SIDAN 1 AV 10 Verksamhetsberättelse Samverkan Geriatrik, demens och palliativ vård 2014 Sammanfattning resultat 2011-2014 2015-01-08 Post Box 54, 541 22 Skövde Besök Kaplansgatan 16 a Tel 0500-49 72 00 Fax 0500-41 26 25 E-post info@skaraborg.se Webb www.skaraborg.se
SIDAN 2 AV 10 Uppdrag: Vårdsamverkans syfte är att nå en effektiv samverkan i frågor som berör samtliga parter. Målet är att berörda vårdtagare och patienter skall uppleva vårdinsatserna som en helhet utan gränser. Arbetet i samverkansgruppen ska utgå från nedanstående förhållningssätt: Samsyn, samverkan och samarbete mellan huvudmännen och professioner Vård och omsorg på rätt nivå där den gör mest nytta God och säker vård och omsorg Generellt uppdrag: Samverkansgruppen ska stimulera, bevaka och följa upp resultat på lokal nivå. Rapportera vidare till vårdsamverkans styrgrupp två gånger per år. Vid behov ska fastställda mål och mått revideras alternativt utveckla nya. Lämna förslag till vårdsamverkans styrgrupp på områden i behov av utveckling och förbättring. Mål Att utifrån den länsgemensamma handlingsplanen Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland verka för att handlingsplanens mål och intentioner uppnås. Beskrivning av koordinatorernas roll och uppdrag Uppdraget sköts av koordinatorerna i respektive närvårdsområde med målsättning att uppnå förbättrade resultat för mål och indikatorer inom närvårdsområdet. Arbetet ska ske mot de tre organisationerna genom visa på resultat, förbättringsområden och stödja arbetet i de olika processerna. Arbetet har inriktats mot: Stöd och implementering av utvecklingsområden i närvården Införandet av mål och mått i den geriatriska processen Kvalitetsregisterarbetet God läkemedelsbehandling I varje närvårdsområde finns tre eller fyra koordinatorer från varje huvudman med vardera 20 % tjänstgöringsgrad. Koordinatorerna är sjuksköterskor, verksamhetsutvecklare och läkare. Två av koordinatorerna är läkare och har ett särskilt uppdrag mot: Medicinska vårdplaner implementering, utbildningsinsatser och stöd i införandet. Stödja och implementera utvecklingen av mobila hemsjukvårdsläkare Utveckla samverkansmodeller mellan läkare i primärvård och slutenvård Utvecklingsledaren leder och samordnar arbetet på Skaraborgsnivå tillsammans med ledningskraftsteamet. Utvecklingsledaren ansvarar för att arrangera gemensamma nätverksmöten för koordinatorer och har ett samordnande uppdrag för koordinatorer. Sex möten har genomförts under året.
SIDAN 3 AV 10 En gång/termin har planeringsdagar arrangerats av utvecklingsledaren för att tillsammans med koordinatorer skapat genomförandeplaner, aktivitetsplaner och kommunikationsplaner. Medverkat vid nationell mötesplatser vid tre tillfällen Medverkat i regionala mötesplatser vid sex tillfällen Metodstöd Vi har valt att använda Nolands förbättringsmodell med PGSA-hjulet som metodstöd. Koordinatorerna har även haft kortare utbildning och föreläsning i systematiskt förbättringsarbete. Budget: Intäkter 2014 Överskott tidigare år 2 685 989 Driftsbidrag 1 620 000 Webbkollen 427000 Analysmedel 564000 Analysmedels utskrivn. 247575 (Korrigering lön 75040) Totalt: 5 619 604 Kostnader 2014 Utvecklingsledare 552720 Koordinatorer 1329231 Konsult MVP 142306 Registerstöd 212000 Möten konf. 159335 oh resor övrigt 177081 Totalt: 2572673 Överskott 2014 3 046 931 OBS ej helt klart, delar av min lön är ej med. Saknas ca -170 000
SIDAN 4 AV 10 Viktiga händelser under året: Mötesplatser för koordinatorer Etablera och stödja operativ samverkan i den nära vården Koordinatorer medverkar vid lokala samverkansmöten mellan primärvård och kommun vid minst två-fyra tillfällen/år Medverkar vid operativa ledningsgrupper i närvårdsområdet Medverkar vid samverkansmöte Geriatrik, demens och palliativ vård vid förekommen anledning. Planeringsträffar för koordinatorerna i närvårdsområdet Koordinatorsträffar för alla i Skaraborg Medverka på apt i respektive verksamhetsområde Ansvariga för arbetsgrupper i utvecklingsområden. Med hjälp av koordinatorer i närvården stöds utvecklingen och arbetet med lokala mötesplatser mellan vårdgivare. Koordinatorernas funktion på den lokala mötesplatsen är att stödja verksamheten med implementering, metodstöd och som motorer av utvecklingsarbeten i verksamheterna på lokal nivå. Resultattavla: Infört på lokal nivå i 14 kommuner med tillhörande VåC för att underlätta för verksamheterna att följa och analysera resultaten. Aktiviteter; Införandet av mobil närvård Skaraborg Medverkat i genomförandegrupp/ledningsgrupp i det operativa genomförandearbetet lokalt. Medverka för att stödja implementeringen av vårdmodellen. Spridningskonferens i Skara ca 150 medverkande Närsjukvårdsteam i Södra har startat Hemsjukvårdsläkare i Vara har startat Operativ ledningsgrupp uppstart i höst för Norra och Södra området Utveckla och förädla vårdmodellen i västra Skaraborg: Utvecklings- och planeringsdagar genomförts. Seminarie på Dagens medicin- Framtidens vård. Inspirationsdag/konferens för kommunens chefer Information om vårdmodell västra Skaraborg vid olika tillfällen lokalt, regionalt och nationellt Studiebesök till västra närvårdsområdet Utveckling och implementering av mål och mått i vårdkedjan, genomföra mätningar, identifiering och beslut om förändringar Två gånger per år har vi sedan 2012 genomfört mätningar i vårdkedjan. Vi har utvecklat 10 mått från målområde: Sammanhållen vård och omsorg. 24 mål och mått totalt inklusive kvalitetsregistren.
SIDAN 5 AV 10 Verksamheterna har genomfört mätningar, utvecklingsledaren tillsammans med kvalitetsregisteransvarig har sammanställt materialet och koordinatorerna har presenterat det på lokal nivå. Resultatet presenterades på Skaraborgsnivå i Vårdsamverkan och till berörda lokalt. Införandet av medicinska vårdplaner i hemsjukvården och på särskilt boende En införandegrupp på tre personer; distriktsläkare med erfarenhet av att arbeta med medicinsk vårdplan, utvecklingsledare och lokal närsjukvårdskoordintor har uppdraget att stödja införandeprocessen. Under året har alla koordinatorerna från kommunerna tillkommit i införandegruppen och deltagit i införandeprocessen. Ca 400 personer medverkade vid de 24 informationsträffarna under våren -14. Informationsträffar har även genomförts för ambulansverksamheten, akuten och berörda avdelningar inom SkaS. Antal medicinska vårdplaner mäts i den kommunala hälso- och sjukvården två gånger/år. Koordinatorer har tagit fram aktivitetsplan och kommunikationsplaner för införandet. 13 % av alla inskrivna individer över 65 år i den kommunala hälso- och sjukvården hade vid mättillfället en upprättad dokumenterad medicinsk vårdplan. Vilket innebär att 698 medicinska vårdplaner är genomförda och dokumenterade. Upprättande av lokala handlingsplaner för äldrearbetet mellan primärvården och kommunerna. Syftet har varit att optimera insatserna i den nära vården och att ha struktur för analys och uppföljning på lokal nivå som följer de mål och mått som är framtagna. Koordinatorer tar fram underlag för underlättande av analys och utvärdering av de lokala överenskomna handlingsplanerna. Utveckling av lokala handlingsplaner mellan kommun och primärvård. 10 av de femton kommuner i Skaraborg har en upprättad lokal handlingsplan för äldrearbetet. Snabb uppföljning efter sjukhusvistelse inom 48/72 timmar SkaS Lidköping har haft ett pilotprojekt på medicinavdelning 4 och har genomfört en utvärdering av 500 uppringda patienter. På ungefär var tredje patient krävs någon form av insats. De flesta insatser åtgärdas från sjukhuset men också inom kommunen. Allt eftersom modellen växer fram involveras Primärvården mer. En av koordinatorerna har haft särskilt uppdrag och bildat en arbetsgrupp för uppstart och genomförande, analys och utvärdering av projekt. Snabb uppföljning inom 48/72. På alla sjukhusen i Skaraborg finns nu funktionen med uppringande sjuksköterska. Flera förbättringsåtgärder är nu påbörjade inom både sjukhus, primärvård och kommunen. 773 patienter som var utskrivna från sjukhuset har ringts upp under 2014
SIDAN 6 AV 10 Minska felaktigt läkemedelsanvändande genom att omvårdnadssansvarig sjuksköterska i kommunen kartlägger förekomsten av läkemedel varje enskilt fall utifrån de tre nationella indikatorerna Läkemedelskartläggning har utförts lokalt i Mariestad, Töreboda, Gullspång, Falköping och Tidaholm sedan hösten 2012. Koordinatorer har sammanställt material och bidragit till utvärderingen. En gemensam utbildning för läkare och sjuksköterskor i läkemedel vid BPSD har genomförts i Mariestad, Töreboda och Gullspång oktober 2013-mars 2014 Kvalitetsregisteransvarig: Senior Alert Uppstart av nätverk för regionkoordinatorer. Möten vid två tillfällen Tolv utbildningstillfällen ca 350 personer Palliativa registret Tre utbildningstillfällen SweDem Ett utbildningstillfälle BPSD Elva utbildningstillfällen Ca 230 administratörer utbildade Ökat upp från en till tre certifierade BPSD utbildare i Skaraborg Utveckling av Vårdsamverkans hemsida Delvis ändring av rubriker och lagt in aktuellt material. Pågående uppdatering sker fortlöpande. Geriatrik, demens och palliativ vård - Vårdsamverkan Skaraborg Nyhetsbrev Nyhetsbrev har distribuerats ut till medarbetare i Skaraborg inom Primärvård, SkaS och Kommunerna i Skaraborg vid fem tillfällen. Informationsmaterial Tagit fram broschyrer för Det goda livet för äldre i Skaraborg och Närvård västra Skaraborg utvärdering och ekonomisk analys Folder: God och nära vård, rehabilitering och omsorg - Medicinska vårdplaner Genomförandeplan Skaraborg 2015 framtagen Revidering av Mål och Mått Tydligare måltal för Skaraborg har arbetats fram. Resultat per kommun och i Skaraborg: Bilaga 1.
SIDAN 7 AV 10 Kort sammanfattning resultat 2011-2014: Palliativ vård 2011-2014: 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85,5 85,7 85,7 50 49,3 48,8 79,9 85,5 89,5 23,1 14,9 9,6 35,9 28 24,9 2011-10 2012-10 2013-10 2011 hade 1106 personer fått läkemedel mot ångest ordinerat mot 1398 2014 2011 fick 148 personer sin smärta skattad. 2014 har siffran ökat till 357 82 personer fler dokumenterades ett brytpunktssamtal 2014 mot 2011 Under 2011 bedömdes munhälsa hos 784 person, vilket ökat till 935 under 2014 Preventiv vård 2011-2014:
SIDAN 8 AV 10 Totalt har 13813 riskbedömningar genomförts i Skaraborg Antal personer som riskbedömdes var 10377 13746 personer har fått sin munhälsa bedömd Andelen allvarliga trycksår (grad 3 och 4) har minskat från 21,6 % 2011 till 9,25 % 2014. Viktminskning i SÄBO har förbättrats. Särskilt bra går det för enheter som jobbar med munhälsa God vård vid demenssjukdom: 1689 NPI- skattningar i BPSD har gjorts sedan 1/10 2012 i Skaraborg 462 grundregistreringar och 499 uppföljningar i SveDem har gjorts av primärvården i Skaraborg God läkemedelsbehandling: Antalet förskrivna olämpliga läkemedel har minskat med 398 st. sedan oktober 2011 Antalet förskrivna läkemedel mot psykos har minskat med 69 st. sedan oktober 2011 Antalet förskrivna antiinflammatoriska läkemedel har minskat med 229 st. sedan oktober 2011 Sammanhållen vård och omsorg: 773 patienter som var utskrivna från sjukhuset har ringts upp under 2014 698 dokumenterade medicinska vårdplaner genomförda 2014. SVPL IT-stöd. Endast ca 70 % av patienter som är inskrivna i den kommunala hälsooch sjukvården finns det en insänd vårdbegäran i KLARA till sjukhuset. Andel skriftliga svar i KLARA från primärvården och sjukhuset har minskat. Andel epikriser innevarande dag som patienten återvänt från sjukhus har minskat något. Andel läkemedelslistor innevarande dag som patienten återvänt från sjukhus ligger stadigt på ca 80 %. Anmärkningsvärt är att 17 % av listorna är felaktiga.
SIDAN 9 AV 10
SIDAN 10 AV 10 Sammanfattning: Förbättringar som skett under de fem åren med Bättre liv för sjuka äldre. Det är en imponerande mängd data och resultat att gå igenom. Jag är väldigt stolt över allt positivt som skett och att vi faktiskt kan visa att arbetet gör skillnad för sjuka äldre. Några axplock: I Skaraborg har vi nått de nationella mål och indikatorer som mäts under 2014 för prestationsersättning förutom en månad för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar. Vi har gjort många riskbedömningar i Skaraborg och minskat andelen trycksår grad 3 och 4 till från 21,6 % 2011 till 9,25 % 2014. Fler personer har fått sin smärta skattad vilket vi vet från forskningsstudier leder till en bättre smärtlindring. Andel genomförda brytpunktsamtal är det en svag utveckling av, vilket behöver förbättras. 1689 personer med demenssjukdom har fått sina beteendemässiga och psykiska symtom skattade och åtgärder insatta. Vi har minskat andel olämpliga, antipsykotiska och antiinflammatoriska läkemedel till äldre. Vi har inte lyckats i målen för oplanerade återinläggningar 2014. Snabb uppföljning efter sjukhusinläggning 48/72. På ungefär var tredje patient krävs någon form av insats, arbetssättet med uppringande sjuksköterska är en viktig funktion som bör utvecklas. Prioriterade områden 2015: God sammanhållen vård i Skaraborg Processer Trygghetsskapande hälsofrämjande och förebyggande insatser Pågående aktiviteter/koncept/hjälpmedel Förebyggande arbete på vårdcentral fast vårdkontakt, hälsoplan, proaktiv vårdplan Mål/ målområde Sammanhållen vård och omsorg Minska onödiga sjukhusvistelser Mest sjuka äldre Kroniskt sjuka Äldre med risk Friska äldre Säker och sammanhållen vård och omsorg i den Nära vården Säker sjukhusvård, utskrivningsprocess och uppföljning Uppföljning på individorganisations och samhällsnivå Medicinsk vårdplan Läkemedelsgenomgångar/Läkemedelskartläggning Lokala handlingsplaner primärvård/ kommun Mobil närvård med mobil hemsjukvårdsläkare och mobila specialistteam från slutenvården Palliativ vård: Utbildning: symtomskattningsinstrument, implementera palliativ vårdplan. Utbildning brytpunksamtal Säkra utskrivning från sjukhuset Säkra mottagandet och uppföljning på primärvården Uppföljning efter sjukhusvistelsen inom 48/72 timmar. Utskrivningsinformation till patienten Utveckla samverkan mellan slutenvård och primärvård Lägesrapport - Mått och mål Kvalitetsregister Regelbundet återföra resultat till verksamheten/resultattavla 2015-01-10 Jeanette Andersson Utvecklingsledare Skaraborg Agneta Bakir Kvalitetsregisteransvarig Skaraborg