Utredning med anledning av rapport om lex Sarah

Transkript

1 SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING AVDELNINGEN FÖR ÄLDR EOMSORG ANMÄLAN SID 1 (6) Handläggare: Ninnie Jonsson Telefon: Till Södermalms stadsdelsnämnd En stöld av de äldres deponerade pengar vid ett vård- och omsorgsboende för personer med demens har rapporterats som en lex. Utredningen visar att enheten agerat på ett adekvat sätt. I enlighet med förvaltningens rutiner polisanmälde enheten omgående händelsen. De äldres anhöriga informerades av enhetschefen och de äldre har hållits ekonomiskt skadeslösa. Enheten har efter händelsen sett till att deponerade pengar förvaras i ett säkerhetsklassat skåp. Endast en person, biträdande enhetschef ansvarar numer för hanteringen av de äldres deponerade pengar i syfte att förhindra att en liknande händelse ska inträffa igen. Händelsens allvarlighetsgrad bedöms som måttlig och sannolikheten för upprepning som mycket liten varför ärendet inte anmäls till Socialstyrelsen. Claes Lagergren avdelningschef Box 4270, Stockholm. Göta Ark, Medborgarplatsen 25 Telefon Fax soder@stockholm.se

2 SID 2 (6) Ärendets beredning Ärendet har utretts inom avdelningen äldreomsorg med stöd av stadsdelsdirektörens stab. Utredningen Rapport om lex Enhetschef informerade avdelningschefen för äldreomsorg om att en stöld av de äldres deponerade pengar skett vid ett vård- och omsorgsboende rapporteras händelsen i Stockholms stads incidentrapporteringssystem, RISK (ett system för att underlätta det förebyggande arbetet och förhindra/minska risken att incidenter händer). Den skriftliga rapporten om lex enligt 14 kap 3 SoL med anledning av stölden inkom till förvaltningens registratur Nämnden informerades om händelsen av stadsdelsdirektören Händelsen En av de två som ansvarade för de äldres deponerade pengar, upptäckte att dörren till skåpet där pengarna förvarades stod öppen och de äldres plånböcker var tömda på pengar. Den arbetsledande sjuksköterskan informerade enhetschefen omgående per telefon och gjorde en polisanmälan. Stölden har inträffat någon gång mellan till Under den perioden bemannades enheten med både ordinarie och timanställd personal, sammanlagt 18 personer. Vidtagna åtgärder I och med att enheten har följt förvaltningens rutiner för privata medel, det vill säga bokföring och kvitton har förvarats åtskilt från pengarna, har det inte varit någon tveksamhet om hur stort belopp var och en av de äldre blivit bestulna på. Det totala beloppet uppgick till kronor. För att inte oroa de äldre informerade enhetschefen deras anhöriga om händelsen och att de äldre skulle ersättas fullt ut av stadsdelsförvaltningen. Efter att enhetschefen kvitterade ut de av stadsdelsförvaltningen utanordnade pengarna förvaras pengarna i enhetens kassaskåp. De deponerade pengarna hanteras numer av enhetens biträdande enhetschef. Händelsen har vid flertal tillfällen tagits upp på personalmöten.

3 SID 3 (6) Övrigt som framkommit under utredningen Bedömningen är att personal och enhetschef har agerat på ett adekvat sätt genom att omgående rapportera händelsen och vidta nödvändiga åtgärder enligt nämndens preliminära rutiner för lex, Åtgärder för att förhindra att liknande missförhållanden händer igen Den berörda enheten har drivits på entreprenad under en lång period och återgick till kommunal regi under våren Nämndens tidigare internkontrollplaner har inte omfattat granskning av entreprenörers hantering av de äldres deponerade pengar. Förvaltningen kommer därför föreslå nämnden i samband verksamhetsplanen 2012 att internkontroll ska genomföras inom detta område på entreprenaddriven verksamhet. Fokus på granskningen kommer att vara egenkontroll, korrekt bokföring och säker förvaring av de äldres deponerade pengar. Avdelningschefens ställningstagande Mot bakgrund av det som kommit fram i utredningen bedöms händelsens allvarlighetsgrad som måttlig och sannolikheten för upprepning som mycket liten varför ärendet inte anmäls till Socialstyrelsen.

4 SID 4 (6) Förändrade lex -rutiner Det här ärendet är den första händelsen som utreds enligt de nya bestämmelserna om lex som trädde i kraft 1 juli Den nya lex gäller inom socialtjänsten, i verksamheter enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade och vid Statens institutionsstyrelse. Enligt bestämmelserna om lex i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska personalen genast rapportera missförhållanden till den som bedriver verksamheten den som bedriver verksamheten ska utreda och avhjälpa eller undanröja det rapporterade missförhållandet utan dröjsmål den som bedriver verksamheten, om det visar sig att missförhållandet är allvarligt, ska snarast anmäla det till Socialstyrelsen. Syftet med lex är att ta reda på vad som har hänt, varför det har hänt och hur det kan förhindras att det inträffade händer en gång till. Inriktningen på utredningen är att ha ett systemtänkande. Det innebär att negativa händelser oftast orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, kommunikation och organisation. Genom att fokusera på organisationens sätt att fungera kan risker identifieras, förebyggande åtgärder vidtas och missförhållanden kan upptäckas på ett tidigare stadium och i högre utsträckning undvikas helt. Ett systemperspektiv möjliggör också för verksamheter att ta lärdom av varandras misstag och goda exempel. Eventuella arbetsrättsliga åtgärder hanteras i eget regelverk och rättsväsendet avgör eventuella brottsliga handlingar. Nämnden delegerade i juni 2011 till avdelningscheferna för avdelningen Äldreomsorg respektive Sociala avdelningen, med utgångspunkt från utredningen, att fatta beslut om att anmäla allvarligt missförhållande/risk för allvarligt missförhållande till Socialstyrelsen. I ett anmälningsärende till nämnden ska det framgå vilket beslut som fattats. Händelsanalys eller inte För att bedöma händelsens allvarlighetsgrad har förvaltningen i detta ärende använt sig av socialstyrelsens, Riskanalys & Händelseanalys - handbok för patientsäkerhetsarbete. Med hjälp av matrisen nedan bedöms händelsens allvarlighetsgrad och sannolikheten för att händelsen kan komma att upprepas. Samma sätt för bedömning sker om händelsen kunde ha medfört allvarliga konsekvenser.

5 SID 5 (6) En händelseanalys hjälper till att få ett systemtänkande, det vill säga insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Bristande kommunikation mellan individer, inom arbetsgrupper, mellan olika yrkeskategorier samt mellan olika enheter är ytterligare en viktig orsak till allvarliga missförhållanden. Händelser vars allvarlighetsgrad bedöms som hög eller betydande och där sannolikheten för upprepande bedöms som mycket stor bör bli föremål för händelseanalys. Exempel på allvarlighetsgrad är Hög - dödsfall/självmord, fysiska/sexuella övergrepp Betydande - allvarlig skada/påtaglig risk för skada av den enskildes psykiska och fysiska hälsa och utveckling Måttlig - risk för skada av den enskildes psykiska och fysiska hälsa och utveckling Mindre - obehag för den enskilde Sannolikheten för att det inträffade ska upprepas Mycket stor - kan inträffa dagligen Stor - kan inträffa varje vecka Liten - kan inträffa varje månad Mycket liten - kan inträffa en gång per år

6 SID 6 (6) Förvaltningen har i ärendet använt sig av denna matris för bedömning av händelsens allvarlighetsgrad som ligger till grund för beslut om anmälan till socialstyrelsen ska göras eller inte.