Handlingsprogram för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården

1 (32) Handläggare: Marion Lindh HANDLINGSPROGRAM 2014-06-16 Handlingsprogram för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdsnämnden har godkänt en strategi för att minska vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården HSN 1209-1142. Detta handlingsprogram, som bygger på antagna strategier, är framtaget av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen efter en hearing med vårdgivare och i samverkan mellan Medicinsk stab samt avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och Strama. Syftet med dokumentet, som är beslutat av hälso- och sjukvårdsdirektören, är att ge vårdgivare vägledning i arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner i landstingets hälso- och sjukvård. Handlingsprogrammet har uppdaterats med justeringar och anpassningar inför 2014. Gäller från 1 januari till den 30 september 2014 Utvärdering patientsäkerhetsberättelser genomförs i april 2014 Förlängning eller uppdatering av Handlingsprogrammet sker i maj 2014 Ansvarig för dokumentet: Chefläkaren HSF

2 (31) Innehållsförteckning Begrepp och förkortningar..3 Sammanfattning... 4 Bakgrund...6 Omvärldsanalys Förekomst av vårdrelaterade infektioner i Sverige Problembild i Stockholms läns landsting Uppföljning av handlingsprogram SLL och nationellt arbete Kostnader för VRI Lagar och föreskrifter Patientsäkerhet och VRI Infektionsverktyget och utvecklingsarbeten Resurser 12 Ledningssystemet i Stockholms läns landsting Patientsäkerhetskommittén PSK Vårdhygien Stockholms län Smittskydd Strama Mål och strategier.14 Mål 2012-2017 Strategier Insatsområden.15 Ledning och kultur Patientinvolvering Verktyg, teknik och metoder Punktprevalensmätningar VRI Punktprevalensmätningar BHK Infektionsverktyget och diagnostik NYSA Svebar Patientsäkerhetskulturmätningar Åtgärdspaket och förbättringsarbete Kompetens och utbildning Lokaler och städning Ny kunskap och kunskapsspridning Samverkan med kommunen Avtal och uppföljning Förvaltning av handlingsprogrammet Referenser och bilagor.25 Publikationer Vetenskapliga artiklar Länkar 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård SLL

3 (31) Begrepp och förkortningar BHK: basala hygienrutiner och klädregler CI: konfidensintervall ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamase. Tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta- Lactamase, det vill säga ämnen som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen Incidenstal VRI kallat incidens i texten andel av sjukhusvårdade som får en VRI under en definierad tidsperiod MRB med multiresistenta bakterier (MRB) avses bakterier som blivit motståndskraftiga mot flera antibiotika som normalt är verksamma mot dem MRSA methicillinresistent Staphylococcus aureus, är en stafylokockbakterie som har blivit motståndskraftig, resistent, mot vanliga antibiotika, som penicilliner och cefalosporiner VRE vancomycinresistenta enterokocker (enterokocker som utvecklat resistens mot vancomycin) Vårdrelaterad infektion VRI infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg, eller som personal som arbetar inom vård och omsorg ådrar sig till följd av sin yrkesutövning (Termbanken, Socialstyrelsen) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patienten erhållit på grund av tillståndet (Patientsäkerhetslagen) Allvarlig vårdskada: vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. (Patientsäkerhetslagen) Prevalenstal VRI kallat prevalens i texten andel av sjukhusvårdade som har en VRI vid ett givet tillfälle Punktprevalensmätning VRI mätning av andel av sjukhusvårdade som har en VRI vid ett givet tillfälle Punktprevalensmätning BHK Mätning av andel av anställda i slutenvården som följer basala hygienrutiner och klädregler korrekt Samhällsförvärvad infektion infektion som uppkommit i samhället utanför hälso- och sjukvården, utan att vara en följd av vårdkontakt

4 (31) Sammanfattning Målgrupp för detta handlingsprogram är landstingsledningen och vårdgivare i Stockholms läns landsting. Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett av de mest omfattande patientsäkerhetsproblemen i hälso- och sjukvården och vållar drabbade individer stort lidande samtidigt som de utgör en betydande kostnad för samhället. Cirka 400 patienter med en VRI vårdas dagligen i landstinget och forskningen pekar på att 20-30 procent av dessa infektioner kan vara möjliga att förebygga. För att bedriva en modern hälso- och sjukvård är arbetet med att motverka vårdrelaterade infektioner och hantera antibiotika rationellt en absolut nödvändighet som ska ges högsta prioritet. Avsikten med detta handlingsprogram är att slå fast några grundläggande principer och åtgärder för detta arbete i SLL samt att handlingsprogrammet ska vara en vägledning för samtliga vårdnivåer att genomföra ett effektivt preventivt arbete. Landstingsövergripande Arbetet med att minska vårdrelaterade infektioner och tillämpning av en rationell antibiotikaanvändning är två av flera viktiga patientsäkerhetsområden som ska tydliggöras i ledningssystem och kvalitetsuppföljning. Landstingsledningens ansvar är att säkerställa att ett preventivt arbete pågår hos samtliga vårdgivare med landstingsavtal samt att följa upp resultaten. Stöd ges för att utveckla verktyg och metoder nödvändiga för arbetet och utvecklingsarbete/forskning stimuleras. Modernt patientsäkerhetsarbete med en systemsyn ska genomsyra hur frågorna kommuniceras på alla nivåer i organisationen. Vårdgivarnivå Vårdgivaren ansvarar för att följa ingångna avtal med Stockholms läns landsting vilket bland annat innebär att i ledningssystemen integrera ett förebyggande arbete för att sänka förekomsten av VRI. Vårdgivaren ska bygga upp en infrastruktur för arbetet och se till att kunskapsunderlag, handlingsprogram och riktlinjer som stärker arbetet implementeras. Medarbetare ges förutsättningar för arbetet genom att kompetens och arbetsmiljön säkras. Verksamhetens riskanalyser ska beakta effekter gällande förekomsten av VRI. Arbetet ska årligen redovisas i patientsäkerhetsberättelse eller motsvarande. Enhetsnivå Lokala enheter svarar för att se till att vårdpersonalen följer kunskapsunderlag, handlingsprogram och riktlinjer samt att den ges stöd och träning för att utföra arbetet. Ett öppet klimat ska främja en rapportering utan skuld- och straffbeläggning och ett effektivt förbättringsarbete. Mål 2012-2017: Prevalensen av VRI 2015 ska ha minskat till nivån för genomsnittet i riket 2011 (9,2 %) Prevalensen av VRI 2017 ska ha minskat ytterligare 10 procent, från nivån 2015 (8,3 %) Strategier: Ansvarig ledning på alla nivåer ska säkerställa att: arbetet med VRI är integrerat i kvalitetsledningssystem och att det redovisas i årliga patientsäkerhetsberättelser eller motsvarande kraven på en god hygienisk standard är implementerad i verksamheten och att tillgången till vårdhygienisk expertis är säkrad

5 (31) verksamheten arbetar i enlighet med nationella och regionala handlingsprogram, riktlinjer och kunskapsunderlag för att minska VRI kunskaps- och kompetensutveckling inom området sker enligt beprövade metoder och att forskningen ges stöd patienter är informerade och aktivt involverade i arbetet en infrastruktur med resurser, bemanning och ändamålsenliga lokaler är tillgodosedd Stramagruppens arbete ges stöd att genomföra 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård SLL (bilaga 1) Infektionsverktyget införs inom hela den slutna vården och minst hälften av primärvården organisationskulturen stödjer arbete med patientsäkerhetsfrågor uppföljning, analys och redovisning genomförs på samtliga nivåer i landstinget beträffande processer och resultat uppmärksamma och sprida kännedom om lokala enheters arbeten med VRI-frågor Insatsområden Ledning och kultur Patientinvolvering Verktyg, teknik och metoder Kompetens och utbildning Lokaler och städning Ny kunskap och kunskapsspridning Samverkan med kommunen Avtal och uppföljning Uppföljning av handlingsprogrammet Med ett samlat systematiskt arbete i landstinget som omfattar såväl aktiva patienter som alla berörda medarbetare på de olika vårdnivåerna ökar möjligheterna att gemensamt minska antalet vårdrelaterade infektioner. HSF och vårdgivaren har ett gemensamt uppföljningsansvar avseende att handlingsprogrammet implementeras. Utfallet av arbetet med samtliga insatsområden på sidorna 15 24 i handlingsprogrammet redovisas årligen i patientsäkerhetsberättelser som granskas före utgången av april. Granskningen genomförs av representanter från: Medicinsk stab (sammankallande) Avtalsenheter Avdelningen för Vårdhygien, Smittskydd, Strama Rapportering sker till hälso-och sjukvårdsdirektören, berörda avdelningschefer i HSf samt Patientsäkerhetskommittén och Stockholms medicinska råd.

6 (31) Bakgrund Detta handlingsprogram, som har utarbetats för att bidra till att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) inom hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting, bygger på aktuella kunskapsbaserade rekommendationer. Hur uppstår en vårdrelaterad infektion En vårdrelaterad infektion (VRI) kan orsakas av såväl virus som bakterier. Smittan kan komma utifrån (exogen) som vinterkräksjuka, MRSA-, VRE- ESBL- bakterier eller utgöras av mikroorganismer som normalt lever på oss människor (endogen), men som orsakar infektion då normala skyddsbarriärer bryts. Exempel på åtgärder som bryter skyddsbarriärer är operativa ingrepp, användning av centralvenösa katetrar och urinvägskatetrar eller mekanisk ventilation. Andra vårdrelaterade riskfaktorer för VRI är immunhämmande behandling och antibiotikabehandling. Den vanligaste vårdrelaterade infektionen i Stockholm är urinvägsinfektion, följt av hud- och sårinfektion och lunginflammation. Omvärldsanalys Vårdrelaterade infektioner är den vanligaste avvikelsen inom hälso- och sjukvården över hela världen. I Europa drabbas årligen över 4 000 000 patienter av en eller flera VRI. Den exakta bördan av VRI är okänd men räknat på 131 internationella multicenterstudier som genomförts i 23 länder mellan 1995 och 2010 (WHO 2011) är prevalensen i slutenvården på 7,6 procent (3,5-12). Under 2011-2012 genomförde medlemsstaterna i EU en punktprevalensmätning vars resultat publicerats av The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2013. För 273 753 patienter vid 1149 sjukhus undersöktes förekomsten av VRI och antibiotikaförbrukningen i sluten med hjälp av standardiserade protokoll. Prevalensen av VRI i medlemsstaterna beräknades till 5,7 % (CI 95: 4,5 7,4) 1 på belagda sängplatser och 32,7 % av patienterna erhöll minst ett antibiotikum 2. Urinvägsinfektioner är de vanligaste vårdrelaterade infektionerna i Europa följt av lunginflammationer och sårinfektioner efter operativa ingrepp. Konsekvenser av dessa VRI är ökat lidande för såväl den enskilde patienten som närstående och cirka 37 000 patienter avlider årligen som en direkt följd av infektionen. För ytterligare 110 000 är VRI en bidragande orsak till att de avlider. VRI medför även 16 miljoner extra vårddagar årligen, ökad antibiotikaresistens samt ökade årliga kostnader på cirka 7 miljarder euro. WHO:s kampanjer som Clean Care is Safe Care, High 5s och Tackling antimicrobial resistance har integrerats i flera nationella patientsäkerhetssatsningar över hela världen. EU- kommissionen rådsrekommendationer 2002/77/EC om rationell antiobiotikaanvändning samt 2009/C 151/01 om patientsäkerhet och förebyggande och kontroll av vårdrelaterade infektioner är två dokument som Sverige förbundit sig att följa. Enligt den uppföljande rapporten per den 13 nov 2012 från EU 3 har Sverige hittills implementerat 70 procent av rekommendationerna. Sett ur ett globalt perspektiv finns evidens för att upp till 50 procent av VRI-bördan skulle kunna förebyggas. Frågan måste därför behandlas som en av de högst prioriterade patientsäkerhetsfrågorna och tacklas genom ett flertal strategier och angreppssätt. Internationellt rekommenderade strategier är att Identifiera lokala orsaker till uppkomsten av VRI Förbättra nationell rapportering och övervakning av VRI 1 VRI-prevalensen bedöms av ECDC som lägre än den verkliga. 2 Det svenska deltagandet var lågt viket gör jämförelserna i rapporten är osäkra för svensk del. 3 REPORT FROM THE COMMISSION TO THE COUNCIL on the basis of Member States' reports on the implementation of the Council Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections

7 (31) Säkerställa en minsta acceptabel standard för nödvändiga resurser i verksamheter, krav på lokaler samt mikrobiologisk laboratoriekapacitet Säkerställa att nödvändiga resurser för infektionskontroll finns tillgängliga nationellt och att de fungerar på vårdgivarnivå Införa handlingsprogram, riktlinjer och åtgärdspaket för att förebygga VRI, i synnerhet följsamhet till basala hygienrutiner Förbättra utbildning och träning av personal och tydliggöra ansvaret för arbetet Bedriva forskning angående möjligheten att göra patienter och närstående delaktiga i rapportering av VRI och infektionskontroll I Sverige är sedan 1 januari 2014 Folkhälsomyndigheten, f.d. Smittskyddsinstitutet (SMI), nationell kunskapsmyndighet med ansvar för smittskyddsfrågor ur ett folkhälsoperspektiv. Myndigheten följer och analyserar utvecklingen av smittsamma sjukdomar samt bygger upp och förmedlar kunskap till hälso- och sjukvården och andra aktörer inom smittskyddsområdet. Socialstyrelsen verkar för samordning och likformighet i smittskyddsarbete och infektionsförebyggande åtgärder, och Inspektionen för vård och omsorg IVO har tillsynsansvar i dessa frågor. Landstingen i Sverige arbetar sedan 2007 i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) med tre åtgärdspaket med evidensbaserade riktlinjer som ska bidra till att minska antalet VRI i riket. Sedan 2008 registreras med hjälp av punktprevalens mätningar (PPM-VRI) förekomsten av VRI två gånger årligen i Sverige. Förekomst av vårdrelaterade infektioner i Sverige VRI är, som redan konstaterats, ett av de största patientsäkerhetsproblemen i världen och så även i Sverige. De vållar lidande, handikapp och dödsfall. Socialstyrelsens nationella vårdskademätning (2008) som omfattar den somatiska slutenvården pekar på att dessa infektioner utgöra cirka 30 procent av samtliga vårdskador. Cirka 10 procent av landets vårdplatser upptas av patienter med en vårdrelaterad infektion. Under inledningen av 2014 har svensk hälso- och sjukvård drabbats av en aggressiv form av Clostridium difficile typ 027. Punktprevalensmätningar i landstingen har visat att svensk somatisk slutenvård hösten 2013 belastas av att 8,7 procent av alla inneliggande patienter har en VRI. Inom psykiatrin var utfallet 1,4 %. Såväl vårdplatser som andra resurser används till vård av dessa patienter. Belastningen av VRI är lägst inom psykiatri och förlossningsvård, medan intensivvård och cancervård har betydligt högre antal VRI än slutenvården i genomsnitt. PPM-VRI bekräftar också att högre ålder är förenat med ökad risk för VRI. Nationella sammanställningar av resultaten från markörbaserad journalgranskning under 2013 visar att VRI utgör närmare 40 % av identifierade skador enligt metoden. En validering av PPM VRI genomfördes hösten 2012 av forskare vid Linköpings universitet. I undersökningen ingick 1227 patienter i 20 landsting/regioner. Bland de undersökta patienterna var prevalensen av VRI 8,3 % (CI 95: 6,7-9,9) 4 i den ordinarie mätningen och 13,1 % (CI 95 : 11,2 15,0) vid valideringen. För riskfaktorerna CVK, KAD, antibiotika (profylax och behandling) och aktuellt kirurgiskt ingrepp var 4 Somatisk och psykiatrisk slutenvård

8 (31) överensstämmelsen i prevalens god mellan ordinarie mätning och valideringsmätningen. Kompetensen i valideringsteamen var hög och det finns därför skäl att anta att den prevalens som tas fram nationellt och regionalt vid de återkommande punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner PPM-VRI är en minimisiffra. Nationella undersökningar genomförs även två gånger årligen av vårdpersonalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Internationellt strävar vårdinrättningar att uppnå en följsamhet över 80 procent. Utfallet i senaste mätningen är att följsamheten i riket är 73,5 procent och i SLL 57,6 procent. Mätningarnas syfte är att ligga till grund för verksamhetsnära diskussioner kring arbetssätt snarare än som jämförelseunderlag. Problembild i Stockholms läns landsting Sedan 2008 genomför SLL årligen i samarbete med Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) PPM-VRI i april och november med täckningsgrad > 97 procent. Cirka 360 patienter vårdas dagligen för någon form av VRI vilket motsvarar en prevalens på 9,1 procent, inom den somatiska vården. Åtta landsting har högre prevalens (9,2-12,1 %) och elva landsting har en lägre prevalens (5,7-7,9 %) än SLL. Förekomsten av VRI i svensk slutenvård och så även i SLL har förblivit konstant sedan mätningarna började, utan entydiga tecken på en nedåtgående trend. I SLL är risken att en slutenvårdspatient har en VRI 14 procent högre än för landet i övrigt 5. Frågan som fortfarande behöver ställas efter 11 mätningar är om samtliga ledningsnivåer i landstinget utnyttjat den potential som dessa punktprevalensresultat kan utgöra i ett systematiskt förbättringsarbete. Ett starkt engagemang på alla nivåer i hälso- och sjukvården är nödvändigt för att minska förekomsten av VRI. En ofta framförd förklaring till resultaten från lokala ledningar är att verksamheten inte är fullt ut ansvarig för hur belastad den är av VRI-drabbade patienter, eftersom en VRI kan ha uppkommit tidigare i vårdförloppet. Sett ur landstingsledningens perspektiv har dock samtliga VRI-fall sitt upphov inom den landstingsfinansierade sjukvården. Slutenvårdens belastning av VRI är därför en angelägenhet för landstinget som helhet, vilket bör genomsyra arbetet i hela ledningsorganisationen så att aktiva motåtgärder genomförs i verksamheterna. PPM-VRI mäter även förekomsten av vissa riskfaktorer som bidrar till att utveckla VRI. Enligt Socialstyrelsens kunskapsunderlag om VRI (Socialstyrelsen, 2006) är 90 procent av alla vårdrelaterade urinvägsinfektioner förenade med att patienten har urinkateter. I Stockholm, liksom i övriga landet, har nästan var femte patient en urinkateter. Drygt 10 procent har en central venkateter, som riskerar att utgöra inkörsport för allvarlig blodförgiftning och drygt 30 procent av de inneliggande patienterna har pågående antibiotikabehandling. När var tredje patient inom slutenvården ges antibiotika, ökar risken för resistensutveckling. En bakterie som utvecklat resistens mot antibiotika får överlevnadsfördelar i denna miljö, vilket underlättar spridningen av organismer som MRSA, VRE och ESBL-producerande bakterier. Urinkatetrar, centrala venkatetrar och antibiotika har det gemensamt att de kan tänkas komma till användning för säkerhets skull, eller av bekvämlighetsskäl, både ur patientens och ur vårdpersonalens synvinkel. En vanlig orsak till uppkomst av VRI är att riskfaktorn tillåts kvarstå längre än nödvändigt om ändamålsenliga rutiner för omprövning saknas. 5 justerad analys, oberoende av skillnader mellan landstingen beträffande antal vårdplatser för olika specialiteter, antal intensivvårdsplatser, patienternas ålder och andelen regionsjukvård

9 (31) Strama har sedan 2003 genomfört nationella mätningar, Stramas punktprevelensstudie för att följa användningen av antibiotika vid svenska sjukhus. Fram till 2010 genomfördes fem studier. Målet med dessa studier var att kontinuerligt kartlägga sjukhusens antibiotikaanvändning relaterat till diagnos. På så sätt kunde antibiotikabehandling knytas till samhällsförvärvad infektion, vårdrelaterad infektion eller profylax i samband med immunsuppression eller inför kirurgiska ingrepp. Syftet var att höja kunskaperna om rationell antibiotikabehandling. Undersökningarna genomförda under två veckor visade att andelen av alla inneliggande patienter som fick antibiotika ökade från 31 till 34 procent och att andelen som antibiotika behandlades för en VRI ökade från 9,2 till 10,5 procent under perioden. Uppföljning av handlingsprogram SLL och nationellt arbete Utvärdering av handlingsprogrammet för att minska VRI har genomförts av HSF hösten 2013. Den visar att samtliga slutenvårdsenheter som har avtal med landstinget följer prevalensen av VRI två gånger årligen. Beskrivningar av ledningssystemet och arbetet kring vårdrelaterade infektioner uppvisar en betydande variation i vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser. Det finns en potential för flera att mer ingående dokumentera analyser av mätresultat och effekter av förbättringsarbeten liksom hur patienter involveras. Landstinget bör också på ett tydligare sätt och systematiskt sammanfatta kvalitetsarbetet som berör VRI, exempelvis genom att årligen göra en för landstinget övergripande patientsäkerhetsberättelse för att tydliggöra ledningssystemet i sin helhet. Se referenslista och bilaga 2. Landstingsrevisorerna genomförde en enkätundersökning riktad till kontaktpersoner och chefläkare hösten 2013 angående handlingsprogram för att minska VRI. Över hälften av respondenterna uppgav att programmet är ett stöd och vägledning i arbetet med handlingsprogrammets insatsområden. Av enkätsvaren framkom att ledning och kultur, kompetens och utbildning, patientsinvolvering samt engagemang från alla yrkesgrupper bedöms vara de viktigaste satsningsområdena för att nå resultat. Hinder för framgång är stress, tidsbrist, bristande kunskaper, att gällande handlingsprogram rekommendationer inte används t.ex. för kohortvård samt attitydfrågor. Resultaten av en nationell intervjustudie med landstingens kontaktpersoner för patientsäkerhetsfrågor Från siffror till handling en studie om hur landstingen använder resultat från punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner publicerades 2013. I den framkommer en rad hinder på såväl systemnivå som lokalt för att samla in data, sammanställa och analysera resultat, sprida och lokalt tolka PPM-VRI. Även användning av resultat från PPM-VRI och att sätta in effektiva åtgärder i syfte att reducera VRI utvärdering av åtgärder uppfattas som problematiskt. Kostnader för VRI Den extra vårdkostnaden för vårdrelaterade infektioner (VRI) i Sverige har beräknats till 3,7 miljarder kronor (Socialstyrelsen, april 2006) 6. Det är bland annat de förlängda vårdtiderna och den ökade antibiotikaförbrukningen som orsakar dessa kostnader. I en senare rapport från Socialstyrelsen konstateras dock att det saknas samlad information om hur stora kostnader VRI vållar enskilda personer, och samhället i stort. VRI-fallen som upptar omkring var tionde vårdplats inom den somatiska vården medför avsevärda kostnader för sjukvården. Dessutom beräknas cirka 1 500 patienter avlida varje år i Sverige, som en direkt eller indirekt följd av dessa infektioner Enligt flera studier kan god 6 Kalkylen baserades på vissa förenklade antaganden.

10 (31) vårdhygienisk standard förebygga åtminstone 20 procent av VRI-fallen (Socialstyrelsen, mars 2011). En amerikansk studie 7 från 2013 byggd på en simuleringsmodell har beräknat kostnader för de VRI som är lättast att identifiera. Forskare skattar att VRI medför extra utgifter och förlängda vårdtider. Per unika fall är venkateterutlöst sepsis (46 000 US dollar) den dyraste infektionen följt av kostnader för respiratorutlöst lunginflammation (40 000 US dollar) och postoperativa sårinfektioner (21 000 US dollar). En urinvägsinfektion kostar 900 US dollar att vårda. Det innebär, för de fem största diagnoserna, att postoperativa sårinfektioner tar närmare 34 procent av de totala kostnaderna följt av respiratorutlösta lunginflammationer. Venkateterutlöst sepsis drar 19 procent av de totala kostnaderna, clostridieinfektioner 15 procent och slutligen drar urinvägsinfektioner under 1 procent av de totala kostnaderna. Opublicerade svenska data tycks bekräfta bilden, men beräkningar med högre relevans baserade på en svensk kostnadsberäkningsmodell publiceras av SKL under 2014. Se bilaga 3 för ytterligare information om kostnader. Lagar och föreskrifter Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) anger bestämmelser om att hälso- och sjukvården måste hålla god kvalitet, vara av god hygienisk standard, vara lättillgänglig och tillmötesgå patienternas behov av trygghet och kontinuitet. Skyldigheten för vårdgivarna att bedriva vård med god hygienisk standard innefattar hela vårdkedjan och samtliga de åtgärder som är nödvändiga för att uppfylla begreppet god hygienisk standard som t ex tillgång till vårdhygienisk kompetens, utrustning och lokaler som svarar mot behoven på god vårdhygien samt att verksamheten är planerad och organiserad så att vårdrelaterade sjukdomar i största möjliga utsträckning kan förebyggas. Goda kontakter ska främjas mellan personal och patienter genom att patientens självbestämmande och integritet respekteras, och vården ska så långt som möjligt ges i samråd med patienten. Ingen ska skadas i onödan vården måste vara säker. Smittskyddslagen (2004:168) föreskriver att varje landsting ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas och att Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom landstinget. I detta ingår att planera smittskyddet i landstinget, verka för effektivitet och samordning och ge direktiv, anvisningar och råd om smittskyddsåtgärder. Enligt smittskyddslagen ska smittskyddsläkaren dessutom skyndsamt underrätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom vårdgivarens ansvarsområde och att följa att vårdgivarna också vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Om vårdgivarna brister i smittskyddet och detta inte avhjälps ska smittskyddsläkaren dessutom göra anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Anmälan kan t ex gälla brister i hygienisk standard. Lagen anger att hälso- och sjukvårdspersonal och enskilda personer är skyldiga att medverka till att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddsförordning (2004:255) ger kompletterande föreskrifter till smittskyddslagen (2004:168). De uttryck och benämningar som används i förordningen har samma betydelse som i lagen. 7 Health Care Associated Infections -A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System, Zimlichman E, MD, JAMA Intern Med Published online September 2, 2013. Siffror avser amerikanska förhållanden och kan inte direkt överföras till svenska.

11 (31) Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivare bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och förebygga vårdskador. Vårdgivarna ska genomföra de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Lagen ger hälso- och sjukvårdspersonal personligt ansvar för hur de fullgör sina arbetsuppgifter för att bidra till hög patientsäkerhet. Patienter har rätt till individuellt utformad information om sitt hälsotillstånd och om inträffade vårdskador. Patientsäkerhetsarbetet dokumenteras senast 1 mars varje år i en patientsäkerhetsberättelse. Lex Maria (SOSFS 2005:28) innehåller en mer detaljerad uttolkning av 3 kap. 5 i patientsäkerhetslagen som anger när anmälan ska göras till Inspektionen för vård och omsorg vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (SOSFS 2010:4). Syftet med anmälningarna är att utreda och dra slutsatser av allvarliga händelser. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) omfattar hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387). Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Avsikten med föreskriften är bl. a att säkerställa att vårdgivare upprättar ett ledningssystem i enlighet med patientsäkerhetslagen Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2007:19, Socialstyrelsen, 2007) föreskriver att det inom patientnära arbete inom vård och omsorg ska finnas tydliga rutiner för hur handhygien, klädsel och bruk av smycken ska hanteras. Föreskrifterna är entydiga. Arbetsmiljölagen (1977:1160) och Arbetsmiljöverkets föreskrift (AFS 2005:1 och AFS 2012:7) reglerar samarbetet mellan arbetsgivare och arbetstagare för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Den föreskriver att arbetsgivare skall informera om risker i arbetet, ge arbetstagare tillräckliga instruktioner och den personliga skyddsutrustning som behövs. Patientsäkerhet och VRI Definitionen av vårdskada är att den ska ha varit möjlig att undvika om adekvata åtgärder vidtagits. Patientsäkerhet är ett relativt nytt kunskapsområde och det saknas ännu tydliga gemensamma definitioner att arbeta med. Vad som definieras som är en VRI är ett rörligt fenomen. Det är rimligt att anta att sjukvården fortfarande befinner sig i en fas där allt fler skador, som tidigare uppfattades som icke undvikbara komplikationer, i ökande omfattning kan komma att klassificeras som undvikbara. Nya behandlingar och rekommendationer införs vars risker är svårbedömda innan de prövats över tid. Utfall av mätningar av förekomsten av VRI är därför svårtolkade som indikator på aggregerad nivå. SLL mäter återkommande patientsäkerhetsklimatet med hjälp enkäter som ett led i ett långsiktigt arbete för att göra vården säkrare. Utan en starkt utvecklad säkerhetskultur motverkas arbetet som ska minska antalet vårdskador. Sedan 2009 har drygt 50000 enkäter skickats ut till de anställda i SLL med en svarsfrekvens på 56 procent. Utfallen visar att ett antal verksamheter inom landstinget fortfarande har en förbättringspotential inom ett flertal områden som arbetsbelastning, rapportering och ledningens engagemang i

12 (31) patientsäkerhetsfrågor. Inte minst viktiga är frågor kring arbetsmiljö där forskningen pekar på ett samband mellan förekomst av VRI och arbetsvillkor. Det råder fortfarande ett klimat på arbetsplatser där medarbetare riskerar att lastas för att det inträffar vårdskador och där öppenheten i kommunikation behöver förbättras. Skuld- och straffbeläggning är ett hinder för lärande och förbättringsarbete. Individen har förvisso ett personligt ansvar att tillämpa beslutade riktlinjer som motverkar uppkomsten av VRI och smittspridning, men en rad samverkande faktorer i organisationen på systemnivå kan försvåra utförandet. Exempel kan vara konsekvenser av beslut från myndigheter, politisk ledning och verksamhetsledning som kan leda till en ofördelaktig avvägning mellan tillsatta resurser och krav. Andra systemfaktorer är kvaliteten på utbildning och träning och tillgång till stöd med mera. Infektionsverktyget och utvecklingsarbeten Utöver ovan nämnda punktprevalensmätning VRI, punktprevalensmätningar av basala hygienregler och klädrutiner samt punktprevalensstudier i Stramas regi har Infektionsverktyget (IV) utvecklats i SKL:s regi. Införandeprocessen i SLL ska vara avslutad inom den slutna vården senast 2014. Mätverktyget är avsett att följa incidensen av VRI. Genom detta verktyg kan en verksamhet få kunskap om vilken typ av VRI som diagnosticeras inom verksamheten och hur antibiotika används. Syftet med Infektionsverktyget är att ge vårdgivaren ett stöd i det lokala förbättringsarbetet för att förebygga vårdrelaterade infektioner och förbättra kvaliteten i användningen av antibiotika vid såväl vårdrelaterade som samhällsförvärvade infektioner. En VRI identifieras via tre möjliga triggers : Antibiotikaordination, analyssvaret Clostridium difficile respektive utvalda diagnoser. På detta sätt fångas majoriteten av alla VRI. Data hämtas kontinuerligt till en databas vilket gör det möjligt att i realtid på varje vårdenhet följa sin egen VRI-incidens och sina antibiotikaordinationer kopplade till diagnoser. Uppbyggnaden av infektionsverktyget ger för närvarande inte möjligheter att aggregera data på landstingsnivå. I det avseendet kan inte IV ersätta nuvarande PPM VRI. Inom landstinget pågår fortlöpande förbättringsarbeten vilka bl.a. redovisas i Patientsäkerhetsberättelser. Resurser Ledningssystemet i Stockholms läns landsting Styrande för ett ledningssystem är tidigare nämnda lagar och förordningar samt aktuella kunskapsunderlag. Viktiga delar i ett sådant ledningssystem är en tydlig fördelning av ansvar och roller, organisatorisk struktur med stödfunktioner, dokumenterade rutiner samt identifierade processer. Med vårdgivare avses den fysiska eller juridiska person, landsting, kommun, aktiebolag, handelsbolag, ekonomisk eller ideell förening, stiftelse eller enskild firma som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. I landsting och kommuner är den eller de nämnder som avses i 10 och 22 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) vårdgivarens representant. LF har i Reglementet för landstingets nämnder (2010/2011) särskilt omnämnt att SLSO och Karolinska sjukhuset är ansvariga för att ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet tas fram. Dessa nämnder/styrelser är vårdgivare för sina verksamheter vid kontakt med IVO, d.v.s. SLL:s representanter med ansvar för att det finns

13 (31) ledningssystem i enlighet med SOSFS 2011:9. I övrigt är alla övriga verksamheter som har avtal med SLL, oavsett driftform, vårdgivare. Samtliga dessa vårdgivare har till uppgift att omsätta detta handlingsprogram. Delar som ingår i ett ledningssystem är som omnämnts ovan olika stödfunktioner. Till SLL:s ledningssystem är knutet en Patientsäkerhetskommitté liksom expertfunktioner som Vårdhygien, Smittskydd och Strama vars experter samverkar med vårdgivare i olika möten som Centrala hygienkommittén CHK, styrgruppen för MRB och Stramas slutenvårdsgrupp. Patientsäkerhetskommittén PSK Kommittén samordnar aktiviteter och följer utvecklingen av VRI samt är ett rådgivande organ i landstinget. Vårdhygien Stockholms län Vårdhygien Stockholms län (www.vardhygien.nu ), är en expertfunktion som har som mål att förebygga vårdrelaterade infektioner och smittspridning inom hälso- och sjukvården och särskilda boenden. Enligt kunskapsunderlaget Tillgång till vårdhygienisk kompetens (Socialstyrelsen 2011), ska en vårdhygienisk enhet arbeta med undervisning, rådgivning (inklusive stöd inför upphandling), epidemiologisk övervakning samt övriga former av stöd till vårdgivaren i arbetet med att uppnå en vård av god kvalitet och en god hygienisk standard. Vårdgivaren behöver tillgång till vårdhygienisk kompetens för att kunna erbjuda alla vårdtagare vård av god kvalitet med en god hygienisk standard. Den vårdhygieniska kompetens som måste finnas i varje vårdgivares organisation innefattar: grundkunskap om vårdhygien hos all vårdpersonal tillgång till vårdhygienisk expertis, såväl i det förebyggande arbetet som vid akuta problem Socialstyrelsen 2011 Uppdraget för Vårdhygien i Stockholms län formuleras i avtal med respektive vårdgivare och dessa avtal utgör huvuddelen av intäkterna. Smittskydd Smittskyddsläkaren är en myndighet inom landstinget med ett övergripande ansvar gällande smittsamma sjukdomar, inklusive vårdrelaterade infektioner, och ska följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Strama Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) är en strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Det övergripande målet är att bevara antibiotika som effektiva läkemedel mot behandlingskrävande bakteriella infektioner. Strama Stockholms huvuduppdrag, enligt verkställighetsbeslut HSN 1108-0859, är att verka för: Rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens Följa och återkoppla antibiotikaförbrukning, förskrivning och resistens i öppen vård, sluten vård och tandvård Medverka till att utforma lokalt anpassade program för behandling och profylax

14 (31) Bevaka följsamheten till behandlingsriktlinjer Strama samverkar med ett stort antal aktörer inom vården och stödjer verksamheter i arbetet med att förbättra kvalitén för hur antibiotika används i linje med det nationella patientsäkerhetsmålet att minska användningen av antibiotika. Strama bildades på nationell nivå under 90-talet och övergick 2011 i en nätverksorganisation som en frivillig sammanslutning av landstingens lokala Stramagrupper. Ett Stramaråd utsett av SMI har hittills bistått med råd. Mål och strategier Handlingsprogrammet för att minska vårdrelaterade infektioner är en del av landstingets ledningssystem för styrning och uppföljning av kvalitet och patientsäkerhet. Genom att upprätta strategier och mål för det samlade arbetet fokuseras resurser och insatser. Mål 2012-2017: Prevalensen av VRI 2015 ska ha minskat till nivån för genomsnittet i riket 2011 (9,2 %) Prevalensen av VRI 2017 ska ha minskat ytterligare 10 procent, från nivån 2015 (8,3 %) Strategier: Ansvarig ledning på alla nivåer ska säkerställa att: arbetet med VRI är integrerat i kvalitetsledningssystem och att det redovisas i årliga patientsäkerhetsberättelser eller motsvarande kraven på en god hygienisk standard är implementerad i verksamheten och att tillgången till vårdhygienisk expertis är säkrad verksamheten arbetar i enlighet med nationella och regionala handlingsprogram, riktlinjer och kunskapsunderlag för att minska VRI kunskaps- och kompetensutveckling inom området sker enligt beprövade metoder och att forskningen ges stöd patienter är informerade och aktivt involverade i arbetet en infrastruktur med resurser, bemanning och ändamålsenliga lokaler är tillgodosedd Stramagruppens arbete ges stöd att genomföra 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård SLL (bilaga 1) Infektionsverktyget införs inom hela den slutna vården och minst hälften av primärvården organisationskulturen stödjer arbete med patientsäkerhetsfrågor uppföljning, analys och redovisning genomförs på samtliga nivåer i landstinget beträffande processer och resultat uppmärksamma och sprida kännedom om lokala enheters arbeten med VRI-frågor Insatsområden 1 Ledning och kultur 2 Patientinvolvering 3 Verktyg, teknik och metoder 4 Kompetens och utbildning 5 Lokaler och städning 6 Ny kunskap och kunskapsspridning 7 Samverkan med kommunen 8 Avtal och uppföljning

15 (31) 1 Ledning och kultur Det är ledningens ansvar att skapa goda förutsättningar för vårdpersonalens arbete med att minska förekomsten av VRI och att använda antibiotika rationellt. Genom att arbeta med systematiska åtgärder i organisationen som berör samarbete, arbetsbelastning, överbeläggningar, strategiska investeringar, träning, förbättringsarbete med mera ökar möjligheten att motverka uppkomsten av vårdskador. Varje ledning behöver arbeta proaktivt med patientsäkerhetskulturfrågor och riskhantering bl.a. i samverkan med HRenheter. Riskbeteenden, som bristande följsamhet till riktlinjer och rekommendationer måste, utan skuldbeläggning, uppmärksammas och gränserna för acceptabla respektive icke acceptabla beteenden behöver tydliggöras. Lokalt förbättringsarbete ska stödjas och goda exempel ska spridas aktivt inom landstinget. Engagemanget för vårdhygieniska frågor ska hållas högt genom fortlöpande insatser liksom att antibiotikaresistens ska motverkas. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa att VRI-arbetet är integrerat i ledningssystemet Säkerställa att arbetet med VRI och antibiotikaresistens är integrerat i verksamhetens ledningssystem Säkerställa att rutiner och evidensbaserade åtgärdspaket används Säkerställa att arbete med frågor av betydelse för kultur och klimat utvecklas Att landstinget årligen redovisar arbetet med att minska förekomsten av VRI som en uppföljning av detta handlingsprogram Vid uppföljning ställa krav på att resurser för VRI-arbetet är tillräckliga Ställa krav på att riskanalyser genomförs vid strukturella och organisatoriska förändringar där fokus på VRI-frågor ingår Ställa krav på att verksamheterna har tillgång till vårdhygienisk expertis Ställa krav på att SLL:s 10- punktprogram för att bromsa resistensutvecklingen införs (bilaga 1) Säkerställa att arbete med kulturoch klimatfrågor utvecklas och samarbete med HR etableras Årligen redovisa utfall och analysera förekomsten av VRI samt dokumentera genomförda åtgärder i patientsäkerhetsberättelse Säkerställa att resurser för arbetet är tillräckliga Säkerställa riskhanteringen samt att riskanalyser som genomförs vid strukturella och organisatoriska förändringar även har fokus på VRI Att integrera Stramas 10- punktsprogram i ledningssystemet och följa upp detsamma Att införa en verksamhetsbaserad infrastruktur för Stramas arbete Genomföra förbättringsarbeten baserat på attitydundersökningar m.fl. Medverka i riskbedömningar och stimulera till riskrapportering Samarbeta med vårdhygienisk expertis i vårdhygieniskt förändringsarbete Genomföra träning och utbildning av vårdpersonal i hygienrutiner samt att fortlöpande utvärdera förändringsarbetet Att genomföra intentionerna i ovan nämnda 10-punktsprogram

16 (31) 2 Patientinvolvering Patienternas medverkan behöver öka i det förebyggande VRI-arbetet för att göra vården säker. Eftersom även patienten påverkar den mikrobiella miljön ska det ses som en rättighet att erhålla fullödig information angående hur de själva kan medverka till god hygien. Ett annat område är att stödja patienter att sluta röka och konsumera alkohol inför planerade operationer. Det finns belägg för att patienter både vill och kan medverka i säkerhetshöjande aktiviteter. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa att patienter och närstående informeras och undervisas i hur de kan minska förekomsten av VRI Ställa krav på att patienter och närstående informeras och undervisas i hur de kan bidra till att minska VRI Fortlöpande uppdatera relevant patient- och närståendeinformation i 1177/Vårdguidens medier Att ta fram ett standardmaterial för patientmedverkan i att minska VRI Att följa upp omfattningen av rökstopp inför planerad operation Säkerställa att tillhandahålla aktivt stöd för rökstopp till patienter inför operation Följa upp enheternas insatser för patientinvolvering och redovisa i patientsäkerhetsberättelse Informera och utbilda patienter om deras möjligheter till att bidra till minskat antal VRI och tillhandahålla stödmaterial bland annat i skriftlig form exempelvis som att vara insatta i vikten av och genomförande av hygieniska förberedelser inför invasiva ingrepp samt handhygien. Säkerställa att patienter getts möjlighet att sluta röka inför operation

17 (31) 3 Verktyg, teknik och metoder Grunden för ett förbättringsarbete är att ha kunskaper om hur VRI belastar vården. Medvetenheten måste hållas hög om hygienstandard som t.ex. följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Andra verktyg utgör varningssignaler och bör användas exempelvis för att i tidigt skede spåra utbrott av smittoämnen. Flera datakällor och metoder kan användas för att få en överblick av helheten kring VRI-problematiken, exempelvis strukturerad journalgranskning, Lex Maria, infektionsverktyget, prevalensmätningar, risk- och händelseanalyser, avvikelsehantering, Patientförsäkringen, NYSA, Svebar, snabb-diagnostik med flera. 3.1 Punktprevalensmätningar VRI PPM-VRI genererar mätresultat sedan 2008. Från dessa går det, efter fördjupad analys av data, att dra vissa slutsatser om verksamheter med lägre VRI förekomst, som kan utnyttjas av de med högre. PPM-VRI används inom Vårdhygien Stockholms läns undervisning. Ledningsnivåer i landstinget (HSF, sjukhusledningar etc.) bör systematiskt utnyttja detta redskap för att följa upp utvecklingen och stimulera till minskning av VRI-belastningen i slutenvården. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Mätning av prevalensen två gånger årligen med redovisning och analys av utfall som redovisas i årlig uppföljningen av handlingsprogrammet Att vårdgivaren analyserar utfallet av egna prevalensmätningar och lokala enheters handlingsplaner och redovisar resultat av genomförande i patientsäkerhetsberättelse Att vårdenheten följer utfallet fortlöpande kopplat till lokalt förbättringsarbete Följa utvecklingen av mätningarna över tid Följa utvecklingen av Infektionsverktyget och ta förnyad ställning till mätningar framöver i samklang med nationella beslut i frågan 3.2 Punktprevalensmätningar BHK Nationella mätningar av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler genomförs två gånger årligen. Det är helt grundläggande att följsamheten är hög. Målet är att landstingets alla lokala enheter når en följsamhet som överstiger 80 procent. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Mätning av prevalensen två gånger årligen med redovisning och analys av utfall som redovisas i årlig uppföljningen av handlingsprogrammet Mätning av prevalensen minst två gånger årligen med redovisning och analys av utfall i patientsäkerhetsberättelse Mätning av prevalensen minst två gånger årligen Följa utvecklingen av mätningarna över tid Följa utvecklingen av mätningarna och genomföra förbättringsarbete över tid Arbeta med lokala förbättringsarbeten Följa utvecklingen av mätningarna över tid

18 (31) 3.3 Infektionsverktyget och diagnostik Infektionsverktyget (IV) är ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av VRI och antibiotika ordinationer till stöd för det lokala förbättringsarbetet. IV ger information om incidensen av de fem viktigaste VRI- diagnoserna (blodförgiftning, urinvägsinfektion, postoperativ sårinfektion, lunginflammation och Clostridium difficile orsakad diarré) på ett robust sätt ända ned på enhetsnivå samt hur antalet diagnoser förändras över tid. Genom IV kan antibiotika ordinationer stämmas av mot följsamheten till gällande rekommendationer för behandling och profylax. Se i övrigt tidigare avsnitt beträffande IV. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa ett införandeprojekt i slutenvården med slutdatum senast 2014 och ett införandeprojekt i primärvården med slutdatum senast 2015. Införa Infektionsverktyget enligt direktiv i Nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen och fortlöpande följa upp Att alla enheter registrerar i verktyget Kvalitetssäkra att data överförs till den nationella databasen i enlighet med fastställda krav Säkerställa att de registrerade infektionerna kan kopplas till inrättning. Redovisa och analysera mätresultat för landstinget som helhet och pröva förutsättningar för snabb diagnostik Systematiskt och återkommande utföra validering av vald ordinationsorsak genom jämförelse med journaluppgifter i efterhand Snabbt diagnostisera smittämnen och se till att förutsättningar föreligger för att kohortvård ska kunna bedrivas i tillämpliga fall Rapportera och analysera utfall Att ta fram rapporter och fortlöpande återkoppla resultaten till enhetens medarbetare Snabbt diagnostisera smittämnen och se till att kohortvård bedrivs i tillämpliga fall 3.4 NYSA IT-systemet NYSA registrerar automatiskt patienter med MRSA, ESBL, ESBL- CARBA och VRE samt deras vårdtillfällen. Uppgifterna baseras på laboratorieresultat och data för vårdtillfällesstatistik från GVR och journalsystem. Användare är Vårdhygien Stockholm och Smittskydd Stockholm. Statistik för antal fall per vårdenhet liksom uppgifter angående vårdtillfällen med olika typer av MRB kan tas fram. Åtgärder: Landstingsnivå Följ upp och utvärdera följsamhet och effektivitet av screening- och smittspårningsstrategier genom att kombinera data från remiss- och svarssystem, mikrobiologiska laboratoriedatasystem och NYSA Inför regelsystem för enhetlig användning av HSA id-koder och kvalitetssäkra registrering av vårdtillfällen. Ur smittspårningssynpunkt bör HSA ID-kod för ett vårdtillfälle ange vilken plats en patient befunnit sig på 3.5 Svebar Svebar är ett IT-system utvecklat av Folkhälsomyndigheten tillsammans med laboratorier som granskar alla resultat från bakteriologiska odlingar i Sverige, inklusive resistensdata. Systemet medger trendbevakning av antibiotikaresistens och ger automatiska larm för särskilt antibiotikaresistenta bakterier eller snabb ökning av viss typ av antibiotikaresistens. Såväl sammanställning som återkoppling av antibiotikaresistensstatistik underlättas.

19 (31) Åtgärder: Landstingsnivå Ställa krav på att laboratorier som utför mikrobiologisk diagnostik åt landstinget ansluter sig till Svebar. Ställa krav på att laboratorier som utför mikrobiologisk diagnostik åt landstinget regelbundet sammanställer antibiotikaresistens som tillgodoser det behov som verksamheten och landstingens Stramagrupper har. Se till att representanter från klinisk mikrobiologi deltar i Stramagruppernas arbete. 3.6 Patientsäkerhetskulturmätningar Patientsäkerhetskulturenkätens svarsområden speglar organisationens patientsäkerhetsklimat. Syftet med mätningarna, som vanligen genomförs vartannat år, är att ge underlag för lokalt förbättringsarbete snarare än att göra jämförelser. Belägg finns för att utfall i enkäten kan relateras till förekomst av vårdskador bl.a. VRI. I landstinget används den validerade nationella enkäten Att mäta patientsäkerhetskulturen. Staten har till landstingen utbetalat incitament för att stimulera användningen. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Ställa krav på att patientsäkerhetskulturmätningar genomförs och att analysera utfall på landstingsaggregerad nivå Redovisa aggregerat landstingsresultat vid årlig uppföljning av handlingsprogrammet Säkerställa att patientsäkerhetskulturmätningar genomförs och att se till att handlingsplaner för förbättringsarbeten genomförs i organisationen Redovisa resultat av arbetet med klimatfrågor i patientsäkerhetsberättelse Säkerställa att patientsäkerhetskulturmätningar som genomförs leder till lokala förbättringsarbeten 3.7 Åtgärdspaket och förbättringsarbete Landstingen har i samverkan med SKL tagit fram tre evidensbaserade åtgärdspaket för att minska VRI: Vårdrelaterade urinvägsinfektioner, Infektioner vid centrala venösa infarter och Postoperativa sårinfektioner. Liknande åtgärdspaket används i nationella patientsäkerhetssatsningar runt om i världen och bör implementeras. Följsamheten till åtgärdspaketen behöver vara hög och uppföljningen god. En svagt utvecklad patientsäkerhetskultur utgör ett hinder för att nå önskade resultat. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Ställa krav på att relevanta förbättringsarbeten kopplade till åtgärdspaketen och andra styrande riktlinjer och rekommendationer genomförs och att följa upp resultaten av dessa årligen Säkerställa att förbättringsarbeten baserade på åtgärdspaket och övriga styrande riktlinjer och rekommendationer genomförs och att följa upp resultaten av dessa årligen som redovisas i patientsäkerhetsberättelse Säkerställa metoder för att minska riskfaktorer och minimera tiden de kvarstår Säkerställa att förbättringsarbeten baserade på åtgärdspaketen och övriga styrande riktlinjer och rekommendationer genomförs samt att följa upp resultaten av arbetet Säkerställa rutiner för att hålla antalet riskfaktorer på lägsta möjliga nivå och minimera tiden de kvarstår

20 (31) 4 Kompetens och utbildning Grunden för att minska VRI är att samtliga anställda inom vården, även inhyrd personal eller upphandlade entreprenörers personal som agerar i verksamheten, har tillräckliga kunskaper om effektiva åtgärder för att förebygga smittspridning och, för relevant personal, hur åtgärder ska implementeras för att minska förekomsten av VRI. Även kunskaper inom området antibiotikaresistens och patientsäkerhet är nödvändiga. Detta innebär bland annat att: alla anställda tränas och har möjlighet att använda sig av ovan nämnda kunskaper planering och organisation, liksom lokaler och utrustning medger en god hygienisk standard i alla verksamheter det finns tillgång till vårdhygienisk expertis i det förebyggande arbetet men även i akuta problemsituationer Stramas vårdprogram för behandling av infektioner inom sluten vård och särskilda boenden tillämpas samt att rutiner för antibiotikaprofylax vid kirurgi bygger på SBU:s rapport 8. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa att insatser genomförs i verksamheterna för att säkra kompetensen för egen, inhyrd och upphandlad entreprenörs personal Ställa krav på att vårdgivaren genomför insatser för att säkra kompetensen för egen, inhyrd och upphandlad entreprenörs personal. Ta fram en webbutbildning och ledarprogram för patientsäkerhet Säkerställa introduktion samt träning och utbildning av vårdpersonal med fokus på patientsäkerhetsfrågor inkl. VRI Sprida landstingets webbutbildningar och delta i landstingets ledarprogram för patientsäkerhet eller motsvarande Se till att förutsättningar föreligger för att kohortvård enligt riktlinjer ska kunna bedrivas Säkerställa att verksamheten har tillgång till vårdhygienisk expertis Redovisa kompetenssatsningar i patientssäkerhetsberättelse Säkra kompetensen och kännedom om lokala förhållanden för egen eller inhyrd personal och upphandlad entreprenörs personal. Tillämpa kohortvård enligt riktlinjer Använda landstingets webbutbildningar som rör patientsäkerhetsfrågor 8 SBU. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 200. ISBN 978-91-85413-36. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/antibiotikaprofylax_fulltext.pdf

21 (31) 5 Lokaler och städning Internationella studier talar för att lokalernas standard och utformning har betydelse för förekomsten av VRI. Enkelrum minskar risken för vårdrelaterade infektioner. Därför bör vid ombyggnad av gamla vårdavdelningar eller nybyggnation enkelrum med egna hygienutrymmen skapas. Oinfekterade patienter på mottagningar kan skyddas mot smitta genom planering av lokaler i enlighet med Locums riktlinjer vid om- och nybyggnad. En väl genomförd städning kompletterat med hög följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är nödvändigt för att bryta smittvägar. Städning ska säkerställa att vårdlokaler dagligen är synligt rena och vid spill ska vård- eller städpersonal genom riktade insatser punktrengöra eller punktdesinfektera. Detta gäller såväl hygienutrymmen och golv som vissa patientnära ytor såsom sängbord, sängkanter och grindar liksom manöverpaneler, övriga knappsatser och dörrhandtag. Även möbler, sänglampor, datorer och telefoner ska rengöras. Då en patient skrivs ut från enkelrum eller vårdplats ska slutstädning ske enligt fastställda riktlinjer. Frågan kräver att roller fördelas tydligt mellan vård- och städpersonal. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa att verksamheten har ändamålsenlig lokalstandard och städning och beakta detta i upphandlingar och avtal Ställa krav på att verksamheten har ändamålsenlig lokalstandard och städning enligt gällande uppdrag och riktlinjer Verka för att genom god planering minimera smitta från infekterade patienter och patienter med bärarskap Dokumenterat ledningssystem för lokal- och patientnära städning Säkerställa arbetsfördelning och utbildning av städpersonal, egen, inhyrd och upphandlad städpersonal Redovisning av åtgärder i årlig patientsäkerhetsberättelse Säkerställa ändamålsenlig städning av patientnära ytor genom att ha ändamålsenliga rutiner och samarbete med eventuellt inhyrd entreprenör Följa författningar beträffande hygienrutiner och klädregler Tydlig arbetsfördelning mellan städ- och vårdpersonal inklusive inhyrd Tydliga rutiner för daglig patientnära städning

22 (31) 6 Ny kunskap och kunskapsspridning Det är angeläget att stödja den forskning som syftar till att få fram nya angreppssätt som kan minska VRI. Frågorna kring att minska VRI ska även i övrigt genomsyra allt arbete. Genom att ständigt hålla frågan aktuell på alla nivåer och genom at lyfta fram goda exempel ökar möjligheterna för att minska infektionerna. Åtgärder: Landstingsnivå Att stimulera forsknings- och utvecklingsarbete med inriktning på nya angreppssätt som motverkar förekomsten av VRI Att ta fram en kommunikationsplan för handlingsprogrammet Att uppmärksamma verksamheter som framgångsrikt infört interventioner för att minska förekomst av VRI Att årligen uppmärksamma WHO Hand Hygiene Day 5 maj och Antibiotic Awareness Day 18 november Att säkerställa att metoden strukturerad journalgranskning används för att identifiera dolda fall av VRI Att landstingets patientsäkerhetskonferens avsätter särskild tid för VRIfrågorna Att dela erfarenheter i olika arbetsnätverk mellan vårdgivarrepresentanter, Vårdhygien, Smittskydd, Strama samt förvaltningen Vårdgivare Att stimulera forsknings- och utvecklingsarbete med inriktning på nya angreppssätt som motverkar förekomsten av VRI Att ta fram en kommunikationsplan för handlingsprogrammet Att uppmärksamma verksamheter som framgångsrikt infört interventioner för att minska förekomst av VRI Att årligen uppmärksamma WHO Hand Hygiene Day 5 maj och Antibiotic Awareness Day 18 november Att säkerställa att metoden strukturerad journalgranskning används för att identifiera dolda fall av VRI Bidra med underlag och aktiviteter till landstingets patientsäkerhetskonferens med inriktning på VRI Att dela erfarenheter i olika arbetsnätverk mellan vårdgivarrepresentanter, Vårdhygien, Smittskydd, Strama samt förvaltningen

23 (31) 7 Samverkan med kommuner Smittspridning sker över organisationsgränserna då patienter förflyttas. Samverkan över organisationsgränser på flera nivåer krävs för att nå god effekt av insatser för att minska VRI. Vårdhygien, smittskydd och Strama riktar därför särskilda satsningar gentemot exempelvis äldreboenden. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa samverkan med kommunal verksamhet Säkerställa system för information vid överföringar Säkerställa relevant information vid överföringar. Säkerställa landstingsanställdas kompetens som arbetar i kommunal verksamhet Att ansvarig personal som arbetar i särskilda boenden informeras om att Stramas rekommendationer om antibiotikabehandling och diagnostik vid vanliga infektioner ska gälla Genomföra utbildningsinsatser för medicinskt ansvariga sjuksköterskor, läkarkonsulter och sjuksköterskor för att motverka VRI, smittspridning och onödig antibiotikaanvändning inom äldreomsorgen.

24 (31) 8 Avtal och uppföljning Avtals- och uppföljningsprocesserna är centrala för att kunna arbeta systematiskt med att minska VRI. Befintliga system behöver fungera optimalt och nya metoder utvecklas. För att följa effekterna av detta program är det nödvändigt med en årlig avstämning av resultaten och att handlingsprogrammet uppdateras allteftersom förändringar sker i omvärlden och ny kunskap framkommer. Åtgärder: Landstingsnivå Vårdgivare Vårdenhet eller motsvarande Säkerställa att det i alla vårdavtal och regelböcker för vårdval finns konkreta krav som förtydligar HSL:s skrivning om god hygienisk standard (2 ) Bygga in uppföljningen av detta handlingsprogram i ledningssystemet och säkra att handlingsprogrammet för VRI följs i verksamheter genom årlig uppföljning och uppdatering av riktlinjer Säkra att lokala riktlinjer är kända och följs Säkerställa att handlingsprogrammet beaktas vid avtalsuppföljning Undersöka möjligheten av att införa ekonomiska incitament Bidra till att utveckla metoder och verktyg för uppföljning av följsamhet till rekommendationer för antibiotikaanvändning inom ramen för läkemedelsuppföljningen Säkerställa att återkoppling av resistensdata till vårdgivare säkras vid upphandling av klinisk mikrobiologi Redovisa handlingsprogrammet i patientsäkerhetsberättelse Utveckla metoder och verktyg för uppföljning av följsamhet till rekommendationer för antibiotikaanvändning inom ramen för läkemedelsuppföljningen Utveckla metoder och verktyg för uppföljning av följsamhet till rekommendationer för antibiotikaanvändning inom ramen för läkemedelsuppföljningen och med stöd av infektionsverktyget Återkoppling av resistensdata till slutenvårdsenheter och geriatriska sjukhus behöver säkras vid upphandling av klinisk mikrobiologi Förvaltning och uppföljning av handlingsprogrammet HSF och vårdgivaren har ett gemensamt uppföljningsansvar avseende att handlingsprogrammet implementeras. Utfallet av arbetet med samtliga insatsområden på sidorna 15 25 i handlingsprogrammet redovisas årligen i patientsäkerhetsberättelser som granskas före utgången av april. Granskningen genomförs av representanter från: Medicinsk stab (sammankallande) Avtalsenheter Avdelningen för Vårdhygien, Smittskydd, Strama Rapportering sker till hälso-och sjukvårdsdirektören, berörda avdelningschefer i HSf samt Patientsäkerhetskommittén och Stockholms medicinska råd.

25 (31) Referenser Publikationer Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012, Juli 2013 [http://www.ecdc.europa.eu/en/pages/home.aspx] Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide, WHO 2011 Att förebygga vårdrelaterade infektioner - ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen, 2006 REPORT FROM THE COMMISSION TO THE COUNCIL on the basis of Member States' reports on the implementation of the Council http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_report_en.pdf Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections Tillgång till vårdhygienisk kompetens - Rekommendation som stöd för vårdgivarnas arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner, Socialstyrelsen, 2011. Förslag till utveckling av strategin mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner, Socialstyrelsen 2011 Melander E Antibiotikaresistenta S aureus ger ökad dödlighet och dyrare sjukvård. Läkartidningen 2007 nr 42 sid 3052-6 Cars O Antibiotikaresistensen i slutenvården måste bromsas Läkartidningen 2010 nr 46 sid 2864-5 Protokollet för PPM-VRI RIV-specifikationen för Infektionsverktyget ESBL, från SMI ESBL, från STRAMA, dok+uppdatering: http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/esbldokument%20inkl%20bakgrund.pdf, http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/supplement%201%20esbl.pdf (länk till hemsida: http://www.strama.se/dyn//,226,18,78.html) Riskområden- SKL:s åtgärdspaket http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/patientsakerhet/riskomraden Vetenskapliga artiklar Öhrn A, Reporting of Sentinel Events in Swedish Hospitals: A Comparison of Severe Adverse Events Reported by Patients and Providers Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011 Nov;37 (11):495-501. Öhrn A, Adverse events in spine surgery in Sweden - A comparison of patient claims data and national quality register (Swespine) Acta Orthop. 2011 Dec;82(6):727-31 Dancer SJ Hospital cleaning in the 21st century, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Dec;30(12):1473-81. Ulrich RS A review of the research literature on evidence-based healthcare design. HERD. 2008 Spring;1(3):61-125. Health Care Associated Infections -A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System, Zimlichman E, MD, JAMA Intern Med Published online September 2, 2013

26 (31) Länkar European Centre for Disease Prevention and Control www.ecdc.europa.eu/en/pages/home.aspx Stramas Punkt Prevalens Studie, PPS 2003, 2004, 2006, 2008 och 2010 http://www.strama.se/dyn/,84,.html Stramas Punktprevalensstudier(PPS) 2003-2010 http://www.smi.se/upload/antibiotikastatistik/slutenvard/bildspel-med-statistik-franstramas-pps-2003-2010.pdf Gällande handlingsprogram för att begränsa smittspridning i Stockholms läns landsting Virusorsakad gastroenterit (magsjuka) Handläggning inom slutenvård och särskilda boenden i Stockholms län Handlingsprogram för Tuberkulos på vårdavdelning och mottagning samt i hemsjukvård och särskilt boende i Stockholms län. Handlingsprogram för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i öppen- och slutenvård samt särskilda boenden i Stockholms län. Handlingsprogram för vankomycinresistenta enterokocker (VRE) i öppen- och slutenvården samt särskilda boenden Handlingsprogram för ESBL i öppen- och slutenvården samt särskilda boenden i Handlingsprogram för ESBL CARBA i öppen- och slutenvården samt särskilda boenden Handlingsprogram för Legionella- i slutenvård och särskilda boenden i Stockholms län Handlingsprogram vid situationer som medför risk för överföring av blodburen smitta till personal, studerande och praktikanter inom vårdinrättning eller särskilt boende i Stockholms län. Screeningodlingar av utlandsvårdade patienter vid inläggning på sjukhus och inflyttning/ återkomst till särskilda boenden.

27 (31) Bilaga 1 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom sjukvården -SLL Resistenta bakterier fortsätter att öka och är ett hot mot folkhälsa såväl internationellt som nationellt. Sambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling är väl belagt men det behövs fler åtgärder än minskad antibiotikaförskrivning för att kunna fortsätta att bedriva en säker och effektiv vård av infektioner i Sverige. 2010 lanserade Strama och Svenska Infektionsläkarföreningen ett 10-punktsprogram för att minska antibiotikaresistens inom slutenvården. Ett flertal landsting har officiellt antagit det programmet som sin policy och många viktiga förändringar och projekt pågår. Arbetet ute i landstingen har fått extra draghjälp av Socialdepartementets och SKL:s patientsäkerhetssatsning. För att ytterligare stärka arbetet i kampen mot antibiotikaresistens har Stramanätverket och Svenska Infektionsläkarföreningen nu uppdaterat 10-punktsprogrammet som även breddas till att omfatta hela sjukvården. I den nya utformningen betonas även behovet av långsiktigt folkhälsoarbete. Friska människor får färre infektioner, behöver mindre antibiotika och hotas inte på samma sätt av resistensutvecklingen. Det yttersta ansvaret för kvaliteten i verksamheten åligger alltid verksamhetschefen. A. Förhindra smittspridning 1. Smittspridningen i sjukvården måste minimeras All vårdpersonal behöver ha grundkunskap inom vårdhygien Varje sjukvårdande enhet ska ha tillgång till vårdhygienisk expertis tillhörande en vårdhygienisk enhet. Enkelrum med hygienutrymme måste finnas i tillräcklig utsträckning inom alla enheter. Patienten ska vårdas där den mest lämpliga kompetensen finns för det aktuella tillståndet. Infektion/kolonisation med resistenta bakterier får aldrig leda till att en patient nekas eller får fördröjd eller sämre vård. Screeningodling för multiresistenta bakterier bör alltid utföras enligt lokala riktlinjer Städning och desinfektion ska ske på ett sådant sätt att risken för smittspridning via miljö och materiel minimeras Den vårdhygieniska kompetensen inom landstingen måste säkras för att detta ska fungera optimalt (Samordnas centralt inom SLL) 2. Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas Basala hygienrutiner ska följas av all vårdpersonal B. Minska behovet av antibiotika 3. Vårdrelaterade infektioner måste begränsas På varje sjukvårdande enhet ska nationella vårdprogram och lokala rutiner för att förebygga vårdrelaterade infektioner finnas. Metoder för att säkerställa följsamheten ska finnas. Behovet av urinkateter, intravenösa infarter, intubering, antibiotikabehandling och andra påverkbara riskfaktorer, ska värderas hos den enskilda patienten dagligen. Patienter ska förberedas preoperativt enligt evidensbaserade rutiner. Infektionsverktyget ska vara implementerat och dess utdata ska ligga till grund för interventioner i syfte att minska riskfaktorer för, och förhindra VRI. (Samordnas centralt inom SLL) 4. Samhällsförvärvade infektioner ska förebyggas Landstingen ska i sitt preventiva arbete mot infektioner arbeta för: att riskgrupperna vaccineras mot pneumokocker och influensa en hög anslutning till det nationella barnvaccinationsprogrammet bra hygienrutiner i barn och äldreomsorg att minska förekomsten av sexuellt överförbara infektioner en minskad tobaksrökning ett minskat missbruk av alkohol och narkotiska preparat C. Optimera bakteriologisk diagnostik och säkerställ tillgången till epidemiologiska data 5. Bakteriologisk odling ska tas före antibiotikabehandling Det är behandlande läkare som ansvarar för att adekvat odling tas samt att kompletta remissuppgifter medföljer provet för att laboratoriet ska kunna optimera och vid behov påskynda diagnostiken och svaret Blododling samt odling från misstänkt infektionsfokus ska alltid tas före intravenös antibiotikabehandling Odling från misstänkt infektionsfokus ska alltid tas inför behandling av en misstänkt vårdrelaterad infektion, och ska alltid övervägas inför all typ av antibiotikabehandling i slutenvård

28 (31) Odling ska alltid övervägas inför all typ av antibiotikabehandling i öppenvård om bakterier med resistens mot planerad behandling kan misstänkas orsaka infektionen. Laboratoriet ansvarar för att adekvat diagnostik används samt för optimal svarstid och logistik för hela provkedjan, optimeras för alla veckans dagar. (Organisation i SLL: Karolinska Universitets-laboratoriet, Aleris Medilab och Unilabs) 6. Mikrobiologiska laboratoriet måste övervaka det epidemiologiska läget och bistå behandlande läkare, vårdhygien, smittskydd samt lokala Stramagrupper. (Organisation i SLL: Karolinska Universitetslaboratoriet, Aleris Medilab och Unilabs) Laboratoriet ansvarar för att snabbt återkoppla vid fynd av bakterier med särskilt oönskad resistens inklusive multiresistenta bakterier, särskilt vid anhopning som kan laboratoriet vid förekomst av oönskad resistens och/eller patogen. Den medicinska kompetensen på laboratoriet måste säkras liksom tillgång till datakunskap och elektroniska program för att extrahera och sammanställa resistensdata för att detta ska fungera optimalt. D. Använd antibiotika rationellt 7. Lokala förskrivnings- och resistensdata måste analyseras ihop och återkopplas Lokal antibiotikaförbrukning ska följas och tillsammans med lokalt resistensläge återkopplas såväl till verksamhetsledningen som till förskrivare. Alla landsting ska kunna koppla förskrivningsdata till diagnos på sjukhus och i primärvården. Vårdgivare och Stramagrupper ska ha fri tillgång till lokala data 8. Riktlinjer för handläggning av infektioner ska finnas och följsamheten ska mätas Varje enhet ska ha aktuella behandlingsriktlinjer där hänsyn tagits till lokala resistensdata. Följsamheten till riktlinjerna ska mätas regelbundet och ingå i verksamhetens kvalitetsuppföljning, t.ex. via infektionsverktyget inge misstanke om lokal spridning och utbrott Laboratoriet ansvarar för att diagnostik är tillgänglig för karaktärisering av resistensmekanismer, multiresistenta stammar men även andra stammar vars spridning bör kontrolleras Laboratorierna ska ges i uppdrag att fortlöpande tolka och leverera epidemiologiska resistensdata till verksamheterna. Detta innefattar även diagnostik av särskilt oönskad resistens i enlighet med rekommendationer från RAF avseende vilka bakterieantibiotikakombinationer som alltid bör analyseras när resistensbestämning utförs Laboratoriet bör ges övergripande ansvar att följa resistensläget för att upptäcka resistens som medför att empirisk behandling eller smittskydds- och vårdhygieniska riktlinjer behöver ändras Laboratoriet ska medverka med data till Svebar, vilket även medför att larm utgår till det lokala 9. Antibiotikaprofylax inför kirurgi ska ges på rätt sätt Användningen av antibiotikaprofylax ska baseras på evidensbaserade vetenskapliga studier och det lokala resistensläget. I avsaknad av evidens bör respektive operativ specialitet utarbeta riktlinjer ihop med infektionsexpertis. På varje opererande enhet ska det finnas rutiner som säkerställer att antibiotikaprofylaxen har givits på rätt sätt och på rätt indikation. 10. Antibiotika ska användas rationellt Rationell antibiotikaterapi innebär att: behandlingen ges i enlighet med terapirekommendationer dos, doseringsintervall och behandlingstid är optimal i förhållande till diagnos, ålder, kön och njurfunktion indikationen för fortsatt behandling eller byte till smalare terapi utvärderas dagligen terapin anpassas efter odlingssvar och klinisk utveckling intravenös terapi övergår till oral så snart som möjligt En förutsättning för rationell antibiotikaterapi är: Att varje sjukhus har tillgång till infektionsexpertis, antingen i form av infektionsklinik eller av regelbunden konsultverksamhet. (Säkerställs av respektive sjukhusledning) Att öppenvården inklusive sjukhemmen via distriktsläkare eller motsvarande har tillgång till infektionsexpertis.

29 (32) Utvärdering av Handlingsprogram för att minska VRI 2012 Sammanfattning Samtliga slutenvårdsenheter som har avtal med landstinget följer prevalensen av VRI två gånger årligen. Beskrivningar av arbetet kring vårdrelaterade infektioner uppvisar en betydande variation i vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser. Det finns en potential för de flesta att mer ingående dokumentera analyser av mätresultat och effekter av förbättringsarbeten liksom hur patienter involveras. Landstinget bör också på ett tydligare sätt sammanfatta kvalitetsarbetet som berör VRI på ett systematiskt sätt, exempelvis genom att årligen göra en för landstinget övergripande patientsäkerhetsberättelse för att tydliggöra ledningssystemet i sin helhet. Handlingsprogrammet bör under hösten uppdateras och marginella justeringar och anpassningar bör genomföras inför 2014. Ett uppdrag bör därför ges avdelningen Medicinsk stab. Rekommendationer per insatsområde inför 2013-2014 1. Ledning och kultur Landstinget bör till nästa år utveckla definitioner i kvalitetsledningssystem för att minska VRI. Vårdgivarna bör nästa år utveckla beskrivningar av frågor som relaterar till ledning och kultur enligt beskrivning av insatsområdet. 2. Patientinvolvering Att landstinget ger ett uppdrag till Patientsäkerhetskommittén att diskutera och rekommendera indikatorer för patientsinvolvering samt att ge rekommendationer kring ett material som stödjer patientinvolvering. Att vårdgivare i de årliga patientsäkerhetsberättelserna närmare beskriver på vilket sätt de involverar patienter för att minska VRI. 3. Verktyg, teknik och metoder Prevalensmätning av vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler Att landstingets säkerställer att uppföljning och redovisning av PPM-mätningar genomförs av alla vårdgivare. Att vårdgivare i patientsäkerhetsberättelser gör fortlöpande analys av resultaten och därtill kopplade förbättringsarbeten. Beställaren bör kräva av vårdgivarna att de ned till kliniknivå identifierar verksamheternas oftast förekommande VRI-diagnoser, initierar riktat förbättringsarbete mot dessa och redovisar resultaten av genomförda förbättringsarbeten. Infektionsverktyget Landstinget bör stödja en metodutveckling som säkerställer att VRI kan kopplas till den enhet där infektionen uppstått samt att vårdgivarnas data kan aggregeras på landstingsnivå. NYSA och Svebar NYSA ska utgå ur handlingsprogrammet för vårdgivarnas del. Juridisk analys har klargjort att NYSA inte kan ställas till vårdgivarnas förfogande.

30 (31) Att ställa krav i avtal och följa upp att alla mikrobiologiska laboratorier ansluter sig till Svebar. Patientsäkerhetskulturmätningar Att samtliga vårdgivare med landstingsavtal i patientsäkerhetsberättelse genomför mätningar och redovisar utfall, analys samt effekter av förbättringsarbeten som kopplar till mätningar. Åtgärdspaket och förbättringsarbete. Systematiskt förbättringsarbete relaterat till processer och resultat samt SKL:s åtgärdspaket behöver redovisas av fler vårdgivare i patientsäkerhetsberättelser. 4. Kompetens och utbildning Kompetensfrågor relaterade till VRI-problematiken bör beskrivas i samtliga patientsäkerhetsberättelser. 5. Lokaler och städning Landstinget bör säkerställa att Locums konceptprogram och hygienriktlinjer för lokaler följs vid alla ny och ombyggnationer av vårdlokaler. Landstingets utredning kring städning redovisas i uppföljning av handlingsprogrammet 2014. Vårdgivarna bör beskriva såväl städning (uppföljning av avtal samt resultat i patientenkäter) som lokaler (hur tas vårdhygieniska aspekter i beaktande vid om- och nybyggnation) i patientsäkerhetsberättelserna. 6. Forskning och kunskapsspridning Att landstinget ytterligare stimulerar och stödjer forsknings- och utvecklingsarbete som utgår från Avdelningen för smittskydd, vårdhygien och strama. Att landstinget säkerställer ett systematiskt erfarenhetsutbyte på landstingets patientsäkerhetsdagar. Att vårdgivarna kortfattat beskriver eventuella innovationsarbeten inom VRI-området i patientsäkerhetsberättelse. 7. Samverkan med kommunen Att vårdgivarna återkommer med beskrivningar av samverkan med kommunala verksamheter med avseende på VRI-frågor. 8. Avtal och uppföljning Att vårdhygieniska aspekter konkretiseras vid avtalsuppföljning. Frågan om regelbunden och enhetlig återkoppling av antibiotikaresistens måste lyftas och komma med i alla avtal med de mikrobiologiska laboratorierna. Enheternas arbete med att förbättra följsamheten till Stramas behandlingsrekommendationer och 10-punktsprogram bör beskrivas i patientsäkerhetsberättelserna Kostnadsstudier VRI Bilaga 3

31 (31) Kostnader för vårdrelaterade infektioner uppkomna vid sjukhus Ett flertal publicerade studier och litteraturöversikter, främst från USA och Storbritannien men även från andra länder i Europa, redovisar rön rörande kostnader inom sjukhusvården orsakade av VRI. Zhan & Miller (2003) redovisar kostnadsuppgifter från USA; undvikbar postoperativ sepsis kan medföra kostnader på upp till 57 700 USD per patient, ytterligare kostnader orsakade av kirurgisk reoperation på 40 300 USD och infektion orsakad av medicinsk vård på 38 700 USD. I Storbritannien har kostnader för VRI beräknats till motsvarande 1,6 miljarder USD per år varav 15-30 procent bedömts kunna förebyggas (HCPAC 2000). I en översikt från Workgroup of European Nurse Researchers publicerad 2008 redovisas resultat från ett par europeiska länder. I en irländsk studie fick patienter som utvecklade MRSA-infektion efter kirurgiska ingrepp i huvud och nacke i genomsnitt tillbringa tre gånger längre tid på sjukhus än de som inte infekterades och kostnaderna för den första sjukhusvistelsen var tre gånger högre. Patienter med bakteriemi vid ett sjukhus i Belgien hade signifikant högre dödlighet och de vistades längre tid på sjukhus till högre kostnader (12 853 euro) jämfört med kontrollgruppen. Tre år senare hade siffran stigit till 19 301 euro per patient. Baserat på flera underliggande studier konstateras att patienterna och vården betalar ett högt pris för vårdrelaterade infektioner vid sjukhus (WENR 2008). I en publikation från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) redovisas kostnader baserat på beräkningar med bakomliggande data från 2002 och vissa antaganden. Kalkylerade årliga kostnader i 2007 års penningvärde för vårdrelaterade infektioner vid sjukhus i USA ligger i spannet 28.4-33.8 miljarder USD och 35.7-45 miljarder USD. Motsvarande kalkyler redovisades för infektioner efter kirurgiska ingrepp, ventilator associerad pneumoni (VAP), infektion av urinvägskateter och antibiotikautlöst diarré orsakad av clostridium difficile (Scott RD II, 2009). I en litteraturöversikt av Köck et al (2010) redovisas att MRSA-infektioner inom sjukvården skattas att drabba mer än 150 000 patienter årligen inom EU, vilket beräknats medföra ökade kostnader på 380 millioner euro för sjukhusvård. I samma artikel refereras till kostnadsberäkningar från amerikansk sjukvård där det framgår att MRSA medför betydande merkostnader.