Genomförandeplan för Skaraborg av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Genomförandeplan för Skaraborg av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Process FÖRE, Hälsofrämjande, riskidentifierande och förebyggande verksamhet PRIO UPPSTART KLART 1 våren 2013 dec 2013 2 hösten 2013 juni 2014 3 avvakta MÅLOMRÅDE 1:1 Tillgänglig och samordnad information Mål: En väg in, alltid kommit rätt Patientenkät 1177 utvecklas och breddas. Medarbetarportal skapas. SVR informeras, uppdaterar råden utifrån handlingsplanen. Infokampanj målgruppen Medarbetarutbildning. HSA utser idégrupp för att ta fram en uppdragshandling. Samordnas med kommunernas informationsstrategier och planer. Beställaren i överenskommelser. Avvakta det länsövergripande arbetet 1:2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral Mål: Alla VC har en funktion som erbjuder 65+ kontroll över sin hälsa Antal VC som infört funktionen, antal personer med fast vårdkontakt i förhållande till antalet 65+ Fast vårdkontakt skall erbjudas samtliga 65+. Införa funktion, som erbjuder 65 + att ha kontroll över sin hälsa på alla vårdcentraler. SENIOR HÄLSA Vårdcentralen och kommunen samverkar kring det folkhälsoinriktade arbetet. Primärvårdsutförare i samarbete med kommunens verksamheter för hälso- och förebyggande arbete. Kravet införs i KOK-boken. Nationella Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Uppdrag KLG H&S. Nätverket för Hälsofrämjande sjukvårdsorganisationer Rutin införs så att samtliga 65+ erbjuds fast vårdkontakt hos aktuella vårdgivare. Upprätta hälsoplaner. Beskrivs i den lokal handlingsplanen för äldrearbetet mellan primärvård och kommun. Andelen personer 65+ med fast vårdkontakt i primärvård mäts kvartalsvis. Andelen hälsoplaner på listade personer 65+ mäts kvartalsvis i primärvården. Följs upp årligen av primärvård och kommun i samband med utvärdering av handlingsplanen. 1

MÅLOMRÅDE 1:3 Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och hälsostyrning i samverkan Mål: 65+ med risk är identifierade och har en proaktiv vårdplan och fast vårdkontakt Undvikbar slutenvård, återinskrivning inom 30 dagar Antal genomförda riskidentifieringar Vårdcentraler och sjukhus identifierar personer med risk för ohälsa, upprättar proaktiv i samarbete med aktuella vårdgivare. Möjlighet till vårdplanering i enskilds hem samt uppföljande hembesök skapas. Senior Alert, Tryggve eller motsvarande rutin används. Primärvårdsutförare och sjukhus. Delregional vårdsamverkan initierar, stödjer och följer upp arbetet inom vårdcentraler, sjukhus och kommun. Aktiv hälsostyrning. Analysarbete, undvikbar slutenvård. En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. Riskidentifiering på akutintag, SU Införande av handlingsplan för äldre och läkemedel Proaktiv vårdplan för patienter med risk. Varje huvudman ansvarar för implementering och utveckling av Senior Alert i sin organisation. Andelen proaktiva vårdplaner på patienter över 65 år med risk mäts kvartalsvis i primärvård och på sjukhus. Mäts månadsvis av respektive huvudman 2

Process UNDER 1: Sammanhållen nära vård och omsorg. MÅLOMRÅDE 2:1 Övergripande och samordnad individuell vårdplan. Mål: Alla med identifierat behov har en individuell vårdplan. Antal genomförda vårdplaneringar och upprättade vårdplaner. 2:2 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg Mål: 24 timmars verksamhet i samverkan kommun, primärvård och öppen specialiserad vård. Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar. Struktur, innehåll och rutin för en övergripande och samordnad vårdplan skapas och införs. Patientversion i pappersform tas fram och införs i verksamheterna Medarbetarutbildning Östra Skaraborgs modell med medicinsk vårdplan genom projektet optimal äldrevård implementeras i Skaraborg. Införa rutiner för snabbt insatt vårdplanering och insatser i hemmet dygnets alla timmar. Skapa mobila hemsjukvårdsteam alt hembesöksverksamhet och effektiv prehospital vård. Direktinläggning vid behov HSA: Uppdragshandling tas fram. Vårdsamverkan/utvecklings ledare. Linjen ansvarar för införandet. Uppdatering av SVPL alt NPÖ för att möjliggöra gemensam vårdplanering Ansvar länsövergripande utveckling Vårdsamverkansgrupperna och respektive linjeorganisation Klara SVPL NPÖ? En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. In- och utskrivningsklar, PRIMUS TRYGGVE Handlingsplan; Läkemedel och äldre Riktlinjer demens- och palliativ vård. Projekt med försöksmedel från SKL: In- och utskrivningsklar, TRYGGVE Handlingsplan; Läkemedel och äldre. Riktlinjer demens och palliativ vård. Utveckling av KLARA -SVPL där hälsoplan, proaktiva vårdplan och medicinsk vårdplan finns som färdiga dokument. Riktade utbildningsinsatser till primärvården och länssjukvårdens personal i SVPL -KLARA Införande av medicinsk vårdplan enligt Skaraborgsmodell för alla patienter med kommunal hemsjukvård. Vårdplanering skall ske företrädesvis dagtid proaktivt Patienter med risk har en vårdplan, se 1:3 Närsjukvårdsteam ska tillskapas som täcker in behovet i hela Skaraborg. Införande av läkare i hemsjukvården, -modell Mariestad Nuvarande modell ska utvecklas så att den bättre motsvarar behoven. Ev annan benämning. Samarbete med upphandlingsgruppen för KLARA SVPL Utbildningsteam skapas Andelen hemsjukvårds patienter över 65 år med medicinsk vårdplan mäts Kvartalsvis i primärvård och på sjukhus. Antal hembesök av närsjukvårds team och hemsjukvårdsläkare mäts kvartalsvis av sjukhus och primärvård. Antal direktinläggningar på sjukhus mäts kvartalsvis. 3

MÅLOMRÅDE 2:3 God och säker läkemedelsbehandling Mål: Statistisk minskning av nedanstående 3 indikatorer *Olämpliga läkemedel för dem över 75 år *Läkemedel mot psykos för dosdispade, över 65 år *Antiinflammatoriska läkemedel, över 75 år Riktlinjer och handlingsplan för äldre och läkemedel samt riktlinjer öppenvårdsdos implementeras. Struktur för regelbundna läkemedelsgenomgångar tas fram och införs.rutiner för läkemedelsansvarig läkare. Kartläggning av förekomst av läkemedel utifrån de tre nationella indikatorerna hos patienter i kommunal hemsjukvård, Medarbetarutbildning Samarbetsavtal med Center för ehälsa i Samverkan avseende införandet av ordinationsdatabasen NOD. Vårdcentraler, sjukhus och motsvarande enheter med läkemedelsansvar i samverkan med kommunerna. Beställaren: Följa läkemedelsindikatorerna i SPEAR samt vid årlig uppföljning fokusera på läkemedelsgenomgångar. Handlingsplan; Läkemedel och äldre. Terapigrupp SoS: Indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre SKL finansierade försöksprojekt: Tryggve-Lär ut Aktuell läkemedleslista och läkemedelsberättelse i samband med utskrivning från sjukhus. Årlig läkemedelsgenomgång för personer över 75 år, enkel eller fördjupad(läkemedelsavstämning enligt regionens modell). Omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kommunen kartlägger och återkopplar till behandlingsansvarig läkare(modell norra Skaraborg). Avvakta det länsövergripande arbetet. Andel patienter med aktuell läkemedelslista och läkemedelsberättelse vid utskrivning från sjukhus mäts kvartalsvis i kommunen. Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar mäts kvartalsvis av primärvården. Mäts kvartalsvis av omvårdnads ansvariga sjuksköterska i kommunen. 4

MÅLOMRÅDE 2:4 God vård vid demenssjukdom Nationella riktlinjer implementeras. Vårdcentralerna ansvarar för utredning och diagnos. Regionuppdrag Demensriktlinjer Varje huvudman ansvarar för implementering av nationella riktlinjer. Mål: Alla personer som insjuknat i demenssjukdom får utredning, diagnos och med registrering i Swedem Länsövergripande fortbildning och stöd för inplementering /HSA- Kommuner Länsgruppen äldre behöver initiera ett framtagande av ett organisatoriskt vårdprogram utifrån nationella riktlinjer. Antal personer med demenssjukdom som erhållit utredning och registrering i SweDem Antal utförda BPSD-registreringar Enheterna ansluts till och registrerar i SweDem och BPSD-registren. Standardiserat arbetssätt vid BPSD symptom införs. Demensteam skapas, personcentrerad vård Anhörigstöd utvecklas Samverkan och respektive linje avseende teamarbete m.m. Beställare, uppföljning av demensvård vid vårdenheterna. Ägare-beställare: KOKboken Varje huvudman ansvarar för införande och utveckling av SweDem och BPSD i sin verksamhet. Mäts månadsvis av respektive huvudman Medarbetarutbildning 2:5 God nutrition förebygger sjukdom och skada: Preventivt arbetssätt: fall, trycksår och undernäring. Mål: Rutiner för riskidentifiering och registrering är införda. Rutiner för riskidentifiering tas fram och införs i regionens och kommunernas verksamheter. Åtgärderna i Senior Alert tillämpas och registreras där detta lämpar sig. Utförare i resp linje inom kommun och region. Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkansmöjligheter. Beställare dietistmedverkan i vården Varje huvudman ansvarar för implementering och utveckling av Senior Alert i sin organisation. Mäts månadsvis av respektive huvudman Genomförda riskidentifieringar och registrering i SENIOR ALERT Tillgång till dietist för utredningar skapas. 5

MÅLOMRÅDE 2:6 God mun- och tandhälsa. Preventivt arbetssätt. Mål: 90 % av de som bor på SÄBO har blivit riskbedömda med registrering i SENIOR ALERT. Utförda Bedömningar ROAG med registrering i SENIOR ALERT 2:7 God och samordnad rehabilitering Mål: Sammanhållen vård och omsorg Andel SVPL där rehabiliteringsbehovet är bedömt. Antal utskrivna FAR. Utveckla former för samverkan med tandvården inom resp organisation. Införa rutiner för registrering i SENIOR ALERT Säkerställa samverkan och tillgänglighet för den enskilde och aktuella vårdgivare i vårdkedjan. Individuell vårdplan inkl rehabilitering. Rutiner för FAR-bedömningar. Vårsamverkansgrupperna och respektive linjeorganisation. Beställareöverenskommelse. KOK-Boken Beställare: upphandlad verksamhet avseende munhälsobedömningar och uppsökande verksamhet. Vårdsamverkan, respektive linjeorganisation. Kok-boken- ägare/beställare Beställare: Uppföljning i SPEAR Tandhälsan SOS-riktlinjer mm Uppsökande Nödvändig Tandvård. Vårdval rehabilitering Aktiv hälsostyrning En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. Varje huvudman ansvarar för implementering och utveckling av Senior Alert i sin organisation. Se 1:3 och 2:1 för samordnad vårdplanering där rehabiliteringsinsatser skall ingå. Mäts månadsvis av respektive huvudman Utbildning av personal, vårdtagare och anhöriga 6

MÅLOMRÅDE 2:8 Specialistsjukvård i hemmet Mål: Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Utveckla och implementera verksamhet i samverkan sjukhus, primärvård och kommun. Fast vårdkontakt för samordning. Avancerad sjukvård i hemmet. Utförare/linjen inom kommun och region. Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkans möjligheter. HSU, Regionstyrelse Utförarstyrelser Beställare överenskommelse Ny vårdnivå- pilotprojekt kring samverkande sjukvård i hemmet. NU-sjukvården. Närsjukvårdsteam finns i västra Skaraborg. Ytterligare team ska startas så att behoven i hela Skaraborg kan tillgodoses. Antal hembesök av närsjukvårdsteam mäts kvartalsvis av sjukhus. 2:9 God vård i livets slutskede och ett värdigt slut Mål: se indikatorer 70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenska palliativregistret. 10 %-ig förbättring av de fyra indikatorerna: *brytpunktssamtal *smärtskattning *inj.läkemedel mot ångest *munhälsobedömning Nat riktlinjer, kunskapsstöd och nationellt och regionalt vårdprogram införs i aktuella verksamheter. Utifrån den kunskap som registrering i palliativregistret erbjuder införa strukturerad vård i livets slutskede på alla aktuella enheter. Medarbetarutbildning Vårdsamverkan och linjeorganisationerna. Nationella riktlinjer och vårdprogram. Länsgemensamt uppdrag avseende kunskapsstöd. Varje huvudman ansvarar för implementering och utveckling av nationella riktlinjer och Palliativregistret i sin verksamhet. Organisatoriskt vårdprogram som omfattar samtliga huvudman i vårdkedjan finns inte i nuläget. Mäts månadsvis av respektive huvudman. 7

Process UNDER 2: Sammanhållen vård och omsorg vid Sjukhusvård MÅLOMRÅDE 3:1 Direktinläggning på sjukhus Mål: Direktinläggning möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter Antal och andel direktinläggningar Kriterier för behov av sjukhusets resurser och direktinläggning tas fram. Rutiner för direktinläggning formaliseras. Direktkontakt läkare-läkare möjliggörs. Rutiner för särskild triagering av äldre på akutintag tas fram. Utförare/linjen inom kommun och region. Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkansmöjligheter. Beställare överenskomm. Snabbare och bättre omhändertagande jour-akutmottagning. En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter. Aktiv hälsostyrning Prehospital vård- Nu sjukvården Utveckling av nuvarande modell så att den bättre motsvarar behoven, framtagande av rutin. Ev annan benämning. Utveckla möjligheten till personlig kontakt/ konsultation läkare->läkare mellan primärvård och sjukhus. Utvecklingsområde Antal direktinläggningar på sjukhusavdelning mäts kvartalsvis av sjukhuset. Mått och mätning utformas efterhand. 3:2 Sjukhusvistelse, SVPL, utskrivning och uppföljning Mål: Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar SVPL-utveckling. Skriftlig patientinformation. Uppföljning inom 48 timmar efter sjukhusvistelsen. Rutiner tas fram för utskrivning och kommunikation av patient då SVPL inte är aktuellt. Medarbetarutbildning Rutiner för Läkar läkarkontakt Utförarstyrelser-ledningar Beställareöverenskommelse Vårdsamverkan Respektive linje SVPL-utveckling-kravspec och beställning Lanstingsgemensamt utvecklingsarbete för en mer sammanhållen vård om vårdtunga patienter Aktiv Hälsostyrning Trygg hemgång SKL finansierade försöksprojekt: In-och utskrivningsklar patient/primus Vårdplaneringsteam införs inom länssjukvården på sjukhuset i Lidköping och Skövde. Framtagande av patientinformation och rutin för säker utskrivning uppföljning inom 48-72 tim. Utveckla informationsöverföring via KLARA så all kommunikation sker i systemet exempel, remiss hantering, dokumenthantering, vårdplaner utveckla informationsöverföring vårdcentralen kommun. Utveckla möjligheten till personlig kontakt/ konsultation läkare->läkare mellan primärvård och sjukhus. Följs upp med ansvariga på SkaS. Mått och mätning utformas efterhand. Samarbete med upphandlingsgruppen för KLARA SVPL. Mått och mätning utformas efterhand. 8

Sammanhållen vård och omsorg på region/länsnivå att rapportera till SKL för prestation- och resultatersättning ÖVERENSKOMMELSE MELLAN STAT OCH SKL 2013 Grundläggande krav för att ta del av resultatmedel AKTIVITET 1. Struktur för ledning och styrning i samverkan i länet. Ett Gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Den gemensamma HPLför 2013 ska innehålla beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter och beskrivning hur uppföljningen skall gå till. Utvecklingsledarnas roll och mandat skall anges i handlingsplanen såväl för det nationellt satta uppdraget som i de lokala förutsättningarna. 2. Beslut om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 fattades 2012. Under 2013 skall kommuner och landsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering ska beskrivas när det gäller vård och omsorg om äldre. ANSVAR VGR och VGK VGR och respektive Kommun? 9

Stöd till långsiktigt förbättringsarbete Utvecklingsledare, mellan 3-5 per län. Utvecklingsledarna skall fungera som ett regionalt stöd i huvudmännens kunskaps- och förbättringsarbete när det gäller att utveckla en sammanhållen vård om de mest sjuka äldre. Efterhand som spridning av registren ökar ställs krav på att analysera och dra slutsatser av resultaten för att kunna initiera förbättringsarbeten. Utvecklingsledarnas roll bör därför fokusera mer på att fungera som stöd i detta utvecklingsarbete. En regional samordnare av ehälsa. Målet är att kommunerna skall införa NPÖ, att äldreomsorgspersonal får möjlighet till mobil dokumentationoch åtkomst till information och att fler e- tjänster införs i äldreomsorgen. 72 miljoner Ledningskraft-mötesplatser i syfte att skapa nationella sammankomster som kan stärka dhefers kompetens i förbättringsarbetet med fokus på att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. Målgruppen är verksamhetschefer från slutenvård, primärvård och äldreomsorg. Försöksverksamheter kring sammanhållen vård och omsorg Äldres psykiska ohälsa Kvalitetssäkrad välfärd Stöd till förändrat arbetssätt med hjälp av kvalitetsregister, utveckling av registren Tydligt mandat för utvecklingsledarna tas fram av VGR/VGK Chefsteamen är representanter för sitt läns handlingsplan och utses av sina respektive ledningar. In- och utskrivningsklar Patient- Tryggve_ SA Älvsborgs SKL Svenska palliativregistret 7 milj Senior Alert 10 milj SveDem 4 milj BPSD 4 milj 10

MÅLOMRÅDE och register INDIKATOR PRESTATION- och RESULTATERSÄTTNING God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret 70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenska palliativregistret. 10 % ig förbättring av de fyra indikatorerna i registret: Informerande samtal, val av vårdform, skattning och åtgärd mot smärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket och efterlevandesamtal. 50 milj 20 milj Preventivt arbetssätt SENIOR ALERT Riskbedömning gjord på 90% av de som bor på SÄBO, korttidsboende 50 milj Riskbedömning och planerat förebyggande arbete i samverkan med registrering i Senior Alert 50 milj Munhälsobedömning enl ROAG med registrering i Senior Alert 20 milj God vård vid demenssjukdom SweDem BPSD Antal personer nyinsjuknade i demens-sjukdom, erhållit utredning med registrering i SWEDem och fått diagnos i primärvården. Uppföljning i SWEdem i primärvården Utförare infört standardiserat arbetssättvid BPSD och registrerar i BPSD-registretAntal utförda BPSD-registr 25 milj 25 milj 50 milj 11

God läkemedelsbehandling Sammanhållen vård och omsorg Olämpliga läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre. Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dos-disp. Användning av antiinflammatoriska läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre Undvikbar slutenvård, statistiskt säkerställd förbättring. Återinläggningar inom 30 dagar 100 milj 100 milj 100 milj Fördelning: Kommun 70%, landsting 30% 125 milj 200 milj Fördelning: Kommun 70%, landsting 30% Analysarbete Analys av indikatorerna Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar 4 milj per storlän 12