33 Utdrag ur: Barn- och Ungdomsdiabetes Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes. Sture Sjöblad (red), Studentlitteratur. Dessa sidor får kopieras fritt enl. avtal med Studentlitteratur! Rekommendationer A. Intravenös insulinbehandling Intravenös insulinbehandling är en praktisk och säker behandlingsmetod. Insulinets halveringstid vid intravenös administration är cirka 4 min och steady state med terapeutiska insulinnivåer uppnås inom 15-20 min vid kontinuerlig infusion. Prov för mätning av blodsocker under intravenös insulinbehandling tas kapillärt eller intravenöst ur en separat kanyl i en annan extremitet än infarten för infusion. Provtagningskanylen bör hållas hepariniserad med 0,2 ml Heparin (100 E/ml). Insulin och vätska kan sättas i samma trevägskran om insulinet ges med infusionspump. Blodsocker skall bestämmas varje timme med patientnära metod, även nattetid. Uppegående patienter kan eventuellt själva ta en del kapillära blodsocker. Sikta på blodsockernivå 4-8 mmol/l för nyinsjuknad patient utan ketoacidos och 6-10 mmol/l för patient med gastroenterit eller i samband med operation och övriga tillstånd. Patient med DKA bör ej ha blodsocker under 12-15 mmol/l innan acidosen är hävd. Vid B-glukos < 2,5 mmol/l stoppas insulinet i maximalt 10-15 min. Man tar sedan ett nytt blodsocker innan det intravenösa insulinet påbörjas igen. Vid längre avbrott i insulintillförseln kan nivåerna av insulin i serum sjunka så lågt att leverns glukosproduktion snabbt höjer blodsockret till höga nivåer. Insulinet ges med infusionspump. Lämplig insulinkoncentration för pumpen är 1 E/mL vilket erhålles om 100 enheter snabbverkande insulin (=1 ml av 100 E/mL snabbverkande insulin) injiceras i en 100 ml flaska 0,9 % NaCl-lösning. Albumintillsats behövs inte vid denna insulinkoncentration. Infusionspumpens räkneverk skall nollställas kl 08 (före frukost) varje morgon och given dygnsdos av insulin skall registreras. Spola igenom hela slangsystemet och spruta ut de första 10 ml så att all plast mättas med insulin.
34 B. Behandling av opåverkad patient med hyperglukemi utan ketoacidos och dehydrering. Även vid diabetesdebut utan ketoacidos eller dehydrering är insulinbehandling efter ett strikt schema väsentlig. Långa intervall (> 4 timmar) mellan subkutana injektioner av snabbverkande insulin ökar risken att blodglukos svänger mellan hyper- och hypoglukemi, varför intravenös infusion rekommenderas under de första 1-2 dygnen. En normalisering av blodsockret under den första vårdtiden är betydelsefull inte enbart för det akuta tillståndet utan troligtvis även för remissionsfasen. Prover Tag B-HbA1c, S-Na, S-K, vb-syra-bas status, S-CRP, B-Glukos, U- Glukos, U-Ketoner och S-Osmolalitet. Vid S-Osmolalitet > 330 mosm/kg utan acidos bör man behandla som vid HHNC. Tag blodsocker för analys både med patientnära metod för snabbt svar och för analys med referensmetod på laboratoriet (för att få ett tillförlitligt blodsockervärde i området över det som patientnära metoder visar). Vätska Om barnet är opåverkat behövs inte intravenös vätska utan barnet får äta och dricka fritt. Kolhydratrik kost ges från första dagen. Insulin Lämpligt blodsockerfall är 3-4 mmol/l/h men i praktiken är det svårt att uppnå mindre blodsockerfall än 4-5 mmol/l/h. Maxdos insulin är normalt 0,1 E/kg/h, men om blodsockret inte sjunker efter ett par timmar med 0,1 E/kg/h kan dosen tillfälligt ökas upp till 0,15 E/kg/h. När blodsockerfallet är tillfredsställande minskas åter till 0,1 E/kg/h. B-Glukos tas varje timme. Riktlinjer för intravenösa insulindoser för att uppnå blodsocker på ca 4-8 mmol/l: Måltidsdos: B-Glukos E/kg/h > 10 mmol/l 0,1 5-10 mmol/l 0,075 3-5 mmol/l 0,05 < 3 mmol/l 0,025 Vid måltider ökas insulinet till 0,10-0,20 E/kg/h precis när maten står på bordet och en timme framåt. Vid kvällsmaten ges måltidsdos i en halv timme. Tag blodsocker när måltidsdosen avslutats och anpassa därefter insulindosen. Övergång till subkutant insulin: Övergång till subkutant insulin sker lämpligen på morgonen. Den subkutana dosen ges cirka kl 08 (en halv timme före frukost). Eftersom
35 barnet saknar subkutana insulindepåer avslutas det intravenösa insulinet först 1½ - 2 timmar efter given subkutan insulindos. Ta B-Glukos varje halv till hel timme och anpassa det intravenösa insulinet under övergångstiden. Eventuellt kan man ge intravenös måltidsdos under ½ - 1 timme enligt ovan vid de första målen när barnet börjar äta. En subkutan membranförsedd kvarliggande kateter finns tillgänglig som hjälpmedel vid övergång till subkutana injektioner. Under första dygnet med subkutant insulin brukar barnet kräva mellan 70 och 120 % av den dygnsdos som gavs sista dygnet med intravenöst insulin (vanligen cirka 1,5-2 E/kg). Vissa barn (ofta små barn) som har haft låga blodsocker på intravenöst insulin kräver dock mindre. C. Behandling av påverkad patient med hyperglukemi, ketoacidos och dehydrering Kontakta alltid bakjouren!! Omedelbart omhändertagande Tag en noggrann anamnes inkluderande duration av diabetessymptom och förekomst av infektionssymptom. Vid medvetslöshet måste andra orsaker uteslutas. I status noteras särskilt tecken på dehydrering och acidos. Syftet med behandlingen är att via tillförsel av insulin och vätska långsamt korrigera ketoacidos och dehydrering. Dessa har utvecklats under lång tid och därför bör även restitutionen ske långsamt. Observera att syftet primärt inte är att uppnå normoglukemi! Behandlingen skall inriktas på att: 1 Motverka komplikationer, framför allt hjärnödem men även hypokalemi. 2 Återställa den perifera cirkulationen vilket ger: ökat perifert utnyttjande av glukos minskning av laktacidosen ökad frisättning av insulin från subkutana depåer hos patienter med tidigare behandlad diabetes. 3 Via insulintillförsel hämma lipolysen (och därigenom stoppa ketonkroppsbildningen) och stimulera glukosupptaget. 4 Långsamt sänka S-Osmolaliteten och korrigera elektrolytrubbningen. 5 Långsamt (max 4-5 mmol/l/h, gärna mindre) sänka B-Glukos till cirka 12-15 mmol/l. Först när acidosen är hävd bör blodsockret successivt sänkas till normal nivå. Eftersom mortaliteten vid ketoacidos huvudsakligen orsakas av hjärnödem bör man i behandlingen ha en ökad observans på symptom och tecken som kan föregå hjärnödem och ha en hög beredskap att behandla ett sådant. Alla patienter med ketoacidos, även till synes opåverkade patienter, måste övervakas noga pga denna risk.
36 Ventrikelsond och KAD bör användas på medvetslös patient, då det finns risk för atoni i ventrikel och blåsa. Diffus blödning från ventrikelslemhinnan kan också förekomma. Patienten bör vara fastande tills acidosen har hävts. Undvik hypotona vätskor när patienten börjar dricka med tanke på risken för hjärnödem. Prover vid inkomsten: B-Glukos (både med patientnära metod och laboratoriemetod), vb-syrabas status, B-Hb, B-EVF, S-Na, S-K, S-Cl, S-Ca, S-Albumin, B-CRP, S- Kreatinin, S-Urea, S-Osmolalitet, B-HbA1c och U-Ketoner. Synpunkter på laboratorieprover: B-CRP S-Na S-K S- Osmolalitet U-Ketoner Ökad infektionsrisk föreligger vid ketoacidos på grund av störd fagocytos. B-LPK är svårbedömt eftersom katekolaminpåslag ger ökade värden. Ett högt CRP kan tala för en pågående infektion och är en bättre indikator på detta än B-Vita som kan vara falskt högt. Uppmätt värde är lågt på grund av hyperglukemi och utspädning: Korrigerat S-Na = Uppmätt S-Na + venöst B-Glukos - 5,6 K-brist föreligger på grund av intracellulära förluster trots att uppmätt S-K kan vara normalt. EKG-övervakning rekommenderas vid S-K < 3 eller > 6 mmol/l. Referensvärde 280-300 mosm/kg Kan approximeras som S-Osm = 2 x (Na + K) + venöst B-Glukos + S-Urea. Ketoner kan även bidra med 10-20 mosm/kg. Höga värden ger risk för hjärnödem. Värden över 330 mosm/l innebär ökad risk liksom en sänkning av S- Osmolaliteten snabbare än 5-6 mosm/h. Approximerad S- Osmolalitet kan ge lägre värden på S-Osmolalitet än uppmätt S-Osmolalitet i akutskedet vid hög S-Osmolalitet. S-Osmolalitet bör därför alltid mätas med lab-metod. U-Ketoner mäts på varje urinportion. Bara acetoacetat syns på stickor. Initialt kan stickorna vara negativa på grund av att bildningen av ß-hydroxismörsyra överväger. Provtagning initialt och varannan timme: B-Glukos analyserat på laboratoriet (för beräkning av korrigerat S-Na). B-Syra-bas, S-Na, S-K, S-Urea, B-EVF, S-Osm, U-Glukos och U- Ketoner. S-CRP endast initialt. Provtagning initialt och varje timme Patientnära B-Glukos med snabbsvar. S-Na om uppmätta värden ej ökar. S-K om < 3 eller > 6 mmol/l. 2
37 Vätsketillförsel 1. Vid chock eller prechock ges först Albumin 5 %, 20-25 ml/kg på 20-30 min. 2. Patient utan chock ges initialt en snabb men kortvarig rehydrering under 0-2 tim med 0,9 % NaCl 12,5 ml/kg/h (max 500ml/h). Korrigerat S-Na skall bestämmas med hjälp av inkomstproverna för att uppskatta vad S-Na skulle varit utan hyperglukemi. Observera att det inte finns några vetenskapligt belagda standardiserade riktlinjer för att undvika hjärnödem vid ketoacidos. Behandlingen måste alltid individualiseras och anpassas till den enskilda patientens situation. 3. Senast när patienten kissat eller blodtrycket normaliserats påbörjas den långsamma rehydreringen som ges fram till cirka 48 timmar. Den inleds med Ringeracetat. Ge underhållsdos + 5 % av kroppsvikten/24 h (kan approximeras till 4 ml/kg/h, dock max 250 ml/h). Ordinera i ml/h! Uppmätt S-Na ska stiga när B-Glukos sjunker och kan under behandlingens gång stiga upp till det korrigerade värdet vid inkomsten för att sedan sakta sjunka parallellt med serumosmolaliteten. Följ urinproduktionen varje - varannan timme. Nedsatt urinproduktion - se hjärnödembehandling. 4. Byt till Glukos 5 % (Na- och K-tillsats enligt nedan) 4 ml/kg/h när B-Glukos närmar sig 15 mmol/l. Sikta sedan på att hålla B-Glukos på ca 12-15 mmol/l. Man bör även överväga tillförsel av Glukos 5 % med Na- och K- tillsats vid ett blodsockerfall > 8 mmol/l/h (efter de första 0-2 timmarna med snabb uppvätskning). När man börjar med glukoshaltiga vätskor kan 80 mmol Na/L vara lämpligt att börja med om uppmätt S-Na är inom normalområdet. Justera sedan efter provsvar. 5. Eftersträva en långsam sänkning av korrigerat S-Na (och därmed av serumosmolaliteten). Ett förhöjt S-Osm bör sjunka med högst ca 4-5 mosm/h. Vid sänkning av S-Osm < 2 mosm/h: Sänk Na-innehållet i vätskan. > 6 mosm/h: Sänk rehydreringshastigheten. Alternativt öka Na-innehållet i vätskan. Åtgärda för snabbt blodsockerfall. Se punkt 4.
38 6. Peroral vätska (ej hypoton - cave vatten!) kan ges när acidosen är hävd (ph > 7,30) och patienten ej mår illa eller kräks. Spädd juice eller 50 % sockerdricka/50 % vätskeer sättning kan vara bra alternativ. Minska omedelbart dropptakten motsvarande det perorala intaget. Summan av peroral och intravenös vätska bör ej överstiga den planerade mängden per timme under de 48 timmar som rehydreringen pågår. Insulin: 1 Vätskebehandling skall påbörjas innan insulin ges. 2 Bolusdos insulin ges ej. (Undantagsvis kan en bolusdos på 0,1 E/kg intravenöst ges om det dröjer innan insulininfusionen kan påbörjas t.ex. vid lång transport). 3 Insulin 0,1E/kg/h ges intravenöst via infusionspump tills acidosen är hävd, d.v.s. tills ph normaliserats. Ge glukoshaltig vätska hellre än att minska insulindosen om B-glukos faller för snabbt. Till barn mindre än 5 år är det lämpligare att börja med 0,05 E/kg/h och sedan höja vid behov. 4 Minska till 0,05 E/kg/h om B-Glukos < 8 mmol/l med Glukos 5 %. Alternativt kan Glukos 10 % ges. Ge aldrig mindre än 0,05 E/kg/h av insulinet så länge acidosen kvarstår (ph < 7,30). Det föreligger mycket sällan indikation för en insulindos större än 0,1 E/kg/tim även om blodsockret faller långsamt. 5 När ph > 7,30 siktar man på ett B-Glukos på ca 6-10 mmol/l under de följande 12-24 timmarna då det fortfarande finns en viss risk för hjärnödem. Använd doserna som anges för hyperglykemi utan acidos på sidan 34 som riktvärden och justera vid behov. Ge måltidsdos på 0,10-0,20 E/kg/h under 1 timme när patienten börjar äta normalt. 6 Ca 36-48 timmar efter inkomsten ges sedan intravenöst insulin (inklusive måltidsdoser) enligt de doser som anges för hyperglukemi utan acidos på sidan 34. Sikta på B-Glukos på ca 4-8 mmol/l. 7 Övergång till subkutant insulin påbörjas efter ytterligare ca 1 dygn Se hyperglukemi utan acidos (sidan 34) angående avslutning av intravenöst insulin och påbörjande av subkutant insulin. Kalium: 1 S-K är ofta normalt eller högt vid inkomsten trots en reell brist på grund av intracellulära förluster. Acidosen bidrar till ett högre uppmätt S-K 2 Tillsätt 20 mmol K/L av Addex -Kalium (1,4 mmol Ac - och 0,4 mmol PO 4 - /2 mmol K), ej Kaliumklorid, när patienten kissat eller om svar på S-K är < 5 mmol/l. S-K sjunker under behandlingen på grund av transport av kalium till det intracellulära rummet.
39 3 Öka till 40 mmol K/L vid S-K < 4 mmol/l. Vid behov ytterligare ökning enligt provsvar. 4 Följ EKG om S-K < 3 eller > 6 mmol/l. Acidoskorrigering: 1 Ges bara vid ph < 7,0 2 Ge enligt formeln: mmol Tribonat (0,5 mmol/ml) = 0,1 x vikt i kg x BE. 3 Ges som infusion under 2 timmar. Upprepas ej! För snabb infusion ökar risken för hypokalemi. D. Behandling av hjärnödem Man bör skilja på akut behandling för att snabbt förhindra en hotande hjärnstamsinklämning samt den mera långsiktiga behandlingen för att hålla det intrakraniella trycket nere på en icke kritisk nivå. Hjärnödemet kan utvecklas snabbt och den akuta åtgärden är omedelbar tillförsel av mannitol (1g/kg kroppsvikt) inom 10 minuter efter symptom. Dosen ges under 15 minuter. Patienten måste sedan handläggas tillsammans med omedelbart tillkallad IVA-läkare. Den fortsatta akuta behandlingen kan inkludera ytterligare en dos mannitol (1g/kg) som nu ges under 2-3 timmar med syfte att undvika rebound effekt. Vidare intubering och adekvat ventilation med inslag av hyperventilation ned till ett lägsta pco 2 på cirka 3,5 kpa. Alltför kraftig hyperventilation kan innebära risk för cerebral ischemi. Det bör påpekas att patienter med ketoacidos kan vara i en fas där de redan hyperventilerar. Intrakraniell tryckmätning är den enda säkra metoden att upptäcka ett ökat intrakraniellt tryck innan det ger allvarliga kliniska symptom. Vid misstanke på hjärnödemutveckling med kritiskt förhöjt intrakraniellt tryck bör därför den första åtgärden, om möjligt, vara ombesörjande av intrakraniell tryckmätning. Den specifika trycksänkande behandlingen styrs därefter av den uppmätta intrakraniella trycknivån där 20 mm Hg kan anses vara den högsta acceptabla gränsen innan behandlingen startar. Typen av hjärnödembehandling varierar idag mellan olika sjukhus, då det saknas konsensus om riktlinjerna. Valet av behandling vid DKA försvåras dessutom av att man dels inte känner till ödemets genes, dels inte huruvida ödemet är intracellulärt, interstitiellt eller bådadera. Angående den mera långsiktiga behandlingen se nedan. Angivna riktlinjer är exempel på en behandlingsstrategi. Allmänt vedertagna riktlinjer finns ej i denna situation.
40 Beredskap: 1 Noggrann neurologisk övervakning. Följ även EKG, puls, BT, SaO 2, andningsfrekvens. 2 Noggrann vätskelista. Stäm av givna mängder varje timme! Cave intag av hypoton vätska, speciellt vatten, när patienten piggnar till! Ge bara små mängder per os och minska motsvarande på droppet. Sätt en högsta mängd per timme som patienten får dricka. 3 Följ timdiures om möjligt genom att patienten kissar var eller varannan timme (minsta acceptabla urinproduktion 1,5 ml/kg/h). Sätt KAD på patienter i riskgrupp för hjärnödem enl. sidan 30. Ge eventuellt Furosemid 0,5-1 mg/kg vid nedsatt urinproduktion. 4 Ha mannitol i beredskap vid sängen under de första 36 timmarna av behandlingen! Förbered genom att se över kopplingarna och ordinera dosen mannitol som kan behöva ges. Vid klara tecken på neurologisk störning: 1 Ge Mannitol (150mg/mL) 1 g/kg (7 ml/kg av 150 mg/ml lösning) intravenöst under 15 minuter. Infusionen skall påbörjas inom 10 minuter efter tecken på hjärnödem för att ha effekt. 2 Handlägg patienten tillsammans med omedelbart tillkallad IVAläkare. En andra dos Mannitol kan anslutas till den första i avvaktan på intensivvårdsinsatsen. Ge Mannitol 1 g/kg intravenöst. Planera ge denna dos över 2-3 timmar. 3 Så snabbt som möjligt intubation, respiratorbehandling samt akut CT följt av intrakraniell tryckmätarinläggning om möjlighet till detta finns. Muskelrelaxation och sedering måste ges före intubation då hosta ger ökat intrakraniellt tryck 4 Fortsatt vätskebehandling skall sträva efter normovolemi men ändå torr patient. Detta åstadkommes med diuretika och negativ vätskebalans med ombesörjande av normalt S-Albumin (40 g/l) samt normalt B-Hb (125 g/l). Timdiures följes via KAD. 5 Normoventilation. Hyperventilation utnyttjas endast för att bryta akuta trycktoppar. 6 Thiopentalbehandling 1-3 mg/kg/h efter en inledande bolusdos på 3-4 mg/kg. 7 Minska sympathicuspådrag och blodtryck med Clonidin 0,5-1,5 µg/kg x 6-8. 8 Lumbalpunktion är kontraindicerad. 9 Acceptera upp till 20 mm Hg intrakraniellt tryck. 10 Decadronbehandling kan övervägas.