se/kommission

Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt. Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas. Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap. Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö. Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna. balkfors@malmo.se) eller via hemsidan www.malmo.se/kommission där samtliga diskussionsunderlag kommer att finnas för nedladdning. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

Innehåll Sammanfattning 6 Arbete och arbetslöshet 7 Arbetslöshet och moral 7 Vad är arbetslöshet? 7 Arbetslöshetsutvecklingen under senare år 7 Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser 8 Arbetslöshet och hälsa sambandets riktning 9 Arbetslöshet och dödlighet 9 Arbetslöshet och psykisk hälsa 9 Drabbas kvinnor och män olika? 10 Arbetslöshet och kroppslig sjukdom 10 Arbetslöshet och missbruk 11 Arbetslöshet och etnicitet 11 Arbetslöshet och sjukvårdsutnyttjande 11 Arbetslöshet och sjukskrivning 11 Arbetslöshet och förtidspensionering 12 Ekologiska studier 12 Arbetslöshet i högkonjunktur och lågkonjunktur 12 Ungdomsarbetslöshet 13 Arbetslöshet bland arbetare och tjänstemän 13 Arbetslöshetens längd 14 Positiva effekter av arbetslöshet 14 Arbetsmarknadsförankring i stället för arbete 14 Arbetslösheten i ett livsloppsperspektiv 14 Hur förklarar vi arbetslöshetens effekter 15 En ökning av arbetslösheten från 1,5 till 9 procent ett scenario 15 Nya grepp? 15 Referenser 16

Sammanfattning Forskningen om arbetslöshet och hälsa har funnit samband mellan Arbetslöshet och ökad dödlighet, såväl totaldödlighet som dödlighet i självmord och hjärt-kärlsjukdom Arbetslöshet och ökad psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk ohälsa Arbetslöshet och missbruk av alkohol och droger Arbetslöshetens längd och hälsopåverkan; ju längre arbetslöshet desto större risk för negativa hälsoeffekter I flertalet fall går sambandet i båda riktningarna. Arbetslöshet innebär t.ex. en större risk för missbruk, men missbruk innebär också ökad risk att bli eller förbi arbetslös. Kvinnor tycks numera drabbas av arbetslöshetens ohälsoeffekter i samma utsträckning som män. Personer födda i andra länder än Sverige har numera större risk att bli arbetslösa än inhemska svenskar. Ungdomar har mycket större risk att bli arbetslösa än äldre på kort sikt drabbas de mindre än äldre av hälsoproblem, men konsekvenserna av tidig arbetslöshet kan ses i högre åldrar. Arbetare drabbas mer av ohälsa vid arbetslöshet än tjänstemän. 5

ARBETE OCH ARBETSLÖSHET Genom nästan hela historien har arbete betraktats som något nödvändigt ont (1). Ordet för arbete i de flesta europeiska språk betyder möda, nöd, besvär, ansträngning. Så också det gamla svenska ordet för arbete, nämligen arvode (dagens betydelse av arvode hette då arvodes lön ). På 1600-talet ersattes det svenska arvode av det från Tyskland inlånade arbete, med samma grundbetydelse. Franskans travaille kommer från namnet på ett medeltida tortyrredskap (2). Om arbetet är gammalt så är arbetslösheten relativt ny, ett fenomen som nära förknippas med industrialismens framväxt (3). I det gamla bondesamhället var det mer eller mindre otänkbart att det inte fanns arbete till alla. När industrialiseringen fick folk att flytta till städerna uppstod problemet att alla inte alltid kunde sysselsättas, vilket i sin tur var en förutsättning för att kunna livnära sig. Ord som unemployment och Arbeitslosigkeit uppträder först under 1800-talet. Karl Marx skriver inte om de arbetslösa, utan om Die unbeschäftigen, de som saknar sysselsättning. Men Hjalmar Branting skriver 1890 i Nordisk familjebok om Den arbetalösa, icke vid stadigt arbete fästa befolkningen. (SAOB) ARBETSLÖSHET OCH MORAL Eftersom nu arbete förknippats med något ont eller plågsamt, kunde man tänka sig att arbetslösheten skulle ses som en befrielse från dessa vedermödor. Så har dock sällan varit fallet, eftersom arbete samtidigt varit det helt dominerande sättet att skaffa sig sin försörjning. Utan arbete inga pengar. Därför har arbetarna och arbetarrörelsen krävt arbete och full sysselsättning. Därför har också makthavarna varit rädda för massarbetslöshet eftersom de fruktat att detta skulle leda till social oro (3, 4). Undantag finns dock. Paul Lafargue, svärson till Karl Marx, blev mycket berömd för en liten skrift där han argumenterade för att arbetarna inte skulle kämpa för rätten till arbete, utan till rätten till lättja (5). En sentida svensk efterföljare kan vi hitta hos t.ex. Gunnar Adler Karlsson som i sin bok Tankar om den fulla sysselsättningen driver en liknande tes: arbetet är inte gott i sig, och kan vi lösa försörjningen på annat sätt så är det bara dumt att arbeta. (6). Ett kritiskt perspektiv till arbetslinjen kan vi också hitta hos André Gorz (7). Flertalet författare driver dock linjen att även om arbetet kan vara något som man kan önska sig mindre av, utgör arbetet ändå förutom att det ger mat för dagen en disciplinerande ordning utan vilken människan inte skulle kunna klara sig i kampen mot naturen (8). VAD ÄR ARBETSLÖSHET? Den definition av arbetslöshet som vanligen används inom forskningen, skiljer sig något från den gängse vardagsuppfattningen. Arbetslös är den som uppfyller alla tre villkoren att sakna arbete, att ha möjlighet att ta ett arbete och som söker arbete (9). På så sätt faller alla som inte aktivt söker arbete bort. Ett skäl till att inte söka arbete trots att man saknar sådant kan t.ex. vara att man inte längre kan uppbära något slags ersättning vid arbetslöshet, och inte heller räknar med att man har någon chans att få ett arbete. Sverige har från och med 2007 anpassat sin arbetslöshetsstatistik till den ILO rekommenderar, vilket innebär att den blir jämförbar med statistiken från övriga Europa. Ändringen innebär att arbetslösheten före 2007 är något lägre än efter. De viktigaste skillnaderna är att man numera anger arbetslösheten i intervallet 15-74 år (tidigare 16-64 år) och att även heltidsstuderande som söker arbete räknas som arbetslösa. ARBETSLÖSHETSUTVECKLINGEN UNDER SENARE ÅR Statistik över arbetslöshet förs i Sverige i huvudsak på två sätt. Dels genom SCB:s fortlöpande arbetskraftsundersökningar där ett stickprov av Sveriges befolkning regelbundet tillfrågas om arbete, dels genom den registrering av arbetslöshet som sker vid arbetsförmedlingarna i landet. Ett intyg från arbetsförmedlingen att man är arbetslös och söker arbete krävs för att man skall få ersättning från någon av de erkända arbetslöshetskassorna eller från Alfa-kassan. De två metoderna mäter arbetslösheten på litet skilda sätt och för olika ändamål, men i huvudsak överensstämmer mätningarna ganska väl. Under efterkrigstiden var arbetslöshetsnivån i Sverige mycket låg, ofta runt en procent under 1950-talet. Före 1990 har arbetslösheten i Sverige alltid legat under fyra procent som årsgenomsnitt, och de högsta topparna noterades under åren 1963 och 1983. Arbetslöshetsnivåerna vid dessa tillfällen sågs som skrämmande hög i den politiska debatten och en rad initiativ togs för att få ned arbetslösheten. 6

Krisen i början på 1990-talet förändrade helt denna bild. Arbetslösheten steg till upp emot tio procent och även om den senare sjönk något har den aldrig hamnat i närheten av de siffror som vi var vana vid från tiden före 1990 (se figur 1). Det som tidigare betraktades som en mycket hög arbetslöshet, har numera blivit mer normalt. Figur 1. Arbetslösheten i Sverige under perioden 1983-2011. Källa: Eurostat Vi har med andra ord fått lära oss att leva i ett samhälle med betydligt högre arbetslöshetsnivåer än tidigare, och mer i nivå med vad övriga Europeiska länder uppvisar. FORSKNINGEN OM ARBETSLÖSHETENS HÄLSOKONSEKVENSER Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. Ett tidigt exempel från industrialiseringens England ger oss en inblick i de umbäranden som människor drabbades av när de inte kunde få jobb (10). Utan jobb inga pengar och svält och umbäranden stod för dörren. En inte ovanlig orsak till arbetslöshet var sjukdom i en tid då dagens sociala skyddsnät i form av socialförsäkringar saknades, innebar sjukdom förlust av jobb och därigenom även förlust av inkomst. Under senare år har intresset för samband mellan arbetslöshet och hälsa ökat inom forskningen. En granskning av dagens databaser visar att det för närvarande finns drygt 8 000 artiklar i den medicinska databasen Pub Med som berör området arbetslöshet. I databasen Web of Science, som också inkluderar social forskning, finns 22 000 artiklar i samma område; dock berör många artiklar här i första hand ekonomiska aspekter på arbetslösheten, inte hälsoaspekter. Ser vi enbart till artiklarna som handlar om arbetslöshet och enskilda människors hälsa finner vi att från 1960-talet till 2000-talet har andelen vetenskapliga artiklar i den medicinska databasen Medline ökat cirka tre gånger (figur 2). Utvecklingen har här följt fluktuationerna i arbetslöshet i de mest forskningsintensiva länderna tämligen väl. Den ekonomiska depressionen under 1930-talet ledde till att en mängd studier initierades. Fokus låg ofta på kroppsliga sjukdomar, undernäring och utvecklingsrubbningar bland barn (11). Figur 2. Andel artiklar med arbetslöshet som indexord i Medline 1966-2004 (vänster axel, promille) och arbetslösheten i genomsnitt i OECD-länderna (höger axel, procent). Källa (12) 7

ARBETSLÖSHET OCH HÄLSA SAMBANDETS RIKTNING Då vi talar om sambandet mellan arbetslöshet och hälsa är den underliggande idén vanligen att det är arbetslösheten som leder till förändrad hälsa, vanligen i negativ riktning, dvs. försämrad hälsa. Vi skulle kunna kalla detta för exposition; hälsan påverkas av exponering för arbetslöshet (se figur 3). Men vi skulle också kunna tänka oss det motsatta förloppet, nämligen att nedsatt hälsa ökar sannolikheten för att drabbas av arbetslöshet (eller att extremt god hälsa skulle öka sannolikheten för att få eller behålla ett arbete), alltså en selektion av de med nedsatt hälsa till gruppen arbetslösa. Arbetslöshet Exposition Selektion Hälsa Figur 3. Schematisk illustration av tänkbara samband mellan arbetslöshet och hälsa. I de allra flesta fall finns såväl exponeringsmekanismer som selektionsmekanismer inblandade då vi analyserar samband mellan hälsa och arbetslöshet. Då man försöker studera sambanden mellan arbetslöshet och hälsa måste man alltid företa s.k. observationsstudier, dvs. man studerar en grupp som är arbetslös och jämför hälsan med en grupp som inte är arbetslös. Det går inte att göra s.k. randomiserade studier av arbetslöshet, pga. såväl etiska och realistiska skäl. Det innebär att all forskning om arbetslöshet (liksom all forskning om sådant som inte tillåter forskaren att styra och ställa med den exponering man vill studera resultatet av, det må vara fattigdom, rökning eller alkoholintag) har en grad av osäkerhet kring sig, som är större än om man i kontrollerade experiment studerar effekten av exempelvis ett visst läkemedel. På grund av det stora antalet studier, variationer i studieuppläggning och i oberoende och beroende variabler, liksom i försöken att hitta mekanismer som förklarar sambandet mellan exponering och utfall, är vi ändå ganska säkra på att t.ex. cigarettrökning orsakar lungcancer. Det gäller också sambandet mellan arbetslöshet och hälsa. Sambandens styrka kan variera, och i viss utsträckning är också orsaksförhållandena det motsatta att nedsatt hälsa ökar risken för att man skall vara arbetslös men huvudsvaret i nästan alla studier inom området är att exponeringen är starkare än selektionen. ARBETSLÖSHET OCH DÖDLIGHET Död kan kanske sägas vara det mest extrema uttrycket för ohälsa, likväl har det sina förtjänster då det är ett förhållandevis enkelt och säkert mått som är tillgängligt i de flesta länder och även för historiska studier. En lång rad undersökningar har försökt kasta ljus över huruvida arbetslöshet ökar risken för förtidig död, såväl historiskt som i nutid. Man har framför allt studerat totaldödlighet (13-17), självmord (18-20) och hjärtkärlsjukdomar(21, 22). I så gott som alla studier finner man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion (att sjukdom föregår arbetslösheten i stället för tvärt om) och riskbeteende (t.ex. att hög alkoholkonsumtion skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa). Eftersom det alltid finns en risk att olika störfaktorer (confounders) kan påverka resultaten vid observationsstudier blir det särskilt viktigt att ta hänsyn till sådana faktorer. Ett sätt att försöka göra det är att se på företagsnedläggningar, där man haft möjlighet att redan före arbetslösheten följa de anställdas hälsa. Även sådana studier bekräftar sambandet mellan arbetslöshet och förtida död (22). ARBETSLÖSHET OCH PSYKISK HÄLSA Den psykiska hälsan är det område som ägnats största antalet sambandsstudier med arbetslöshet. Redan på 1930 rapporterade två psykiatrer i Stockholm om nervklenhet bland de arbetslösa (23) och det skulle komma åtskilliga fler studier som bl.a. kopplat depression, ångest och stress till arbetslöshet (24). På 1970-talet genomförde dåvarande Personaladministrativa rådet en stor studie inom Billerudskoncernen om arbetslöshetens effekter vid nedläggningen av Jössefors bruk (25) en av de första studierna om arbetslöshetens effekter i Sverige efter andra världskriget. I takt med att arbetslösheten blev ett mer allmänt fenomen ökade forskningen. Men det är påtagligt att det under många år efter andra världskriget är ont om europeiska studier av arbetslösheten hälsoeffekter, just på grund av att det då inte var något större problem. Det enda västlandet som hela tiden haft ett stort antal studier om arbetslösheten är USA (26, 27). Den psykiska hälsan är sannolikt det hälsoutfall som studerats mest inom arbetslöshetsforskningen. I en metaanalys av Paul och Moser från 2009 görs en genomgång av 334 8

olika studier inom området, varav 87 longitudinella (28). Det övergripande resultatet är att arbetslösheten bedöms ha en medelhög effekt på den psykiska hälsan (Cohens d, effektkoefficienten anges till 0,53) 1 men variationerna mellan studierna är stora. Ett tydligt samband hittades för variabler som stress, depression, ångest, psykosomatiska symptom, välbefinnande och självuppskattning. Bland arbetslösa hade 34 procent psykologiska besvär, medan bara 16 procent uppvisade sådana bland dem som hade arbete. Män och arbetare var mer stressade av arbetslöshet än kvinnor och tjänstemän. En negative effekt av arbetslöshet på den psykiska hälsan var tydligare i länder med ojämn inkomstfördelning och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa (sämre arbetslöshetsersättning, färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa etc.). Longitudinella studier stödde hypotesen om kausala samband mellan arbetslöshet och psykisk hälsa; omvänd kausalitet (dvs. att ohälsa kommer före arbetslöshet) noterades också då det gäller förlust av arbete och möjligheterna att hitta ett nytt jobb. Program för att minska arbetslösas psykiska ohälsa bedömdes också ha en viss effekt (d=0,35) då det gällde att lindra symptomen hos dem med långvarig arbetslöshet. DRABBAS KVINNOR OCH MÄN OLIKA? I äldre studier fann man oftast att män var mer drabbade av arbetslöshetens hälsoeffekter än kvinnor (8). Under senare år har denna bild ändrats, i takt med att kvinnornas position på arbetsmarknaden förändrats. I en tid då en stor andel av kvinnorna inte förvärvsarbetade utanför hemmet, utan ägnade sig åt att ta hand om make, barn och föräldrar, fanns alltid en reträttposition om man inte hade ett arbete utanför hemmet. Idag är antalet hemarbetande, kvinnor såväl som män, mycket litet. Kravet och ambitioner är idag mer lika mellan könen än tidigare, och det avspeglar sig också i utfallet (30, 31). ARBETSLÖSHET OCH KROPPSLIG SJUKDOM Inom detta område finns det avsevärt färre studier än då det gäller arbetslöshet och psykisk hälsa. Sambanden är också svagare, men mönstret är nästan genomgående detsamma arbetslöshet ökar sannolikheten för sjukdom, både självskattad och verifierad som medicinska diagnoser, inom flera områden. Främst har hjärt-kärlsjukdomar stått i fokus, men även t.ex. ledgångsreumatism, håravfall (32), olika former av stressåkommor (27), men även cancersjukdom(33). I en översikt från WHO-organet International Agency for Research on Cancer (IARC) konstateras att arbetslösa män i genomsnitt har en överdödlighet i cancersjukdomar på omkring 25 procent jämfört med alla män i arbetskraften. Jämförelser mellan olika länder ger vid handen att denna siffra gäller oavsett om arbetslöshetsnivån är omkring en procent eller tio procent. Överdödligheten är densamma även långt efter det att arbetslösheten börjat och den försvinner inte när man kontrollerar för klass, rökning, alkoholintag och tidigare sjukskrivning. Överdödligheten härrör i första hand från lungcancer och risken för lungcancer försvinner inte när man kontrollerar för socialklass och tidigare sjukskrivning. Arbetslöshet ökar inte rökningen, men arbetslösa har en aning högre förekomst av rökning även innan de blir arbetslösa. Det verkar föra sannolikt att skillnaderna kan förklaras enbart av den höge rökfrekvens som förelegat före arbetslösheten (33). Då det gäller arbetslöshet och kroppslig sjukdom har Tomas Korpi gjort en studie där han utnyttjat data från Levnadsnivåundersökningen (LNU) för att belysa sambandet mellan arbetslöshet och kroppslig sjukdom (34). Både i tvärsnittsanalyser och longitudinella analyser över 10 år är sambandet mellan arbetslöshet och fysisk ohälsa tydligt. De arbetslösas hälsa är i de mått som används att jämställa med hälsan hos ålderspensionärer i samma levnadsnivåundersökning. Han kan visa att det finns en hälsoselektion både in i arbetslösheten, men också ut ur den. Det är bara hos dem med lång arbetslöshetstid som man kan påvisa kausala samband mellan arbetslöshet och hälsa. Det förefaller alltså som om det krävs längre arbetslöshet för att man skall drabbas av kroppslig ohälsa jämfört med psykisk ohälsa. Det tycks dock inte spelar någon roll om man mäter antalet arbetslöshetstillfällen, eller antalet arbetslöshetsdagar det är arbetslöshetstidens sammanlagda läng, oavsett hur den fördelats, som tycks ha betydelse. ARBETSLÖSHET OCH MISSBRUK I en översikt av Dieter Henkel (35) finns en genomgång av aktuell kunskap om arbetslöshet och missbruk under de senaste 20åren. Sammanfattningsvis kan man konstatera Arbetslösa har större förekomst av riskfyllt alkoholbruk Missbruk ökar risken att bli arbetslös och minskar chansen att få och behålla en anställning 1 Om Cohens d <0,2 är effekten betydelselös, 0,2-0,5 innebär liten effekt, 0,5-0,8 måttlig effekt och 0,8 stor effekt 29. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press; 1977.. 9

Arbetslöshet är en viktig riskfaktor för missbruk Arbetslöshet ökar risken för återfall efter behandling Riskbruk av alkohol och rökning varierar över konjunkturcyklerna; vid lågkonjunktur minskar bruket, vid högkonjunktur ökar det. Bland ungdomar tycks mönstret vara det motsatta Sambanden mellan missbruk och arbetslöshet går tydligare än många andra samband i båda riktningarna, dvs. missbruk ökar risken att bli arbetslös, men arbetslöshet i sig ökar också missbruksrisken, dock framför allt hos de unga (36). Eftersom arbetet ställer krav på nykterhet kan det hjälpa personer i riskzonen att minska sitt drickande. Utan arbetets krav kan motivationen att dra ned på drickandet minska. ARBETSLÖSHET OCH ETNICITET Arbetslösheten bland dem som inte är födda i Sverige är idag betydligt högre än bland svenskfödda (37) Så har det emellertid inte alltid varit. Fram till mitten på 1970-talet hade de invandrade lika god förankring på arbetsmarknaden som den inhemska befolkningen. Men under de senaste decennierna har detta ändrats (38). Under perioden 2001-2010 har andelen långtidsarbetslösa varit mellan 10-15 procentenheter högre bland personer födda utanför Sverige jämfört med de svenskfödda. Under tredje kvartalet 2011 var andelen långtidsarbetslösa bland utrikesfödda 43 procent. Motsvarande siffror för inrikesfödda var 30 procent (37). mellan arbetslösa och icke arbetslösa i hela befolkningen. Om etniciteten kunde förklara 14 procent av variationen i hälsa, så förklarade arbetslösheten 28 procent. Rådet är därför att i första hand arbeta med att minska arbetslösheten och inte att initiera åtgärder för vissa invandrargrupper (41). ARBETSLÖSHET OCH SJUKVÅRDSUTNYTTJANDE Ett indirekt sätt att skatta sjuklighet har varit att se på sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion. Även här konstaterar flertalet studier att de arbetslösa är överrepresenterade bland dem som söker sjukvård och är högkonsumenter av vissa typer av läkemedel (35). ARBETSLÖSHET OCH SJUKSKRIVNING Mellan arbetslöshet och sjukskrivning finns delvis kommunicerande kärl (42). Traditionellt har en högre arbetslöshet alltid åtföljts av lägre sjukskrivning, sannolikt därför man vill minska risken att bli den som förlorar arbetet i en lågkonjunktur. Under några år omkring 2005 till 2008 kunder man notera ett annorlunda mönster: under dessa år åtföljdes en minskad arbetslöshet av ett lägre sjuktal. Efter ett par år upphörde dock den parallella utveckling och mönstret återgick till det traditionella där arbetslöshet och sjuktal är varandras motsatser, se figur 4. Är det då mer bekymmersamt ur hälsosynpunkt att vara både invandrare och arbetslös. Vi kan först konstatera att invandrare i Sverige i allmänhet uppvisar en sämre hälsa än de som är födda i Sverige (39). Samtidigt är deras dödlighet något lägre, vilket bl.a. kan tillskrivas en lägre dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar (40). När det sedan gäller kombinationen att vara både arbetslös och invandrare så finns det inte så många studier som belyser detta område. En undersökning från Nederländerna visar dock att sjukligheten var större bland arbetslösa invandrare än bland arbetslösa inhemska invånare, men att skillnaden varierade mellan olika etniska grupper. Dock var skillnaden mellan arbetslösa invandrare och arbetslösa i landet födda allmänt sett betydligt mindre än skillnaden 10

Figur 4. Sjuktal och arbetslöshet 1963-2009. Källa (43) ARBETSLÖSHET OCH FÖRTIDSPENSIONERING Förtidspensionering har många likheter med långtidsarbetslöshet, med det undantaget att förtidspensioneringen i motsats till arbetslösheten är en mer socialt accepterad roll. Flera studier har visat att förtidspensionärer i många avseenden uppvisar en problembild som i mycket liknar de långtidsarbetslösas och har också gett vid handen att konsekvenserna av långtidssjukskrivning (t.ex. i form av ökad sjuklighet och dödlighet) i mycket liknar konsekvenserna av långtidsarbetslöshet (44-47). Studier av en stor grupp byggnadsarbetare har dock gett motsatt resultat, där man inte kunnat finna någon ökad dödlighet bland dem som förtidspensionerats (48). Studier inom området kompliceras av att de som beviljats förtidspension redan har nedsatt hälsa vilket gör det svårt att skilja den ohälsan från förtidspensionens eventuella ohälsoeffekter. EKOLOGISKA STUDIER Den som framför allt utvecklat aggregerade analyser av arbetslöshet och hälsa är en ekonom vid namn M Harvey Brenner. Han publicerade redan på 1970-talet en bok som visade på tydliga samband mellan konjunkturvariationer och hälsa i USA (49). I ett flertal studier har han sedan visat på motsvarande samband mellan olika sjukdomar och arbetslöshet och i en rad olika länder, inklusive Sverige. (50, 51). Brenners analyser har utsatts för kritik av vissa ekonomer (52), men har samtidigt öppnat ögonen för ett samband på makronivå som tidigare varit föga observerat. Det är inte vetenskapligt hållbart att utifrån samband på aggregerad nivå säga något om sambandet på individnivå (fler människor tar livet av sig när arbetslösheten stiger, men är det de arbetslösa som begår självmord eller är det andra grupper i samhället?), men i stort finns sambanden där och stimulerar många till att försöka formulera rimliga orsaker till sambandet. ARBETSLÖSHET I HÖGKONJUNKTUR OCH LÅGKONJUNKTUR Att bli arbetslös under en lågkonjunktur, då många delar ens predikament, kan tänkas vara mindre påfrestande än att bli arbetslös under högkonjunktur då arbetsmarknaden finkammas efter arbetskraft, och de som inte får arbete då kan tänkas ha egenskaper som är mindre uppskattade bland arbetsgivarna. I en studie där man särskilt fokuserat på skillnaden i hälsa mellan de arbetslösa i hög- och lågkonjunktur finner man att ohälsoeffekten av arbetslöshet inte skiljer sig mellan en situation där många är arbetslösa och en situation där få är arbetslösa (53). Däremot skiljer sig hälsan bland dem som har arbete i högkonjunktur mår man allmänt bättre än i lågkonjunktur. Jämför man de arbetslösas situation med de arbetandes får man 11

i lågkonjunktur mindre skillnad mellan arbetslösa och de som har arbete, men det beror i första hand på att de med arbete mår sämre. UNGDOMSARBETSLÖSHET Ungdomsarbetslöshet har länge beskrivits som en särskilt bekymmersam form av arbetslöshet, eftersom ett samhälle som möter ungdomen på väg in i vuxenlivet och arbetslivet med en signal som närmast låter som att man inte behövs. Speciella kännemärken för ungdomsarbetslösheten är att den ofta är betydligt högre än arbetslöshet bland vuxna, men att den i gengäld är kortvarigare (54). Med ungdomsarbetslöshet brukar man numera avse arbetslösa i åldern 15-24 år. Till de arbetslösa räknas numera också heltidsstuderande som samtidigt söker arbete. tydlig ökning av forskningsaktiviteter med fokus på ungdomsarbetslöshet (55). Eftersom ungdomar tillhör en av de friskaste grupperna i samhället är det svårt att se påtagliga förändringar i hälsopanoramat bland dessa unga människor, även om dessa utsätts för arbetslöshet. Fokus har i stället ofta legat på att se på hälsobeteende som rökning, alkoholbruk, risktagande etc. Studier har visat att hälsovanor, liksom psykiska problem, är vanligare bland ungdomar som varit arbetslösa än bland dem som arbetat eller studerat (56). Det visar sig också att tidig arbetslöshet kan sätta långvariga spår hos människorna när de blir äldre. Även om området än så länge inte är så väl utforskat finns det studier som visar både att tidig arbetslöshet ökar risken för arbetslöshet senare i livet (57), liksom att den tidiga arbetslösheten ökar risken för senare hälsobesvär (58), rökning (59) och omfattande alkoholkonsumtion (36). Ett nytt perspektiv på hur tidig arbetslöshet påverkar människor senare i livet har forskningen som utnyttjar ett livsloppsperspektiv gett oss. Tanken är att tidiga livshändelser (från födelsen upp till vuxen ålder) kan sätta spår hos människan som bl.a. kan ta sig uttryck i psykisk och kroppslig ohälsa (60). Figur 5. Ungdomsarbetslöshet (årligt genomsnitt, säsongrensade värden) 2001-2011. Källa: AKU, SCB. I figur 5 redovisas ungdomsarbetslösheten (i procent av arbetskraften) under perioden 2001-2011 (t.o.m. oktober månad). Vi ser att den hela tiden, frånsett perioden 2005-2008, varit i stigande och, procentuellt sett betydligt högre än de 7-10 procent som den totala arbetslösheten legat på. Forskning om ungdomsarbetslöshetens samband med hälsa startade sent. Först på 1980-talet kan man skönja en ARBETSLÖSHET BLAND ARBETARE OCH TJÄNSTEMÄN Arbetslösheten var länge ett problem enbart för de arbetande klasserna, och arbetslöshetspolitiken utformades därefter. I och med nittiotalskrisen så drabbades även tjänstemännen och de mer urbana delarna av Sverige av krisen och ett nytt läge uppstod. Frågan om det är värre för tjänstemän än för arbetare att bli arbetslös ställdes. Teoretiskt kan man tänka sig två olika svar. Många tjänstemän kan tänkas vara mer känslomässigt involverade i arbetet, och därför skulle arbetslöshet bland dem ha större negativ inverkan än för dem som i första hand har ett instrumentellt förhållande till arbetet, dvs. i första hand arbetar för att få lön. Å andra sidan kan man tänka sig att det är lönen som i första hand är det som har störst betydelse för hälsan, och i så fall är det rimligt att tänka sig att arbetarna drabbas mer. Hittillsvarande forskning, som är rätt sparsam inom detta område, har i första hand bekräftat den senare hypotesen, nämligen att arbetare drabbas hårdare av arbetslöshet än tjänstemän (61). 12

ARBETSLÖSHETENS LÄNGD Att en utdragen arbetslöshet skulle vara mer bekymmersam än en kortvarig ter sig som ett rimligt antagande, men blir det värre och värre ju längre arbetslösheten fortgår eller klingar effekten av? Är täta men kortvariga arbetsperioder mindre bekymmersamt än arbetslöshetsperioder som varar längre, men som inte kommer lika frekvent? Man kan tänka sig att man vänjs vid arbetslösheten, eller att man lär sig hantera situationen att vara arbetslös, vilket borde innebära att effekterna klingar av efter någon tid, kanske till och med avtar. Men man kan också tänka sig att den ekonomiska utsatthet som arbetslösheten bidrar till snarast blir mer uttalad ju längre arbetslösheten varar, vilket skulle tala för att effekterna ökar med tiden. I en metaanalys av ett stort antal artiklar om arbetslöshet och hälsa har McKee-Ryan och medarbetare studerat bl.a. uppgifter om effekten av arbetslöshetens längd i tidigare genomförd forskning. Som ett övergripande resultat fann man att ju längre arbetslösheten varade desto sämre blev den psykiska hälsa, livstillfredsställelsen liksom den självskattade kroppsliga hälsan.(62). Hur länge och till vilken nivå man kan få arbetslöshetsersättning spelar in ju mer gynnsamma villkor desto svagare samband med hälsovariablerna. POSITIVA EFFEKTER AV ARBETSLÖSHET Kan det finnas något gott med arbetslösheten? Ja, eftersom färre är i arbete så minskar rimligen arbetsskadorna. Det är också tydligt att trafikskadorna minskar, eftersom trafikarbetet minskar i tider av långkonjunktur (63). Det finns också en hel del belägg för att den allmänna dödligheten i ett land minskar i tider av ekonomisk kris och lågkonjunktur (64).I förstone kan detta te sig som en paradox, men tittar man närmare på fenomenet så får det sin naturliga förklaring (63). Arbetslöshetsforskningen studerar vad som händer med den som blir arbetslös. Makroekonomisk forskning studerar vad som händer med en hel befolkning när konjunkturen går upp och ner. Även i tider med mycket hög arbetslöshet (t.ex. 10 procent) är majoriteten av den yrkesverksamma befolkningen i arbete (90 procent) och vad som händer med dem är förstås det som dominerar när man gör statistiska sammanställningar över mortaliteten. Även om en ekonomisk kris i många länder (dock inte i Sverige, se Gerdtham och Johannesson (16) tycks minska dödligheten, så gäller detta inte för dem som direkt drabbas av krisen, t.ex. i form av arbetslöshet. Ett par metaanalyser har tittat på vad som händer om människor som är arbetslösa sedan får ett arbete igen (62, 65). Inte oväntat förbättras den psykiska hälsan om man återfår ett arbete; vad som möjligen är oväntat i dessa analyser är att när man återfår ett arbete så förbättras hälsan mer än vad den försämrades när man mister ett arbete, alltså blir arbetslös. ARBETSMARKNADSFÖRANKRING I STÄLLET FÖR ARBETE På senare tid har den tidigare öppna arbetslösheten fått nya och förändrade former. Människor har deltidsarbete fast de önskar sig heltidsarbete, många har tidsbegränsade anställning eller olika former av osäkra anställningsförhållanden (som kan beror på t.ex. konjunkturen eller säsongsvariationer) eller så tvingas de inom ramen för sin anställning ofta byta arbetsuppgifter eller arbetsplats. Gunnar Aronson har utvecklat ett resonemang om arbetsmarknadens periferi och kärna där kärnan omfattar de med tillsvidareanställning och periferin längst ut av dem som inte längre tillhör arbetsmarknaden (t.ex. de utslagna) däremellan kommer en rad former av mer eller mindre osäkra anställningar. Arbetsmarknadsförankring blir i det här sammanhanget den grad av förankring eller överblickbarhet man har till sitt jobb. En sådan förankring kan skattas både subjektivt genom enkäter eller mer objektivt genom att man analyserat arbetskontrakt (66). Dagens tillsvidareanställning är alltså ett exempel på arbeten med hög grad av arbetsmarknadsförankring, medan tillfälliga och säsongbetonade jobb visar låg grad av arbetsmarknadsförankring. Forskningen om arbetsmarknadsförankring och hälsa visar i huvudsak att svag arbetsmarknadsförankring har liknande, men inte riktigt lika uttalade effekter, som arbetslöshet (67). Analyserna kompliceras av att det finns grupper som väljer mer osäkra anställningar eftersom de ibland är bättre betalda och ger individen större utmaningar (68). Det kan här alltså röra sig om en positiv selektion till de tillfälliga jobben. ARBETSLÖSHETEN I ETT LIVSLOPPSPERSPEKTIV Ett tämligen sent forskningsperspektiv som stora longitudinella studier gett möjlighet till är studier av arbetslöshetens betydelse i ett längre perspektiv (69). Vad be- 13

tyder det för hälsan att vara arbetslös tidigt i livet? Sätter arbetslösheten spår i ens framtida liv, eller försvinner konsekvenserna relativt snabbt?(70) HUR FÖRKLARAR VI ARBETSLÖSHETENS EFFEKTER För att göra ett orsakssamband mellan arbetslöshet och hälsa trovärdigt behövs något slags förklaring till varför arbetslöshet skulle påverka människors hälsa negativt och t.o.m. skulle föranleda dödsfall. Den allra äldsta och mest traditionella förklaringen har med pengar att göra: Om man blir arbetslös blir man utan arbetsinkomst, och beroende på vilket välfärdssystem man lever i kan man kanske kompenseras för sitt lönebortfall i viss mån, men samma ekonomiska standard som man hade då man arbetade är det sällan aktuellt med. I äldre tider var de ekonomiska skyddsnäten ofta obefintliga, men under efterkrigstiden har man i de flesta västländerna byggt upp olika system av arbetslöshetsförsäkringar. Förvånande nog visar dock studier att arbetslöshetens samband med hälsa inte förändras nämnvärt, trots att arbetets ekonomiska hot inte alls blivit lika påtagligt (71). Om inte ekonomin är förklaringen, hur kan man då tänka sig vilka mekanismer är det som gör att arbetslöshet skapar ohälsa? Den som mer än någon annan arbetslöshetsforskare arbetat med denna fråga är Marie Jahoda (8). Hon utarbetade en teori om arbetets latenta funktioner, dvs. de funktioner som arbetet har för människan utöver de som har med inkomsten att göra. Till de latenta funktionerna räknade Jahoda bl.a. den identitet och status som arbetet ger, förmånen att få interagera med andra liksom det förhållandet att arbetet strukturerar tiden på ett för individen gynnsamt sätt. Jahodas teori har också visat sig vara en av de bättre då det gäller att förklara sambanden mellan arbetslöshet och hälsa (72). ökade med 1,5 procent (cirka 200 fall), att självmorden ökade med 7,5 procent, att personer som uppgav nedsatt psykiskt välbefinnande skulle öka med över 10 procent och att benägenheten att söka vård skulle öka med 3 procent (73)? Detta som ett försök att konkret illustrera vad en så drastisk ökning av arbetslösheten som skedde skulle innebära ur ett hälsoperspektiv. NYA GREPP? Forskningen om arbetslöshet och hälsa har under senare år alltmer riktat in sig på att mer i detalj studera orsaksmekanismer och studera vilka bakomliggande faktorer som bidrar till att människor hamnar i arbetslöshet. Särskilt frågan om selektion har ägnats betydande uppmärksamhet. Den frågan handlar om i hur utsträckning det är själva arbetslösheten och inte tidigare hälsa och hälsobeteende som leder till sämre hälsa hos arbetslösa (74). Sociala nätverks betydelse och möjligheterna att genom ett effektivt sökbeteende få ett nytt arbete har också studerats. Det tycks som om vissa individer, särskilt de som tillhör någon minoritetsgrupp, möter diskriminering då de söker arbete ytterligare en frågeställning som nu ägnas mer utrymme än tidigare (75). Det fanns tider i Sverige då man i princip arbetade för en noll-vision vad gäller arbetslösheten. Dagens ekonomiska utveckling låter oss dock ana att en sådan vision har långt till ett förverkligande. Ibland talar ekonomerna om NAIRU (en akronym för non-accelrating inflation rate of unemployment) dvs. den arbetslöshet ett land bör eftersträva om man vill undvika inflation (76). I det perspektivet finns något slags optimal arbetslöshet; över den hotas inflationsmålet, under den hotas den ekonomiska tillväxten. Detta perspektiv bör givetvis kompletteras med ett folkhälsoperspektiv. Andra teorier bygger på att arbetslösheten kan utlösa stress hos individen, eller avsevärt minska individens kontroll i livet. EN ÖKNING AV ARBETSLÖSHETEN FRÅN 1,5 TILL 9 PROCENT ETT SCENARIO I början av 1990-talet steg arbetslösheten kraftigt. En beräkning, utifrån då kända samband mellan arbetslöshet och hälsa gav vid handen att en ökning av arbetslösheten från 1,5 till 9 procent skulle innebära att dödligheten 14

Referenser 1. Jaccard P. Histoire sociale du travail de l antiquité a nos jours. Paris: Payot; 1960. 2. Helldén A. Arbete : ur arbetets idéhistoria. Stockholm: Gidlund; 1979. 3. Dillard D, Jörberg L, Olsson S. Västeuropas och Förenta staternas ekonomiska historia. 1. uppl., 4. tr. ed. Lund: LiberLäromedel; 1977. 4. Garraty JA, Wickman K. Arbetslösheten i historien. 1. uppl. ed. Lund: LiberLäromedel; 1980. 5. Lafargue P. Le droit a la paresse ; La religion du capital. Bruxelles: Bertrand; 1883. 6. Adler-Karlsson G. Tankar om den fulla sysselsättningen : ett arbetspapper. Stockholm: Prisma; 1977. 7. Gorz A, Löfgren M. Vägen till paradiset : bortom arbetssamhället. Stockholm: Alfabeta; 1984. 8. Jahoda M. Employment and unemployment : a social-psychological analysis. Cambridge: Cambridge U.P.; 1982. 9. International Labour Organization. Survey of economically active population, employment, unemployment and under employment. An ILO manual on concepts and methods. Geneva: ILO; 1990. 10. Eden FM. The state of the poor. A history of the labouring classes in England, with parochial reports. London1797. 11. Marsh LC, Fleming AG, Blackler CF. Healtn and unemployment. Some studies of their relationships. New York: Oxford University Press; 1938. 12. Hammarström A, Janlert U. An agenda for unemployment research: a challenge for public health. Int J Health Serv. 2005;35(4):765-77. 13. Moser KA, Fox AJ, Jondes DR. Unemployment and mortality in the OPCS longitudinal study. Lancet Infect Dis. 1984;2:1224-9. 14. Iversen L, Andersen O, P.K. A. Unemployment and mortality in Denmark 1970-80. Br Med J. 1987;308:1135-9. 15. Martikainen PT. Unemployment and mortality among Finnish men, 1981-5. BMJ. 1990;301:407-11. 16. Gerdtham UG, Johannesson MA. A note on the effect of unemplyment on mortality. J Health Econ. 2003;22:505-18. 17. Lundin A, Lundberg I, Hallsten L, Ottosson J, Hemmingsson T. Unemployment and mortality--a longitudinal prospective study on selection and causation in 49321 Swedish middle-aged men. J Epidemiol Community Health. 2010 Jan;64(1):22-8. 18. Blakely TA. Unemployment and suicide. Evidence for a causal association? J Epidemiol Commun H. 2003;57:594-600. 19. Johansson SE, Sundquist J. Unemployment is an important risk factor for suicide in contemporary Sweden: an 11-year follow-up study of a cross-sectionalsample of 37,789 people. Public Health. 1997;111:41-5. 20. Kposowa AJ. Unemployment and suicide: a cohort analysis of social factors predicting suicide in the US National longitudinal mortality study. Psychol Med. 2001;31:127-38. 21. Voss M, Nylén L, Floderus B. Unemployment and early cause-specific mortality: a study based on the Swedish twin registry. Am J Public Health. 2004;94:2155-61. 22. Eliason M, Storrie D. Does job loss shorten life? J Hum Res. 2009;44:277-302. 15

23. Antonio N, Bringel R. Nervklenhet och arbetslöshet.social årsbok. Stockholm: Centralförbundet för socialt arbete; 1939. p. 146-9. 24. Wanberg CR. The individual experience of unemployment. Annual review of pyschology. 2012;63(Forthcoming). 25. Peterson W. Företagsnedläggningars konsekvenser för personalen : läget för de anställda vid Jössefors bruk ca ett år efter nedläggningen. Stockholm: Personaladministrativa rådet1973. 26. Janlert U, Meidner R. Vad säger forskningen om arbetslöshetens effekter på individen? Ekonomisk debatt. 1992;20(6):471-82. 27. Mattiasson I, Lindgarde F, Nilsson JA, Theorell T. Threat of unemployment and cardiovascular risk factors: longitudinal study of quality of sleep and serum cholesterol concentrations in men threatened with redundancy. BMJ. 1990 Sep 8;301(6750):461-6. 28. Paul KI, Moser K. Unemployment impairs mental health: Meta-analyses. J Vocat Behav. 2009 Jun;74(3):264-82. 29. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press; 1977. 30. Hammarström A, Gustafsson PE, Strandh M, Virtanen P, Janlert U. It s no surprise! Men are not hit more than women by the health consequences of unemployment in the Northern Swedish Cohort. Scand J Public Health. 2011 Mar;39(2):187-93. 31. Leeflang RLI, Klein-Hesselink DJ, Spruit IP. Health effects of unemployment -- II. Men and women. Soc Sci Med. 1992;34(4):351-63. 32. Cobb S. Physiological changes in men whose jobs were abolished. J Psychosom Res. 1974;18(4):245-58. 33. Lynge E. Unemployment and cancer: a literature review. IARC Sci Publ. 1997(138):343-51. 34. Korpi T. Accumulating disadvantage. Longitudinal analyses of unemployment and physical health in representative samples of the swedish population. European Sociological Review. 2001 Sep;17(3):255-73. 35. Henkel D. Unemployment and substance use: a review of the literature (1990-2010). Curr Drug Abuse Rev. 2011;4:4-27. 36. Janlert U, Hammarstrom A. Alcohol consumption among unemployed youths: results from a prospective study. Br J Addict. 1992 May;87(5):703-14. 37. Arbetskraftsutredningen. Arbetskraftsutredningen 3:e kvartalet 2011. Stockholm2011 Contract No.: AM110SM1103. 38. Sidebäck G, Sundbom L, Vikenmark S. Arbetslöshet och sysselsättning bland invandrare. Eskilstuna: Centrum för välfärdsforskning 2000. 39. Sundquist J, Johansson SE. Long-term illness among indigenous and foreign-born people in Sweden. Soc Sci Med. 1997 Jan;44(2):189-98. 40. Gadd M, Johansson SE, Sundquist J, Wandell P. Are there differences in all-cause and coronary heart disease mortality between immigrants in Sweden and in their country of birth? A follow-up study of total populations. BMC Public Health. 2006;6:102. 41. Schuring M, Burdorf A, Kunst A, Voorham T, Mackenbach J. Ethnic differences in unemployment and ill health. Int Arch Occup Environ Health. 2009 Aug;82(8):1023-30. 16

42. Goine H, Edlund C. Välfärdssystemen kommunicerar. Socialförsäkringen ett system i inre upplösning? Rapport från forskarseminarium i Umeå januari 2004. Stockholm: Försäkringskassornas förbund; 2004. 43. Lidwall U. Sjukskrivningarna i ett längre tidsperspektiv -- utveckling och struktur. Mellan sjukdom och arbete Rapport från forskarseminariet i Umeå 19-20 januari 2011. Stockholm: Försäkringskassan; 2011. p. 41-60. 44. Wallman T, Svärdsudd K. Do disability pensioners have a higher mortality rate than non-pensioners? Adjusting for potential confounding: a commentary on Hult, Stattin, Janlert and Jarvholm. Soc Sci Med. 2010 May;70(10):1487-8; discussion 9-91. 45. Wallman T, Wedel H, Palmer E, Rosengren A, Johansson S, Eriksson H, et al. Sick-leave track record and other potential predictors of a disability pension. A population based study of 8,218 men and women followed for 16 years. BMC Public Health. 2009;9:104. 46. Wallman T, Wedel H, Johansson S, Rosengren A, Eriksson H, Welin L, et al. The prognosis for individuals on disability retirement. An 18-year mortality follow-up study of 6887 men and women sampled from the general population. BMC Public Health. 2006;6:103. 47. Wallman T, Burel G, Kullman S, Svärdsudd K. Health care utilisation before and after retirement due to illness. A 13-year population-based follow-up study of prematurely retired men and referents from the general population. Scand J Prim Health Care. 2004 Jun;22(2):95-100. 48. Hult C, Stattin M, Janlert U, Järvholm B. Timing of retirement and mortality--a cohort study of Swedish construction workers. Soc Sci Med. 2010 May;70(10):1480-6. 49. Brenner MH. Mental illness and the economy. Cambridge, Mass.: Harvard U.P.; 1973. 50. Brenner MH. Heart disease mortality and economic changes; including unemployment; in Western Germany 1951-1989. Acta Physiol Scand Suppl. 1997;640:149-52. 51. Brenner MH. Relation of economic change to Swedish health and social well-being, 1950-1980. Soc Sci Med. 1987;25(2):183-95. 52. Wagstaff A. Time series analysis of the relationship between unemployment and mortality: a survey of econometric critiques and replications of Brenner s studies. Soc Sci Med. 1985;21(9):985-96. 53. Novo M. Young and unemployed - does the trade cycle matter for health? A study of young men and women during times of prosperity and times of recession. Umeå: Umeå universitet; 2000. 54. Skans ON. Varför är den svenska lungdomsarbetslösheten så hög? Stockholm: Finanspolitiska rådet2009 Contract No.: 2009/6. 55. Hammarström A. Ungdomsarbetslöshet och ohälsa. Resultat från en två-årsuppföljning. Solna/Sundbyberg: Karoliska institutet; 1986. 56. Hammarström A, Janlert U, Theorell T. Youth unemployment and ill health: results from a 2-year follow-up study. Soc Sci Med. 1988;26(10):1025-33. 57. Hammarström A, Janlert U. Do early unemployment and health status among young men and women affect their chances of later employment? Scand J Public Health. 2000 Mar;28(1):10-5. 58. Hammarström A, Janlert U. Early unemployment can contribute to adult health problems: results from a longitudinal study of school leavers. J Epidemiol Community Health. 2002 Aug;56(8):624-30. 17

59. Hammarström A, Janlert U. Unemployment -- an important predictor for future smoking: a 14-year follow-up study of school leavers. Scand J Public Health. 2003;31(3):229-32. 60. Gustafsson PE, Janlert U, Theorell T, Hammarstrom A. Life-course socioeconomic trajectories and diurnal cortisol regulation in adulthood. Psychoneuroendocrinology. 2010 May;35(4):613-23. 61. D Arcy C, Siddique CM. Unemployment and health: an analysis of Canada Health Survey data. Int J Health Serv. 1985;15(4):609-35. 62. McKee FM, Song Z, Wanberg CR, Kinicki AJ. Psychological and physical well-being during unemployment: a metaanalytic study. J Appl Psychol. 2005;90(1):53-76. 63. Janlert U. Economic crisis, unemployment and public health. Scand J Public Health. 2009 Nov;37(8):783-4. 64. Tapia Granados JA. Increasing mortality during the expansions of the US economy, 1900-1996. Int J Epidemiol. 2005 Dec;34(6):1194-202. 65. Murphy GC, Athanason JA. The effect of unemployment on mental health. Journal of Occupational and Organizational Psychology. 1999;72(1):83-99. 66. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Work environment and health in different types of temporary jobs. European Journal of Working Life and Organizational Psychology. 2002;11(2):151-75. 67. Virtanen P, Janlert U, Hammarström A. Exposure to nonpermanent employment and health. Analysis of the associations with 12 health indicators. J Occup Environ Med. 2011;53(6):653-7. 68. Virtanen M, Kivimaki M, Joensuu M, Virtanen P, Elovainio M, Vahtera J. Temporary employment and health: a review. Int J Epidemiol. 2005 Jun;34(3):610-22. 69. Gustafsson PE, Janlert U, Theorell T, Westerlund H, Hammarstrom A. Socioeconomic status over the life course and allostatic load in adulthood: results from the Northern Swedish Cohort. J Epidemiol Community Health. 2010 Oct 25. 70. Warr P. Work, unemployment and mental health. Oxford: Clarendon; 1987. 71. Vidgerhous G, Fischemann G. The impact of unemployment and familial integration on changing suicide rates in the US 1920-1969. Soc Psychiatry. 1978;13:239-48. 72. Janlert U, Hammarström A. Which theory is best? Explanatory models of the relationship between unemployment and health. BMC Public Health. 2009;9:235. 73. Diderichsen F, Janlert U. Om psykiskt välbefinnande och dödlighet. Arbetslöshet och ohälsa. Arbetarhistoria Meddelande från arbetarrörelsens arkiv och bibliotek. 1994;71-72(3-4):24-9. 74. Lundin A. Unemployment and morbidity and mortalityh -- Epidemiological studies. Stockholm: Karolinska institutet; 2011. 75. West P. Rethinking the health selection explanation for health inequalities. Soc Sci Med. 1991;32(4):373-84. 76. Huh H-s, Lee H, Lee N. Nonlinear Phillips curve, NAIRU and monetary policy rules. Empirical Economics. 2009;37(1):131-51. 18

Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission med upp drag från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att minska skillnader i hälsa. Läs mer på www.malmo.se/kommission och www.malmokommissionen.se