KUNGSHOLMENS STADSDELSFÖRVALTNING SOCIAL OMSORG, ÄLDREOMSORG KVALITETS- OCH LEDNINGSSYSTEM SID 1 (9) 2010-09-14 2010-09-30 Kvalitets- och ledningssystem enligt SOSFS 2006:11 Kvalitets- och ledningssystemet inom Kungsholmens stadsdelsnämnd omfattar verksamhet enligt socialtjänstlagen (SoL) som avser omsorg om äldre, personer med funktionsnedsättning och individ- och familjeomsorg. Kvalitets- och ledningssystemet omfattar även insatser inom stöd och service till funktionshindrade (LSS). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet (SOSFS 2006:11) ska tillämpas i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Föreskrifterna är tvingande och ska efterföljas. För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet skall, enligt SOSFS 2006:11, nämnden inrätta ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet. Ledningssystemet skall säkerställa att uppföljningsbara mål utifrån SoL eller LSS fastställs, kvalitetsarbetets inriktning och omfattning är anpassad till vad som krävs för att uppnå verksamhetens mål, ansvarsfördelningen i kvalitetsarbetet fastställs, enskilda och grupper, t.ex. brukarorganisationer, ges möjlighet att vara delaktiga i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten, personalen görs delaktig i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten kvalitetsarbetet dokumenteras och kontinuerligt följs upp. Kungsholmens stadsdelsnämnds ledningssystem för kvalitet i verksamheten Nämndens ledningssystem för kvalitet ska integreras med befintliga system för budget- och verksamhetsuppföljning. Ledningssystemet ska också säkerställa att de viktigaste sociala tjänsterna och arbetsprocesserna beskrivs. Ledningssystemet ska även omfatta de enskilda verksamheter som för nämndens räkning fullgör uppgifter enligt SoL, LLS, LVU och LVM. Som stöd till nämndens verksamhet finns generella policies och riktlinjer tillgängliga i stadens intranät. Inom stadsledningskontoret finns det tillgång till specialistkompetens för personal, ekonomi, IT och juridiska frågor. Telefon 08-508 08 000 www.stockholm.se/kungsholmen
SID 2 (9) Avdelningscheferna för de olika verksamhetsområdena ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande kunna styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. Utförarcheferna vid de olika verksamheterna ansvarar för att kvalitetssystemet bryts ner till lokala enhetsspecifika rutiner. Rutinerna ska utvärderas och uppdateras regelbundet eller vid behov. Nämndens verksamhetsplan utgör grunden för arbetet inom verksamheterna. I verksamhetsplanerna beskrivs hur enheterna planerar att arbeta utifrån de mål som kommunfullmäktige fastlagt. Enheterna planerar, genomför, följer upp och utvecklar sitt och nämndens arbete vidare med de åtaganden enheten tagit fram utifrån kommunfullmäktiges mål. Planeringen och genomförandet av åtagandena beskrivs i arbetssätt relaterat till varje åtagande. Enheterna följer upp resultaten och ser om målen har uppnåtts. Till stöd för planeringen använder sig enheterna bland annat av årsplanering som talar om när planerade aktiviteter ska äga rum. Till stöd finns också stadens ILS 1 -webb. Detta kvalitets- och ledningssystem ska genomsyra arbetet i verksamheterna. Det nedan beskrivna kvalitets- och ledningssystemet ingår som en integrerad del i stadens ILS. Områden som omfattas av SOSFS 2006:11 Kvalitetssäkring av sociala tjänster (Allmänna råd 4 kap. 1 st.) Ledningssystemet ska säkerställa att de viktigaste sociala tjänsterna och tillhörande arbetsprocesser beskrivs. Det systematiska kvalitetsarbetet ska även omfatta analyser av hur tjänsterna svarar mot enskilda och gruppers behov samt mot lagstiftningens krav. Resultatet av analyserna samt forskning och erfarenheter från bl a tillsynsverksamhet bör ligga till grund för arbete med att utveckla och säkra tjänsternas kvalitet. Enheterna ska i tillämpliga delar ha skriftliga rutiner för att säkerställa individens rättsäkerhet och inflytande och det professionella innehållet i tjänsterna såsom arbetssätt, förhållningssätt, metoder och samarbete. Varje enhet ska utifrån nämndens ledningssystem upprätta skriftliga enhetsspecifika rutiner för sin verksamhet. Tillgänglighet (Allmänna råd 4 kap) Ledningssystemet ska säkerställa att det finns arbetsformer för hur verksamheten skall göras tillgänglig. Med tillgänglighet avses bl a tillgänglighet till lokaler och 1 Integrerad Ledning och styrning
SID 3 (9) byggnader, hur besök och andra kontakter organiseras och hur information om verksamheten ges. När det gäller tillgänglighet till lokaler och byggnader har samtliga avdelningar en dialog med lokalenheten inom stadsdelsförvaltningen för att öka tillgängligheten. Enheterna har informationsbroschyr om verksamheten och egna hemsidor på internet. Information om samtliga verksamheter finns uppdaterade i Serviceguiden på Stockholm stads hemsida. Stadsdelsförvaltningen följer stadens telefonpolicy, som finns på stadens intranät. Samverkan och samarbete (Föreskrifter 4 kap.1 ) Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner som tydliggör ansvaret för samarbete, intern och externt, som gäller den enskildes behov av insatser vad avser t ex överföring av information, och hur samverkan skall bedrivas, såväl internt, inom och mellan nämnder, som externt med myndigheter och andra aktörer, med beaktande av bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100) eller bestämmelserna om tystnadsplikt i SoL eller LSS. Verksamheternas arbete bedrivs utifrån lagstiftning, stadens gällande riktlinjer 2 och utifrån nämndens delegationsordning. Rutiner för samarbete internt mellan beställare och utförare regleras genom arbetsgången i stadens datasystem Paraplyet. Genom avtal med interna utförare och andra kommuner regleras ansvaret för enskilda som har en insats eller placering i stadsdelsnämndens verksamheter. Stadsdelsnämnden har även ansvar för avtalsuppföljningar med externa utförare. Internt finns på ledningsnivå ett samarbete i förvaltningsledningen mellan utförare och beställare, men även genom regelbundna möten mellan enhetschef för handläggare och verksamhetsansvariga enhetschefer. Externt handlar samarbetet dels om kontakter med anhöriga och gode män, med polis, skola och förskola, dels med andra stadsdelsförvaltningar, kommuner och landsting kring öppenvårdsbehandling och placeringar av enskilda i verksamheter. 2 www.stockholm.se
SID 4 (9) Handläggning och dokumentation mm av ärenden som rör enskilda (Föreskrifter 4 kap. 2 ) Handläggning och dokumentation av ett ärende omfattar utredning, beslut, verkställighet och uppföljning och ska genomföras enligt gällande lagar, förordningar och föreskrifter. Inom socialtjänsten ska även särskilt beaktas offentlighetsprincipen, objektivitetsprincipen, likställighetsprincipen samt myndigheternas serviceskyldighet. För att säkerställa kvalitet och rättssäkerhet ska det finnas rutiner för Handläggning och dokumentation av ett ärende. Dokumentation under genomförandet av en beslutad insats. Hur uppgifter ska lämnas mellan den som fattar beslut om en insats och den som ansvarar för det praktiska genomförandet av en insats. Uppföljning och utvärdering av en beslutad insats. Myndighetsutövning I myndighetsutövningen används utredningssystemen BBIC 3, DUR 4 och ASI 5 samt äldreomsorgens kartläggnings och bedömningsinstrument. Bedömningen ska göras utifrån en helhetssyn och med rättssäkerhet för brukarna. Insatserna ska utgå från personens egna resurser och vara utformade tillsammans med denne. Vid ingripande enligt LVU eller LVM ska insatserna så långt det är möjligt utformas tillsammans med den enskilde och med respekt för dennes integritet. Insatserna ska alltid beskriva vad, hur och vilket mål insatserna ska ha för att tillgodose behovet av stöd, behandling eller omsorg. Att utreda, bedöma behov, besluta om insatser och följa upp dessa brukar sammanfattas under benämningen handläggningsprocessen. I figuren nedan sammanfattas de olika delmomenten i handläggningsprocessen. Ansökan, anmälan Utredning och bedömning av behov Målsättning, val av insats Beslut och planering av genomförande Genomförande och samordning Uppföljning, utvärdering Avsluta ärende 3 Barns Behov i Centrum 4 Dokumentation Utvärdering och Resultat 5 Addiction Severity Index
SID 5 (9) Det ska finnas rutiner för Dokumentation När och hur en utredning ska inledas Hur en utredning ska genomföras och utformas Hur beslut ska formuleras och kommuniceras Hur samverkan med utförare, annan huvudman och andra berörda ska ske Hur ett överklagande ska hanteras Beställning av insats Hur uppgifter lämnas mellan den som fattar beslut om en insats och den som ansvarar för det praktiska genomförandet av en insats Hur uppföljning och omprövning av individuella beslut ska genomföras Avslut av ärende Utförande Utförarenheter eller annan aktör svarar för verkställighet av biståndsbeslutade insatser, att ärendet kan följas över tid och att händelser av vikt dokumenteras. Genomförandeplan/vårdplan ska upprättas tillsammans med den enskilde. Ta emot beställning Utse kontaktman/ familjebehandlare/ stödperson etc. Utforma genomförandeplan /vårdplan tillsammans med den enskilde. Genomföra insatser Uppföljning av insatser och mål Avsluta uppdrag Det ska finnas rutiner för att Dokumentera Ta emot och bekräfta beställning Utse kontaktman/familjebehandlare/stödperson etc. arbetsteam/utförare Utforma genomförandeplan/vårdplan Genomföra insatser Uppföljning av insatser och mål Avsluta uppdrag Fel och brister i verksamheten (Föreskrift 4 kap. 3 1 st.) Fel och brister i verksamheten ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas och vidtagna åtgärder ska följas upp. De erfarenheter som gjorts i samband med uppkomna fel och brister ska utgöra underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsarbetet ska vidare omfatta en bedömning av vilka fel och brister som kan komma att uppstå vid planerade förändringar i verksamheten. Den bedömning som gjorts ska användas som ett underlag för att minimera risken för att fel och brister uppkommer.
SID 6 (9) Händelseanalys Då en händelse inträffat, som medför att en kund/brukare kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt ska en händelseanalys utföras. Analysen ger förståelse för hur och varför händelsen inträffade samt ger information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas. En händelseanalys ska alltid mynna ut i förslag till konkreta åtgärder till en förbättring av säkerheten. En händelseanalys ska ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Rutiner ska finnas för när och hur en händelseanalys ska genomföras. När händelseanalysen visar att allvarliga missförhållanden råder i omsorgen om äldre eller funktionshindrade ska en anmälan enligt Lex Sarah 14 kap 2 SoL och 24a LSS göras. Stadsdelsnämndens riktlinjer för anmälan av missförhållanden enligt Lex Sarah ska efterföljas. Lex Sarah innebär också att den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgen om äldre eller funktionshindrade alltid har skyldighet att genast anmäla detta. Regeringen föreslår i prop. 2009/10:131 att den s.k. lex Sarah-bestämmelsen ändras så att det i socialtjänstlagen stadgas att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse (SiS) ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. Det föreslås även att motsvarande lydelse införs i LSS, för var och en som fullgör uppgifter enligt den lagen. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2011 6. Analys av risker (Föreskrift 4 kap. 3 2 st.) Inför förändringar, exempelvis organisationsförändringar eller införande av ny teknik eller nya arbetsmetoder, är det viktigt att göra en riskanalys. För att påvisa de bakomliggande orsakerna till risker ska en systematisk kartläggning och analys av befintlig verksamhet göras. Baserat på denna kartläggning och analys ska sedan åtgärder sättas in för att minimera riskerna för att fel och brister uppkommer vid genomförandet. 6 www.regeringen.se
SID 7 (9) Förvaltningen har tagit fram rutiner för anmälningar om Lex Sarah allvarliga missförhållanden (SoL och LSS) samt avvikelser (HSL kan leda till en anmälan om Lex Maria efter bedömning av MAS). Inom ramen för Lex Sarah och förvaltningens kvalitetssystem finns även rutiner avseende uppdraget att vaka över att enskilda får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden. I anslutning till framtagandet av nämndens verksamhetsplan görs risk- och väsentlighetsanalyser inom samtliga verksamhetsområden. Vid förändringar i verksamheterna finns rutiner för riskbedömningar utifrån det systematiska arbetsmiljöarbetet. Rutiner finns också för förhandlingar med de fackliga organisationerna. Intern kontroll Stadsdelsnämnden genomför intern kontroll. Den interna kontrollen består av tre delar: 1. System för intern kontroll 2. Risk- och väsentlighetsanalys 3. Internkontrollplan Nämndens interna kontroll beskrivs i särskilt dokument. Synpunkter och klagomål på verksamheten (Föreskrift 4 kap. 4 ) Det ska finnas rutiner för att samla in och använda synpunkter och klagomål från enskilda samt från t ex myndigheter och organisationer för att förebygga fel och brister, utveckla verksamheten och identifiera nya eller ej tillgodosedda behov. Varje enhet ska följa de rutiner för hantering av förslag, klagomål och synpunkter som stadsdelsnämnden fastställt för att att ta emot, registrera, utreda och återkoppla inkomna synpunkter och klagomål att följa upp vidtagna åtgärder. Alla synpunkter och klagomål, inklusive de som inkommit direkt till utförarna (egen regi och entreprenörer), sammanställs och rapporteras till stadsdelsnämnden i tertialrapporter och årsredovisning.
SID 8 (9) Personal- och kompetensförsörjning (Föreskrift 4 kap. 5 ) Det ska finnas rutiner som säkerställer en fortlöpande kontroll av att det finns den bemanning som behövs för att utföra socialtjänstens uppdrag personalen har den kompetens som krävs för att utföra uppgifterna att personalen ges förutsättningar för fortlöpande kompetensutveckling som svarar mot verksamhetens behov och kunskapsutveckling inom verksamhetsområdet. Varje enhet ska regelbundet följa upp att bemanningen är tillräcklig för att utföra uppdraget. Vid anställning ska det säkerställas att personalen har kompetens att utföra sitt arbete. Varje enhet ska upprätta en kompetensutvecklingsplan, såväl övergripande för enheten som individuellt för varje enskild arbetstagare Upphandling av varor och tjänster (Allmänna råd) För att, i enlighet med 3 kap 3 tredje stycket SoL och 6 första stycket LSS, garantera en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av verksamhetens kvalitet bör ledningssystemet säkerställa att det vid formuleringen av kriterier inför en upphandling särskilt uppmärksammas sådana kriterier som bidrar till att de varor och tjänster som tillhandahålls är av god kvalitet. Upphandling ska ske i enlighet med LOU och Stockholms stads upphandlingspolicy. Rutiner ska finnas för framtagande av kriterier för att säkra att varor och tjänster som tillhandahålls är av god kvalitet. När nämnden genom upphandling uppdrar åt annan att bedriva verksamhet enligt SoL och LSS ska det skrivas in i avtal att utföraren ska ha kvalitetssäkringssystem enligt SOSFS 2006:11. Av avtal ska även framgå att utföraren ska ha system för egenkontroll enligt Livsmedelslagen 2006:804 och Livsmedelsförordning 2006:813. Uppföljning och utvärdering (Föreskrift 4 kap. 6 1 st. och Allmänna råd 4 kap.3 2 st.)) Det sytematiska kvalitetsarbetet ska omfatta metoder för uppföljning och utvärdering av verksamhetens planering, genomförande, resultat och utveckling. Uppföljningen och utvärderingen bör göras utifrån hur väl verksamheten uppfyller lagstiftningens krav och de kommunala målen, hur väl verksamheten tillgodoser enskildas och gruppers behov samt hur den enskilde och andra intressenter uppfattar verksamhetens kvalitet.
SID 9 (9) Åtaganden följs upp på enhetsnivå i enlighet med stadens system för integrerad ledning och styrning. I vilken utsträckning åtagandena uppfyllts redovisas i tertialrapporter och årsredovisning. Regelbundna brukarundersökningar genomförs. En systematiserad internkontroll genomförs regelbundet på varje enhet. Individuell uppföljning utifrån biståndsbeslut (gäller såväl utförare som beställare). Kontroll av att insatser är utförda enligt beställning och korrekt fakturering sker såväl av kund som beställare. Avtalsuppföljning enligt kommunfullmäktiges fastställda uppföljningsmall samt i förekommande fall enligt stadsdelsnämndens egna avtal med utförare, samt genom regelbundna verksamhetsbesök. Resultatstyrning; att styra och följa upp verksamheten utifrån de resultat och effekter som skapas, används eller håller på att införas, i all verksamhet. Uppföljning sker också genom att verksamhetsbesök genomförs en gång per år av stadsdelsdirektör, verksamhetschef och representanter från ekonomi-, personal- och lokalenheterna. -----