BESLUTSUNDERLAG 1(2) Ledningsstaben Martin Magnusson 2009-08-11 Dnr: LiÖ 2009-328 Hälso- och sjukvårdsnämnden Revisionsrapport Granskning av vårdkedjan för äldre som bedömts inte ha behov av inläggning på sjukhus samverkan och jämförelse Landstinget i Östergötland Bakgrund Landstingets revisorer har gett Komrev inom ÖPwC i uppdrag att granska ovanstående vårdkedja. Landstinget revisorer har beslutat att ställa sig bakom Komrevs revisionsrapport. Revisorerna konstaterar att vårdkedjan är komplex med flera vårdnivåer och aktörer som är involverade och många faktorer som påverkar vårdkedjan. Utifrån de faktorer som ingår i granskningen vill revisorerna särskilt betona följande Ledningsstabens kommentarer Det behövs en bättre samverkan mellan akutmottagningarna och primärvården för att skapa en acceptabel samsyn kring äldre patienters behov av besök på akutmottagningarna. Det behöver tydliggöras var i vårdkedjan olika medicinska insatser ska göras samt hur informationsöverföringen ska gå till mellan olika vårdgivare/enheter och vilken information som behövs. Det är viktigt att äldre patienters behov av basal vård på akutmottagningarna säkerställs. Det behövs en fördjupad analys av framtagen statistik. Statistiken indikerar att det kan finnas olikheter i sökmönster och/eller bedömning av vårdnivå mellan akutmottagningarna. Rapporten lyfter upp flera väsentliga frågor och pekar på viktiga förbättringsområden avseende vården av äldre patienter med komplexa vårdbehov. Omhändertagandet av äldre patienter med komplexa vård- och omvårdnadsbehov har varit i fokus sedan många år och närsjukvårdscentra bedriver, tillsammans med berörda länscentra, ett aktivt förändringsarbete med syfte att förbättra vårdkedjan av äldre patienter med komplexa vårdbehov. Detta inkluderar förbättringsarbete på olika vårdcentraler och akutkliniken. Ett syfte är att de äldre med komplexa vårdbehov i möjligaste mån inte skall behöva besöka akutmottagningen, säkra behoven av hembesök och förbättra omhändertagande av äldre på akutmottagningen. Under 2009 finns mål och måttersättning för upprättade Individuella Handlingsplaner (IHP) och det sker ett arbete med en kvalitetsutveckling av dessa.
BESLUTSUNDERLAG 2(2) Ledningsstaben Martin Magnusson 2009-08-11 Dnr: LiÖ 2009-328 Det pågår också samtal med enskilda kommuner om deras medverkan och tillgänglighet på sjukhusen för att på ett smidigt och bra sätt lösa hjälpbehoven för äldre som kommer till akutmottagningen men som inte är i behov av medicinsk slutenvård samt för att sköta den samordnade vårdplaneringen vid utskrivningen. I rapporten jämförs bl a två Vårdcentraler från centrala länsdelen med två från östra länsdelen utan att man närmare analyserat de stora skillnader som finns i den listade befolkningen mellan berörda vårdcentraler varför mera exakta slutsatser av vissa jämförelser är svåra att göra. Men oavsett detta så pekar man på skillnader i sökmönster och omhändertagande mellan sjukhusen som behöver studeras noggrannare och som utgör en av delarna i det fortsatta utvecklingsarbetet. Revisionsrapporten är ett viktigt underlag för hälso- och sjukvårdsnämnden i uppföljningen av nuvarande uppdrag/avtal med verksamheterna samt vid kommande behovsanalyser. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås BESLUTA a t t med beaktande av revisorernas påpekanden och vad som ovan anförts lägga revisionsrapporten till handlingarna. Barbro Naroskyin Landstingsdirektör Lena Lundgren Hälso- och sjukvårdsdirektör
~ L.andstinget ~ iostergötland,". LI:l(!Sti;Jf~ct \<",,) i U~Iel götlaliö Landstingets revisorer 2009-03-26 För beaktande till Hälso- och sjukvårdsnämnden Landstingsstyrelsen För kännedom till Pati entnämnden Regionsjukvårdsnämnden Landstingsfullmäktiges presidi um samt i övrigt enligt bifogad sändlista GRANSKNING AV VÅRDKEDJAN FÖR ÄLDRE SOM BEDÖMTS INTE HA BEHOV AV INLÄGGNING PÅ SJUKHUS - SAMVERKAN OCH JÄMFÖRELSE LANDSTINGET I ÖSTERGÖTLAND Landstingets revisorer har gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska ovanstående vårdkedja. Landstingets revisorer har beslutat att ställa sig bakom Komrevs revisionsrapport. Vi konstaterar att vårdkedjan är komplex med flera vårdnivåer och aktörer som är involverade och många faktorer som påverkar vårdkedjan. Utifrån de faktorer som ingår i granskningen vill revisorerna särskilt betona följande: Det behövs en bättre samverkan mellan akutmottagningarna och primärvården för att skapa en acceptabel samsyn kring äldre patienters behov av besök på akutmottagningarna. Det behöver tydliggöras var i vårdkedjan olika medicinska insatser ska göras samt hur informationsöverföringen ska gå till mellan olika vårdgivare/enheter och vilken information som behövs. Det är viktigt att äldre patienters behov av basal vård på akutmottagningarna säkerställs. Det behövs en fördjupad analys av framtagen statistik. Statistiken indikerar att det kan finnas olikheter i sökmönster och/eller bedömning av vårdnivå mellan akutmottagningarna. 8 ~~Ä;:J~Ä.=> Martin Nyström Ordförande Bifogas: Komrevs revisionsrapport "Vårdkedjan för äldre som bedömts inte ha behov av inläggning på sjukhus - samverkan och jämförelse", Landstinget i Östergötland". Revisionsskrivelse och revisionsrapport finns tillgängliga på www.lio.se. landstingets revisorer. Postadress 581 91 LINKÖPING Gatuadress S:t Larsgatan 49 B Telefon 013-227000 Telefax 013-227100 Postgiro 320505-1 Bankgiro 802-3046
'0.~ L.andstinget ~ iostergötland Landstingets revisorer 2009-03-26 SÄNDLISTA Revisionsskrivelse GRANSKNING AV VÅRDKEDJAN FÖR ÄLDRE SOM BEDÖMTS INTE HA BEHOV AV INLÄGGNING PÅ SJUKHUS - SAMVERKAN OCH JÄMFÖRELSE Landstinget i Östergötland Landstingsfullmäktiges presidi um Landstingsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsnämnden Patientnämnden Regionsjukvårdsnämnden (1 ex till vatje ledamot i LF:s pres) (ett arkivex. i pappersform) ( ( ( " " " ) ) ) Gruppledarna för: (endast e-post) Socialdemokratiska partiets landstings grupp Folkpartiets landstingsgrupp Centerpartiets landstingsgrupp Moderata samlingspartiets landstingsgrupp Vänsterpartiets landstingsgrupp Kristdemokratemas landstingsgrupp Miljöpartiet de grönas landstingsgrupp Vrinnevilistan 8 Landstingsledning och ledningsstab: (endast e-post) Landstingsdirektör Personaldirektör Hälso- och sjukvårdsdirektör Ekonomidirektör Vårddirektör Utvecklingsdirektör Landstingssekreterare Registrator Postadress 581 91 LINKÖPING Gatuadress S:t Larsgatan 49 B Telefon 013-227000 Telefax 013-227100 Postgiro 320505-1 Bankgiro 802-3046
.~ L.andstinget ~ iostergötland 2 Landstingets revisorer Produktionsenhetscheferna för: (endast e-post) Sjukvård Närsjukvården i centrala Östergötland Närsjukvården i västra Östergötland Närsjukvården i östra Östergötland Närsjukvården i Finspång Anestesi- och operationscentrum i Östergötland Bam- och kvinnocentrum i Östergötland Bildmedicinskt centrum i Östergötland Hj ärtcentrum i Östergötland Kirurgi- och onkologicentrum i Östergötland Laboratoriemedicinskt centrum i Östergötland Ortopedicentrum i Östergötland Rekonstruktionscentrum i Östergötland Medicincentrum i Östergötland Tandvård Folktandvården i Östergötland Utbildning Lunnevads folkhögskola Naturbruksgymnasiet Östergötland Övrig verksamhet Folkhälsovetenskapligt centrum i Östergötland Katastrofmedicinskt centrum i Östergötland Informationscentrum i Östergötland Försörjningscentrum i Östergötland Prioriteringscentrum i Östergötland Upphandlingscentrum i Östergötland Vårdprocesscentrum i Östergötland Resurscentrum i Östergötland 8 Postadress 581 91 LINKÖPING Gatuadress S:t Larsgatan 49 B Telefon 013-227000 Telefax 013-227100 Postgiro 320505-1 Bankgiro 802-3046
fjr/cewa7frhousf@jpers fl Revisionsrapport Granskning av vårdkedjan för äldre som bedömts inte ha behov av inläggning på sjukhus - samverkan och jämförelse Landstinget i Östergötland 2009-03-26 Eva Ogensjö, certifierad kommunal revisor Viveka Svensson Eva Andlert, certifierad kommunal revisor..
pmcewa1frhouse(ajpers,. Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 3 2 Inledning 4 2.1 Bakgrund 4 2.2 Revisionsfråga och avgränsning 4 2.3 Metod 5 3 Granskningsresultat 5 3.1 Vårdkedj an - samverkan och j ämf6relser 6 3.1.1 Sjukvårdsrådgivningen 6 3.1.2 Medicinsk bedömning i hemmet.. 6 3.1.3 Bedömning av vårdnivå 7 3.1.4 Kompetens 8 3.1.5 Informationsöverföring 8 3.1.6 Säker vård 10 3.1.7 Samverkan med kommunerna 11 3.1.8 Processutveckling för äldrevård 12 3.1.9 Statistik 12 2
fjr/cewaierhousf@jpers fl 1 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomfåra en granskning av vårdkedjan för äldre som vid besök på akutmottagningarna bedömts att inte ha behov av inläggning på sjukhus. Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har fått uppdraget att genomfåra granskningen. Många äldre patienter som kommer till akutmottagningarna bedöms där inte ha behov av inläggning på sjukhus, d.v.s. patienten anses komma till fel vårdnivå. Ett onödigt besök på akutmottagningen kan innebära ett miljöombyte som kan vara påfrestande får äldre patienter. Statistik från två utvalda diagnoser (svaghet och yrsel) indikerar att det är väsentligt fler patienter på akutmottagningen ViN som bedömts inte ha behov av inläggning på sjukhus jämfårt med akutmottagningen på US, medan antalet besök inte skiljer sig i samma omfattning. För att bidra till samsyn kring bedömning av vårdnivå och ge vård på lika villkor är det viktigt att det man kommer överens om i Sjukvårdsrådgivningens samverkansforum förankras i verksamheterna. Vidare behöver primärvården och akutmottagningarna samverka för en acceptabel samsyn kring äldre patienters behov av besök på akutmottagningarna. Det behövs även en bättre samsyn kring informationsöverfåring. Hur informationsöverföringen ska gå till och vilken information akutmottagningarna behöver är inte tydliggjort mellan olika vårdgivare/enheter. Det är också otydligt var i vårdkedjan olika medicinska insatser ska göras. Den basala vården av äldre med komplexa vårdbehov behöver säkerställas på akutmottagmngarna. I samverkan med kommunerna finns en risk att gränsdragningsproblematiken tar överhand och patientperspektivet tappas, varför det är viktigt att landstinget arbetar vidare med utvecklingen av samverkan. Jämförelser mellan enheterna visar att problematiken omfattning och delvis utifrån olika förutsättningar. är ungefär densamma menei olika Utifrån granskade områden i vårdkedjan är vår bedömning att det återstår arbete för att kunna säga att den är helt ändamålsenlig. Dock är vårdkedjan komplex där flera vårdnivåer och aktörer är involverade och många faktorer som påverkar. Inom landstinget pågår en processutveckling inom äldrevården som även delvis kommer att beröra granskad vårdkedja. 3
[JRJcEWÄfERHOUsF@JPERS I 2 Inledning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av vårdkedjan för äldre som på akutmottagningarna bedömts att inte ha behov av inläggning på sjukhus. Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har fått uppdraget att genomföra granskningen. Två förtroendevalda revisorer, Eiwor Englund och Jan Widmark, har följt granskningen. 2.1 Bakgrund Ett viktigt område för hälso- och sjukvården är att ägna vårdprocesserna uppmärksamhet och därigenom sätta patienten i fokus. Brister i vårdprocessen kring äldre har belysts av Socialstyrelsen i flera rapporter. Ett onödigt besök på akutmottagningen kan innebära ett miljöombyte som kan vara påfrestande för äldre patienter. Äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov är en behovsgrupp som lyfts fram i hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag till verksamheten 2008 och har även lyfts fram under flera år tidigare. Enligt landstingets treårsbudget 2008-2010 är systematiskt och gränsöverskridande förbättringsarbete en av strategierna för att skapa förutsättningar för en ständig utveckling och förbättring av verksamheten. Vikten av att betrakta organisationen ur patientens och omvärldens ögon som grund för omprövning av exempelvis vårdkedjor omnämns. Även att förändringsarbete i stor utsträckning ska drivas inifrån den egna verksamheten för att tillvarata erfarenheter hos medarbetarna omnämns. Andra strategier är att vården ska vara kunskapsbaserad och säker och att vårdprocesserna ska vara effektiva, där processutveckling såväl inom enheter som mellan olika vårdenheter och mellan olika huvudmän är viktig. Hälso- och sjukvården ska också vara jämlik och ges på lika villkor över hela länet. Granskningen genomförs i enlighet med revisionsplanen för 2008, som grundar' sig på genomförd väsentlighets- och riskanalys. 2.2 Revisionsfråga och avgränsning Syftet är att granska vårdkedjan för äldre, med fokus på äldre som bor i eget boende, som besöker akutmottagningen och där bedömts att inte ha behov av inläggning på sjukhus. Utifrån syftet har följande revisionsfråga formulerats: Är vårdkedjan för äldre ändamålsenlig? Med vårdkedjan avses processer som sker när patienten kommer från sitt boende till akutmottagningen för bedömning och åter till sitt boende. Granskningen har inriktats mot samverkan i vårdkedjan och jämförelser har gjorts mellan de enheter som ingår i granskningen. Revisionsfrågan besvaras genom frågeställningar som berör statistik, vårdnivå, informationsöverföring, säker vård och samverkan. 4
fjr/cewa7frhousf@jpers fl Utifrån syftet med granskningen och genomförd förstudie har följande avgränsning gjorts: Närsjukvården i centrala Östergötland ~ Vårdcentralen Nygatan ~ Vårdcentralen Valla ~ Akutmottagningen Universitetssjukhuset i Linköping (AM US) Närsjukvården i östra Östergötland ~ Vårdcentralen Hageby ~ Vårdcentralen Väven ~ Akutmottagningen Vrinnevisjukhuset i Norrköping (AM ViN) Sjukvårdsrådgivningen (SVR) Enligt vad som framkom i förstudien anses diagnoserna yrsel och svaghet vara vanliga orsaker till äldres kontakt med akutmottagningarna och där bedöms att inte ha behov av inläggning på sjukhus utan får återvända hem. Statistik för patienter 75 år och äldre, med diagnoserna yrsel och svaghet, har tagits fram för antal besök på akutmottagningarna och antal inlagda patienter under 2006 och 2007. 2.3 Metod Genomgång har gjorts av treårsbudgeten 2008-2010 och andra adekvata dokument samt statistikuppgifter. Intervjuer har genomförts inom primärvården med vårdcentralschefer och distriktssköterskor och på akutmottagningarna med verksamhetschefer, vårdenhetschefer och sjuksköterskor samt verksamhetschef och IT- och teknikansvarig på sjukvårdsrådgivningen. Totalt har 24 personer intervjuats, i grupp eller enskilt, vid 14 tillfållen. Ett utkast till rapporten har lämnats till de intervjuade i granskning~n för synpunkter på sakinnehållet. Avstämning av vad som framkommit i granskningen har gjorts med hälsooch sjukvårdsdirektören samt närsjukvårdsdirektörerna i centrala respektive östra länsdelen. 3 Granskningsresultat Granskningens resultat gäller för de enheter som ingår i urvalet, men avser ändå att ge indikationer på hur vårdkedjan generellt hanteras. 5
fjr/cewa1frhousf@jpers I 3.1 Vård kedjan - samverkan och jämförelser Granskad vårdkedja innebär att flera vårdgivare/enheter varje gräns snitt kan innebära risker. är involverade i vårdkedjan, där För patienter som bor i eget boende kan bedömningen av behov av inläggning på sjukhus göras av patienten/närstående, hemtjänstpersonal, primärvården eller sjukvårdsrådgivningen. För patienter som bor i kommunens särskilda boende görs bedömningen av kommunens sjuksköterskor med stöd av ansvarig läkare i primärvården. 3.1.1 Sjukvårdsrådgivningen För patienter/närstående finns möjlighet att ta kontakt med sjukvårdsrådgivningen (SVR), som har en rådgivande funktion. SYR gör en bedömning av brådskandegrad och vårdnivå utifrån ett nationellt och evidensbaserat rådgivningsstöd. Motsvarande rådgivningsstöd används inte i landstinget. Landstinget har för avsikt att se över möjligheterna att på sikt använda samma rådgivningsstöd. När ett behov av vård inte kan lösas genom besök på vårdcentral, hembesök eller kvällsoch nattjourer, återstår inget annat alternativ än akutmottagningarna enligt SYR. Informationsövetföringen till akutmottagningarna sker genom att SVR:s journalhandling skickas direkt till akutmottagningarna. Det finns samverkansforum där SYR, akutmottagningarna och primärvårdens jourcentraler är representerade. Här diskuteras bland annat samsyn kring vårdnivåer, men förankringen av det man kommer överens om uppges inte fungera på ett tillfredsställande sätt. SYR har gjort en uppföljning mot akutmottagningen på ViN som visade på att 80 % av SVRs rådgivning stämt överens med akutmottagningens uppfattning. Motsvarande uppföljning har inte gjorts mot akutmottagningen på US. SYR kan tillhandahålla statistik exempelvis för patientgruppen äldre, men det är få utanför SYR som efterfrågar statistiken. Revisionell bedömning För att bidra till samsyn av vårdnivåer och vård på lika villkor är det, enligt vår bedömning, viktigt att det man kommer överens omförankras i verksamheterna. För att utveckla samsynen bör även uppföljning och analys göras mot övriga akutmottagningar. 3.1.2 Medicinsk bedömning i hemmet Primärvården Av intervjuerna framkommer att distriktssköterskorna har ett stort ansvar och är nyckelpersoner i vårdkedjan, både vid in- och utflödet av äldre patienter till och från akutmottag- 6
fjr/cewaierhouse(1xjpers ra ningarna. Samarbetet med hemtjänstpersonal medför ofta många kontaktytor mot kommunen och även inom vårdcentralen beroende på hur patienten är listad. Det geografiska ansvarsområdet kan medföra längre resor för mindre medicinska insatser när det saknas förutsättningar för att delegera detta till hemtjänstpersonal. Mycket tid uppges gå åt till att skapa trygghet hos anhöriga och hemtj änstpersonal. Hembesök av läkare för medicinsk bedömning av patienter som bor i eget boende varierar mellan vårdcentralerna från i stort sett inga hembesök till viss avsatt tid för akuta hembesök under dagtid. Under kvällar och nätter är det svårt att få ett läkarbesök i hemmet. Av intervjuerna framkommer att ur ett patientperspektiv skulle det vara motiverat att göra mer medicinska insatser i hemmet, men att det är en resursfråga. Akutmottagningarna På akutmottagningarna är uppfattningen att mer medicinska insatser skulle kunna göras både i ordinärt och i särskilt boende, framför allt under kvälls- och nattetid. Det framkommer att det är otydligt på vilken vårdnivå olika insatser kan och bör göras och att det inte finns tillräcklig kännedom om andra enheters/vårdgivares del i vårdkedjan. Det finns ingen processkartläggning av vårdkedj an enligt de intervjuade. Revisionell bedömning I avtalen 2008-2009 mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och närsjukvården tas utvecklingen av medicinsk bedömning i hemmet upp som ett delmål. Vår bedömning är att man under 2008 inte uppnått detta, framförallt inte underjourtid. Enligt treårsbudgeten ger kartläggning av vårdprocesser möjlighet till att gemensamt analysera arbetsrutiner. Det finns olika uppfattningar om var i vårdkedjan olika medicinska insatser ska göras. Enligt vår bedömning är detta inte tillfredsställande ur ett patientperspektiv. Ur ett patient perspektiv kan, enligt vår bedömning, ett merflödestänkande mellan huvudmän, nivåer/enheter bidra till effektivare arbete. 3.1.3 Bedömning av vårdnivå Primärvården På vårdcentralerna i Linköping anses kriterier för besök på akutmottagningen tydliga genom stöd av vårdprogram och att distriktssköterskorna oftast rådgör med ansvarig läkare innan patientens besök på akutmottagningen. I Norrköping framställs inte dessa kriterier lika tydligt och distriktssköterskornas stöd från ansvarig läkare varierar. I Linköping upplever distriktssköterskorna att akutmottagningen inte ifrågasätter deras bedömning av vårdnivå. I Norrköping däremot upplever distriktssköterskorna att akutmottagningen ofta ifrågasätter deras bedömning av vårdnivå. Däremot upplever distriktssköterskorna både i Linköping och i Norrköping att patienter de skickar till akutmottagningarna oftast :farstanna kvar. 7
fjr/cewa1frhouse@jpers I Akutmottagningarna De intervjuade på akutmottagningarna fåregåtts aven läkarbedömning. ser gärna att äldres besök på akutmottagningarna RevisionelI bedömning Det är viktigt att primärvården och akutmottagningarna samverkar, både ur ett patientoch processperspektiv, för att i möjligaste mån få en samsyn som bidrar till att få rätt flöde till akutmottagningarna. 3.1.4 Kompetens Primärvården Vikten av erfarenhet och kunskap om äldre lyfts, både på vårdcentralerna i Linköping och i Norrköping, som viktiga förutsättningar vid bedömning av äldres vårdbehov, vilket ibland saknas hos hemtjänstpersonalen enligt de intervjuade. Akutmottagningarna Tillgången till kompetens med inriktning mot äldre ofta multisjuka patienter varierar utifrån olika förutsättningar på sjukhusen. AM VS har under dagtid tillgång till det s. bedömarteamet. Inom teamet finns olika professioner med geriatrisk kompetens, varav en är representant från Linköping kommun för samverkan kring bedömning av patientens vårdbehov. Teamet poängterar vikten av erfarenhet av äldre patienter, geriatrisk kompetens, bemötande och ett gott samarbete med hemtjänsten. Vidare har under 2008 startats en kombinationstjänst där fyra vårdplatskoordinatorerlbedörnningssjuksköterskor ingår som är helt knutna till akutmottagningen. Dessa sjuksköterskor har erfarenhet av äldre patienter och finns tillängliga fram till 19 på kvällarna och även under helger. De avser även att vara en länk till andra vårdgivare och aktörer. Även AM ViN har tillgång till en vårdplatskoordinator, men inte i samma omfattning och tydliga funktion. I den processutveckling som pågår i östra länsdelen är äldre patienter och akutsjukvård ett prioriterat område. RevisionelI bedömning Tillgång till kompetensstöd med inriktning mot äldre med komplexa behov är ett viktigt område i utvecklingsarbetet, där man kommit olika långt i länsdelarna. 3.1.5 Informationsöverföring Primärvården Av landstingets dokument framgår att individuella handlingsplaner ska vara ett stöd i informationsöverföringen mellan olika enheter och aktörer. Planerna ska, utifrån vissa kriterier, upprättas för äldre patienter med behov av omfattande och regelbundna medicinska insatser. Handlingsplanen ska finnas tillgänglig för all vårdpersonal som behöver ta del av uppgifterna och även finnas tillgänglig i patientens hem. På vårdcentralerna i Linköping 8
-------l Öhrlings fjr!cewa1frhousf@jpers I uppges att upprättandet av planerna har minskat n~r primärvården inte längre får särskilt riktade medel för detta. Ett fårbättringsområde som uppges är långsiktig planering av långvarigt sjuka för att minska behovet av inläggning på sjukhus. I Norrköping upprättas planerna i större omfattning, medan uppdateringen av planerna varierar. Handlingsplanen ska samlas i en's.k. hemmapärm hos patienten där även kommunens planering ska finnas tillgänglig. I Norrköping är det tydligt uttalat att hemmapärmen ska skickas med vid patientens besök på akutmottagningen. Ett problem som lyfts är att pärmen inte alltid följer med patienten hem från akutmottagningen. I Linköping är det inte lika tydligt uttalat att hemmapärmen ska följa med patienten vid besök på akutmottagningen. Både i Linköping och i Norrköping uppges att informationsöverföringen från olika enheter till eller från akutmottagningarna varierar mellan telefonkontakt, fax och meddelandeblad. Det finns idag inga enhetliga och tydliga rutiner kring vilka former som ska användas enligt de intervjuade. Primärvårdens uppfattningar är att-informationsöverföringen från akutmottagningen kan bli bättre, framförallt när det gäller information som skickas med patienten vid hemgång. Patientgruppen har ofta svårt att uppfatta och vidareförmedla informationen. Flertalet av distriktssköterskorna uttrycker att många problem skulle kunna lösas genom någon form av samverkan/mötesplatser med sjuksköterskorna på akutmottagningen. I övrigt lyfts eventuella problem upp på chefsmöten, men feedbacken varierar. I Linköping lyfts att kommunens många privata utförare kan medföra otydligheter vid överrapportering utifrån hur organisationen kring hemtjänsten är uppbyggd och när utförama har olika dokumentationssystem. Information till distriktssköterskorna om hur detta skulle fungera i praktiken anses inte ha varit tillräckligt tydlig. Både i Linköping och i Norrköping är distriktssköterskors uppfattning att akutmottagningarna inte alltid skaffar tillräcklig information om patientens hemförhållanden, framför allt på kvällar och nätter, innan patienten skickas hem. Akutmottagningarna Informationsöverföringen mellan vårdgivarna vid in- och utflödet av patienterna varierar, ofta utifrån akutmottagningarnas önskemål. Uppfattningen är att distriktssköterskornas rapporter oftast är informativa, medan det förekommer brister i informationsöverfåringen från särskilt boende. Det förekommer att skriftliga meddelanden skickas med patienten hem där akutmottagningarna förlitar sig på att informationen når vårdcentralen eller hemtjänstpersonalen. På akutmottagningarna är uppfattningen att informationshanteringen kan förbättras, både till och från akutmottagningarna. För informationsöverförirtgen från sjukvårdsrådgivningen till akutmottagningarna finns tydliga rutiner som följs. På AM ViN uppges att det är tydligt uttalat att den s.k. hemmapärmen ska följa patienten till och från akutmottagningen för att bidra till en bättre helhetsbild av patientens vårdbehov. De intervjuade menar dock att det brister i uppdateringar av pärmarna och att detta 9
fjr/cewaierhouse@jper5 fl medför att akutmottagningarna inte får tillräcklig adekvat information. I övrigt finns inte tydliga rutiner för informationsöverföringen enligt de intervjuade. På akutmottagningen är uppfattningen att anhöriga inte är tillräckligt informerade om närståendes allmänna tillstånd och vilka insatser akutmottagningen kan göra när äldre patienter med komplexa vårdbehov försämras. Vid patientens hemgång är uppfattningen att akutmottagningen tar de kontakter som behövs. Det är dock svårt på akutmottagningen att få en helhetsbild av patientens vårdbehov enligt de intervjuade. På akutmottagningen US uppges att bedömarteamet och vårdkoordinatorerna är ett stöd vid patientens hemgång under dag- och kvällstid. Även sjuksköterskorna på akutmottagningarna uttrycker att många problem skulle kunna lösas genom någon form av samverkan med distriktssköterskorna i primärvården. Revisionella bedömningar Det är viktigt att primärvården arbetar vidare med de individuella handlingsplanerna för att säkerställa och underlätta informationsöverföringen vid nödvändig kommunikation med annan vårdpersonal. Enligt treårsbudgeten är gränsöverskridande utvecklingsarbete en nödvändigförutsättningför goda möjligheter till informationsöverföring. Hur informationsöverföringenfrån och till primärvården ska gå till och vilken information akutmottagningarna behöver är inte tydliggjort mellan olika vårdgivare/enheter. Detta bör ses över, inte minst ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 3.1.6 Säker vård Akutmottagningarna Det finns lokala rutiner som stöd för prioriteringar av äldre patienter som kommer till akutmottagningarna enligt de intervjuade. Ett gemensamt stöd, den s.k. triagemodellen (ett stöd för att bedöma vårdbehov, vårdnivå och prioriteringsgrad) ingår i det länsövergripande projekt som pågår för att korta alla patienters väntetider på akutmottagningarna. Detta kommer även äldre patienter till del enligt de intervjuade. Avsikten är att på sikt se över möjligheterna att införa samma prioriterings stöd i hela landstinget. Brister som lyfts upp på akutmottagningarna vid långa väntetider för patientgruppen är att den basala vården (mat, dryck, hjälp till toaletten) inte fungerar på ett tillfredsställande sätt. Det som kan påverka väntetider uppges vara färre inläggningar p.g.a. neddragningar av vårdplatser, vilket medför större krav på utredningar på akutmottagningen. Otydlighet i vem som har ansvar för multisjuka patienter kan också påverka väntetiden. Enligt de intervjuade kan det utifrån sjukhusvårdens organisation vara svårt att få en helhetsbild av patienten. Det kan medföra att patienten på akutmottagningen får bollas mellan olika spe- 10
Ohrlings fjr/cewa1frhousf@jpers I ciaiister. På AM US pågår ett projekt med akutläkare sedan slutet av år 2005. Projektet antas ge fördelar även får äldre patienter, främst genom att akutläkarna får en bättre helhetsbild av patienten och vårdkedjan. På AM ViN kommer motsvarande projekt att startas under 2009. RevisionelI bedömning Det är positivt att landstinget ser över möjligheterna till ett samordnat prioriteringsstöd, vilket kan bidra till att säkerställa att patienterna får vård på lika villkor. Socialstyrelsen belyser i en riskstudie (Patientsäkerhet nr 2, 2008) vikten av omvårdnadsåtgärder (basal vård) för äldre patienter på akutmottagningarna. Vi bedömer att det är av stor vikt att äldre patienters behov av basal vård säkerställs. 3.1.7 Samverkan med kommunerna Primärvården I samverkan med kommunerna är uppfattningen på vårdcentralerna i Linköping att samarbetet med kommunen vid delegeringar till hemtjänstpersonal fungerar relativt bra. I Norrköping uppges att hemtjänstens enhetschefer tar olika ställning vid delegering av samma arbetsuppgift!. Både i Linköping och i Norrköping, lyfts gränsdragningsproblematiken mellan huvudmännens uppdrag mot en och samma patient/brukare. De intervjuade menar att det finns en risk att gränsdragningsproblemen tar överhand och att man tappar fokus på patienten. Gränsdragningsproblematiken är mer uttalad i Norrköping och problemen uppges ha ökat under senare tid. Kommunen skickar även många avvikelser om gränsdragningar till vårdcentralerna enligt de intervjuade. Möjligheter finns för distriktssköterskorna på vårdcentralerna i Linköping att delta i möten med kommunens hemtjänstpersonal och andra representanter från kommunen. De deltar dock sällan då det ofta blir en prioriteringsfråga p.g.a. arbetsbelastningen. Det finns också forum för samverkan på chefsnivå. På vårdcentralerna i Norrköping har distriktssköterskorna mer frekventa kontakter med olika representanter från kommunen då det finns forum får samverkan på patientnivå. Det finns även forum på chefsnivå och ett övergripande samverkansråd (Wreta) får samarbete mellan landstinget och kommunen. 1 Den som avser att delegera över en verksamhets- eller vårdgivargräns först måste samråda med mottagarens arbetsledning (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1997:14 (M) Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård). 11
fjr/cewa1frhousf@jpers I RevisionelI bedömning I treårsbudgeten anges vikten av fortsatt utveckling av samverkan mellan landstinget och kommuner. I samverkan med kommunerna finns en risk att gränsdragningsproblemen tar överhand och att man tappar patientperspektivet, varför det är viktigt att landstinget arbetar vidare med utvecklingen av samverkan. 3.1.8 Processutveckling för äldrevård Det pågår ett övergripande processutvecklingsarbete för äldrevård både i centrala och östra länsdelarna. Utvecklingsarbetet berör i olika omfattning delar i nämnda vårdkedja. Även olika yrkesgruppers funktioner ser över i ett effektivitetsperspektiv. Det finns ingen specifik uppföljning av vårdkedjan för äldre som kommer till akutmottagningarna utan att vara i behov av sjukhusinsatser enligt de intervjuade. 3.1.9 Statistik Befolkningsstrukturen i centrala och östra länsdelarna är tämligen likartad 2. Däremot skiljer sig antal personer som bor permanent i särskilt boende mellan Linköpings kommun och Norrköpings kommun. Under 2007 bodde i Linköpings kommun ca 1,4 % (1736 personer) av invånarna 65 år och äldre i särskilt boende. Motsvarande siffra för Norrköpings kommun var ca 0,8 % (927 personer)3. I Norrköpings kommun har antalet platser i särskilt boende utökats under 2008 enligt uppgift från kommunen. Statistiken för diagnoserna (svaghet och yrsel) avser antal besök på akutmottagningarna av patienter 75 år och äldre som inte har blivit inlagda på sjukhusen. I statistiken kan ingå patienter som behövt akut vård, men inte haft behov av slutenvård. Någon statistik för 2008 redovisas inte då diagnosregistreringama inte fungerat fullt ut under införandet av patientjournalsystemet Cosmic. Av nedanstående tabell framgår andel ej inlagda patienter i förhållande till antal besök. AMUS sva het 2006 51 % (ant besök (39) 2007 43 % (ant besök) (35) Källa: Beräkning har gjorts utifrån statistik från Vårddatalagret (antal besök och antal inlagda patienter) 2 Statistiska centralbyrån 2007-12-31 3 Socialstyrelsen/Sveriges officiella statistik 2007-JO-Ol (anm: går ej att utläsa från 75 år och äldre). 12
[JRJCEWAlfRHOusE(aJPERS I Statistiken tar inte hänsyn till skillnader i förutsättningar, ohälsotal eller andra faktorer som eventuellt kan bidra till skillnader i statistiken. Frånsett dessa faktorer visar statistiken på stora skillnader mellan akutmottagningarna som inte kunnat förklaras i intervjuerna. På akutmottagningen ViN är andelen patienter som :tar återvända hem efter besök på akutmottagningen betydligt större än andelen patienter som vänds hem på akutmottagningen på US, medan antalet besök är större på akutmottagningen US under 2006, men tämligen lika mellan akutmottagningarna under 2007. I det utvecklingsprojekt i äldrevårdsprocessen som pågår i centrala länsdelen ingår, enligt uppgift, en översyn av sökmönstret hos äldre till akutmottagningen. RevisionelI bedömning Statistiken indikerar att det kan finnas olikheter i sökmönstret och/eller bedömning av vårdnivå. För att fastställa om bedömningen av vårdnivå är acceptabel, beroende på var patientströmmarna kommer från, behöver landstinget gör en jordjupad analys av statistiken. 13