Llrologkliniken qi]s läller från datum {eviderad,r&' s*{al'te 20t3-02-0r- )-014-02-01 lrs blad med datum Utarbetad av t Despina Flondell-Sitö. d> Speciali stläkare. Urologfln SU S " Malmö ProfessorPeter Svensson, 4/* Koagulationskliniken SUS, Malmö Camilla Nilsson, Sektionsledare AKenheten SUS 4--"' -,*, Jtgivningsenhet inikchef Jrologkliniken Malmö-Lund \VnVp : Vårdprogram om Utsättning av läkemedel ;om påverkar hemostasen inför planerad operation ]lad All utsättning vid elektiv operation/behandling av Antikoagulanta sker via AK-enheten SUS genom att fylla i en remiss för Utsättning av antikoagulantia http:rvr.wr;v'.sliane.se/public/slis*extern/verksaniheter/hematologi-koaeulation/dokument/ Koae/. Pradaxa @ (dabigatran etexilate) Elektiv kirurgi 1. Vid större kirurgi görs uppehållmed dabigatran enligt följande (se tabell 1) egfr > 80 uppehåil 2 dygn egfr 50-80 uppehåll 2 dygn egfr 30-50 uppehåll 4 dygn egfr < 30 uppehållminst 5 dygn Profylax mot venös trombos enligt sedvanliga rutiner börjas företrädesvis inom 6 timmar postoperativt. Behandling med dabigatran kan återupptas postoperativt på tredje dygnet om inte ökad blödningsrisk föreligger. 150 mg x 2 eller 1 10 mg x 2. 2. Vid mindre kirurgi görs uppehållmed dabigatran enligt följande (se tabell 1). Skopier med biopsi, Prostatabiopsi och Botoxinjektioner hanteras som mindre kir. egfr> 80 uppehåll 1 dygn egfr 50-80 uppehåll 1 dygn
egfr 30-50 uppehåll 2 dygn egfr < 30 uppehåll minst 5 dygn Dabigatran kan återinsättas dagen efter operationen om ingen ökad blödningsrisk föreligger. Inget LMH rekommenderas. Detta är en patientgrupp som ej ska strykas från operationsschemat. Tabell 1. Dabigatran i samband med kirurgi och andra invasiva procedurer.beräkning av egfr hänvisas till http ://',vwr,v.eglr.seiegfrse.htm fillr*ii l" l-hti:r:f,e[l.ti] l f;;t]11å.';lr]ri rr:lt,.t krlurg;i n.n*h ir:tå;t ilnlrs.[l't l]t{tli'(ltrr('r ;:'{.: }:1'1. rn!rl tir:!-i1 r;111il I lr.q {l;rhiq.1t ril ll 5l!.it'ir: l;!t ii*ii] :ir-åil :;.!:.1 i t-)p-dlp.+rr r.lr!:it..1 rl1.in..l-.,:rr J eli'xrr 1.) Llal:rgrllr ilrr.l**r:tn'oilttnirig );*'Ji'gtt't :rl I r)1',r i 1 lllrrn{r: l. l.ll l ir f irtinträr r"fit"'t i.rpr I,jili i,rll ii ii!. il;rhil.$ trtiti irltiirjtr,l'"rr: I dl.itji I ilrp.i': rl rhhitrtt'tt 3tt:u.niltrtittg [.1,1g{rr r'lil,r r.r;r "iu i Lrl.igtl:i. ils-!'; t. t"1].j Rr'"rhti';s \li LMH kan vara aktuellt till patienter som bedömes ha stor risk for venös trombos postoperativt fram tills återinsättandet av dabigatran som kan ske på 3:e dygnet enl. tabell 1. Dosen av LMH ska då vara profylaxdosen. Akut operation (inom 1-2 timmar) o Kontaktakoagulationsjour r Kontrollera PK(INR), APTT, Kreatinin, Trombocyter och Hb o När togs sista dosen dabigatran? o Erfaren kirurg om möjligt, specialistfall. Tidig kontakt med blodcentral Det är stor rish för komplicerande blödning. Försök att optimera hemostas, reversera effekten av dabigatran med Protrombin-komplexkoncentrat (PKK:PCC), Confidex@ Ocplex@ och monitorera enligt nedan (tabell 2).
lirlhr:il l. l);lh*g*tr'-rl1 {'}Lrh i{:}fi';rrll;rd,e rri'* J*r ;;i'i å$}tt *r-1r tr}ki[]"{å{i r"-lr'l c rlilo,r l,r.rllr s!ltt,rti*rt1t"t,ti' l.ilogtt:r'rtl Cl t.l :tjtl Sl-lu I iliirl \r-:l:rt;11 r.:;it'1r,4"lti't å '!-;it) { li {'lr.i-;5;l fr5 i5i-lli :r.i- I tn {.}{l - I "Xfl t5:11, : i- l n d,l I I i-1.: 1.1- I.5 rl.i-.*..5 Halvakut kirurgi (inom 2-12 timmar) o Kontaktakoagulationsjour o Kontrollera PK(INR), APTT, Kreatinin, Trombocyter och Hb o När togs sista dosen dabigattan? Bedöm ni urfunktion, APTT. Operationen bör skjutas upp, helst en halveringstid d.v.s. I2-I8 h beroende på egfr eller tills APTT normaliserats (tabell 2). Samtidig annan typ av antikoagulantia eller behandling med trombocythämmande läkemedel bör om möjligt reverseras. Xarelto (rivaroxaban) Elektiv kirurgi 1. Vi.i större kirurgi görs uppehåll med rivaroxaban enligt följande (se tabell 3) egfr > 80 uppehä112 dygn egfr 50n80 uppehåll 2 dygn egfr 30n50 uppehåll 3 dygn egfr < 30 uppehåll minst 4 dygn Profylax mot venös trombos enligt sedvanliga rutiner börjas företrädesvis inom 6 timmar postoperativt. Behandling med rivaroxaban kan återupptas postoperativt på andra till tredje dygnet om inte ökad blödningsrisk föreligger.
2. Vid mindre kirurgi görs uppehåll med rivaroxaban enligt följande (se tabell 3). egfr > 80 uppehåll 1 dygn egfr 50-80 uppehåll 1 dygn egfr 30-50 uppehåll 2 dygn egfr < 30 uppehåll minst 4 dygn Rivaroxaban lian återinsättas dagen efter operationen om ingen ökad blödningsrisk föreligger. Inget LMH {låg rnolekylärt heparin) tekommenderas. Tabell 3:Utsättning av rivaroxaban i samband med kirurgi och andra invasiva procedurer. (estimerat GFR enligt MalmötrLund formeln) er:f R :IT]- I:r(l;rt..ii..,t-1: I.Lr,,:, iil-s.il ä ri'r'gn :r'..1j if l{. I I 't,.,, ' 8eh*vs *.i Akut operation (inom l-2 timmar) r Kontaktakoagulationsjour Kontrollera PK(INR), APTT, Kreatinin, Trombocyter och Hb o När togs sista dosen rivaroxaban?. Erfaren kirurg om möjligt, specialistfall. Tidig kontakt med blodcentral
Det är stor risk för komplicerande blödning. Försök att optimera hemostas, reversera effekten av rivaroxaban med Protrombin-komplex-koncentrat (PKK:PCC) och monitorera enligt nedan (tabell4). Tafueåå 4. Rivaroxaban och förväntacie efl'ekter på APTT och PK(INR) vid olika koncentrati on*r av läkemedl et ii rv+:-*l:tht s: J 1:):-' 4$* $*r-\ :**'* iii*,::lir ivil r** ir qr! lr,::".+$j :[:]fr-$öi i",r ii t. $- t". i rrlrirli.l i r. J I'r.s-l +1 r-1.s I..3-?.$ Halvakut kirurgi (inom 2-I2 timmar) r Kontaktakoagulationsjour o Kontrollera PK(INR), APTT, Kreatinin, Trombocyter och Hb o När togs sista dosen rivaroxaban? Bedöm njurfunktion, APTT. Operationen bör skjutas upp, helst en halveringstid d.v.s. 9-I4hberoende på egfr eller tills APTT normaliserats (tabell 4). Samtidig annan typ av antikoagulantia eller behandling med trombocythämmande läkemedel bör om möjligt reverseras.
. waran Vid AK-enheten SUS eftersträvas PK(INR) < 1.5 vid alla ingrepp. Profulaxdos: Fragmin 5000E motsvaras av Klexane 40 mg och Innohep 4500E. 1. Patienter med warfarinbehandling och hög risk för tromboembolism Till denna grupp räknas patienter med kardiell embolikälla i form av mekanisk tiärtklaffprotes och VTE < 1 månad sedan diagnos. För patienter i denna grupp görs uppehåll i warfarinbehandlingen under 3-5 dagar preoperativt under LMH-skydd enligt tabell 5. Postoperativt föreslås LMH i profylaxdos (tabell 5) Ansvarig kirurg återinsätter warfarin, förslagsvis enligt riktlinjer i tabell 5. Tabell 5 D:lg -+ -3 \1':rr':rndrrr :> l{].il ffig r' L}IH Pr,etrpri'*tivt Qptl'rrli***tl*g Pöst*:)rrfilirt -! I 0 I l r),t LJ ntubt.letrd*rs Fe'i:fi'li-:r;- rirr r Ftr:t\-lir.rr"krr $srl*se.rå1fr1t Fr*[,,lnxdrr p*stoparri$ir i ilttrtrel t)riti.linrie \l L!: Pr'lfr;lnr tloi trl1: pl"i.(f\-r," LS \1':rrllrtlo:.,r 2*.{} rng r" L]IH Froi.1.rx Dr --rh -l.r r- - Åtgiild it i-l It ll Ilirbbe.ld*: Fsst*llffå{i1-t r!,r r -r _* Fr*fylard*r p*st*p'irnfir.l ilgr*ra{i** eue FKiA};Ri.:ll.5 LlrrnrL-:el n a.. tfr tlinnrre il rtr Flofl hrrilps FrrtS'l.rxdrrl Ptr:f1.lnxclÖu P1*trlå.!- t1tl,< filli FN.{I-}}f i - 1.8 PilIlrRrk*trtl*l1 2.Patienter med warfarinbehandling och normal risk för tromboembolism Hit räknas patienter med bland annat venös tromboembolism sedan >1 månad och alla övriga diagnoser. För patienter i denna grupp görs uppehåil i warfarinbehandlingen under 3-5 dagar preoperatil't enligt tabell 6. Ansvarig kirurg återinsätter warfarin förslagsvis enligt riktlinjer i tabell 6.
Tabell6. Dng Ple*ptr:liir:l Opelation,rd*g P$\toFeråti1'r 1 -t --1 ] -L tt I : \1-rlltutlorr :'J*,0 It {i t) Ilrrl-rbeknas l,rr:*l*1.'*erxf irtt DnhL'*1 tll)r^ {-h'clrrtirr'te rloi IrxEi,'l' \\trtt'*ndcr { l*.{} ' I.il j.i l] Dullb*Jtlts p*ef*pemiir.t Dublr*l {li-}} Lh'ilrnilr.ie llll\ I11$:1- -dtgiit'tl ilf*mti** or-n PK{I$R;": X.5 Flilf:\PrJliErritr'nln rl r,r :,-i. plavix (klopidogel), Trombyl (ASA), Efient (Prasugrel), Brilique (ticagrelor). Fosfodiesteras hämmare: Persantin (dipyridamol), Asasantin (Persantin 200 mg + ASA 25 mg x 2) Efient, givet tillsammans med acetylsalicylsyra (ASA), är indicerat för förebyggande behandling av aterotrombotiska händelser hos patienter med akuta koronara syndrom Uppehåll av ovanstående preparalvid Elektiv kirurgi r ASA 3-5 d. Clopidogrel 5 (-6) d o Ehent 5 (-6) d o Brilique 3-(5) dagar o Persantin: inget uppehåll o Asasantin 3-5 d
Reversering vid blödning A1 Clopidogrel I Efient(prasugrel)+ ASA Trombocyttransfusion : I-2 päsar om uppehåil med läkemedlen < 4 d 1 påse om uppehåll med läkemedlen 5-6 d om man misstänker att blödning är relaterad till kvarstående läkemedelseffekt. A2 Briiique kort halveringstid (reversibel) efter ca 48h sannolikt ringa kvarstående läkemedelieffekt, om behov av hemostas inom 48 h trombocl'ttransfusion (osäker effekt - avhängit av kvarvarande läkemedel i cirkulationen) Octostim: Viss effekt vid ASA. Ingen effekt vid Clopidogrel behandling B. Pradaxa 1. Tag ApTT och PK(INR), kreatinin och bedöm patientens njurfunktion (egfr) övrig provtagning efter lokal rutin - - Om ÄFff och PK(INR) är normalaär dabigatrankoncentrationen 1åg och någon specifik åtgärd med faktorkoncentrat krävs ej - d* aäuigatran åos tagits de senaste 3-4 timmarna kan APTT o PK(INR) vara normala trots effekt av läkemedgt varför det i denna situation kan vara aktuellt med Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) - Orn ApTT är förlängd och pk(inr) är förhöjt kan koncentrationen uppskattas enligt tabell2 - Om ApTT och pk(inr) ej kan inväntas och reversering nödvändig direkt till punkt 2 nedan 2. protrombinkomplexkoncentrat (PCC) - Ocplex@ eller Confidex@ (vg. se antidot sidan 6.) - < 15 timmar sedan senaste dabigatrandos ges 1000E - Ocplex@ eller Confidex@ - 15-24 timmar sedan senaste dabigatrandos ges 500 E - Ocplex@ eller Confidex@ - Ny provtagning efter 10-15 minuter efter injektion och ytterligare - Ocplex@ eller -Confidex@ kan bli aktuellt beroende på det kliniska svaret och laboratorieanalysen.
C. Waran Akut ingrepp med önskad PK(INR)-nivå <1,5 Beroende på det akuta tillståndet kan PK(INR) behöva sänkas snabbt till en nivå <1,5. Individuell bedömning sker i samråd mellan kirurg och narkosläkare, vid behov även med koagulationsexpert. Följande kan övervägas o Faktorkoncentrat Ocplex@, ampuller 500 eller Confidex@, ampuller 500 E. En dos om ca 1OOO-1SOO E Ocplex@ eller kan Confidex@ beräknas ha effekt under ca 8 timmar o K-vitam in.2-5-10 mg Konakion Novum@ i v (ges långsamt) sänker PK(INR)- värdet inom 8-12 timmar.. Observ era att man till högriskpatienter i samråd med narkosläkare bör överväga att ge LMH i profylaxdos eller ä*utt tromboemboliprofylax när preoperativt PK(INR) är subteraieutiskt. Vid spinal eller epidural anestesi hänvisas till Läkemedelsverkets rekommendationer
Referenser 1. 2. a '). 4. 5. Pradaxa (dabigatran etexilate) - kompletterande monografi Läkemedelsverket; http : //www. lakemedelsverket. se/mal grupp/ Halsosjukvard/Monografiervarderingar/Humanlakemedel-/Pradaxa-dabigatranetexi late-kompletterandemono grafi Lindahl TL, Baghaei F, Blixter IF, Gustafsson KM, Stigendal L, sten-linder M,strandberg K, Hillarp A; Expert Group on Coagulation of the External Quality Assurance in Laboratory Medicine in Sweden Effects of the oral, direct thrombininhibitor dabigatran on five common coagulation assays. Thromb Haemost. 2011 Febl ;105(2):371-8. Epub 2010 Nov 23 Wallentin L, Yusuf S, EzekowitzMD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, Pais P, Dans A, Eikelboom J, oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang S, connolly SJ; RE-LY investigators Efflcacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet.2010 Sep 18; 376Q7al:975-83. Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia. Råden är framtagna på uppdrag av Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) och specialistföreningarna inom Svenska Läkarsällskapet och sjuksköterskor med specialistkunskap inom antikoagulation. En arbetsgrupp under ledning av Docent Peter J Svensson. http:/lwww.lio,sel 14159l/Klini Pradaxal Preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostasen. L äkartidnin gen.20 1 I (3 7 ) Volyml08. Sidor 1 754-17 59. http : l/r.r.n'r.1,. I akarlidni se/store/artici l169191lkt1 i37s1 759.ndf 6. Stigendal L. Gamla och nya antitrombotiska läkemedel-balans mellan blödning och trombos. Am Surg. 2008 Aug;7 4(8):721-5. 7. Vårdprogram för antikoagulationsmottagningar i Södra skukvårdsregionen. Peter J Svensson. lrttp://w-vwv.skane.selpasesl}s2lzslak-mattagningar 2A07A424 10