MEDICINSK INSTRUKTION 1 (6) Instruktionen omfattar alla vårdcentraler i Västmanland, hjärtsektionen vid Medicinkliniken i Västerås, Medicinkliniken i Köping samt medicinmottagningarna i Sala och Fagersta. INLEDNING Bakgrund 3-4 % av den totala vuxna befolkningen beräknas ha förmaksflimmer. Prevalensen ökar med ökande ålder med en övervikt för män. Mortaliteten tros vara knappt fördubblad i flimmerpopulationen jmf med friska. Orsaken är framförallt emboliska komplikationer men även hjärtsvikt. Strokerisken ökar med ökande ålder. Det föreligger en underbehandling med antikoagulation hos äldre, men det förekommer också överbehandling av friska yngre. SBU rapporten visar att hög ålder inte är skäl att avstå från antikoagulation. Definition Paroxysmalt förmaksflimmer = spontant övergående flimmer. Persisterande förmaksflimmer = flimmer som endast går över efter farmakologisk eller elektrisk konvertering. Permanent förmaksflimmer = flimmer som ej kan konverteras vare sig med farmaka eller elkonvertering eller där nytt försök ej planeras. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Utredning Alla nyupptäckta förmaksflimmer: Blod- och elstatus, TSH. Blodtryck. Ekokardiografi (remiss till fysiologkliniken). Tänk på samband med sömnapné. Behandlingsmål 1. Undvika embolisering genom emboliprofylax. 2. Undvika symtom genom bevarande av sinusrytm eller frekvensreglering. 3. Undvika hjärtsvikt genom bevarande av sinusrytm eller frekvensreglering.
MEDICINSK INSTRUKTION 2 (6) PERMANENT OCH PERSISTERANDE FÖRMAKSFLIMMER 1. Emboliprofylax Risken för embolisering vid permanent eller persisterande förmaksflimmer är 0,8 24 % per år beroende på riskfaktorer. Valet står mellan ingen profylax alls eller antikoagulantia i form av antingen warfarin med behandlingsmål PK 2 3 eller NOAK = Nya Orala AntiKoagulantia. Trombyl som enda behandling vid förmaksflimmer är ineffektivt som emboliprofylax och skall därför INTE ges. Använd CHA2DS2VASc: C= Congestive heart failure 1 poäng H= Hypertension 1 poäng A= Age (>75 år) 2 poäng D= Diabetes mellitus 1 poäng S= Stroke/TIA 2 poäng V=Aterosclerotic disease 1 poäng A= Age 65 74 år 1 poäng S= Sex, kvinnligt kön 1 poäng 0 poäng: Ingen behandling 1 poäng: Överväg warfarin eller NOAK > 2 poäng: warfarin eller NOAK rekommenderas Enbart kvinnligt kön < 65 år utan andra riskfaktorer ger 1 riskpoäng men dessa patienter har tveksam nytta av antikoagulantiabehandling och är undantag. Allmänna råd om strokeprofylax med orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer NOAK är ett alternativ till warfarin. Vid nyinsättning av antikoagulantia rekommenderas NOAK före warfarin pga något lägre risk för intrakraniella blödningar. De tre NOAK som för närvarande är tillgängliga på marknaden har inga kliniskt relevanta skillnader i effekt eller säkerhet. Alla finns i 2 olika dosstyrkor. Viktigast är att man är väl förtrogen med det preparat man väljer och att man tar ställning till den dos man väljer utifrån ålder, njurfunktion och fragilitet. Beräkna alltid egfr innan doseringsval och ta hänsyn till skörhet, multisjuklighet och annan samtidig medicinering som tillfälligt eller permanent kan påverka patientens allmäntillstånd eller njurfunktion.
MEDICINSK INSTRUKTION 3 (6) Pradaxa (dabigatran) har funnits längst på marknaden. Ges i 2-dos, 150 mg x 2 eller 110 mg x 2. Den lägre dosen till personer äldre än 80 år eller vid egfr < 50 ml/min. Ges ej om egfr < 30 ml/min. Kan ej dosdispenseras. Antidot finns tillgängligt i Västerås inom ramen för klinisk studie. Välbeprövat inför elkonvertering. Xarelto (rivaroxaban) är mest förskrivet i Västmanland fram för allt på grund av att den ges 1 gång per dag vilket förväntas öka compliance. Dos 20 mg x 1 vid normal njurfunktion. 15 mg x 1 vid egfr < 50 ml/min eller hos äldre och fragil patient. Ges ej om egfr < 30 ml/min. Kan dosdispenseras. Anses också säkert inför elkonvertering. Används också som förstahandsval vid behandling av DVT eller lungemboli. Eliquis (apixaban) ges i dosen 5 mg x 2 till yngre patienter med normal njurfunktion. Den lägre dosen 2,5 mg x 2 ges vid egfr < 50 ml/min eller vid kroppsvikt < 60 kg eller ålder > 80 år, dvs fragila patienter. Är minst njurfunktionsberoende och kan ges ned till egfr > 15 ml/min. Kan dosdispenseras. Anses också säkert inför elkonvertering. Används också som förstahandsval vid trombosprofylax vid knä- eller höftproteskirurgi. Warfarin är välbeprövat. Är lika effektivt som NOAK vad gäller emboliprofylax om PK-INR är 2 3 vid > 70% av behandlingstiden. Ger en något ökad risk för intrakraniella blödningar jämfört med NOAK. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion (egfr < 30 ml/min) gäller även för warfarin då blödningsrisken ökar vid detta tillstånd. Patienter som är välinställda på warfarin behöver inte byta till NOAK om inte rimliga skäl föreligger som patientönskemål eller interaktionsproblem. Vid nyinsättning av NOAK skall patienten få utförlig information om sitt preparat, ges skriftlig information samt få ett patientkort samt en halsbricka. Respektive tillverkare har utformat utmärkta informationspaket där detta ingår. Vid nyinsättning av NOAK skall patienten registreras i AURICULA och följas med regelbundna kontroller av njurfunktionen (kreatinin och egfr) samt blodvärde. Första året rekommenderas 3 kontroller och därefter 1 gång årligen om stabila värden. Minst 2 ggr årligen om egfr < 50 30 ml/min och 4 ggr årligen om egfr 30-15 ml/min. Regelbunden återkoppling till patienten är viktig för god compliance samt för biverknings- och komplikationsregistrering. Interaktioner bör beaktas. Warfarin har betydande interaktionsproblematik. NOAKbehandling har mindre interaktionsproblem. Dosen av NOAK kan behöva reduceras vid behandling med verapamil, diltiazem eller amiodarone. NOAK är olämpligt vid samtidig behandling med perorala antimykotika, HIV-läkemedel och karbamazepin. Patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos skall behandlas med warfarin och inte NOAK.
MEDICINSK INSTRUKTION 4 (6) Kombinationen av warfarin och Trombyl eller NOAK och Trombyl bör generellt undvikas på grund av ökad blödningsrisk. Undantag finns, ex under första året efter en akut coronarhändelse, då dubbelbehandling och t.o.m. trippelbehandling med clopidogrel + ASA + warfarin eller NOAK i den lägre dosen förekommer under avgränsad tid. Uppdaterad information kring NOAK hittas på www.noacforaf.eu 2. Bevarande av sinusrytm Hos yngre patienter med symtomgivande förmaksflimmer (riktlinje biologiskt < 70 år) kan ett eller flera försök att bevara sinusrytm övervägas. Även hos äldre patienter med ett nydebuterat flimmer (inom 3 6 mån) kan detta övervägas hos väsentligen hjärtfriska patienter, om besvärliga symtom föreligger. Bäst sker detta med elkonvertering. Antikoagulation skall föregå elkonvertering. Antingen ges behandling med warfarin där INR skall ha legat > 2,0 i minst tre hela veckor i följd eller NOAK med god compliance i minst 3 veckor före genomförande av elkonvertering. Långtidsresultat av elkonvertering är dåliga. 20 50% behåller sinusrytm efter ett år. 3. Frekvensreglering Ett alternativ till elkonvertering är accepterande av förmaksflimret och adekvat frekvensreglering. En ofta noterad iakttagelse är att symtombilden hos många patienter avtar med durationen av flimret så att symtomen är mest framträdande i initialskedet för att med tiden avta. En adekvat frekvensreglering kan sannolikt bidra till symtomlindring. En alltför hög hjärtfrekvens kan också innebära en ökad risk för utveckling av hjärtsvikt. Alla patienter med nedsatt kammarfunktion eller ischemisk hjärtsjukdom bör kontrolleras avseende medelhjärtfrekvens, lämpligast via 24-timmars långtids- EKG. Helt symtomfria patienter anses vara adekvat frekvensreglerade vid vilofrekvens < 110 slag/min, medan patienter med symtom anses behöva behandlas till vilofrekvens < 80 slag/min. Hos familjeläkaren Emboliprofylax Insätt warfarin eller NOAK. Anslut alla NOAK- patienter till Auriculasystemet för säker uppföljning och kontroll av eventuella biverkningar. Konsultera gärna hjärtjouren i Västerås per telefon eller hjärtspecialist i Köping, Sala eller Fagersta vid frågor kring val av antikoagulantia före insättandet.
MEDICINSK INSTRUKTION 5 (6) Om elkonvertering planeras rekommenderas insättande av NOAK före warfarin pga enklare och snabbare hantering. Alla tre olika NOAK kan användas utan särskild preferens, huvudsaken är god compliance. Remiss kan skrivas för elkonvertering direkt efter insättandet. Patienten kallas tidigast efter tre veckors behandling. Patienter som redan står på NOAK anses kunna elkonverteras med rimlig säkerhet oavsett sort av NOAK under förutsättning att compliancefrågan är tillförlitlig. Om warfarin har startats och elkonvertering planeras, tas PK minst 1 gg/vecka. PK-INR skall vara > 2,0 i 3 veckor i följd. Därefter remiss till hjärtmottagningen i Västerås alternativt medicinkliniken i Köping för elkonvertering. Bifoga warfarinlista. Frekvensreglering Betablockad till alla som tolererar, förstahandsval bisoprolol 2,5 10 mg x 1. Digitalis som tillägg vid utebliven effekt. Bör ej ges som monoterapi pga dålig frekvensreglering vid ansträngning. Undvik till de äldre patienterna och njursviktspatienter. PAROXYSMALT FÖRMAKSFLIMMER Målsättning för behandling är symtomlindring, förhindrande av nya flimmerattacker samt emboliprofylax. Symtomlindring och förhindrande av nya flimmerattacker Hos familjeläkare kan betablockad prövas ex bisoprolol 2,5 10 mg x 1. Vid utebliven effekt och svåra frekventa recidiv remiss till hjärtmottagningen / medicinmottagningen. Man kan oftast inte förvänta sig 100 % effekt av farmakologisk behandling vilket patienten bör vara medveten om. Emboliprofylax Om riskfaktorer för trombemboli ges profylax enligt riktlinjer som vid persisterande eller permanent flimmer. Hos familjeläkaren Nyupptäckta förmaksflimmer med oklar symtomduration utan allmänpåverkan eller komplicerande hjärtsjukdom (utred och behandla enligt ovan).
MEDICINSK INSTRUKTION 6 (6) Remissförfarande Till medicinakutmott Alla patienter med allmänpåverkan och flimmer (ex lungrassel, bröstsmärta, vilodyspne) Nydebuterade, inom 48 timmar (säker symtomdebut). Elkonvertering utan antikoagulation kan då företas akut. OBS uppmana till fasta! Till hjärtmottagningen/medicinmottagningen Permanent eller persisterande förmaksflimmer som ej svarar på frekvensreglerande behandling. Svårt symtomatiska patienter trots optimerad terapi i övrigt. Paroxysmalt förmaksflimmer med frekventa recidiv som är svårt symtomgivande. Sammanfattningsvis gällande behandlingsansvar Den vårdinstans som ansvarar för frekvensreglering och eventuell sviktbehandling skall även ansvara för antikoagulantiabehandlingen. Patienter med mekanisk klaff sköts alltid på medicin/hjärtklinik. DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN För slutenvården, Medicinkliniken Charlotta Hammar Stefan Wiberg Stellan Bandh Ingemar Lönnberg Lennart Malmquist Allmänläkarkonsult, primärvård Gunnar Dahlberg