Att inhämta information för att stärka patientsäkerheten

Att inhämta information för att stärka patientsäkerheten Operationssjuksköterskors berättelser En kvalitativ intervjustudie To gather information in order to enhance patient safety Operating room nurses narratives A qualitative interview study Ann-Sofie Jansson Karin Viberg Fakulteten hälsa- natur- och teknikvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning operationssjukvård Avancerad nivå, 15 hp Handledare: Lennart Christensson Examinator: Lillemor Lindwall 2015-06-01

SAMMANFATTNING Titel: Att inhämta information för att stärka patientsäkerheten Operationssjuksköterskors berättelser To gather information in order to enhance patient safety Operating room nurses narratives Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Sidor: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Ann-Sofie Jansson, Karin Viberg Lennart Christensson Ingrid Rystedt Lillemor Lindwall 22 samt bilagor Datum för examination: 2015-06-01 Svenska nyckelord: information, patientsäkerhet, perioperativ dialog, operationssjuksköterska Introduktion: Operationssjuksköterskors arbete är svårdefinierat och komplext där huvudansvaret ligger på patientens perioperativa omvårdnad, medicintekniska produkter och instrumentvård. Operationssjuksköterskor är skyldiga att utföra patientsäker vård i samråd med patienten. Preoperativa samtal kan vara ett redskap för att inhämta patientcentrerad information. Syfte: Att beskriva hur operationssjuksköterskor inhämtar information om patienten avseende säker vård samt undersöka operationssjuksköterskors erfarenheter av den perioperativa dialogen. Metod: En deskriptiv kvalitativ intervjustudie genomfördes. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med tio operationssjuksköterskor från tre sjukhus. Intervjuerna transkriberades och texterna analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Tre huvudkategorier framkom: Olika sätt att erhålla information, Olika sätt att arbeta patientsäkert, Möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information. Operationssjuksköterskorna prioriterade inte samtal med patienten för att inhämta information. Tidsbrist, vårdorganisation och operationssjuksköterskornas attityder ansågs vara hinder för patientsamtal. De använde sig istället av operationsanmälan, journal och andrahandsinformation från kollegor. Operationssjuksköterskorna ansåg vården vara patientsäker även utan preoperativa samtal. Konklusion: Studien visar att operationssjuksköterskorna anser sig kunna utföra patientsäker vård och kan inhämta den information de behöver om sin patient utan att ha kommunicerat med patienten. Operationssjuksköterskorna har ett ansvar att hävda sin roll som patientens advokat för att kunna utföra en individanpassad vård. För att operationssjuksköterskan ska kunna utöva en mer patientcentrerad vård behövs kanske en förändring av operationssjuksköterskornas attityder och om så ska ske är det viktigt med ett organisatoriskt erkännande av hela deras arbetsfält.

ABSTRACT Title: To gather information in order to enhance patient safety Operating room nurses narratives Faculty: Health, Science and Technology Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Pages: Degree project - nursing, 15 ECTS Ann-Sofie Jansson, Karin Viberg Lennart Christensson Ingrid Rystedt Lillemor Lindwall 22 and attachments Date for the examination: 2015-06-01 Key words: information, patient safety, perioperative dialogue, operating room nurse Introduction: Operating room nursing practice is complex and difficult to define. Operating room nurses are responsible for the patient's perioperative nursing care, medical and surgical equipment and instrumental care. The operating room nurses are required to perform patient safe care in consultation with the patient. A preoperative dialogue can be a tool to obtain patient-centered, preoperative information. Aim: To describe how operating room nurses gather information about the patient regarding safe care and to survey operating room nurses experiences of the perioperative dialogue. Method: A descriptive qualitative interview study was conducted. Semi-structured interviews were conducted with ten operating room nurses from three hospitals. The interviews were transcribed and the texts were analyzed through qualitative content analysis with an inductive approach. Result: Three main categories emerged: Different ways to obtain information, Different ways of working in a patient safety oriented way, Possibilities and obstacles to obtain information through the perioperative dialogue. The priorities of the operating room nurses did not include talking to the patient to obtain information on patient safety. Lack of time, healthcare organization and operating room nurses attitudes were considered to be obstacles toward a conversation with the patient. Instead, they used the operation notification, patient records and second -hand information from colleagues. Operating room nurses considered the care they provided to be safe even if they didn t have a preoperative conversation with the patient. Conclusion: The study shows that operating room nurses consider themselves able to perform patient safe care and can obtain the information they need about their patients without having communicated with the patient. Operating room nurses have a responsibility to assert its role as the patient's advocate to perform an individualized care. So that operating room nurses should be able to exercise a more patient-centered care maybe a change of their attitudes is needed and for it to happen, it is important to have an organizational recognition of their entire work field.

Innehåll Introduktion... 5 Operationssjuksköterskans profession... 5 Patientsäkerhet... 5 Preoperativ information... 5 Den perioperativa dialogen... 6 Problemformulering... 7 Syfte... 8 Metod... 8 Design... 8 Undersökningsgrupp... 8 Datainsamling... 8 Dataanalys... 9 Forskningsetiska överväganden... 10 Resultat... 10 Olika sätt att erhålla information... 11 Olika sätt att arbeta patientsäkert... 11 Möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information... 12 Möjligheter... 12 Hinder... 13 Diskussion... 14 Resultatdiskussion... 15 Metoddiskussion... 18 Konklusion... 20 Referenser... 21 Bilaga1: Godkännande av verksamhetschef/motsvarande Bilaga2: Intervjuguide Bilaga3: Informationsbrev till operationssjuksköterskor Bilaga4: Tabell över analysprocess

Introduktion Det finns anvisningar om vad operationssjuksköterskor behöver ha för typ av preoperativ information (Vårdhandboken 2013, Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening 2011) men lite är specificerat om var de bör hämta informationen ifrån. Förutom journalanteckningar av olika slag är patienten själv en källa till information men att faktiskt använda den källan tycks inte självklart i den kliniska verksamheten. Ytterligare en erfarenhet från verksamhetsförlagd utbildning är att operationssjuksköterskor sällan söker preoperativ information hos patienten och riskerar då att gå miste om varje unik patients egenskaper, upplevelser och behov. Inte minst kan potentiell information gå förlorad vad gäller till exempel allergier, implantat och rörelseinskränkning som rör den intraoperativa, medicinska säkerheten. Upplever operationssjuksköterskor att de har nytta av ett preoperativt samtal med patienten ur en patientsäkerhetssynpunkt? Operationssjuksköterskans profession Operationssjuksköterskor besitter en specialiserad och komplex kunskapsbas (McGarvey et al. 1999). Deras yrke är svårdefinierat och tekniskt och medicinskt utmanande (McGarvey et al. 1999; Tollerud et al 1985). Operationssjuksköterskors spetskompetens bygger på kunskap, omdöme och skicklighet inom området operationssjukvård (Tollerud et al. 1985) med ett patientcentrerat arbetssätt i fokus (McGarvey et al. 1999). Drag som utmärker operationssjuksköterskor är ansvarstagande och självständighet i sin yrkesroll (Chard 2000). Operationssjuksköterskor ska enligt Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening (2011) skapa en kontakt med sin patient och vid behov också närstående för att kunna guida patienten genom de olika upplevelser som patienten går igenom i anknytning till det operativa ingreppet. Operationssjuksköterskor ska förebygga uppkomsten av skador och komplikationer samt stödja och motivera patienten till egenvård genom en dialog. Operationssjuksköterskor har ansvar för medicintekniska produkter, instrumentvård och steriliseringsprocesser samt förebygga och begränsa smitta och smittspridning. Operationssjuksköterskor ska också arbeta för en god informationsöverföring som främjar varje patients vårdkontinuitet, vårdkvalitet, effektivitet och patientsäkerhet (Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening 2011). Patientsäkerhet Patientsäkerhet avser patientens skydd mot vårdskada, vilket definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Kap 1 5 ). Vårdpersonal är skyldig att upprätthålla hög patientsäkerhet och att planera och genomföra vården i samråd med patienten (Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659). Operationssjuksköterskornas kompetensbeskrivning säger att operationssjuksköterskor ansvarar för patientens omvårdnad före, under och efter operation samt att patienten får en trygg och säker perioperativ vård (Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening 2011). Preoperativ information Operationssjuksköterskor beskriver att ett preventivt tänkande är en grundsten i deras arbete (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Preventionen inbegriper att ligga ett steg före i varje arbetsmoment, att förebygga felaktigheter och att använda riktlinjer och 5

checklistor i största möjliga utsträckning. I preventionsarbetet ingår också att skaffa sig bakgrundsinformation om varje patient och att se vilka sårbarheter de har som kan inkräkta på säkerheten perioperativt. Operationssjuksköterskor förordar en patientcentrerad och individuell preoperativ informationsbas som en avgörande del i det preventiva arbetet och i operationssjuksköterskans uppgifter (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Patientjournalen är en källa till information om patienten men studier tyder på att operationssjuksköterskor inte använder den i dess fulla omfattning (Hurley & McAleavy 2006). Informationen kommer framförallt från narkospersonalen. Endast standardiserade frågor ställs av operationssjuksköterskor till patienten preoperativt. Operationssjuksköterskor tror ändå att utförligare preoperativ information skulle öka kontinuiteten i patientens vård, ge bättre preventivt arbete och mer patientcentrerad omvårdnad (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Ett vedertaget arbetssätt som används på många kliniker är att ha ett preoperativt samtal med sin patient som ett redskap för att inhämta information (Steelman 2011; Hurley & McAleavy 2006). Genom samtalet undviks en standardiserad vård och istället ges möjlighet att anpassa varje vårdtillfälle efter patientens specifika behov. Här finns möjligheter att få information för att kunna göra en bedömning av patientens oro, ångest, smärta, med mera. Många hinder står i operationssjuksköterskornas väg för att utföra preoperativa samtal, bland annat tidsbrist och bristande utbildning i samtalsfunktionen (Hurley & McAleavy 2006). Den perioperativa dialogen I operationssjuksköterskans ansvar ingår det enligt Patientsäkerhetslagen att i samråd med patienten planera patientens vård utifrån beprövad erfarenhet och på vetenskaplig grund (Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659). Samtalet mellan operationssjuksköterskan och patienten är grundläggande i den perioperativa dialogen (Lindwall & von Post 2005). Dialogen ska ses som en idealmodell som värnar om kontinuitet för patienten i den perioperativa processen. Modellen definieras som följande: Den perioperativa dialogen är en anestesi- eller operationssjuksköterskas pre-intra- och postoperativa dialog med den patient hon skall vårda i samband med ett kirurgiskt ingrepp och syftar till att lindra patientens lidande, skydda patientens värdighet, skapa välbefinnande och bli till en livgivande händelse som patienten vill minnas som något gott. Syftet är också att den perioperativa dialogen skall bli till nytta och rättesnöre för anestesi- och operationssjuksköterskors kommande vårdarbete och en hjälp för vårdledarna att planera och organisera det perioperativa vårdarbetet. (Lindwall & von Post 2005 s. 36-37). Grunden till modellen finns i vårdandets kärna caritas där värdighet, barmhärtighet och kärlek finns (Lindwall & von Post 2008a). Begreppet caritas implementerades i vårdteorins kontext av Katie Eriksson och innebär en vilja att handla och tänka etiskt korrekt (Eriksson 2002). Enligt Lindwall och von Post (2008b) kan den perioperativa dialogen ses som att patienten och operationssjuksköterskan genom att föra ett samtal om patienten operation söker svar hos varandra och lär känna varandra i den situation de ska mötas. Patienten har kunskapen om sig själv och sin situation och operationssjuksköterskan har yrkeskunskapen. Patienten får genom dialogen trygghet och känslan av att bli sedd och lyssnad på. Operationssjuksköterskan får genom dialogen information om patienten som behövs för att planera den intraoperativa fasen. 6

I en studie av Rudolfsson et al. (2007) intervjuas operations- och anestesisjuksköterskor och deras patienter. Där yttrar sig den perioperativa dialogen som ett löfte från sjuksköterskan till patienten, löftet handlar om att inte överge patienten, att behålla patientens identitet och att guida hen genom operationen samt att sjuksköterskan tar ansvar för patienten och skapar ett lugn för patienten. Den preoperativa dialogen Patienten och operationssjuksköterskan har sitt första samtal innan operationen äger rum. Patienten har här möjlighet att berätta sin historia och ställa frågor. Operationssjuksköterskan kan samla och analysera data och tillsammans med patienten planera operationen. I den preoperativa dialogen börjar ett förtroende utvecklas och operationssjuksköterskan hjälper patienten att förbereda sig inför operationen (Lindwall & von Post 2008a). Den perioperativa sjuksköterskan har genom dialogen chans att ta reda på vilka behov och förväntningar patienten har inför operationen. Operationssjuksköterskan får tid att reflektera och vid behov fräscha upp sin kunskap, hen upplever att hen är mer förberedd och detta gör det lättare att involvera patienten i vården (Rudolfsson et al. 2003). Den intraoperativa dialogen Den intraoperativa dialogen sker när patienten kommer till operationssalen. Genom att patienten känner igen operationssjuksköterskan sedan det preoperativa samtalet kan hen känna sig mindre utlämnad och ensam (Lindwall & von Post 2008a). Operationssjuksköterskan kan i den intraoperativa dialogen få patienten att medverka genom att presentera möjligheter och val och uppmuntra patienten till att förklara egna önskemål. Dialogen kan göra att operationssjuksköterskan känner att hen har blivit mer synlig för patienten och att hen själv känner ett större ansvar och har en högre prestationsnivå (Rudolfsson et al. 2003). Den postoperativa dialogen Den postoperativa dialogen sker efter operationen. Dialogen ska innehålla en utvärdering av den perioperativa vården, huruvida det blev så som planerades i den preoperativa dialogen. Patienten kan delge sina känslor om hur det var under operationen samt få svar på eventuella funderingar om exempelvis vad som hänt under tiden patienten varit sövd (Lindwall & von Post 2008a). Problemformulering Operationssjuksköterskor upplever sig i sin yrkesroll vara försvarare av patientens rättigheter och värdighet och anser vårdande vara en grundläggande del av yrket (McGarvey et al. 1999; Chard 2000) även om de brister i att utöva den patientrelaterade delen av vården och särskilt vård i samråd med patienten (McGarvey et al. 1999). Operationssjuksköterskor upplever att deras kompetens bedöms utifrån kunskap i medicinsk teknik snarare än omvårdnad av patienten, vilket egentligen är operationssjuksköterskors främsta yrkesansvar (Bull & Fitzgerald 2006). Under utbildningen förordas kontakten med patienten som det grundläggande i operationssjuksköterskors arbete (Steelman 2011). Under verksamhetsförlagd utbildning har det blivit tydligt för författarna att tonvikten i operationssjuksköterskors arbete är på ansvaret för det medicintekniska handhavandet och liten kontakt tas med den vakna patienten, i enlighet med en observationsstudie av McGarvey et al. (1999). Det gav en önskan om att ta reda på hur operationssjuksköterskor värdesätter samtalet med sin patient i sammanhanget av att inhämta adekvat preoperativ information för att kunna utföra en patientsäker vård. Frågan väcktes om den perioperativa dialogen kan 7

främja arbetet för en höjd patientsäkerhet. I startgroparna till den yrkesverksamma banan på väg mot att bli operationssjuksköterskor eftersöktes en grund att stå på vad gäller operationssjuksköterskors preoperativa informationssökning och om litteraturens rekommendationer överensstämmer med den reella verksamheten. Syfte Syftet med studien var tvådelat. Syftet var att: Beskriva hur operationssjuksköterskor inhämtar information om patienten avseende patientsäkerhet Undersöka operationssjuksköterskors upplevelser av den perioperativa dialogen Metod Design Studien var en deskriptiv kvalitativ intervjustudie. Denna forskningsmetod bidrar enligt Polit och Beck (2012) till att frambringa nya insikter som kan föra ny kvalitativ evidensbaserad forskning till praktisk verklighet. Designen valdes med hänsyn till intresset för operationssjuksköterskors sätt att inhämta information om patienten och huruvida de upplever att den direkta dialogen med patienten är ett led i att säkerställa patientens säkerhet perioperativt. Intervjubaserad forskningsmetod var därför bäst lämpad för att få utförliga svar om informanternas inställningar då den är den vanligaste metoden inom kvalitativ forskning för att få rik och detaljerad information om det studerade fenomenet (Polit & Beck 2012). Undersökningsgrupp Undersökningsgruppen var uteslutande operationssjuksköterskor. Inklusionkriteriet var att operationssjuksköterskorna skulle arbeta självständigt och inte under handledning av annan operationssjuksköterska. Detta urval gjordes med tanke på att varje operationssjuksköterska som intervjuades skulle ha en egen utgångspunkt och upplägg på hur hen genomförde sitt arbete. Undersökningsgruppen togs från ett länssjukhus och två länsdelssjukhus i södra Sverige. På grund av tung arbetsbörda och brist på personal på enheterna valdes en fördelning av urvalet på tre olika sjukhus som alla tillhörde samma landsting. Efter skriftligt godkännande från verksamhetschef eller motsvarande på respektive operationscentral (Bilaga 1) kontaktades vårdenhetschefer på respektive arbetsplats som därefter valde ut informanter med hänsyn till schemateknisk tillgänglighet och studiens inklusionskriterier. Datainsamling Tio intervjuer genomfördes i december 2014. En semistrukturerad intervjumetod användes, där en frågeguide förberetts för att få relevanta svar. Intervjufrågorna utformades efter noggrann bearbetning av litteratur inom temat där ett förståeligt språk för både informanter och intervjuare skulle användas. Ja och nej-frågor undveks i de tre huvudfrågorna för att få mer detaljerade svar (Polit & Beck 2012). De tänkta intervjufrågorna granskades av två operationssjuksköterskor med avseende på tillämpbarhet. Efter respons och vidare diskussion med uppsatshandledare utformades de slutliga frågorna. Frågeguiden innehöll tre huvudfrågor med följdfrågor som kunde användas för att få ett djup i svaren (Bilaga 2). För att få svar på syftet och för att få så utförliga svar som möjligt utformades frågorna så att de första frågorna var mer 8

generella och slutligen ställdes en mer specifik fråga om den perioperativa dialogen enligt trattmodellen (Polit & Beck 2012). Under intervjuns gång ställdes ytterligare följdfrågor vid behov för att få förtydligande av svar. Exempel på följdfråga som ställdes var Tror du dialogen är mest för patientens trygghet eller patientens säkerhet?. Intervjuerna ägde rum på respektive sjukhus. På länssjukhuset genomfördes fyra intervjuer på en dag, under pågående arbetspass. Inget avskilt rum fanns förbokat för intervjuerna så de skedde i tillfälligt lediga lokaler. Intervjuerna blev avbrutna vid ett par tillfällen av annan personal som kom in i rummet. På det ena länsdelssjukhuset genomfördes fyra intervjuer på en dag under pågående arbetspass i ett rum avsatt för ändamålet. På det andra länsdelssjukhuset genomfördes två intervjuer på en dag i ett rum avsatt för ändamålet. Intervjuerna genomfördes här efter avslutad operationsdag och det var bara praktiskt möjligt med två intervjuer på grund av personalbrist. Ett informationsbrev till informanterna skickades via e-mail till respektive vårdenhetschef med syfte att informera deltagarna om studiens syfte (Bilaga 3). På två av sjukhusen hade informanterna inte fått ta del av informationsbrevet före intervjun utan fick läsa igenom det strax innan intervjun påbörjades. På ett länsdelssjukhus hade tre av fyra informanter läst igenom informationsbrevet på intervjudagens morgon. Intervjuerna inleddes med att operationssjuksköterskorna informerades kort om studiens syfte och hur intervjun skulle genomföras och tillfälle gavs för operationssjuksköterskorna att ställa eventuella frågor. Intervjuerna spelades in digitalt på både diktafon och mobiltelefon efter tillåtelse från informanterna. Två inspelningsredskap användes som säkerhet i händelse av tekniska problem. Under intervjun ledde en av författarna intervjun medan den andra var fri att ställa ytterligare frågor för förtydligande av svar samt föra anteckningar under intervjuernas gång för att efteråt låta informanterna bekräfta eller förkasta fynden genom en så kallad member-check (Polit & Beck 2012). I studien ledde inte någon member-check till ändring av fynden. Författarna ledde intervjuerna på den arbetsplats där de inte hade haft verksamhetsförlagd utbildning, vilket innebar att de ledde hälften av intervjuerna var. Författarna ledde en intervju var av de två intervjuerna som genomfördes på det andra länsdelssjukhuset där ingen av de båda haft verksamhetsförlagd utbildning. Dataanalys All transkriberad text, kallad analysenheten, analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Kvalitativ innehållsanalys beskrivs som ett tidskrävande och utmanande arbete där forskaren får använda sin kreativitet kombinerat med känslighet för nya föreställningar. Forskaren är aktiv i hela analysprocessen för att kunna bli helt hemtam med analysenheten (Polit & Beck 2012). Den kvalitativa innehållsanalysen bör göras utifrån en manifest eller latent tolkning, vilket forskaren själv avgör innan analysens början (Graneheim & Lundman 2004). Både manifest och latent tolkning valdes med hänsyn till frågeställningarnas typ som genererade både synliga, tillgängliga resultat men också dolda undermeningar. Kategorierna Olika sätt att erhålla information och Olika sätt att arbeta patientsäkert var en beskrivning av det manifesta innehållet i analysenheten medan i kategorin Möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information användes en mer tolkande ansats. 9

Transkribering genomfördes av författarna allteftersom intervjuerna avslutades. Författarna transkriberade hälften av intervjuerna var med medvetenhet om de fel som kan uppstå som ovana transkriberare (Polit & Beck 2012). Innehållsanalysen genomfördes enligt Graneheim och Lundman (2004, 2012). Intervjuerna avidentifierades och fick varsin bokstavskod som användes under analysprocessen. Analysenheten lästes så igenom ett par gånger av båda författarna var för sig och förslag till meningsbärande enheter lyftes fram och diskuterades sedan tillsammans. De meningsbärande enheterna förkastades eller bekräftades efter diskussion. Kondensering av de meningsbärande enheterna genomfördes där de centrala meningarna lyftes fram. De kondenserade enheterna i varje intervju abstraherades och fick koder som flyttades ut i marginalen för översiktens skull. Koderna kategoriserades i kategorier och subkategorier utefter de mönster som framträdde. Kategorierna var; olika sätt att erhålla information, olika sätt att arbeta patientsäkert, möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information, med subkategorierna möjligheter och hinder (Bilaga 4). Forskningsetiska överväganden Enligt Vetenskapsrådet finns det fyra huvudkrav på forskningen för att skydda de medverkande. De fyra kraven är informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet (Codex; Centrum för forsknings- och bioetik 2013). Studien genomfördes enligt dessa riktlinjer på följande sätt. Verksamhetschef eller motsvarande på vardera sjukhus gav ett skriftligt godkännande av att studien kunde genomföras (Bilaga 1). Informationsbrev (Bilaga 3) skickades ut till respektive vårdenhetschef med syfte att distribueras till varje informant före intervjuernas genomförande. Där informerades de om att deltagandet i studien var frivilligt, att de hade möjlighet att när som helst avbryta sin medverkan samt att svaren behandlas konfidentiellt. Informationsbladet blev inte distribuerat till alla deltagare före intervjuns start som tänkt. Dock fick alla informanter läsa igenom informationsbladet precis före intervjuernas början. Det kan ha påverkat informanternas förmåga till att utnyttja sina informations- och samtyckesmöjligheter. Hade de fått informationen tidigare hade detta gett dem en större chans att överväga sitt deltagande. När informanterna valde att delta i studien gav de således ett muntligt samtycke till medverkan. Konfidentialitetskravet uppfylldes då alla transkriberade intervjuer avidentifierades och tilldelades en bokstavskod inför analysarbetet samt att de inspelade intervjuerna endast var tillgängliga för författarna själva. Då informanterna gavs information om att intervjuerna endast skulle användas till aktuell studie och inga intentioner fanns att använda intervjuerna till annat ändamål än det som informanterna givit sitt tillstånd till, uppfylldes nyttjandekravet. Resultat Resultatet utmynnade i totalt tre huvudkategorier; Olika sätt att erhålla information, Olika sätt att arbeta patientsäkert, Möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information. Kategorierna Olika sätt att erhålla information och Olika sätt att arbeta patientsäkert svarar på syftets första delfråga hur operationssjuksköterskor inhämtar information om patienten avseende patientsäkerhet. Kategorin Möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information svarar på syftets andra delfråga att undersöka operationssjuksköterskors upplevelser av den perioperativa dialogen i relation till 10

informationsinhämtningen. Kategorin innehåller två subkategorier; Möjligheter och Hinder. Olika sätt att erhålla information I intervjuerna framkom det att operationssjuksköterskorna hade flera olika sätt att få information om patienten avseende säker operationssjukvård. Alla uppgav att de läste operationsanmälan för att få information om ingreppet och i mån av tid läste merparten även den datoriserade patientjournalen. Flera angav att de hade ett morgonmöte, så kallat stubbmöte, på operationssalen tillsammans med det team som de skulle arbeta med under dagen. På stubbmötet gick de igenom hur dagen skulle läggas upp och diskuterade dagens ingrepp. Många uppgav att de hade ett nära samarbete i operationsteamet och då framförallt med narkossjuksköterskorna för att få reda på information som rörde patienten inför operationen. Operationssjuksköterskorna uppgav att de inte alltid behövde förstahandsinformation utan det räckte med andrahandsinformation från kollegorna som pratat med patienten. De litade på att narkossjuksköterskorna och de andra i teamet vidarebefordrade information som var till gagn för operationssjuksköterskorna. Många av operationssjuksköterskorna uppgav att de samtalade med operatörerna innan operationen, ju mer komplicerad operation desto oftare pratade de med operatörerna. Det kunde vara att de ringde upp operatören eller pratade med hen under tidigare operationer. De preoperativa samtalen med patienterna var ett sätt att samla information om patienterna som de genomförde i mån av tid. Samtalet blev ofta mer som ett möte än ett samtal då operationssjuksköterskorna snarare ställde rutinmässiga frågor än frågor om patienternas tankar, behov och önskemål. Så att säkra vården är ju mycket att säkerställa eh, mycket operationstekniskt är förberett och sen tar man den här biten när den hinns att man går ut och pratar med patienten. Det är inte alltid det gör det. (Informant X) Olika sätt att arbeta patientsäkert För att säkerställa en säker vård var det operationstekniska förfarandet viktigare för operationssjuksköterskorna än samtalen med patienterna. De upplevde att patientens egna tankar och behov inte var en säkerhetsfråga i samma mån som dialogen mellan operationssjuksköterskan, operatören och narkossjuksköterskan var. Operationssjuksköterskorna menade även att det inte behövde vara de som ställde frågor till patienterna som rörde säkerheten utan att det var ett teamarbete. De litade på att teamet vidarebefordrade den information som var relevant för respektive yrkeskategori. Operationssjuksköterskorna upplevde att ju mer erfarenhet de hade, desto säkrare var vården som bedrevs. De beskrev att erfarenheten gjorde att operationssjuksköterskorna visste vilka behov patienterna hade utan att prata med dem. Jag vet vad som är bra för patienten, hur de ska ligga och uppläggning och vad de kan få ont av och vad de inte får ont av och 11

hur man ska var det kan trycka och var det inte trycker, det har man ju lärt sig. (Informant G) Operationssjuksköterskorna upplevde en konstant press att upprätthålla ett högt patientflöde i en verksamhet där tidsbristen också var påtaglig. Dock menade operationssjuksköterskorna att de tog sig den tid som krävdes för att genomföra en patientsäker vård. hur viktigt det är att vi presterar mycket på en operationsavdelning. Det är ju det det handlar om. Vi ska vara duktiga, vi ska operera mycket.( ) Så det blir ju lite som en fabrik så. Men därför får man ju absolut inte glömma patienten, att den har sina behov och absolut inte tumma på säkerheten. (Informant Z) Det utrymme som fanns att spela på under en operation vad gäller utrymme att tala, ta beslut och fysiskt utrymme var inte självklart. Platsen var inte i förväg given dem utan det var en plats som togs. Trots operationssjuksköterskornas ansvar för patienternas säkerhet var de tvungna att själva se till att utrymmet gjordes. De ansåg att de tog den plats i teamet som krävdes för att upprätthålla säkerheten och valde själva hur mycket plats de faktiskt behövde ta. Möjligheter och hinder att genom den perioperativa dialogen erhålla information Operationssjuksköterskorna ansåg att de inte kunde använda sig av den perioperativa dialogen och sällan kunde ha ett samtal med sina patienter. Faktorerna som påverkade detta var upplevelsen av tidsbrist, hur organisationen var uppbyggd och operationssjuksköterskornas attityder gentemot den perioperativa dialogen. Samtidigt trodde samma operationssjuksköterskor att de kunde få ut positiva vinster av att ha en dialog, de såg möjligheter till ökad patientsäkerhet och ökad patienttrygghet. Dialogen upplevdes vara en bonus till det operationstekniska förfarandet som ansågs vara yrkets viktigaste del. Möjligheter Enligt vissa operationssjuksköterskor ansågs patienterna vara de som satt inne på kunskapen om sig själva och visste vad de funderade på och var rädda för. Operationssjuksköterskorna trodde att ett samtal på ett enkelt sätt kunde lugna patienterna. De upplevde att de gjorde ett bättre arbete om de genom dialogen kunde bygga upp en relation till sin patient. Patientsäkerheten upplevdes inte vara i riskzonen bara för att en perioperativ dialog inte fanns där, men de trodde ändå att modellen skulle främja både patientsäkerhet och trygghet för patienterna. Men jag tror att man kanske fångar upp mer än vad man gör nu... De olika behoven och så, alla har ju ( ) man vet mer om patienten och man får mer information och då kan man också få mer Göra allting bättre även med de grejerna man använder och sådant också och förbereda innan och sådär. (L) Operationssjuksköterskorna önskade postoperativ feedback om förband, smärtlindring och eftervården i övrigt för att kunna utvärdera såret som åsamkats patienten. För operationssjuksköterskorna skulle det fylla ett behov för dem att få prata med patienterna både pre- och postoperativt. 12

Hinder Tidsfaktorn Arbetsdagen upplevdes gå i ett och att de ständigt hade fullt upp med få minuter mellan operationerna. Det fanns hela tiden en känsla av att allt skulle flyta på. Operationssjuksköterskorna ville inte att någon skulle behöva vänta på dem, de ville vara färdiga när resten av teamet var klara. Tidsbristen upplevdes stressande för operationssjuksköterskorna. Ingen tid fick bli över, den skulle då användas till att förbereda för nästa operation med uppdukning med mera. Operationssjuksköterskorna uppgav att de inte hade tid att utföra sina arbeten på grund av tidsbristen och refererade då till arbetet med instrument, steril tvätt och steril klädnad. och så vet man att man inte kan fråga för mycket för då kan det ta för lång tid så att man får ju vara lite begränsad och veta lite grann hur man ska hugga av på ett snyggt sätt då det får ju inte ta för lång tid alltså allt ska ju flyta på också. Mm det är hemskt o säga det men så är det. (Informant C) Operationssjuksköterskorna upplevde att de sällan hade möjlighet att komma ut till patienterna för att prata med dem preoperativt. När patienten sövdes eller bedövades kunde operationssjuksköterskorna inte prata med patienten varefter de var tvungna att förbereda på salen för att upprätthålla patientflödet. Om det blev tillfälle för samtal med patienten hann operationssjuksköterskorna bara ha ett kortare samtal och upplevde att de inte hann knyta an till patienten. Det fanns inte tid att säga det de ville och de blev begränsade i sina frågor. Organisation Arbetet på operationsavdelningen var upplagt på ett sätt som inte gynnade operationssjuksköterskornas möjligheter till samtal. Operationssjuksköterskorna upplevde att det kunde vara svårt att hitta rätt tillfälle att prata med patienterna. Arbetet var upplagt på så vis att narkossjuksköterskorna hade företräde till patienterna. Operationssjuksköterskorna ville inte störa narkossjuksköterskorna under deras förberedelser och när det fanns tillfälle för samtal måste operationssjuksköterskorna förbereda annat. Narkossjuksköterskorna sövde ibland patienterna innan operationssjuksköterskorna hunnit komma tillbaka från överrapporteringen och då fanns inte möjlighet att prata med patienterna. Operationssjuksköterskorna upplevde att organisationen inte prioriterade samtal med patienter i en perioperativ dialog. Det som prioriterades var att någon står i såret. Arbetet i en verksamhet som inte prioriterade en perioperativ dialog gjorde att operationssjuksköterskorna inte heller prioriterade det. Arbetet blev mer rutinbaserat och mindre individbaserat. Ja, som verksamheten ser ut så är det inte riktigt applicerbart. Och teoretiskt så låter det väldigt bra och det är tanken är god men verksamheten tillåter inte den tiden som det krävs. (Informant M) Operationssjuksköterskorna beskrev verksamheten som ett rullande band. Det fanns hela tiden en press på att upprätthålla flödet. Verksamheten ställde krav på att operationer genomfördes i tid snarare än att patienter fick ha en perioperativ dialog med 13

sin operationssjuksköterska. Den perioperativa dialogen upplevdes inte applicerbar i verksamheten. Att ändra rutiner i verksamheten som skulle syfta till ökad patientdialog ansågs dock inte automatiskt medföra ökad patientsäkerhet. Attityder Operationssjuksköterskorna beskrev att deras arbete kretsade kring att uppdukning, steril klädsel och instrumentering skedde på ett korrekt och säkert sätt och menade på att det var deras egentliga arbete. Narkossjuksköterskorna sågs som de som förde en dialog med patienterna. Operationssjuksköterskorna fick kämpa mot dem för att få komma intill och ställa sina frågor. Operationssjuksköterskornas frågor togs inte på allvar av varken narkossjuksköterskorna eller patienterna. De fick inte möjligheten att visa att deras frågor var viktiga. Ju fler personal som talade med patienterna pre- och intraoperativt gjorde att operationssjuksköterskorna ansåg det vara mindre viktigt för dem att prata med patienterna. Operationssjuksköterskorna trodde att det ofta blev rörigt för patienterna att hantera information från flera olika professioner. Upprepad information och frågeställningar upplevde operationssjuksköterskorna ha negativ inverkan på patienterna. Operationssjuksköterskorna upplevde att de själva inte hade behov av att prata med alla patienter sett utifrån ingreppets typ. De gjorde en egen, inre bedömning av hur lång tid ingreppen skulle ta och hur riskfyllda de var och rangordnade dem utifrån det. Operationssjuksköterskorna kände större behov av att ha en patientdialog om de hade en komplicerad operation än en liten och enkel operation. Det fanns inte alltid ett intresse av att ta reda på patienternas tankar kring operationerna. Vissa operationssjuksköterskor ansåg sig sitta inne med den viktiga informationen om operationerna medan patienterna ofta hade funderingar som inte ansågs relevanta. Ofta nöjde de sig med att hälsa på patienterna och undra om de hade några frågor. Jag tror att det är det viktigaste för patienten att dom känner sig trygga helt enkelt. Och många vill veta hur långt ärret är och hur långt såret blir. Banala grejer. ( ) Alla frågar hur många stygn blev det. Det är standardfrågan. Det är ju inte det primära egentligen. (Informant N) Patienter som var stressade och nervösa gjorde att operationssjuksköterskorna backade undan och inte pratade med patienterna. Patienternas sinnesstämning uppgavs vara avgörande för om operationssjuksköterskorna tog kontakt med patienterna eller inte. Att backa undan från ett möte med en orolig patient gjordes i välvilja och med avsikt att skydda hen från mer oro och ängslan. Diskussion Syftets två delfrågor besvarades i resultatet. Att beskriva hur operationssjuksköterskor inhämtar information om patienten avseende patientsäkerhet visade i studien att operationssjuksköterskorna rutinmässigt hämtade den information de ansåg sig behöva för att kunna utföra en patientsäker vård på flera olika sätt men utan att ha samtal med patienterna. I stället förlitade de sig på andrahandsinformation från andra i teamet samt journalanteckningar av olika slag. Operationssjuksköterskornas roll på operationssalen 14

beskrevs i tidigare forskning som patientens advokat (McGarvey et al. 2004), dock visade denna studie att de själva upplevde att det var det operationstekniska förfarandet som var deras egentliga arbete. Riktlinjerna för operationssjuksköterskornas arbete att i samråd med patienten skapa patientsäker vård överensstämde inte med verklighetens upplevelser och förutsättningar. Att undersöka operationssjuksköterskors upplevelser av den perioperativa dialogen i relation till informationsinhämtningen besvarades i resultatet då det visade sig att operationssjuksköterskor trodde att en perioperativ dialog skulle vara positivt för patienters säkerhet och trygghet perioperativt. Operationssjuksköterskorna var inte närmast patienterna och hade inte den naturliga tillgängligheten till patienterna och därför överläts patientsamtalet på ett naturligt sätt till narkossjuksköterskorna. Resultatdiskussion Operationssjuksköterskorna uppgav många likartade vägar till att inhämta information, det som skiljde operationssjuksköterskorna åt var kommunikationen med patienterna. De hade olika värderingar av hur mycket patienternas muntliga redogörelser betydde för patientsäkerheten. Ofta ansåg operationssjuksköterskorna att patienternas egna tankar, behov och önskningar skulle vara värdefulla att veta men fler uttryckte att den var för patientens trygghet snarare än för patientsäkerheten. Även andra studier visade att operationssjuksköterskor hämtade information från journal och kollegor hellre än att samtala med patienten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). En annan studie visade att dialogen med patienterna kunde erbjuda en källa av information för operationssjuksköterskorna och samtidigt ge möjlighet till att bilda en relation till sin patient (Rudolfsson et al. 2007). Operationssjuksköterskornas ringa behov av att prata med sin patient verkade komma ur upplevelsen av att dialogen inte tillförde något till deras arbete med patientsäkerheten. För att ge en patientsäker vård skulle operationssjuksköterskor enligt Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening (2011) samtala med patienter och göra dem delaktiga i sin egen vård. Resultatet visade att operationssjuksköterskorna brast i detta och överlät samtalet till narkossjuksköterskorna. Kanske har operationssjuksköterskorna missat en viktig del i patientsäkerhetsarbetet eller så rekommenderar riktlinjerna ett orealistiskt arbetssätt för operationssjuksköterskorna i deras arbete för patientsäkerheten. Den gängse uppfattning som framkom i intervjuerna var att erfarenhet genererade säkerhet vad gäller operationssjuksköterskornas arbete. Andra studier överensstämde med resultatet där det påvisades att ju längre erfarenhet operationssjuksköterskorna hade, desto mer kontroll hade de över arbetet de utförde, risker minimerades och stressen hos operationssjuksköterskorna minskade. Det visade också att det krävdes preventivt tänkande, kunnig och erfaren personal samt gott samarbete och tillit i teamet för att arbeta på ett patientsäkert sätt på en operationsavdelning (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). En annan studie visade däremot att allmänsjuksköterskors kliniska expertis inte bara grundades på antal år i yrket och erfarenheten utan också på att ha en högre utbildning som gav kompetens att kritiskt granska hur kliniskt arbete genomförts för att söka förbättringar (Kutney-Lee et al. 2013). Detta faktum är värt att ha i åtanke i diskussionen om erfarenhet ur en patientsäkerhetssynpunkt. Operationssjuksköterskorna upplevde att de förväntades göra mer arbete på kortare tid. Organisationen de arbetade i krediterade sig i produktivitetsfaktorn vilket uppmuntrade 15

till att personalen strävade efter en högre arbetstakt med högre patientflöde. Upplevelser av att tiden mellan operationerna minskade stärktes i studier som visade att tidsbristen kunde påverka patientsäkerheten negativt (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). I en studie framkom det att operationssjuksköterskorna upplevde att de arbetade i en stressad miljö men de poängterade att det inte gick ut över patientsäkerheten. Arbetet behövde göras fort men det var viktigt att säkerheten ändå bibehölls (Chard 2000). Resultatet visade att personalbrist gjorde att operationssjuksköterskorna var tvungna att vara på operationssalen hela dagen med korta pauser mellan operationerna och inte hade möjlighet att gå ifrån för att genomföra preoperativa samtal. En studie omfattande nio europeiska länder visade att enheter med god tillgång till sjuksköterskor kunde associeras till minskad risk för dödlighet hos inneliggande patienter som genomgått kirurgi. Då ökad arbetsbörda hos sjuksköterskor betydde högre dödlighet för inneliggande patienter som genomgått kirurgi (Aiken et al 2014) borde detta vara en faktor att ge akt på när operationssjuksköterskor upplevde tidsbrist, press på ökat patientflöde och stress som starkt påverkande faktorer i deras dagliga arbete. I andra studier ansågs däremot för lite personal såväl som för mycket personal vara faktorer som distraherade personalen i den perioperativa vården och försämrade möjligheterna till god förberedelse för operationer och därmed patientsäkerheten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). I intervjuerna uppgavs flera anledningar till att få preoperativa patientsamtal genomfördes. Operationssjuksköterskorna ansåg att patienterna oftast hade frågor av banal art som vem som helst i teamet kunde svara på. De menade därmed att de samtal som kunde gett ytterligare information om patienterna var mindre viktiga än till exempel att kontrollera sin medicintekniska utrustning och att övervaka steriliteten på salen. Enligt en annan studie lade operationssjuksköterskor mer tid och uppmärksamhet på teknisk apparatur och positionering av patienter än att samtala med dem (McGarvey et al. 1999). Operationssjuksköterskorna drog sig undan obekväma situationer där de kunde komma att möta oro, ångest och svåra frågor som patienterna kunde ha. Operationssjuksköterskorna ansåg alltså att det fanns andra på salen som var mer gynnade av och bättre rustade att möta patienternas känslor. I andra studier syntes en diffus gränsdragning av operationssjuksköterskans roll som patientens advokat på operationssalen. Operationssjuksköterskorna upplevde där att deras huvuduppgift var att få sitt jobb gjort på ett säkert och effektivt sätt och att patienters önskan att tala med operationssjuksköterskorna upplevdes som ett extra krav utöver deras ordinarie arbetsuppgifter. Det fanns även underlag för att påstå att låg motivation hos operationssjuksköterskor var en anledning till att så få samtal genomfördes perioperativt (McGarvey et al. 2004). Orsaker till bristande patientdialog kunde också vara att tidigare operationssjuksköterskeutbildningar fokuserat mer på utveckling av skickligheten i medicinsk teknik än på dialogen med patienten (McGarvey et al. 1999). Om operationssjuksköterskors professionella kompetens mättes främst i teknologisk kunskap och funktion snarare än i den vårdande funktionen (Bull & FitzGerald 2006) är det inte konstigt att de koncentrerar sig på att genomföra den del av den perioperativa vården väl som de får bekräftelse ifrån och värderas högst i. Operationssjuksköterskorna berättade att de nöjde sig med att presentera sig för patienten istället för att ha ett preoperativt samtal. I en annan studie uppgav operationssjuksköterskor samma sak men beskrev också följderna av att inte ha djupare samtal med patienterna. Patienter var känslomässigt och fysiskt utlämnade till ett antal 16

människor som i många fall inte ens presenterat sig för dem (McGarvey et al. 1999). Patienter beskrev själva i en studie hur de kände sig övergivna och bedrövade i den preoperativa fasen som var den tid då den preoperativa dialogen var tänkt att äga rum (Gilmartin & Wright 2008). En studie visade att operationssjukskötorna var centrala i sina perioperativa, vägledande och lugnande roller och kunde lindra patienters känsla av oro och ångest under operationen. Operationssjuksköterskor anpassade den information de gav till patienterna efter det psykiska tillstånd patienterna befann sig i. Ju mer stressad patient, desto mindre information försåg de patienten med och var mer benägen att lyssna än att tala (Garbee & Gentry 2001). En annan studie visade på att operationssjuksköterskorna troligare skulle samtala med de patienter som ansågs säkra, som skulle genomgå en rutinoperation än patienter med en cancerdiagnos eller oro. De samtalade mer med patienter som själva tog initiativ än med de som var tysta (McGarvey et al. 1999). Operationssjuksköterskorna kunde bistå med motivation och information som kunde lindra en patients oro och ångest under hela den perioperativa upplevelsen och göra det till en positiv upplevelse (Garbee & Gentry 2001). Operationssjuksköterskorna tycks underskatta sin inverkan på patienternas psykiska välbefinnande. Samtidigt som de inser patienternas behov av perioperativ trygghet anser de sig inte ha ansvar för det och är inte beredda att själva erbjuda den tryggheten. Operationssjuksköterskorna verkar därmed ha missuppfattat sin funktion som endast teknisk medan patienterna ser hen som mycket mer än så, en försvarare av säkerhet och trygghet. Genom att inte prioritera samtal med patienter tenderade operationssjuksköterskor i vår studie att genomföra rutinmässig vård snarare än individanpassad vård. Om vårdgivaren förlorade synen på människan som en enhet av kropp, själ och ande fanns risk att patienten omvandlades till ett objekt och inte en individ (Eriksson 2002). Samma sak skedde när operationssjuksköterskor förlitade sig på erfarenheten och inte samtalade med patienterna i avsikt att forma en relation till dem. Tidigare studier visade att patienter reducerades till att ses som objekt och blev devalverade som medmänniskor. Personalen respekterade inte alltid människors värdighet och behandlade dem nonchalant då patienterna betraktades som kirurgiska fall eller diagnoser istället för individer (Lindwall & von Post 2008b). Operationssjuksköterskorna uppgav att de hade en önskan att utföra preoperativa samtal, men i begränsad form i förberedelserummen eller i vänthallen preoperativt. De uttryckte fördelar såsom att få en bättre kontakt med och för att bygga upp en relation till sin patient preoperativt vilket ledde till mer individbaserad vård, som tidigare visat av Lindwall och von Post (2009). Det som uttrycktes i intervjuerna var känslor av att vården blev rutinbaserad då patienternas identitet förminskades till en diagnoskod. Att genomföra en perioperativ dialog i syfte att få ut värdefull information som kunde förbättrat det egna arbetet var inte aktuellt för operationssjuksköterskorna. De trodde att ett preoperativt samtal med patienter kunde inge lugn och trygghet men det behövde inte vara operationssjuksköterskorna som genomförde samtalet, huvudsaken var att någon pratade med patienterna och helst inte för många olika personal. Det de upplevde att de kunde få ut av samtalen var möjligtvis postoperativ feedback genom besök på avdelningen, även om det inte var verklighet idag för någon av operationssjuksköterskorna på grund av tids- och personalbrist. Lindwall och von Post (2009) beskrev hur patienter stärkte dessa upplevelser då de kände trygghet och kontinuitet av att få ta del av den perioperativa dialogen. En studie visade att 17