1 (8) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum: 2015-02-28 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren
2 (8) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering.4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet.4 Uppföljning genom egenkontroll..5 Samverkan för att förebygga vårdskador..5 Riskanalys..5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter.6 Sammanställning och analys..6 Samverkan med patienter och närstående..6 Resultat..7 Övergripande mål och strategier för kommande år 8
3 (8) Sammanfattning Riskbedömningar sker regelbundet var 3:e månad samt vid nyinflyttning, fallolyckor och förändringar i hälsotillståndet. Åtgärdsplaner upprättas och följs upp och företaget har infört standardvårdplaner i Safedoc, vårt dokumentationssytem, för att stärka patientsäkerheten. Vi registrerar också i Senior Alert. Alla dödsfall registreras i Palliativa registret. Vi genomför egenkontroll av delegerad läkemedelsdelning genom granskning av sjuksköterska en gång per vecka för att öka patientsäkerheten. Egenkontroll av nattfastan med kostregistrering har skett under ett dygn i februari och kartläggning av natt- och dygnsfasta med sammanställning har skett i december. Genom avvikelserapporteringen avseende läkemedel har vi identifierat att det finns risk för vårdskada då läkemedel inte har blivit givna. Vi har förebyggt detta genom att införa dokumenterade efterkontroller. Personalen rapporterar risker, tillbud och allvarliga händelser i mycket hög grad. Rapport sker omedelbart till sjuksköterska/ verksamhetschef och dokumenteras enligt vårt system. Vi har inte fått några synpunkter eller klagomål från närstående under året som påverkar patientsäkerheten. Det finns ett system för att hantera dessa. Patienter och närstående medverkar vid omvårdnadsplaneringar och inbjuds till informationsmöten fyra gånger per år. Sjuksköterskan kontaktar närstående vid förändringar i hälsotillståndet och kontaktmannen informerar minst en gång per månad samt träffar patienten/ boende nästan dagligen. De viktigaste resultaten vi uppnått är att vi genom regelbundna riskbedömningar samt särskilda satsningar på mat och måltid behåller eller ökar vikten hos våra patienter/ boende. Personalens följsamhet till hygien- och klädregler är mycket god. Vi har under året haft 1 anmälning avseende Lex Maria och denna avser Mobila teamet.
4 (8) Övergripande mål och strategier Registrering av avvikelserapporter som gäller fallolyckor, läkemedel, tryckskador och medicintekniska produkter. Vid allvarig risk för personskada och vid allvarlig personskada förebygga och rapportera. Tillsyn av hälso- och sjukvård och uppföljning av tillsyn 1 ggr/år, har utförts av MAS, Cecilia Linde Solna stad. Riskbedömningar för fallolyckor, tryckskador och nutrition vid inflyttning till äldreboendet, vid förändring i hälsotillståndet och fallolyckor samt regelbundet var 3:e månad. Åtgärder och uppföljning dokumenteras i vårdplan. Standardvårdplan används som stöd. Registrering av alla dödsfall på äldreboendet i palliativa registret för att förbättra den palliativa vården. Punktprevalensmätning av tryckskador, ingår i SKL patientsäkerhetsarbete. Punktprevalensmätning av personalen följsamhet till basala hygienrutiner, ingår i SKL patientsäkerhetsarbete. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet; planering, ledning och egenkontroll. Sjuksköterskan genomför vissa egenkontroller enligt plan. Sjuksköterskan signerar de händelserapporter som inkommit och avgör om något måste lösas akut samt om chef/mas bör informeras om händelsen omgående. Vi har Kvalitetsrådsmöten en gång per månad. Där deltar dels en samordnare/undersköterska som har till uppgift att skriva protokoll och rapportera om händelserna, dels representanter för omvårdnadspersonalen från varje våning, kvalitetsombud, totalt fyra personer, en sjuksköterska och sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Struktur för uppföljning/utvärdering Vårdskadorna rapporteras elektroniskt i ADD som sedan sammanställs i företagets statistikmall. Det finns olika områden beroende på skada/ händelse. Alla uppgifter avseende kvalitetsarbetet samlas i ett analysverktyg, Kvalitetsindex, som anger poäng enligt förutbestämd viktning. I Kvalitetsindex redovisas allvarliga händelser, antal händelser, utvecklingsprojekt, positiva händelser, brukarenkäter, tillsyn och granskning av kund och myndigheter samt företagets årliga egenkontroll. Detta ger en god överblick av resultatet av patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Solna stad, MAS, följer upp avvikelser varje månad samt måluppfyllelse 1 ggr/år. Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet beskrivs i utvecklingsplan och styrkort för året. Utvecklingsarbetet sker via projektplaner där uppföljning/ utvärdering är planerat. Åtgärderna följs sedan upp via Kvalitetsrådets protokoll varje månad och den årliga verksamhetsberättelsen. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Efterkontroll av givna läkemedel för att minska risken för glömda läkemedelsdoser. Risk- och händelseanalyser utförs och åtgärder återförs till personalen. Vi gör riskbedömningar av patient/boende var 3:e månad och registrerar i Senior Alert. Åtgärder vidtas och följs upp efter riskbedömningen och dokumenteras i vårdplaner. Företaget har infört standardvårdplaner i dokumentationssystemet Safedoc, för att stärka patientsäkerheten. Vi har registrerat samtliga dödsfall i Palliativa registret som skett på boendet. Vi har deltagit i nationell Punktprevalensmätning av tryckskador.
5 (8) Vi har deltagit i nationell Punktprevalensmätning avseende basala hygienrutiner och genomfört egenkontroller varje kvartal. Uppföljning genom egenkontroll Jämförelse via Senior Alert avseende antal registrerade boende i juni och december. Jämförelse via Palliativa registret avseende antal registrerade avlidna i januari, juni och december. Jämförelse via Öppna jämförelser i februari. Jämförelse via Socialstyrelsens brukarenkät Så tycker äldre om äldreomsorgen Kvalitetsbarometern, brukarenkät genomförd hösten 2014, av Solna stad. Egenkontroll av bl. a patientsäkerhetsarbetet och hygien och klädregler, genomförd av Attendo i mars 2014. Egen granskning av dokumentation i patientjournalsystemet Safedoc avseende HSL, utförd januari, april, september och november, samtliga boende. Egen granskning av dokumentation i patientjournalsystemet Safedoc avseende SoL, utförd januari, april, augusti, september och december, samtliga boende. Avtalsuppföljning av Solna stad med granskning av hygien och dokumentation i patientjournalsystemet Safedoc avseende HSL, utförd i oktober, fem slumpmässigt valda journaler. Kvalitetsindex, företagets system, egen jämförelse varje månad samt med andra enheter. Dialogmöten och utbildning för all personal avseende värderingar, etik och värdegrund har genomförts i en löpande utbildningsserie under året. Livsmedelshantering, bemötande, matning och munhygien är områden som bearbetats. Sjuksköterskorna följer upp, varje vecka, att läkemedel är givet och signerat av undersköterska Egenkontroll av nattfasta utfört i februari och november på samtliga boende. Ett dygns mätning. Samverkan för att förebygga vårdskador Överenskommelse finns för rapportering vid in- och utskrivning av patient mellan kommun och landsting. I vår verksamhet har vi teammöten med paramedicinare och vård- och omsorgspersonal varje månad för utbildning och handledning avseende lyftteknik, gångträning och profylax för att förebygga tryckskada och kontrakturer. Riskanalys Vi gör risk- och händelseanalyser vid allvarliga händelser eller vid risk för allvarliga händelser. Teammöten med verksamhetschef, sjuksköterskor och sjukgymnast minst tre gånger per vecka där vi bl. a samlar intryck från omvårdnadsarbetet, bedömer risker och vidtar åtgärder. Ledningsgrupp varje onsdag där verksamhetschefen möter samordnarna, en per våning, och en sjuksköterska, där vi bl. a samlar intryck från omvårdnadsarbetet, bedömer risker och vidtar åtgärder. Verksamhetschefen granskar arbetsskador och tillbud och bedömer risker ur ett patientperspektiv och vidtar åtgärder.
6 (8) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal som upptäckt en händelse rapporterar elektroniskt i ADD Kontaktar alltid sjuksköterskan och talar om vad som hänt. VC får ett mail att en händelse är registrerad i ADD, skriver ut den och går igenom den på teammötet på morgonen händelsen lämnas till sjuksköterskan som skriver vad hon åtgärdat Rapport som gäller fall eller hjälpmedel skall sjuksköterskorna lämna till någon av våra paramedicinare vid fall ska även sjukgymnasten skriva åtgärder och göra en fallanalys teammöte med verksamhetschef, sjuksköterskor och sjukgymnast sker minst tre gånger per vecka där händelserapporterna hanteras fortlöpande för utredning, analys och åtgärd en gång i månaden har Kvalitetsrådet möte och går igenom alla händelserapporter kvalitetssamordnaren håller i mötet och skriver ett protokoll enligt företagets mall. Ett kvalitetsombud från varje våning medverkar samt en sjuksköterska. Verksamhetschefen medverkar alltid och signerar varje rapport samt skriver in åtgärd/beslut på rapporten samt när uppföljning ska ske. På mötet, där alla ombud medverkar, talar vi om vad som hänt och hur vi ska undvika att det händer igen. Vi utser en ansvarig som ser till att åtgärden genomförs och ansvarar för uppföljningen Föregående månads protokoll hanteras och åtgärder följs upp bl. a via dokumentation i Safedoc. Resultatet ska skrivas in i protokollet och det skickas automatiskt till huvudkontoret/ kvalitetsutvecklaren för godkännande Nya Protokollet skickas till huvudkontoret/ kvalitetsutvecklaren för godkännande Statistik lämnas till huvudkontoret/ kvalitetsutvecklaren via en web-blankett av VC Protokollet och statistiken kopieras och lämnas till alla våningar kvalitetssamordnaren informerar sedan också på Arbetsplatsträffen varje månad Sjuksköterskorna och paramedicinarna diskuterar sedan händelserapporten under våningsmöten med dagpersonalen, på rapporten med natten och rehabmötet. Allvarliga händelser utreds omedelbart av verksamhetschef eller ställföreträdare. Resultatet/ åtgärden återförs omgående till personalen samt vid månadsmötet som VC har med personalen på varje våning samt arbetsplatsträffen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Vår kund, Solna stad, och regionchefen informeras omgående. Inom fem dagar har verksamhetschefen gjort en utredning och handlingsplan som återförs till närstående, boende, myndighet, kvalitetsutvecklaren, regionchef och Solna stad. Utredningen beskriver klagomålet/ synpunkten, bakgrund, förlopp, orsak och åtgärder på kort och lång sikt. Ansvarig för åtgärden anges. Nytt datum anges för slutlig återkoppling av resultatet av åtgärden. Sammanställningen sker i företagets eget analysverktyg, Kvalitetsindex, samt i årsmallen för statistik som finns med vid varje Kvalitetsrådsmöte. Återkoppling till personalen sker vid arbetsplatsträffar, kvalitetsråd och våningsmöten.
7 (8) Sammanställning och analys Sammanställningen sker i företagets eget analysverktyg, Kvalitetsindex. Genomgång sker varje månad på enhetsmötet med regionchefen. Kvalitetsutvecklaren för regionen sammanställer uppgifterna till Kvalitetsindex och har särskild kompetens för att vara en resurs för verksamhetschefen avseende analys, bedömning och åtgärd. En årsrapport fylls i löpande per månad och ger samlad överblick. Samverkan med patienter och närstående Närstående och patient/ boende deltar i omvårdnadsplaneringen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontaktar närstående vid varje förändring av hälsotillståndet. Kontaktmannen har samtal minst en gång per månad med närstående och träffar patienten/ boende nästan dagligen. Särskilda informationsmöten för närstående arrangeras fyra gånger per år. Närståenderåd och Husråd finns för information och dialog. Resultat Strukturmått Utbildning i munhälsovård, 3x1 tim, 100 % av omvårdnadspersonalen. Utbildning i matning, 3x1 tim, 100 % av omvårdnadspersonalen. Utbildning om Handhygien, heldag, en sjuksköterska och undersköterska. Utbildning om Livsmedelshygien, 4 timmar, 100 % av omvårdnadspersonalen. Utbildning i LCP, heldag, 50 % av sjuksköterskorna Utbildning i BPSD- registrering- 2 heldagar för en sjuksköterska, undersköterska och Utbildning om förflyttning med ETAC, halvdag, sjukgymnasten Utbildning i munhälsobedömning, halvdag 42 personal Webb-utbildningar demens och vårdhygien, 60 % av omvårdnadspersonalen. Processmått Riskbedömningar för fall, nutrition och tryckskador: var 3:e månad på 100% av patienterna/ boende. Fallanalys: utföres vid samtliga fall Hygien- och klädregler, kontroll av personal: genomsnitt 99% är godkända Riskanalyser: 16 Resultatmått Tryckskador antal patienter/individer: 10 - som uppkommit på vårdboendet Läkemedelsavvikelser: 73 Fall: 124 Vårdskador: 0 Vårdrelaterade infektioner: 0 Medicintekniska produkter: 0 Måluppfyllelse Riskbedömningar utföres var 3:e månad avseende fall, nutrition och trycksår och registreras i Senior Alert. Åtgärdsplan och uppföljning sker med stöd av standardvårdplaner. Antalet läkemedelsavvikelser har minskat jmf 2013 med 50 % vilket dels beror på att personalen har följt rutinen för hur delningen ska gå till och missar inte lika många läkemedelsskåp som föregående år. Antal fall har minskat med jmf 2013 med 33 %. Det är främst patienter/ boende med demensdiagnos som är uppegående med stor fallrisk. Av alla fall sker 80 % mellan kl. 7-21. Risk för tryckskador förebyggs och behandlas samt upptäcks tidigt i förekommande fall. Personalens följsamhet till hygien- och klädregler har förbättrats. Alla dödsfall som sker på enheten registreras i Palliativa registret.
8 (8) Övergripande mål och strategier för 2015 Patientsäkerhetsarbetet mål 2015 Strategier 2015 Registrering av avvikelserapporter som gäller Verksamhetschef besvarar enkät varje månad från fallolyckor, läkemedel, tryckskador och MAS och kvalitetsutvecklaren. medicintekniska produkter. Minska antalet avvikelser avseende läkemedel Utbilda vård- och omsorgspersonal om läkemedel Minska antalet avvikelser avseende tryckskador och öka kunskapen om förebyggande åtgärder Minska allvariga personskador och minimera risker för allvarlig personskada Tillsyn av hälso- och sjukvård och uppföljning av tillsyn 2 ggr/år, utförs av Attendos MAS Avtalsuppföljning och/eller uppföljning av Utvecklingsplanen utförs av Solnas MAS årligen. Riskbedömningar för fallolyckor, tryckskador och nutrition vid inflyttning till äldreboendet samt vid förändring i hälsotillståndet och fallolyckor. Skapa vårdplaner för åtgärd och uppföljning Registrering av alla dödsfall på äldreboendet i palliativa registret. Öka personalens följsamhet till basala hygienrutiner Utveckla den palliativa vården i samverkan med MAS, Solna stad och Familjeläkarna Saltsjöbaden. Läkemedelsgranskningar genomförs årligen enligt plan i samarbete med Familjeläkarna Saltsjöbaden. Läkemedel: www.fass.se läkemedelsuniversitet Tryckskdor/PUCLAS för sjuksköterskor http://www.puclas.ugent.be/puclas/s/ Utbilda all omvårdnadspersonal Verksamhetschefen gör en internutredning som lämnas till MAS, risk- och händelseanalys utförs. Verksamhetschefen och personal medverkar i tillsynen av hälso- och sjukvården Verksamhetschefen och personal medverkar i uppföljningen av hälso- och sjukvården Använder standardvårdplaner vid dokumentation Registrering i registret Senior Alert Teammöten 3ggr/vecka för bedömning och åtgärder. Egenkontroll av dokumentationen varje halvår Registrering i palliativa registret 100 % av alla dödsfall. Egenkontroll 4 ggr/år. Webbutbildning, seminarium, SLL vårdhygien utbildning Använda Liverpool Care Pathway (LCP) som är en standardvårdplan för palliativ vård. Använda metoden Abbey Pain Scale, för smärtskattning Genomföra granskningar med stöd av Analysverktyget Phase 2