Tillsammans mot världens säkraste vård Den svenska vården visar år efter år medicinska resultat i världsklass. På alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den kompetensen och förbättringskunskap behöver landsting och kommuner i sitt arbete med att göra vården ännu säkrare och minska vårdskadorna. Samtidigt måste vården utveckla nya, förebyggande arbetssätt. Sedan Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med alla landsting år 2007 startade satsningen på ökad patientsäkerhet har mycket hänt. Kunskapen om hur de vanligaste vårdskadorna ska minska har spridits både till landsting, regioner och kommuner. De nya möjligheterna för patienterna att själva medverka i arbetet med att minska vårdskadorna gör att kraften i förbättringen kan bli ännu större. Mer öppenhet om resultaten i vården leder till bättre jämförelser och främjar en kultur som ökar säkerheten i vården. Allt detta ger oss förutsättningar att höja våra ambitioner. Tillsammans skapar vi världens säkraste vård. 1
Att bara mäta räcker inte längre. Vården måste använda resultaten från mätningarna för att göra vården säkrare. 2
Varje dag behandlas tusentals människor i vården. Vården botar, lindrar och tröstar, men ibland går det inte som planerat och patienten drabbas av en vårdskada. En vårdskada är en skada som skulle ha kunnat förhindras, om rätt åtgärder hade satts in när patienten kom i kontakt med vården. Trots att den svenska vården håller hög kvalitet, skadas människor i vården varje dag. Att arbeta för att minska vårdskadorna är att verka för ökad patientsäkerhet. Vårdskador beror ofta på missade eller för sent ställda diagnoser. De kan också vara följden av felaktiga ingrepp eller behandlingar. Ett mycket vanligt exempel på det senare är fel i läkemedelshanteringen. Sist men inte minst orsakas vårdskador av bristande hygien som kan leda till svåra infektioner. Även ökat lidande för en patient kan vara en vårdskada, till exempel om diagnosen inte ställs i tid. Det krävs inte att vårdpersonalen varit vårdslös eller haft för avsikt att göra någon illa för att det ska vara fråga om en vårdskada. I början av 2000-talet var patientsäkerhet ett nytt begrepp för många i vården. Nu tio år senare har patientsäkerheten kraftigt stärkt sin ställning i vårdens samlade kvalitetsarbete. Ett skäl är att kunskapen om vårdskadorna har ökat det senaste decenniet tack vare ambitiösa initiativ både nationellt och internationellt. Fler mätningar i vården ger ett allt bättre underlag för att öka säkerheten. Resultaten av mätningarna är offentliga, vilket gör att patienterna och allmänheten är bättre informerade om säkerheten i vården. Följden är att det blivit allt tydligare hur stora bristerna är och vilka angreppssätt som effektivt minskar vårdskadorna. Viktiga frågor framöver är bland andra att utveckla bättre verktyg för att granska patientjournaler, som är ett bra sätt att hitta och kartlägga alla sorters vårdskador. Säkrare läkemedelsanvändning är också ett prioriterat område för att minska vårdskadorna. Kunskapen har ökat 3
Ny patientsäkerhetslag Definition vårdskada Med vårdskada avses enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall, som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Patientsäkerhetslagen är ett svar på insikten att arbetet med patientsäkerhet måste ta ett stort steg framåt. Den tar avstamp i en syn på vårdskador som ett resultat av bristande samspel mellan individ och system. Lagen trädde i kraft 1 januari 2011 och innebär förändringar för alla i hälsooch sjukvården. Lagen uttrycker bestämt att ansvaret i vården måste förtydligas. Den som bedriver hälso- och sjukvård är skyldig att göra allt som behövs för att patienterna inte ska drabbas av en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera risker som de lägger märke till i verksamheten. Lagen ska också lägga grunden till en god patientsäkerhetskultur, där både personal och patienter deltar i arbetet för ökad patientsäkerhet. Eventuella misstag ska kunna diskuteras både öppet och konstruktivt. Säker vård handlar till en del om enskilda personers kunskaper och handlingar. Men framför allt beror skyddet mot vårdskador på vårdens förmåga att bygga in säkerhet i rutiner, processer och strukturer. Den nya lagens syfte är att vården ska bli en mer lärande organisation som underlättar för personalen att arbeta säkert. Därför betonar lagen hur viktigt det är att arbeta förebyggande. Det räcker därför inte längre att leta efter och mäta riskerna: alla vårdgivare måste i fortsättningen ändra sina arbetssätt och metoder för att minska vårdskadorna. Det gäller att tänka efter före för att kunna göra rätt från början. En annan viktig nyhet i lagen är att patientens ställning stärks betydligt. Vårdgivaren ska i fortsättningen ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i arbetet med patientsäkerhet. Lagens krav har ökat och blivit tydligare för alla vårdgivare oavsett om de finansieras av landsting eller kommun. 4
Mer om risk och kommunikation i vården Risk Att det finns stora risker i vården är de flesta överens om. Men det är först på senare år som vården har fått epitetet högriskbransch; en bransch som ska tåla att jämföra sitt säkerhetsarbete med andra riskfyllda branscher som civilflyget, kärnkraftsindustrin och gruvnäringen. Tidigare har vården inte ägnat tillräckligt med kraft åt att förebygga vårdskador, utan haft system som reagerat först i efterhand när säkerheten hotats för patienterna eller när skador redan skett. Men nu sker förändringen snabbt när vården byter fokus och introducerar nya förebyggande arbetssätt. Det grundläggande är riskmedvetenhet. Om alla i vården inklusive patienter och närstående är fullt medvetna om riskerna, kan ett systematiskt arbete inriktas på att minska dem. Kommunikation Att vi förstår vad andra säger och skriver och att andra i sin tur förstår oss, tar vi ofta för givet. Ändå visar forskningen att många av de misstag som begås i vården beror på att människor inte förstått varandra. Det finns till och med vetenskapliga bevis för att god kommunikation kan kopplas till låg mortalitet. Till den 5:e nationella patientsäkerhetskonferensen 2010 översatte SKL ett kommunikationsverktyg som från början utvecklats inom den amerikanska u-båtsflottan. Det kallas SBAR och är ett sätt att ta lämna och ta emot strukturerad information. Det skiljer viktigt från oviktigt och skapar en gemensam förståelse för en patients situation. SBAR har sedan 2010 införts på många platser inom vården i Sverige. Det finns till och med vetenskapliga bevis för att god kommunikation kan kopplas till låg mortalitet. 5
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Genombrottsprojekt Steget före När Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och alla landsting inledde den nationella satsningen på patientsäkerhet 2007 befann sig det nationella patientsäkerhetsarbetet fortfarande i sin linda. Arbetet inleddes med att SKL tog fram sex så kallade åtgärdspaket som beskrivs mer i detalj på nästa sida. SKL fortsatte sedan att tillsammans med landsting och regioner försöka mäta antalet vårdrelaterade infektioner (VRI) i en så kallad punktprevalensmätning, som ger en ögonblicksbild av antalet VRI. Denna har sedan våren 2008 upprepats två gånger per år och har bidragit till att lyfta upp VRI på dagordningen i många landsting. Under 2010 skedde en första nationell mätning av basala hygienrutiner och klädregler. Dessa utökades 2011 med en mätning om förekomsten av trycksår. Tanken med mätningarna är att ge ett underlag för både kommuner och landsting att utveckla hur de leder och styr sina verksamheter. Mätningarna ska även utgöra grunden för förbättringsarbete. SKL deltar även i utvecklingen av ett system för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner. Systemet ska när det är färdigutvecklat göra det möjligt att i varje ögonblick följa de vårdrelaterade infektionerna på ett sjukhus. Det ger förutsättningar för uppföljningar och förbättringar av arbetssätt som minskar vårdskadorna. 2009 bjöd SKL in grupper från hela landet till ett så kallat genombrottsprojekt som fick namnet Steget före. I ett genombrottsprojekt arbetar personer med olika yrkesbakgrund i vården tillsammans för att med mätningar och små förbättringar försöka minska vårdskadorna. Alla grupper i Steget före lyckades förbättra sina rutiner och arbetssätt. 6
Åtgärdspaket för att förebygga vårdskador Inom vården är det väl känt att vissa vårdskador är vanligare än andra och det saknas inte vetenskapliga bevis evidens för hur vården ska undvika vårdskador inom dessa områden. Problemet är att kunskapen inte används systematiskt i vården. Redan när satsningen på ökad patientsäkerhet startade uppmärksammades bristen på vägledning för vårdpersonalen inom de vanligaste riskområdena. Landstingen valde då ut sex typer av särskilt vanliga vårdskador. SKL bjöd sedan in ett antal experter, som med stöd av SKL tog fram sex stycken kunskapsunderlag. Målgruppen för dessa var alla i vården som arbetar nära patienterna. Sprida evidens Syftet med kunskapsunderlagen eller åtgärdspaketen som de nu kallas är att få vården att tillämpa evidensbaserade åtgärder. Åtgärdspaketen innehåller en lista över vilka åtgärder som ska följas, en beskrivning av åtgärderna och en mer detaljerad redogörelse av bakgrunden till dem. En detaljerad referenslista gör det möjligt för alla läsare att fördjupa sig ytterligare i området. Åtgärderna förutsätter att vården arbetar förebyggande med hög riskmedvetenhet för att kunna agera innan någonting har hänt. Den nya patientsäkerhetslagen ställer krav på ett systematiskt arbete med patientsäkerhet och åtgärdspaketen kan vara en utgångspunkt på de åtta olika områdena. En grundstomme för alla åtgärdspaket är hur viktigt det är att följa basala hygienrutiner och klädregler, som reglerar klädsel och hygien för personalen i hälso- och sjukvården. Om dessa regler följs, minskar risken för smittspridning. En grundstomme för alla åtgärdspaket är hur viktigt det är att följa basala hygienrutiner och klädregler. 7
Åtgärdspaketen har spridits framgångsrikt i vården och upplagorna räknas i många tiotusental. Flera landsting använder nu åtgärdspaketen som grund för sitt eget arbete att minska vårdskadorna. Under 2011 reviderades de sex åtgärdspaketen och två nya tillkom. Listan över åtgärdspaket för att förebygga vårdskador ser nu ut som följer: }} }} }} }} }} }} }} }} Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Infektioner vid centrala venösa infarter Postoperativa sårinfektioner Läkemedelsfel i vårdens övergångar Läkemedelsrelaterade problem Fall och fallskador Trycksår Undernäring På följande sidor finns en beskrivning av varje åtgärdspakets innehåll. 8
Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Kateterrelaterad urinvägsinfektion är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och orsakar stort lidande för dem som drabbas av dem. Infektionerna leder till förhöjd sjuklighet, ökad dödlighet, förlängd vårdtid och därmed ökade kostnader. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner är ett betydande ekologiskt problem på sjukhus och anses vara källa till två av tre resistenta bakteriestammar. Den mest effektiva åtgärden är att behandla med urinkateter endast på strikta grunder och med kortast möjliga behandlingstid. Infektioner vid centrala venösa infarter Infektioner som hör samman med centrala venkatetrar (CVK) är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna. Användningen av CVK ökar generellt, inte bara på intensivvårdsavdelningar utan även på andra vårdavdelningar och i hemsjukvården. Det innebär att fler patienter riskerar att drabbas av en CVK-relaterad infektion. Att dagligen inspektera och utvärdera behovet av en CVK finns med bland de åtgärder som minskar risken för infektion. 9
Postoperativa sårinfektioner Att få en infektion är alltid förknippat med lidande för patienten. Postoperativ sårinfektion sårinfektion i sambad med operation är den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner i Sverige. Den leder till ökad mortalitet, ökat antal återinläggningar, förlängda vårdtider och ökade kostnader. Postoperativa sårinfektioner är kostsammast av alla de vårdrelaterade infektionerna. Att desinfektera kroppen på rätt sätt före operation är en av de viktigaste åtgärderna. Det finns nu också vetenskapliga bevis för att ett rökstopp i samband med operation minskar antalet postoperativa vårdskador, bland annat sårinfektioner. Trycksår Ett trycksår är en tryckskada som fått utvecklas vidare. Trycksår orsakar stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Studier har visat att trycksår påverkar patienten både fysiskt, mentalt, emotionellt och socialt. Smärtan beskrivs som oändlig. Trycksår är mycket vanliga och kan uppstå när en person ligger eller sitter i samma ställning. Studier i Sverige och i andra europeiska länder visar att 17 27 procent som vårdas på sjukhus har trycksår. Motsvarande siffror för sjukhem och äldreboende är 8,3-24,2 procent i Europa och i Sverige. Det är mycket viktigt att alla yrkeskategorier oavsett var vården äger rum har rutiner för att snabbt identifiera de personer som är i riskzonen för att utveckla trycksår. 10
Fall och fallskador Fall och fallskador är ett stort folkhälsoproblem eftersom fall är den vanligaste orsaken till att äldre personer skadar sig och konsekvenserna är ofta allvarliga. I Sverige vårdas över 70 000 personer per år på sjukhus på grund av fall. Årligen inträffar 18 000 höftfrakturer i Sverige. De direkta kostnaderna för landsting och kommuner för fall bland äldre personer uppskattades år 2000 till nästan 5 miljarder kronor. Bland de viktigaste åtgärderna för att förhindra fall och fallskador är att utan att dröja bedöma risken för att en patient ska falla och vilka åtgärder som ska sättas in. Undernäring Undernäring uppstår när en person under lång tid förbrukar mer energi eller andra näringsämnen än vad hon får i sig. Så småningom påverkas funktion och struktur i kroppens alla organ. I 25 svenska studier som omfattar mer än 5 000 patienter var 28 procent undernärda, och bland kroniskt sjuka äldre led ännu fler av undernäring. Tillståndet ger försämrad livskvalitet och lidande och förbrukar stora resurser, framför allt i vården av och omsorgen om den äldre befolkningen. Data från Storbritannien visar att samhällets kostnader för sjukdomsrelaterad undernäring är lika stor som för övervikt och fetma. Att identifiera och bedöma risken för undernäring för en patient är den första åtgärden som ska utföras. 11
Läkemedelsfel i vårdens övergångar Läkemedelsfel i övergångar mellan olika vårdenheter är en av de allra vanligaste bristerna i vården. Anledningen är ofta brister i kommunikationen och informationsöverföringen. Det kan ske mellan olika vårdenheter eller mellan vårdenheter och patienten, och ibland även dennes närstående. Misstag gjorda av hälso- och sjukvårdspersonal står för huvuddelen av läkemedelsfelen. I en svensk studie på 510 patienter identifierades i snitt 2,7 fel per patient i ordinationslistorna. 62 procent av patienterna hade minst ett fel. Syftet med flera av åtgärderna för att hindra läkemedelsfel är att skapa bra rutiner när patienten flyttar i vården. Läkemedelsrelaterade problem Läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bristerna i vården. Dessutom kan det få mycket allvarliga konsekvenser. Många patienter framför allt äldre har ofta en komplicerad sjukdomsbild och använder flera läkemedel. Detta ökar risken för att läkemedelsrelaterade problem ska uppstå med inläggning på sjukhus eller till och med dödsfall som följd. Studier har visat att drygt 100 000 personer dör årligen i USA på grund av felaktig läkemedelsanvändning. En svensk sammanställning uppskattar att 3 000 svenskar årligen dör av läkemedelsrelaterade skador och att 6 16 procent av sjukhusinläggningarna är läkemedelsrelaterade. Bland åtgärderna för att minska problemen finns kraven på att kartlägga och bedöma patientens behov av läkemedel. 12
Upplysningar om innehållet: Sveriges Kommuner och Landsting 08-452 70 00, patientsakerhet@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2011 Beställningsnr: 5238 Foto omslag: Pia Nordlander; omslagets insida: (övre vänster) Joakim Bergström; (övre höger) Lars Forsstedt Foto inlaga: sid 2: Pia Nordlander; sid 4: Thomas Carlgren; sid 8-12: Thomas Henrikson Redaktör: Simon Lefvert Produktion: forsbergvonessen Tryck: Ljungbergs Tryckeri
Någon opererar bort en blindtarm, en annan får en kateter i armen och en tredje lämnar sjukhuset med nya recept. De allra flesta av de tusentals personer som varje dag kommer i kontakt med vården får en säker behandling. Men ibland blir det fel. Det kan bero på den enskilde, men oftast är det vårdens organisation och arbetssätt som sätter käppar i hjulet. Sedan Sveriges Kommuner och Landsting år 2007 tillsammans med alla landsting startade satsningen på ökad patientsäkerhet har mycket hänt. Kunskapen om hur de vanligaste vårdskadorna ska minska har spridits brett; först enbart till landsting och regioner men nu även till kommunerna. Patientsäkerheten har redan ökat. Förebyggande arbete och regelbundna mätningar har lett till att risker i vården har upptäckts. Säkerhetshål har täppts till och patienter har undgått vårdskador. För trots allt visar den svenska vården år efter år medicinska resultat i världsklass. Där finns på alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den kompetensen och förbättringskunskap behöver landsting och kommuner i sitt arbete med att göra vården ännu säkrare och minska vårdskadorna. Samtidigt måste vården utveckla nya, förebyggande arbetssätt. De nya möjligheterna för patienterna att själva kunna medverka i arbetet med att minska vårdskadorna gör att kraften i förändringen kan bli ännu större. Det ger oss förutsättningar att höja våra ambitioner. Tillsammans skapar vi världens säkraste vård. Beställ eller ladda ner på www.skl.se/publikationer eller på telefon 020-31 32 30. Beställningsnr: 5238 Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se