Inomhusklimat och hälsa vad har hänt sedan första Örebrokonferensen 1985? Kjell Andersson 1.1 Hur var situationen på 1980-talet? Varför genomfördes den första konferensen? 1.2 Kan du ange några för dig betydelsefulla händelser sedan starten? 1.3 Vet vi mer nu om sambandet mellan ohälsa och innemiljö än för 27 år sedan? Historik I Sverige och våra grannländer har vi en mycket hög bostadsstandard. Men så har inte alltid varit fallet. När Lubbe Nordström på 1930-talet reste runt och i radio beskrev den trångboddhet och låga hygieniska standarden i dåtidens Lortsverige medförde detta en ökad medvetenhet om betydelsen av förbättrade boendemiljöer. Genom stora politiska satsningar förbättrades boendemiljön och detta är sannolikt den största orsaken till att bland annat tuberkulossjukdomen kunde bekämpas framgångsrikt redan innan de medicinska framstegen tog vid. Norden och speciellt Danmark har varit föregångare inom inneklimatforskningen [1]. Redan på tidigt 60-tal skapades en grupp för inneklimatforskning vid Århus Universitet och en av de första uppgifterna var att studera betydelsen av elektriska fält och joniserad luft i en av de första epidemiologiska studierna inom området. Man konkluderade att det inte förelåg några korrelationer mellan dessa faktorer och observerad ohälsa. Däremot fann man att temperaturförhållandena och luftkvaliteten tycktes ha betydelse. Man fokuserade därför alltmer mot betydelsen av temperaturförhållandena och sedan i allt högre grad mot luftföroreningar. En nybyggd klimatkammare 1967 gav helt nya studieförutsättningar eftersom man nu kunde exponera försökspersoner för naturligt förekommande halter av såväl kemiska ämnen som partiklar under strikt kontrollerade förhållanden.
1978 genomfördes den första internationella inomhusklimatkonferensen i Köpenhamn och det var följdriktigt dit man också förlade den 30 år senare. Bland annat energikrisen på 1970-talet hade medfört ett ökat intresse för energisparande och i dess spår följde också ökade klagomål på försämrat inneklimat och innemiljörelaterade hälsoproblem. Den 17 september 1985 hölls så den första Örebrokonferensen i samarbete mellan Yrkesmedicinska kliniken i Örebro och Läkarsällskapets arbetsmedicinska sektion. Programmet för endagskonferensen visas i Figur 1. Vid denna konferens presenterades också den strategi som gått under namnet Örebromodellen (Figur 2). Den baserades på tankar från en WHO-rapport som presenterats några år tidigare [2]. Vid de första konferenserna ställdes basala frågor om samband mellan olika miljöfaktorer och ohälsa, där Thomas Lindvall och Birgitta Berglund var förgrundsgestalter. Vid konferensen 1988, som är den första riktigt dokumenterade konferensen, menade Thomas Lindvall att sjuka hus enbart kunde diagnostiseras genom brukarnas klagomål på miljön och att inga specifika orsaker till rapporterade symtom kunde identifieras. Det sades också att kemiska mätningar inte leder till mer information än inspektion på plats. Han menade också att de flesta symtom som brukar hänföras till dålig innemiljö tycks kunna hänföras till sensoriska reaktioner i V:e kranialnerven (ansiktsnerven) och I:a kranialnerven (luktnerven) men också i vissa fall till irritation i de nedre luftvägarna. Han menade också att psykosocial stress kan inducera en obalans i det autonoma nervsystemet, vilket kan ge upphov till ospecifika symtom. 2
Figur 1. Programmet den första Örebrokonferensen 1985 3
Figur 2. Förslag till handlingsprogram presenterat vid den första Örebrokonferensen 1985 (skannad från urspungsoverheaden). 4
Betydelsefulla händelser Genom att såväl de internationella Indoor Air-konferenserna som Örebrokonferenserna hållits vart tredje år kan man via konferensböckerna följa ganska väl vad som hänt inom området. Vad som kallas betydelsefulla händelser blir med nödvändighet subjektivt präglat och jag skall därför plocka ut vissa aktiviteter som betytt mycket för mig personligen. Epidemiologi och frågeformulär Under 1980 - talet genomfördes flera banbrytande epidemiologiska studier där framför allt Rådhusundersökningen i Köpenhamn betydde mycket för förståelsen av samband mellan innemiljö och rapporterade besvär [3]. De olika studierna pekade samfällt på att problematiken var multifaktoriell och att inga enkla samband förelåg. Nordiska rådets Ventilationsgrupp arbetade också hårt för att förbättra utredningstekniken vid inomhusklimatproblem i byggnder [4]. Med avstamp från den första Örebrokonferensen påbörjade vi vid kliniken arbetet på att ta fram och testa en basal inneklimatenkät, som efter tre års arbete resulterade i enkäten MM040 NA [5]. Vi utnyttjade därvid all tillgänglig information från olika fältstudier och epidemiologisk forskning men också de omfattande erfarenheter vi fått från vårt tidigare utvecklingsarbete med FHV-enkäterna, som spritts i mer än 5 miljoner exemplar [6]. Därefter har vi vidarutvecklat olika enkäter riktade mot exempelvis kontor, skolor och förskolor, sjukvårdsenheter samt boendemiljöer. Dessa enkäter finns närmare beskrivna på hemsidorna www.orebroll.se/amm och framför allt på www.inomhusklimatproblem.se. MM-enkäterna har sedan utgjort basen för vårt agerande och uppbyggnaden av kontaktnät inom och utanför landet. Sammantaget med den s.k. Swesiaqmetoden, där man beskriver hur man lämpligen går tekniskt tillväga vid utredning av klimatproblem, finns nu bra instrument för hantering av inneklimatproblem i olika byggnader [7]. Rhinostereometri En orsak till många klagomål på inomhusklimatet på 80-talet hängde samman med att man under några år kring årtiondets början hann lägga cirka 20 miljoner m 2 golv försedda med kaseinhaltigt flytspackel. Kaseinet bröts ner i sina beståndsdelar och amoniak bildades under mattorna i den tuffa kemiska miljön med såväl hög fuktighet som högt ph. Mjukgörarna i främst plastmattor bröts ner och olika luktande kemiska ämnen bildades. Ammoniakförekomsten medförde också mörkfärgningar i parkett och korkmattor. Problemet medförde stora saneringskostnader och bara i 5
Stockholmsområdet Dalen satsades cirka 600 miljoner kronor för sanering av drygt 1 400 lägenheter. Saneringen utvärderades med enkätteknik. Samtidigt hade en ny teknik utvecklats, med vars hjälp man objektivt kunde bestämma slemhinnekänsligheten genom användning av provokationsförsök med histamin och uppmätning av slemhinnerörelsen med hjälp av rhinostereometri, en teknik där man optiskt registrerar förändringar i näsans slemhinna [8]. Utfallet för Dalen visade att de som bodde i Dalen hade en ökad slemhinnepåverkan jämfört med boende i ett närbeläget kontrollområde utan samma flytspackel [9]. En kompletterande studie av boende som avflyttat cirka två år före studiens början visade en kvarstående förhöjd slemhinnekänslighet i näsan trots subjektiv besvärsfrihet och upplevd positiv miljö i det nya boendet [10]. Denna studie följdes upp med histaminprovokation av lärare som arbetat i en skola med mångåriga fukt/mögelproblem men som nu sanerats till stora kostnader. Man fann att lärarna ett år efter saneringen fortfarande hade en förhöjd slemhinnekänslighet men att denna efterhand reducerades för att 5 år efter den första undersökningen normaliseras [11]. Den tekniska utredningen talade för att saneringen lyckats. Ytterligare stöd för detta erhölls genom att gymnasieelever från såväl målskolan som kontrollskolan följdes med samma teknik under den treåriga gymnasievistelsen utan att man kunde se någon skillnad mellan skolorna eller vid de olika provokationstillfällena [12]. Den slutsats vi drog av detta var att vistelse under längre tid i fukt/mögelskade miljöer kan medföra slemhinnepåverkan som kan sitta i lång tid även efter saneringen. Resultatet talade också för att känsligheten normaliseras om man lyckas med saneringen eller exponeringen avbryts. Vi känner dock inte i något av ovanämnda fall till vilka föroreningar som påverkade nässlemhinnan och vi kunde inte heller i något fall uppmäta anmärkningsvärda halter av vare sig gaser eller partiklar. Klimatkammarstudier I de studier vi genomfört hade vi begränsad kontroll över andra påverkande miljö- eller individfaktorer. Ett samarbete etablerades därför under mitten av 1990-talet med Lars Mølhaves grupp vid Århus Universitet, som förfogade över den bästa klimatkammaren. Vi hade inventerat olika klimatkammare i Sverige men ingen hade förhållanden som medgav att man kunde exponera försökspersoner för halter av kemiska gaser eller partiklar i nivå med de som brukar uppmätas i 6
innemiljöer. Ett långvarigt forskningssamarbete etablerades mellan Örebrokliniken, Århus Universitet och Huddinge Universitetssjukhus (Jan- Erik Juto). Vi har där haft svårt att påvisa objektiva effekter av låga halter av olika kemiska ämnen (alkoholer och aldehyder) i gasform som inte medfört lukter. Däremot har vi med objektiv teknik kunnat påvisa en ökad reaktion för damm kontaminerat med såväl aldehyder som glukaner [13]. Samverkan mellan kropp och hjärna Genom att vi från kliniken varit involverade i hundratals olika problemobjekt har vi av och till träffat på oväntade utfall. Således fann vi vid en kommunomfattande skolstudie en skola där man klagade på obehaglig lukt och dålig luftkvalitet och samtidigt rapporterade anmärkningsvärt låg frekvens av slemhinnesymtom bland såväl personal som högstadieelever. Förvåningen blev än större när det visade sig att man hade skadat kaseinhaltigt flytspackel med höga ammonikhalter under mattorna [14]. En möjlig förklaring till att brukarna inte reagerade med slemhinnesymtom i denna miljö kan ha varit att nervsignaler via ansiktsnerven (kemiska sinnet) och luktnerven (luktsinnet) som passerar via gemensamma hjärnstrukturer interagerat med varandra. Stöd för denna förklaring finns i Bill Caines studier från tidigt 80-tal [15]. Andra erfarenheter från uppföljning efter saneringar talar för att kvarstående lukter kan trigga igång reaktioner. Vi har också sett exempel på rena klassiska betingningsmekanismer genom att vissa individer reagerat med symtom redan före inträdet i den sanerade miljön. Dessa erfarenheter fick i alla fall mig intresserad av sambandet mellan kropp och hjärna. Den som hjälpte oss komma vidare var Lars Belin, docent i allergologi från Göteborg, som vid konferenserna 2003 och 2006 utvecklade ämnet om samband mellan kropp och hjärna vidare utgående från ett överkänslighetsperspektiv. Vid dessa tillfällen diskuterades möjliga bakomliggande biologiska mekanismer till miljökänslighet, inte bara till innemiljöer utan också till andra miljöer och miljöfaktorer. Ett sådant exempel utgör diagnosen multipel kemisk överkänslighet (MCS). Förutom klassiska betingningsmekanismer nämndes också sensitisering (man reagerar för många olika stimuli efter det att man exponerats för ett starkt stimuli eller upprepade mindre stimuli) eller habitueringar (man vänjer sig och reagerar successivt mindre trots fortsatt exponering, vilket exempelvis gäller när man exponeras för lukter). Det finns också studier som talar för att en sensorisk uppreglering sker som kan bidra till sensitisering inom hela 7
nervsystemet. Genom att betrakta individen som utsatt inte bara för olika fysiska miljöfaktorer utan också ett stort antal andra belastningar, stress och hot, har det blivit lättare att diskutera med oroliga personer och undvika den ensidiga fokusering mot mögel som varit det normala. Detta öppnar för att man kan få till totallösningar. Genom att vi börjar förstå varför olika personer reagerar olika i olika miljöer öppnas möjligheter till att hjälpa också dem som inte blir besvärsfria trots omfattande tekniska insatser. Fortsatta studier inom neurovetenskap och neuropsykologi med dess olika metoder och instrument har stora möjligheter att berika hanteringen av inneklimatproblemen. Detta kommer att diskuteras närmare under denna konferens. Innemiljö och ohälsa Under den aktuella tidsperioden har tusentals studier publicerats i vetenskapliga tidskrifter, konferenssammanfattningar och rapporter kring sambandet mellan olika innemiljöfaktorer och ohälsa eller komfortproblem. Naturligtvis har detta ökat våra kunskaper och i många stycken i hög grad. Vi vet att uppvärmning med kol i dåligt ventilerade utrymmen medför stora hälsoproblem i stora delar av världen och att i utvecklingsländerna miljontals människor dör i förtid av cancer, lungsjukdomar och hjärtsjukdomar på grund av innemiljörelaterade föroreningar. I vår del av världen är förhållandena helt annorlunda men ändå visar många studier att en stor del av befolkningen besväras av olika innemiljörelaterade faktorer och rapporterar symtom som påverkar livskvaliteten. De flesta studier som berör sambandet mellan innemiljö och ohälsa utgörs av epidemiologiska studier där man mestadels genomför s k tvärsnittsstudier, men numera i allt högre grad studier där man över tid följer olika grupper med olika exponering. Man försöker finna mått som på ett objektivt sätt beskriver såväl exponering som effekter. Genom klimatkammarförsök försöker man kontrollera för störande faktorer och genom djurförsök försöker man förklara olika biologiska mekanismer. På senare tid har också försök på människa kunnat genomföras med hjälp av exempelvis hjärnscanning och datortomografiska undersökningar. 8
Några stora genombrott som förklarar sambanden mellan innemiljöfaktorer och upplevd ohälsa är svåra att finna. Detta beror framför allt på den komplexa innemiljön med förekomst av många miljöfaktorer i låga halter eller koncentrationer och diffusa utfallsvariabler och symtom hos individer med olika känslighet och olika individuella egenskaper i övrigt vad gäller exempelvis attityder och ångestbenägenhet. I ett sådant läge ökar kraven på att förstå vilka mekanismer som verkar och här torde epidemiologin som instrument ha sina uppenbara brister [16]. Referenser [1] Andersen Ib. Before the big bang of indoor climate research. Indoor Air 2008, Copenhagen, Denmark Paper ID:Su 17K1 (11 pages). [2] WHO. Indoor Air Pollutants: exposure and health effects. EURO reports and studies 78. 1983 World Health Organization. [3] Skov P, Valbjørn O, Pedersen B, the Danish Indoor Climate Study Group. Influence of personal characteristics, job-related factors and psychosocial factors on the sick building syndrome. Scand J Work Environ Health 1989;15:286-295. [4] Nordiska ventilationsgruppen. Klimatproblem i byggnader. Sjuka byggnader, undersöknings- och åtgärdsmetodik, dec. 1985. [5] Andersson K. Epidemiological Approach to Indoor Air Problems. Indoor Air 1998;Suppl.4:32-39. [6] Andersson K. Utveckling och prövning av ett frågeformulärsystem rörande arbetsmiljö och hälsotillstånd. Stiftelsen för yrkesmedicinsk och miljömedicinsk forskning och utveckling i Örebro. Rapport 1:1986.* [7] SWESIAQ:s modell för innemiljöutredningar. www.swesiaq.se [8] Juto JE, Lundberg C. An optical method for determining changes in mucosal congestion in the nose in man, ActaOtolaryngol, 1982;94:149-156. [9] Ohm M, Juto J-E, Andersson K, Bodin L. Nasal histamine provocation of tenants in a sick-building residential area. Am J Rhinol 1997;11:167-175. [10] Ohm M, Juto J-E, Andersson K. Does the nasal reactivity changes after removal from SBS domestic area to areas without SBS problems? Indoor Air An Integrated Approach. Brisbane: Australia, Elsevier, 1995:227-230. [11] Rudblad S, Andersson K, Stridh G, Bodin L, Juto JE. Nasal mucosal histamine reactivity among teachers six years after working in a moisture damaged school. Scand J Occup Environ Health, 2005;31(1):52-58. 9
[12] Rudblad S, Andersson K, Stridh G, Bodin L, Juto J-E. Nasal histamine reactivity among adolescents in a remediated moisture-damaged school - a longitudinal study. Indoor Air 2004;14:342-350. [13] Bønløkke J, Stridh G, Sigsgaard T, Kjaergaard S, Löfstedt H, Andersson K, Bønefeld-Jörgensen E, Jayatissa M, Bodin L, Juto JE, Mølhave L. Upper-airway inflammation in relation to dust spiked with aldhehydes or glucan. Scand J Work Environ Health 2006;32(5):374-382. [14] Andersson K, Fagerlund I and Dahm B. Can an easily recognised odour mask the perception of irritation substances in indoor air? A case report. Proceedings of Healthy Buildings 2000, Helsinki, 2000;Vol 1:107-108.* [15] Cain W, Murphy C. Interaction between chemoreceptive modalities of odour and irritation. Nature, 1980;284 (No.5753):255-257. [16] Thörn Å. Epidemiologi och sjuka hus-syndrom en olämplig kombination. Läkartidningen 2006;103:121-122 * åtkomlig via www.inomhusklimatproblem.se, Publikationer. 10