4.2 Vilka är de viktigaste erfarenheterna från det mångåriga arbetet med MM-enkäterna?

Transkript

1 Tolkning av enkätdata och behov av hälsoundersökningar Kjell Andersson, Per Vihlborg 4.1 Hur säkra bedömningar kan göras med enkäter? 4.2 Vilka är de viktigaste erfarenheterna från det mångåriga arbetet med MM-enkäterna? 4.3 Finns det anledning hälsoundersöka personal vid starka klagomål på innemiljön? Vad kan man i så fall väntas påvisa? Inledning Det är inte lätt att tekniskt beskriva en innemiljö med dess otaliga parametrar som även vid uppenbart svåra miljöproblem inte brukar uppmätas i anmärkningsvärda halter eller nivåer. Oftast är halterna, vare sig det gäller kemiska och mikrobiologiska ämnen eller partiklar, åtskilliga tiopotenser lägre än vad som utgör gränsvärden inom arbetslivet. Att beskriva innemiljön baserat på upplevelser och erfarenheter från ett antal individer med varierande egenskaper, känslighet och attityder är inte heller problemfritt. Trots detta menar vi att vid kartläggning av en innemiljö brukarnas upplevelser och erfarenheter utgör den ofta väsentligaste informationskällan. En naturlig följdfråga blir då på vilka grunder vi baserar denna slutsats. I tidigare presentationer pekades på den bristande kunskap vi har om samband mellan innemiljöfaktorer och rapporterade eller registrerade hälsoeffekter. Kunskapen baseras väsentligen på olika statistiska associationer och vi känner sällan till vilka agens eller faktorer som har etiologisk betydelse, dvs som verkligen förorsakar olika hälsoeffekter. Detta gör det naturligtvis extra svårt att i enskilda individfall uttala sig om samband mellan miljöfaktorer och ohälsa, något som vi återkommer till längre fram. Vissa associationer förefaller vara mer stabila. Många studier pekar exempelvis på samband mellan fukt/mögelskadade miljöer och slemhinnebesvär liksom mellan instängd, dålig luft och allmänsymtom av typen trötthet,

2 tunghetskänsla i huvudet och huvudvärk. Kvinnor brukar besväras mer av innemiljöbrister än männen och allergiker rapporterar högre frekvens av besvär och symtom jämfört med icke-allergikerna. Generellt ser man dock en mycket splittrad bild av sambandet mellan olika miljöfaktorer och ohälsa. Genom att fånga upp rapporterade klagomål och symtom för en grupp individer på ett strukturerat sätt ökar möjligheterna att göra en rimlig miljöbedömning och få underlag för vidare utredningsgång eller beslut. Den viktigaste uppgiften blir alltså att strukturera informationen så att den blir tolkbar. Ett viktigt instrument för insamling av information som kan bearbetas och tolkas utgörs av strukturerade, standardiserade och validerade enkäter. Mina erfarenheter baseras väsentligen på det mångåriga arbetet med MM-enkäterna, ofta kallade Örebroenkäterna, som finns i olika versioner och för olika ändamål. Rimligen gäller många av dessa erfarenheter också andra liknande enkäter. MM-enkäterna Den basala MM-enkäten utvecklades och testades mellan 1985 och 1989 medan de mer anpassade versionerna för kontor, skolor, förskolor, vårdenheter och bostäder utvecklats senare. Utvecklingsarbetet syftade till att ta fram ett enkelt frågeformulär med valida (mäter det man avser mäta) och reliabla (ger samma resultat vid upprepad mätning) frågor och finns närmare beskrivet i olika publikationer [1,2]. Främsta prioritet var att finna en enkät som var enkel att besvara och som hade ett begränsat antal frågor. Frågornas struktur och val av miljöfaktorer och symtom förändrades kontinuerligt på basen av dussintals småstudier, oftast genomförda i samband med studier i problemobjekt. Ett exempel på en studie där betydelsen av symtomfrågornas struktur studerades redovisas nedan. Baserat på tekniska mätningar av ammoniak och 2-etylhexanol under mattorna delades ett bostadsområde med kaseinhaltig flytspackelproblematik in i ett målområde ( sjukt ) område och ett inre kontrollområde. Dessutom användes ett yttre kontrollområde utan flytspackelproblematik. Två olika enkätversioner (lika frågor frånsett symtomfrågorna) delades ut slumpvis i de olika områdena. Utfallet pekade entydigt på att den diskriminerande förmågan skilde sig drastiskt mellan enkätversionerna (Figur 1). Som följd av denna studie ändrades den tidigare använda A- versionens symtomfrågor till B-versionens symtomfrågor, som MMenkäterna fortfarande har. I figuren redovisas utfallet enbart för grund-

3 frågan i B-versionen men utfallet för såväl följdfrågan (om relation till boendemiljön) som barnenkäten visade analoga utfall [3,4]. SYMPTOMS (yes, often) % Baserat på tekniska mätningar delades ett bostadsområde in i ett sjukt område (markerat i figuren) och ett inre kontrollområde som bestod av övriga byggnader. Dessutom användes ett yttre kontrollområde utan flytspackelproblematik. Två olika enkätversioner delades ut slumpvis i de olika områdena. SYMPTOMS (yes, often) % Hands dry, itching, red skin Other Fatigue Feeling heavy headed Hands dry, itching, red skin Other Fatigue Feeling heavy headed Headache Headache Scaling/itching scalp or ears 20% 40% Nausea/dizziness Scaling/itching scalp or ears 20% 40% Nausea/dizziness Dry or flushed facial skin Cough Hoarse, dry throat Difficulties concentrating Itching, burning or irritation of the eyes Irritated, stuffy or runny nose Dry or flushed facial skin Cough Hoarse, dry throat Difficulties concentrating Itching, burning or irritation of the eyes Irritated, stuffy or runny nose Study area (n=50) Inner contr (n=105) Extern contr (n=118) Study area (n=62) Inner contr (n=106) Extern contr (n=104) Version A. (vuxna) Har Du under de senaste 3 månaderna haft något/några av nedanstående besvär eller symtom, som Du tror beror på Din nuvarande bostadsmiljö? Version B. (vuxna) Har Du under de senaste 3 månaderna haft något/några av nedanstående besvär eller symtom? *Om JA: Tror Du att detta beror på Din bostadsmiljö? (med svarsalternativen ja / nej ) *Utfallet för följdfrågan redovisas inte här. Figur 1. Det aktuella bostadsområdet samt symtomutfallet för de olika enkätversionerna redovisas enbart för grundfrågorna. Utfallet för version B visade generellt högre symtomfrekvenser i det område där högst halter av indikatorämnena uppmätts och små skillnader sågs mellan det inre och det yttre kontrollområdet. Utfallet för version A visade en mer svårtolkad bild. En tolkning av detta är att den externa validiteten är högre för symtomfrågor enligt version B jämfört med symtomfrågor enligt version A.

4 Utfallet i en enkätundersökning beror på många yttre faktorer. Således påverkas resultatet av hur man informerar om undersökningen och vilket förtroende den undersökande institutionen har. Om man betonar vissa aspekter, exempelvis om att man uppger sig vara intresserad av hur eventuella symtom relateras till hemmiljön eller till arbetsmiljön kan resultatet påverkas [5]. Resultatet påverkas också av i vilken omgivning specifika symtomfrågor finns. Om man exempelvis fokuserar mot en viss typ av symtom (exempelvis en enkät enbart för ergonomiska symtom) får man högre symtomfrekvens än om samma frågor göms undan i en större enkät för mer allmän hälsokartläggning [6]. För att hantera detta är det viktigt att inte bara använda standardiserade enkäter utan att också standardisera hela enkäthanteringen. Vi brukar rekommendera att man använder en rutin där man via följebrev informerar om hela proceduren, inklusive hur man hanterar undersökningen ur sekretessynpunkt och hur resultatet presenteras. Genom att de ifyllda enkäterna stoppas i kuvert som försluts och efter undersökningen destrueras brukar det vara möjligt att även i boendeundersökningar uppnå svarsfrekvenser på närmare 70 %. Även om det vid utvecklingsperioden var möjligt att kvantifiera enkätegenskaperna i samband med genomförda validerings- och reliabilitetstestningar är det uppenbart att det generellt är svårt att validera upplevelsefrågor, eftesom dessa påverkas av så många varierande individfaktorer. I vissa fall är det möjligt att göra externa valideringar mellan tekniska mätningar och symtomutfall (som i ovanstående exempel) men normalt tvingas man använda grova bedömningar baserat på erfarenheter från olika problemfall. Genom att använda typexempel enligt nedan är det möjligt att göra acceptabla tolkningar som hjälp vid utredning av innemiljöer med problem. Framför allt kan man få en grov uppfattning av omfattningen och typen av problem som underlag för att gå vidare med tekniska utredningar. Genom ett sådant förfarande undviker man att missa väsentliga problem. Ytterligare information kan fås i manualer till MM-enkäterna på hemsidorna och

5 MILJÖFAKTORER (ofta besvärad) % Buller Belysning Damm och smuts Drag För hög rumstemperatur MILJÖFAKTORER (ofta besvärad) % Belysning Buller Damm och smuts Drag För hög rumstemperatur Andras tobaksrök 40% 80% Varierande rumstemperatur Andras tobaksrök 40% 80% Varierande rumstemperatur Statisk elektricitet Obehaglig lukt Torr luft Instängd "dålig" luft För låg rumstemperatur Statisk elektricitet Obehaglig lukt Torr luft Instängd "dålig" luft För låg rumstemperatur BESVÄR/SYMTOM (ja,ofta) % Torr, kliande, rodnad hud på händerna Annat Trötthet Tung i huvudet Huvudvärk BESVÄR/SYMTOM (ja,ofta) % Torr, kliande, rodnad hud på händerna Annat Trötthet Tung i huvudet Huvudvärk Fjällning/klåda i hårbotten/öron 20% 40% Illamående/yrsel Fjällning/klåda i hårbotten/öron 20% 40% Illamående/yrsel Torr eller rodnad hud i ansiktet Hosta Koncentrationssvårigheter Klåda, sveda, irritation Heshet, halstorrhet i ögonen Irriterad, täppt eller rinnande näsa Torr eller rodnad hud i ansiktet Hosta Koncentrationssvårigheter Klåda, sveda, irritation Heshet, halstorrhet i ögonen Irriterad, täppt eller rinnande näsa Figur A. Utfallet med höga klagomålsfrekvenser på dålig luft och allmänsymtom talar för ventilationsproblem. Figur B. Utfallet med klagomål på obehaglig lukt och förhöjd frekvens av slemhinnesymtom talar för föroreningar i luften. Det är inte möjligt att från enkätutfallet avgöra om gaser eller partiklar är mest avgörande. Sannolikt finns här en bakomliggande fuktskada. Figur 2. De typfall som kan användas vid tolkning av resultat från enkätundersökningar med MM-enkäterna. Det skuggade området utgör basreferens för friska arbetsmiljöer och beskrivs närmare i rapport från 1990 [7].

6 Referensvärden Eftersom det inte finns någon gyllene standard för upplevelsedata från enkätundersökningar gäller det att finna bra jämförelsedata, s.k. referensdata. I exemplet ovan gjordes jämförelser mellan problemområdet och olika kontrollområden. I normalfallet har man inte tillgång till egna kontrollområden eller referensdata och det är svårt och kostsamt att ta fram sådana. Genom användning av standardiserade enkäter skapas möjlighet att bygga upp databaser som man kan göra jämförelser mot. Ett exempel har omnämnts tidigare, nämligen basreferensdata som togs fram 1990 för bra arbetsmiljöer [7]. Det är möjligt att ta fram motsvarande också för andra enkätversioner, exempelvis för kontor, skolor, förskolor, boendemiljöer osv. I Tabellerna 1 och 2 redovisas referensdata för besvärande miljöfaktorer och symtom för några enkätversioner med uppgifter om var underlaget finns närmare beskrivet. Tabell 1. Referensdata för ofta besvärande miljöfaktorer för några olika MM-enkäter. Resultatet redovisas i procent. Faktor Arbetsplatser Boende Bas 1 Kontor 2 Skola 3 Förskola 4 Småhus 5 Flerfam 5 Stora 6 Antal Drag Hög temp Var iera temp Låg temp Dålig luft Torr luft Obehaglig lukt Stat elektricitet Tobaksrök Buller Belysningen * * * Damm o smuts Annat * * * * [7] ; 2 [8] ; 3 [9,10] ; 4 [10] ; 5,6 [2]

7 Tabell 2. Referensdata för ofta förekommande symtom för några olika MM-enkäter. Resultatet redovisas i procent. Faktor Arbetsplatser Boende Bas 1 Kontor 2 Skola 3 Förskola 4 Småhus 5 Flerfam 5 Stora 6 Antal Trötthet Tung i huvudet Huvudvärk Yrsel, illamående Konc. svårighet Ögonbesvär Näsbesvär Torr hals, heshet Hosta Torr hud ansikte Fjällning hårbott Torr hud händer Annat [7] ; 2 [8] ; 3 [9,10] ; 4 [10] ; 5,6 [2] Här redovisade referensdata har olika ursprung. I vissa fall är de hämtade från bra innemiljöer [7,8], i andra fall från slumpvisa populationsurval [2,9,10], från kommunala totalundersökningar [9,10] eller i vissa fall från aggregerade databaser [2]. Miljöfaktorerna och symtomen ovan har utgjort basfrågor sedan För de olika enkäterna som anpassats till olika miljöer finns förutom vissa basuppgifter också mer detaljerade frågor om temperaturförhållanden, städning, buller samt luftkvalitet. Detta ger större möjligheter att beskriva miljön och rikta fokus mot vilka förhållanden som bör undersökas närmare. Hur detta kan gå till redovisas i nedstående praktiska exempel.

8 Praktiskt exempel (Figur 3) Efter många års klagomål på innemiljön i en större grundskola och omfattande kritik i massmedia bestämmer sig politikerna i kommunen för att genomföra en kartläggning av innemiljön i skolan för att få underlag inför eventuellt beslut om att bygga en ny skola. Skolan bestod av flera byggnader, bland annat en högstadiedel och en skolbyggnad för årskurserna 0-3. All skolpersonal, eleverna i högstadieskolan samt föräldrarna till låg- och mellanstadieskolan fick besvara MM-enkäterna. Svarsfrekvensen var generellt acceptabel. Symtomutfallet för personalen i högstadiedelen (Hus A) respektive lågstadiedelen (Hus S) redovisas nedan. Dessutom redovisas i tabellform utfallet för mer detaljerade frågor om såväl temperaturförhållandena som luftkvaliteten. Jämförelser görs såväl inom skolan som mot en större databas för skolpersonal. Hela skolan Hus A Hus B Referens Antal Upplevd luftkvalitet (%) dålig i allmänhet sämre på måndagsmorgnar sämre på eftermiddagar sämre vid dubbellektioner olika i olika lokaler lukter förekommer Tolkning. Av grafer och tabell framgår att man i högstadiedelen (hus A) framför allt tycks ha ventilationsproblem medan klagomålen på obehaglig lukt, sämre luftkvalitet på morgnarna och slemhinnebesvär (ej redovisade här) talar för risk för fukt/mögelskador i hus S.

9 Några specifika erfarenheter: Fråga 1: Hur många personer krävs för att man ska kunna använda Örebrometoden? Svar 1: Detta är en vanlig fråga och svaret brukar vara att det inte finns någon gräns. Vid tiotalet svarande, som ofta är fallet vid exempelvis mindre förskolor, är det viktigt att frågorna ställs på ett standardiserat sätt även om man inte kan göra några statistiska analyser i materialet. I sådana fall kan det ibland vara mer rationellt att genomföra intervjuer, men i så fall är det viktigt att flertalet individer tillfrågas. Om flertalet klagar på luftkvaliteten och lukter är detta en klar indikation på att man bör gå vidare med kompletterande tekniska undersökningar. Vid små materialstorlekar har framför allt upplevelsen av innemiljön stor betydelse medan symtomutfallen blir mer svårtolkade på grund av att individfaktorerna inverkar mer. Generellt gäller att ju större materialstorlekar man har, desto större blir möjligheterna att göra en bra bedömning av innemiljön. Fråga 2: Vad betyder bortfallet vid en enkätundersökning? Svar 2: Normalt måste man vara försiktig vid tolkning av enkätresultat där bortfallet är stort. Detta gäller framför allt vid enkätundersökningar som berör livsstilsfaktorer och mer känsliga frågor där bortfallet kan skilja sig i hög grad jämfört med hur svarandegruppen besvarar de aktuella frågorna. Ett sätt att hantera detta i stora inneklimatundersökningar har varit att följa hur enkätutfallet förändras vid påminnelser jämfört med vid urspungsutskicket, i vissa fall också när massmedia uppmärksammat problemen mitt i en undersökning. Man skulle förvänta sig att de som svarar vid första utskicket skulle rapportera fler klagomål och symtom, men så är aldrig fallet! Det brukar inte vara någon skillnad i resultat oavsett om man svarar direkt eller efter en eller två påminnelser. Vi menar att ett bortfall på upp till % är acceptabelt när det gäller inneklimatundersökningar men att man vid större bortfall måste vara medveten om att tolkningsmöjligheterna minskar. Fråga 3: Hur stabila är resultaten vid en enkätundersökning, dvs får man liknande resultat om man gör om undersökningen en tid efter den första undersökningen? Svar 3: För att kunna dra slutsatser om exempelvis effekten av olika åtgärder eller göra jämförelser mellan olika material är det viktigt att enkäterna har en

10 acceptabel reliabilitet, dvs att de ger samma resultat vid upprepad mätning. Under utvecklingsperioden genomfördes flera tester där brukarna fick besvara samma enkät vid flera tillfällen med några månaders mellanrum, ett så kallat test-retestförfarande. Man fann därvid att överensstämmelsen (=reliabiliteten) var acceptabel till god [2,12]. Många andra studier har genomförts där vi kunnat konstatera att stabiliteten av MM-enkäterna är god. I det svenska projekt som kanske tillfört mest kunskaper om samband mellan innemiljö och ohälsa (Dalenprojektet med problem kring kaseinhaltigt flytspackel) genomfördes omfattande saneringsåtgärder till mycket höga kostnader (uppskattningsvis kr per lägenhet). Utfallet för samtliga gårdar, vardera omfattande cirka hundra lägenheter, utvärderades ett år efter saneringens genomförande. En gård, den som vid den grundläggande kartläggningen 1989 visade flest symtom och klagomål, följdes upp ett år senare, utan att någon sanering utförts, samt 1992 och 1994, 1 respektive 3 år efter saneringen Utfallet vid de olika tillfällena visas i Figur 4 nedan [13]. Vid undersökningen 1990 överensstämde utfallet med det som erhölls året innan. Efter saneringen sågs en uttalad förbättring så att symtomutfallet nu överensstämde med utfallet för kontrollområdet. Att det positiva utfallet kvarstod även 3 år efter saneringen måste tas som intäkt för att saneringen lyckats. Utfallet ger också stöd för att MM-enkäterna är stabila. Figur 4. Ofta besvärande miljöfaktorer och symtom vid den grundläggande kartläggningen 1989, året efter utan att något genomförts samt 1 respektive 3 år efter saneringen som genomfördes 1991.

11 Hälsoundersökningar Vid omfattande klagomål på en innemiljö och symtom som relateras till miljön framförs ofta önskemål eller krav på hälsoundersökningar. Vi får ofta frågor från kollegor inom företagshälsovården om vad som bör undersökas och vilka prover man bör ta och vilka tester som är lämpliga. Mot bakgrund av den diffusa symtombilden som brukar föreligga är det inte lätt att veta vilka tester och prov som är mest lämpliga vid problem i en viss miljö. Det finns tyvärr inga tester som specifikt pekar på samband mellan miljöfaktorer och hälsobesvär. Vad man som läkare kan göra är därför att göra en sedvanlig hälsoundersökning baserad på den individuella sjukdomshistorien och symtombilden. I de flesta fall brukar personerna som söker vård rapportera allergisymtom och det är därför ofta lämpligt att genomföra allergitester eftersom det kan finnas en vanlig allergi bakom besvären. Genom att allergiker brukar ha en ökad retbarhet i sina slemhinnor är det naturligt att de också lättare besväras vid dålig innemiljö. Tyvärr finns det inte särskilt bra medicinska undersökningsmetoder för de symtom som brukar hänföras till dålig innemiljö, dvs allmänsymtom som trötthet, tunghetskänsla i huvudet och huvudvärk, besvär från slemhinnor i ögon, näsa och häls, hosta samt hudsymtom [14]. Det finns vissa nya metoder för att mäta reaktiviteten i de övre slemhinnorna såsom akustisk rhinometri, rhinomanometri, rhinostereometri eller indikatorämnen som tecken på inflammation i luftvägarna. Dessa metoder kan användas i forskningssyfte och i vissa fall för studier på grupper av individer men ingen av dessa metoder är tillräckligt specifika för enskilda individer. Redan på 1980-talet diskuterades SBS (Sick building syndrome) som en klinisk diagnos. Den uppfyller dock knappast kriterierna för ett medicinskt syndrom och från arbetsmedicinskt håll rekommenderas att inte använda denna term utan i stället kan de symtom eller besvär som patienten har beskrivas var för sig [15].

12 Referenser [1] Andersson K, Stridh G. Byggnader med störningar i inomhusklimatet en utredningsmodell. AMA-nytt Mark Hus 2/90.* [2] Andersson K. Epidemiological Approach to Indoor Air Problems. Indoor Air 1998;Suppl.4: [3] Andersson K, Stridh G, Fagerlund I, The Importance of Wording in Indoor Climate Questionnaires. Indoor Air 2011, Austin Texas, USA.* [4] Andersson K. Betydelsen av frågeformuleringen vid enkätundersökningar. ** [5] Brauer C, Kolstad H, Orbaek P, Mikkelsen S. No consisten risk factor pattern for symptoms related to the sick building syndrome: a prospective population based study. Int Arch Occup Environ Health 2006 [6] Andersson K, Karlehagen S, Jonsson B. The importance of variations in questionnaire administration. Appl Ergon 1987;18: [7] Andersson K, Fagerlund I, Larsson B. Referensdata till frågeformulär MM 040 NA- inomhusklimat (arbetsmiljö). Rapport 5/90. Yrkes-och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro.* [8] Andersson K. MM-enkäter i kontorsmiljö. ** [9] Andersson K, Fagerlund I, Aslaksen W. The perceived indoor climate in Swedish schools. Indoor air 2008, august 2008, Copenhagen, Denmark. Paper ID:458 (6 pp).* [10] Andersson K. Innemiljön i svenska skolor och förskolor. Resultat från en enkätundersökning ingående i STIL-2 projektet.* [11] Samuelson Ingemar. Sjuka hus blir friska? Utvärdering av åtgärdsarbetet i kv. Dalen, Enskede. Rapport Byggforskningsrådet R6:1991. [12] Sundell J, Lindvall T. Indoor air humidity and the sensation of dryness as risk indicators of SBS. Indoor Air 1993;3: [13] Stridh G, Andersson K, Fagerlund I, Continued Low Symptom Prevalence One Year and Three Years after a Costly Restoration of an Apartment Buildning with Severe Indoor Climate Problems. Indoor Air 2011, Austin Texas, USA.* [14] Andersson K. Examining building-related symptoms in clinical practice. Scand J Environ Health, 2008;(Suppl. 4): [15] Thörn Å. The sick building syndrome: a diagnostic dilemma. Soc Sci Med, 1998;47: * tillgänglig via (Publikationer) ** tillgänglig via (Analyser)