Klinisk nytta av F-Hb

Klinisk nytta av F-Hb Equalismöte i Uppsala 2015-10-23 Louise Olsson Docent, överläkare Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, KI Centrum för klinisk forskning, Sörmlands landsting

Sjukdom JA NEJ JA Test NEJ

10 vanligaste cancerformerna i Sverige 2011 Andel av all cancer % Antal Prostatacancer 16,7 9 663 Bröstcancer 14,6 8 427 Skivepitelscancer och övr hud 10,0 5 775 Tjocktarmscancer 7,3 4 183 Lungcancer 6,3 3 652 Malignt melanom i huden 5,8 3 323 Urinblåsa, urinvägar 4,8 2 793 Lymfom* exkl Hodgkins lymfom 3,7 2 142 Ändtarmscancer 3,4 1 979 Livmoderkroppscancer 2,5 1 431 Totalt ~ 58 000 Socialstyrelsen, Cancer i siffror 2013

Sublokalisation ~ 1/3 i vardera högerkolon, vänsterkolon och rektum Högerkolon Caecum Ascendens Transversum Vänsterkolon Descendens Sigmoideum Rectum 15 cm från analkanten, mätt med stelt rektoskop

Koloncancer Rektalcancer

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Åldersstandardiserad incidens per 100 000 för kolon- och rektalcancer, Sverige 1970-2010 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kolon män Kolon kvinnor Rektum män Rektum kvinnor

Stadieindelning av kolorektal cancer A T (umour) T1-4 N (ode) N0-2 M (etastasis) M0-1 Radiologi Klinik Patologi B C D

Stadiespecifik prognos Koloncancer Rektalcancer

Relativ 5-årsöverlevnad för kolon- och rektalcancer i Sverige 1964-2012. 70 60 50 40 30 20 Kolon män Kolon kvinnor Rektum män Rektum kvinnor 10 0

Mer precis kirurgi av primärtumören Möjlighet att operera levermetastaser Cytostatika Strålbehandling Antikroppar

Lokalisationen avgör symtomen Trötthet, tyst anemi Färsk blödning Ändrade avföringsvanor Blod och slem Tömningssvårigheter

Första symtom vid kolorektal cancer Västmanland 1998-99 (n=210) 4 Symtom Färsk blödning Buksmärta Trötthet Diarré Förstoppning Ändrade avföringsvanor Uppblåsthet Viktnedgång Slem Tömn svårighet 0 5 10 15 20 25 30 35 L Olsson, L Bergkvist, A Ekbom Symptom duration versus survival in non-emergency colorectal cancer Scand J Gastroenterol 2004 Mar;39(3):252-8

Endast en mycket liten andel av patienter med suspekta symtom har KRC gaser kolon irritabile anemi förstoppning övergående lös mage HHR, analfissurer KRC trötthet

Utredning vid misstanke om kolorektal cancer

DT kolografi

Dubbelkontrast kolonröntgen

Äldre män remitterade för kolonröntgen har högst prediktivt värde för cancer Anders Elliot och Louise Olsson Kliniken för kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Slutsats Hög ålder och manligt kön gav tillsammans det högsta prediktiva värdet för kolorektal cancer, mer än något enstaka symptom. Demografiska faktorer kan utnyttjas på ett mer medvetet sätt i den kliniska riskbedömningen inför kolonutredning. Den höga andelen undersökningar med normalt utfall tillsammans med den låga andelen undersökningar med cancer visar att sjukvården regelbundet bör se över indikationer och därmed remissvolym. Inledning Resultat Debutsymtomen vid kolorektal cancer är vanliga även vid benigna sjukdomar. Invasiv utredning av kolon är därför efterfrågad och prioritering inför undersökningen svår. Syftet med denna studie var att kartlägga hur resurserna för kolonröntgen används. Metod Konsekutiva patienter remitterade för kolonröntgen till Mälar-sjukhuset maj 2005-juni 2007 inkluderades. Patienterna har inför undersökningen besvarat en omfattande symtomenkät. Kolonröntgen utfördes på 609/981 (62 %) kvinnor och 372/981 (38 %) män, medianåldern var 65 år. Total diagnosticerades 16/981 (1,6 %) patienter med cancer, varav 7/609 (1,1 %) kvinnor och 9/372 (2,4 %) män. Grav divertikulos påträffades i 236/981 (24 %) fall medan 378/981 (39 %) av undersök-ningarna saknade helt patologi. Cancerpatienter hade en medianväntetid på 27 dagar jämfört med 37 dagar i hela gruppen (p=0,02). Symtomenkäten besvarades av 408/981 (42 %) av patienterna. Buksmärtor var den vanligaste indika-tionen för kolonröntgen. Bland de remitterade var det en 10-faldig skillnad i andelen cancerfall bland äldre män jämfört med yngre kvinnor, se tabell. n Riskmarkör n Prevalens (%) Cancer (n) PPV(%) Rektal blödning 126 126 / 385 (33) 5 4,0 Buksmärtor 287 287 / 373 (77) 5 1,7 Ändrade avföringsvanor 172 172 / 324 (53) 3 1,7 Slem i avföringen 88 88 / 365 (24) 2 2,3 Trötthet 214 214 / 360 (59) 5 2,3 Viktnedgång 107 107 / 368 (29) 4 3,7 Män tom 70 år 249 249 / 981 (25) 2 0,8 Män 71 år - 123 123 / 981 (13) 7 5,7 Kvinnor tom 70 år 400 400 / 981 (41) 2 0,5 Kvinnor 71 år - 209 209 / 981 (21) 5 2,4 ( Alla undersökningar, cancerfall) Figur 1. Antal undersökta med kolonröntgen och antal cancerfall per åldersgrupp. Tabell 1. Symtom, demografiska faktorer och prediktiva värden för kolorektal cancer bland patienter remitterade för kolonröntgen.

Patienter undersökta med kolonröntgen (n=981) och de som diagnosticerats med cancer (n=16) per ålderskategori Äldre män remitterade för kolonröntgen har högst prediktivt värde för cancer Anders Elliot, Louise Olsson Poster Kirurgveckan Umeå 2008

n Prevalens (%) Cancer (n) PPV (%) SYMTOM Rektal blödning 126 126/385 (33) 5 4,0 Buksmärtor 287 287/373 (77) 5 1,7 Ändrade avföringsvanor 172 172/324 (53) 3 1,7 Slem i avföringen 88 88/365 (24) 2 2,3 Trötthet 214 214/360 (59) 5 2,3 Viktnedgång 107 107/368 (29) 4 3,7 ÅLDER OCH KÖN Män - 70 år 249 249/981 (25) 2 0,8 Män 71 år - 123 123/981 (13) 7 5,7 Kvinnor -70 år 400 400/981 (41) 2 0,5 Kvinnor 71 år - 209 209/981 (21) 5 2,4 Totalt 981 16

Antal koloskopier / 100 000 invånare i öppen och slutenvård såsom det rapporterats till Socialstyrelsen 2005-2013 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Men Women www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas

Antal rapporterade kolo- och sigmoideoskopier i Sverige 2014 n ÖPPENVÅRD Koloskopi 33 631 Koloskopi med px 34 682 Sigmoideoskopi 15 227 Sigmoideoskopi md px 5 860 Summa 89 400 SLUTENVÅRD Koloskopi 4 955 Koloskopi med px 3 946 Sigmoideoskopi 2 959 Sigmoideoskopi med px 1 075 Summa 12 935 TOTALT 102 335 www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas

Antal koloskopier / 100 000 invånare per län i Sverige 2005-2013 Colonoscopies 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas

Risk score British Journal of Cancer 2009, Hamilton W The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients

Snabbspår för alarmsymtom Storbritannien - 2 weeks wait Danmark pakkeforlöb

Non-invasiva tester för selektion inför invasiv utredning F-Hb f-calprotectin

Klinisk nytta av Hemoccult i primärvården i Sörmland 2000-2005 9048 patienter som sökt på offentliga VC i Sörmland och lämnat Hemoccult Länkning till Cancerregistret 161 hade diagnosticerats med KRC inom 2 år efter Hemoccult 120 positiv Hemoccult 41 negativ Hemoccult 80 dagar till diagnos 188 dagar till diagnos A population-based audit of the clinical use of faecal occult blood test and colorectal cancer A Gillberg, E Ericsson, F Granstrom, LI Olsson Colorectal Dis. 2012 Sep;14(9):e539-46

Kaplan-Meier survival estimates (in days) of colorectal cancer patients from date of Hemoccult II test in primary care - positive FOBT in blue (n=120) and negative in green (n=41).

Outcome of Hemoccult II in 161 patients diagnosed with colorectal cancer within two years and in 8717 patients not diagnosed colorectal cancer. Age group FOBT outcome Colorectal cancer Not colorectal cancer Total - 40 Pos 1 241 242 0.004 Neg 0 1601 1601 41-50 Pos 2 137 139 0.014 Neg 2 962 964 PPV 51-60 Pos 13 162 175 0.074 Neg 4 1279 1283 61-70 Pos 34 208 242 0.140 Neg 14 1294 1308 71-80 Pos 43 252 295 0.146 Neg 16 1565 1581 81- Pos 27 182 209 0.129 Neg 5 884 889 Men Pos 67 514 581 0.115 Neg 22 2878 2900 Women Pos 53 668 721 0.074 Neg 19 4707 4726 Total Pos 120 (74.5) 1182 (13.5) 1302 (14.6) 0.092 Neg 41 (25.4) 7585 (86.5) 7626 (85.4) 161 (100.0) 8767 (100.0) 8928 (100.0)

Symptoms documented at the consultation when Hemoccult II was prescribed in patients diagnosed with colorectal cancer within two years and a negative FOBT (n=41) Patient Age Sex Symptoms Negative FOBT 1 90 M Anemia 3/3 2 86 F Anemia 3/3 3 85 M Anemia 1/1 4 83 M Anemia 3/3 5 80 M Anemia, iron deficiency 3/3 6 77 M Anemia 3/3 7 77 M Palpable abdominal tumour 3/3 8 80 M Rectal bleeding 3/3 9 78 M Bloating 3/3 10 77 F Anemia 3/3 11 75 F Diarrhoea 3/3 12 77 F Anemia 3/3 13 78 F Change of bowel habits 3/3 14 72 F Anemia, weight loss 1/unknown 15 74 F Anemia, obstipation, weight loss 3/3 16 71 M Abdominal pain, bloating 3/3 17 67 F Change of bowel habits, rectal bleeding, mucus 3/3 18 72 M Abdominal cramps, more frequent defecation 3/3 19 69 F Abdominal pain, diarrhoea 3/3 20 69 M Anemia iron deficiency 3/3 21 69 M Abdominal pain, bloating 3/3 22 63 F General medical examination 3/3 23 77 M Change of bowel habits, bloating 3/3 24 65 M Diarrhoea 3/3 25 64 F Change of bowel habits 3/3 26 64 M Change of bowel habits, abdominal pain, weight loss 3/3 27 65 M Abdominal pain, diarrhoea 3/3 28 64 F Anemia 1/1 29 61 F Abdominal pain, palpable abdominal mass 2/2 30 58 F Abdominal pain, change of bowel habits, bloating 3/3 31 52 M Arthropathy of unknown cause 1/1 32 47 F Rectal bleeding 3/3 33 54 M Diarrhoea, weight loss 3/3 34 74 M Anemia 3/3 35 68 M Abdominal pain, diarrhoea 3/3 36 63 F Change of bowel habits, hyperglucemia 3/3 37 58 M Anemia 3/3 38 56 F Change of bowel habits 3/3 39 78 F Anemia 1/1 40 82 M Anemia, weight loss, change of bowel habits 3/3

Studier om i-fobt för utredning av symtomatiska patienter Publikation Population Test (antal prov) Cut-off ng/ml n varav KRC Sensitivitet Prospektiva studier 2006 Australien Insure 2? 161 7 100 2007 Israel OC-Sensor 3 75 471 6 100 2012 Skottland OC-Sensor 1 50 280 6 100 2013 UK OC-Light Eiken? 40 112 17 100 2015 Spanien OC-Sensor 1 75 1054 30 97 2015 Skottland OC-Sensor 1 detectable 755 28 100 Övriga 2013 Sverige Actim Fecal 3 50 215 215 88 2014 Spanien OC-Sensor 1 100 787 97 88

FIKA

Fekal Immunokemisk Kvantitativ Analys I - patienter som remitteras för utredning med koloskopi pga symtom där kolorektal cancer är en möjlighet - de lämnar tre avföringsprov före koloskopin - utfall i intervallet 30 - >1000 ng/ml QuikReadGo, OrionDiagnostica - blindad journalgranskning avseende symtom och koloskopifynd - sammanlänkning med resultatfil när 500 patienter inkluderats (år 2016)

Antal patienter Normal tarm Cancer Koncentration f-hb

F-Hb för andra kliniska ändamål Kontrollkoloskopier efter tidigare - cancer - polyper

Sammanfattning - vanlig cancerform - mycket vanliga symtom - svårt att avstå från invasiv utredning - klinisk nytta av F-Hb lite studerat, FIKA är intressant