VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi/Fysioterapi Examinationsuppgift 2 Analys av A users manual for Remotivation process: Progressive intervention for individuals with severe volitional challenges. Version 1.0, 2003. de las Heras CG, Llerena V, Kielhofner G. University of Illinois at Chicago. Ämnesfördjupning i arbetsterapi, 15 hp, HT 2009 Kursansvariga: Lena Mårtensson Susanne Rosberg Författare: Gunilla Wahlström Wärngård 1
Bakgrund Då Remotivation Process (RM) var under utveckling i Chile, fick jag på 90-talet kännedom om den via Hans Jonsson (arbetsterapeut, lärare och forskare) på Karolinska institutet. Huvudförfattaren till RM, Carmen Gloria de las Heras, sökte då en psykiatrisk enhet där modellen skulle kunna prövas kliniskt. Min enhet (en allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning) stämde dock inte överens med de kriterier som krävdes. Efter att ha läst igenom manuskriptet till RM, fann jag den ändå direkt användbar och har sedan dess utnyttjat delar av den i min kliniska verksamhet. Med utgångspunkt från RM fick jag ett hjälpmedel för att bättre möta patientens aktuella behov av intervention; förhållningssätt och terapeutisk aktivitet. För 2½ år sedan slutade jag mitt arbete inom landstinget delvis p g a av att fokus framöver skulle ligga på bedömningar och att andra interventioner inte längre skulle rymmas inom psykiatrin. Det gavs således därmed mycket liten möjlighet att inom den organisationen arbeta långsiktigt med personer med långvariga psykiska funktionshinder, som har svårt att motivera sig till aktivitet, d v s att kliniskt arbeta utifrån RM. Jag arbetar nu klinisk i mitt eget företag parallellt med utbildning och handledning och har därmed getts nya möjligheter att använda RM. Syfte Att kritiskt granska Remotivation Process Manual för att kunna använda den på ett mer medvetet sätt i mitt kliniska arbete och i handlednings- och utbildningssammanhang. 2
Metod Sökning via bibliotekets databaser samt google och google scholar enligt nedan: Databaser Sökord Remotivation Process Sökord Remotivation Sökord Övriga kombinationer Pubmed 0 0 0 Cinahl 1 18 remotivation AND exploration: 0 1 Scopus 1 102 Remotivation AND occupational therapy : 4 1 Occupational therapy AND exploration AND achievement: 2 Amed 0 0 0 OTDBASE 1 0 Cochrane 0 8 0 Google scholar 18 0 Google 328 remotivation process & occupational therapy: 237 1 Google Le processus de remotivation:16 Motivaation herättämisprosessi: 2 3 Relevanta Sökningarna gav inte något resultat som innehöll analys en av RM. Några av de funna artiklarna innehöll beskrivningar av RM och en beskrev en pågående och en annan en färdig studie. Sökningarna via Google gav mer resultat, dock hänvisade de till samma som RM:s referenslitteratur, till de artiklar jag redan hittat via databaserna samt en finsk artikel. Sammantaget visade resultatet på att det finns ett intresse för RM i flera länder. Fokus för min analys är RM, d v s själva modellen som presenteras i manualen. För att öka min förståelse för dess innehåll har jag även studerat den del av dess referenslitteratur, som jag uppfattade gav mest information. Modellens referenser till de bedömningsinstrument, som inte är så centrala i RM, har inte studerats och inte heller den artikel som innehöll mer personliga reflektioner över egenerfarenhet av schizofreni. Analys av modellen har skett med hjälp av guiden för teorianalys som återfinns i Chinn & Kramer (1). För att i mitt analysarbete ytterligare öka min förståelse för modellen har jag sökt kontakt med huvudförfattaren Carmen Gloria de las Heras, men hänvisats till Gary Kielhofner (medförfattare till RM), som jag istället haft korrespondens med via e-post. Den kontakten gav mig information sådant som inte var tydlig i manualens beskrivning av modellen. Denna 3
kompletterande information handlade om modellens tillkomst, om dess relation till Model of Human Occupation samt om dess nuvarande utveckling. RESULTAT Manualens tillkomst och syfte RM har sitt ursprung i USA (från1980) och i Chile och utvecklades av huvudförfattaren Carmen Gloria de las Heras i samarbete med Gary Kielhofner och hans master-student Veronica Llerena (2). Grunden för RM är klientobservationer och studier av omgivningsfaktor angående motivation hos personer med kronisk schizofreni, uttalad utvecklingsstörning, dubbeldiagnoser, demens och andra med grupper med motivationsproblematik samt litteraturstudier över olika behandlingsinriktningar. RM grundar sig på the Model of Human Occupation (MOHO) (3) där huvudförfattaren till RM också varit delaktig i utvecklingen, speciellt gällande utvecklingen av viljekraftsområdet (2,4). Syftet med skapandet av RM var att fylla bristen på lämpliga metoder för att arbeta med personer med låg motivation till aktivitet och interaktion med omgivningen. RM syftar till att ge en vägledning till hur man kan använda omgivningsfaktorer för att påverka och påskynda processen mot ökad motivation och därmed mot ökad hälsa. Grundläggande antaganden RM bygger på samma antaganden som finns i MOHO. RM betonar dock följande delar: Alla människor har en viljekraft och en drivkraft till aktivitet. Viljekraften är oskiljaktigt förenad med faktorer i omgivningen och är socialt konstruerad. RM baseras på antagandet att människan rör sig genom ett viljekraftskontinuum som delas upp i tre hierarkiska faser: utforskande (exploration), kompetens (compentency) och prestation (achievement). 4
Begrepp och definitioner Viljekraft (volition) är det centrala begreppet i RM och det jämställs med motivation till aktivitet. Dessa två begrepp används omväxlande med varandra. Begreppet viljekraft används i RM i överensstämmelse med hur det beskrivs i MOHO(4) Remotivation kan förstås som att klientens motivation genom arbetsterapeutens interventioner ska åter -uppväckas, vilket förutsätter att den också har funnits tidigare. Jag uppfattar att det gäller att väcka upp en motivation som inte är synlig, men som man antar finns vilande inom klienten. Remotivationsprocessen är strategiska interventioner presenterade i ett kontinuum för en utvecklingsprocess av viljekraften. Processen presenteras dels i en tabell, dels i en triangel. I triangeln är basen Begynnande känsla av tilltro till den egna förmågans effektivitet som är kopplad till utforskande. Mellannivån är Möter nya utmaningar som är kopplad till kompetens. Toppen på triangeln är Självständighet som är kopplad till prestation. Hur graden av motivation/viljekraft rör sig i detta kontinuum och hur lång tid processen tar är individuellt. Omgivningen (environment) är det centrala medlet för intervention. Omgivningen definieras inte specifikt, men definitionen i MOHO (4) stämmer överens med hur begreppet används i RM. Betoningen i RM ligger på karaktäristiken och utformningen av den sociala miljön. Utforskande-kompetens-prestation kontinuum innehåller tre hierarkiskt ordnade stadier för remotivationsprocessen. RM definierar begreppen dels utifrån Reilly (5) dels utifrån Kielhofner (4). De bägge definitionerna är ej sammanslagna till en gemensam definition. De kompletterar varandra och det finns ingen motsättning dem emellan. De tre stadierna beskrivs utförligt i modellen. Utforskande (exploration). Första stadiet i förändringsprocessen som oftast förekommer när något är nytt. Aktiviteten utförs utifrån lust och intresse och för dess egen saks skull. Individen upptäcker mer om sin förmåga, sina preferenser, sina värderingar, lär nya strategier och får en ny syn på livet. Den främjande kontexten i detta stadium bör innehålla: lust och njutning, upptäckande, valmöjligheter, ingen risk för att göra misstag och ingen tidspress. 5
Kompetens (competency). Andra stadiet i processen, där individen blir alltmer medveten om interaktionen med omgivningen. Hon får ökad tillit både till omgivningen, till sig själv och sin egen förmåga. Individen strävar mot ett mål att lära sig utföra aktivitet, träna färdigheter, skapa vanor och att bli mer självständig. Att ge utrymme för reflektion och en narrativ approach betonas, d v s att förändring behöver få ta tid och bli en del av personens liv som helhet. Prestation (achievement). Tredje och högsta stadiet i förändringsprocessen. Stadiet är förknippat med förväntningar och innehåller risktagande, d v s att vinna eller förlora. Aktivitetsidentiteten har förändrats och individen har tillräckliga färdigheter och vanor för att integrera dessa i livet som helhet. Termerna i beskrivningen av de olika stegen inom dessa tre stadier har sitt ursprung från Volitional Questionnaire (VQ), som är ett observationsbedömningsinstrument grundat på MOHO (6,7,8). Struktur och bakomliggande teorier Författarna presenterar RM som en blandning av teori och praxis och de rekommenderar att användaren ska studera MOHO för att kunna använda RM på ett riktigt sätt. Författarna betonar att modellen inte ska följas rigitt utan flexibelt för att kunna möta varje individ utifrån hennes unika förutsättningar. RM har tydligt fokus på aktivitet. Interventionerna utgår ifrån det observerbara och har inte fokus på de underliggande funktionerna. De frågor som ställs i RM rör sig inte bara om vad individens intresserar sig för utan också för själva kontexten. Interventionsstrategierna har fokus på den sociala miljön och samarbetet mellan klient och terapeut. Eftersom den sociala omgivningen är viktig för interventionerna framhålls att även andra personer behöver kunna använda metoden. Detta bör då ske via handledning av arbetsterapeuten. Strukturen i RM är tydligt och detaljerat beskriven och presenteras i tabeller och figurer. De tre hierarkiska nivåerna (utforskande, kompetens och prestation) beskrivs i tre moduler. Inom varje modul finns steg beskrivna. De olika stegen är knutna till resultat från VQ. För varje steg finns förslag på lämpliga mål och terapeutiska strategier för att uppnå dessa. Utifrån bedömning med VQ bestäms i vilken nivå det är lämpligt att börja. Det betonas dock att stadierna inte fasta och att de ska användas dynamiskt och anpassas utifrån individen. 6
Utforskandemodulen har störst plats i RM (29 sidor, 4 steg, 12 strategier och 13 mål) därefter kommer kompetens (24 sidor, 2 steg, 5 strategier och 7 mål) och minst plats har prestationsmodulen (14 sidor, 4 strategier och 2 mål). Tonvikten på de första stadierna stämmer överens med själva syftet för RM, nämligen att erbjuda en modell för personer med svåra motivationsproblem. RM är tätt sammankopplat med MOHO, vilket gör det relevant att också beskriva dess bakomliggande teorier: MOHO bygger i sin begreppsmodell på teorier hämtade från flera olika discipliner; egopsykologi, sociologi, socialpsykologi, miljöpsykologi, antropologi, filosofi, fenomenologi och systemteori samt tidigare arbetsterapilitteratur (9,10). Den viktigaste arbetsterapeutiska inspiratören till MOHO var Mary Reilly. Hon intresserade sig för den utforskande nyfikenhetsdrivkraften (exploratory drive of curiosity) och identifierade en hierarki av tre utvecklingsstadier i lek: utforskandebeteende (exploratory behavior), kompetensbeteende (competency behavior) och prestationsbeteende (achievement behavior) (5). Kielhofner har använt dessa faser för att identifiera olika behov hos klienter i utvecklingen av nytt behandlingsprogram i en psykiatrisk verksamhet (3). Faserna används i MOHO sedan för att beskriva ett kontinuum av stadier i aktivitetsförändring (4). Detta kontinuum återfinns i RM som den progressiva utvecklingen av viljekraften. Mary Reilly var i sitt skapande av begreppen inspirerad av psykologer och psykoanalytiker och hon såg dess användbarhet i leken som medel för lärande. Hennes synsätt var sprunget ur en motreaktion till den medicinska inriktningen. Hon förespråkade humanism och existentialism och ville öka arbetsterapins fokus på själva aktiviteten (5). RM förutsätter en regelbunden användning av Volitional Questionnaire (VQ), som designats för att bedöma viljekraftskomponenter hos personer som har begränsning i kognitiv och verbal förmåga. Bedömningstermerna i VQ har formulerats utifrån observation av personer i organiserad aktivitet i syfte att försöka fånga beteende som reflekterade viljkraftsyttringar i aktivitet (6,7,8). VQ är sprunget ur de studier som gjordes i samband med utvecklingen av MOHO fr o m 1980 (2) och kom i sin första version kom 1988 och har sedan vuxit fram parallellt med RM. En granskning av instrumentet visade att det skulle behöva beforskas mer, 7
eftersom det fortfarande har brister gällande validitet. Trots detta anses att instrumentet är ett användbart för bedömning av personer med uttalade viljekraftsproblem (8). RM förmedlar gällande interventionerna en tanke om orsak-verkan och en utveckling i en hierarki, vilket möjligen antyder en viss positivistisk syn. Å andra sidan betonas att modellen ska användas dynamiskt, att observera och försöka förstå det unika hos individen, individens ständiga interaktion med och tolkning av omgivningen, meningsfullheten samt människans egen vilja/motivation som de viktigaste utgångspunkterna, vilket snarare visar på en hermeneutisk inriktning. DISKUSSION Metoddiskussion Litteratursökningen via databaser gav endast en artikel och denna handlade om forskning på en implementering av RM. Sökning via google gav mer resultat, dock inte heller där någon artikel som analyserat RM. Jag valde att ändå ta med de funna artiklarna i diskussionen, eftersom de var aktuella i tiden och visar på att det i flera länder finns ett intresse för att studera och implementera RM. Min ambition att ta direktkontakt med huvudförfattaren, lyckades inte, men korrespondensen med Gary Kielhofner gav en del kompletterande information, som inte fanns i manualens beskrivning av modellen. Den förtydligade modellens bakgrund och kopplingen till MOHO och en del om den framtida utvecklingen av RM. Guiden för kritisk reflektion av teori i Chinn & Kramer (1) gav mig en användbar struktur för analysen av RM. Resultatdiskussion Remotivation process är tätt sammanknuten med Model of Human Occupation och det krävs att användaren har god kunskap om MOHO, d v s RM står inte helt självständigt. I begreppsdefinition av de tre stadierna beskrivs först den ursprungliga betydelsen hos Mary Reilly (5) och därefter citeras Kielhofner (4), vilket kan göra definitionen lite oklar. Att bägge definitionerna finns med var för sig, kan tolkas som en avspegling av att författarna till RM ansåg att Reilly s 8
definition tillförde något, som fattades i Kielhofners definition i MOHO, d v s i den begreppsmodell som RM grundar sig på. Av svaret på min direkta fråga till Kielhofner förstår jag att Reilly:s definition inte finns med i MOHO för att det eventuellt skulle motverka den aktuella strävan mot förenkling av MOHO. Det går därför inte att i RM hänvisa till MOHO angående just den formuleringen (2). Modellen (och VQ) riktar sig till personer som uppvisar betydande svårigheter/utmaningar gällande viljekraft och som har begränsning i kognitiv och verbal förmåga. Det finns således ingen egentlig begränsning till psykiatrin, även om det är där man hittills har funnit den mest användbar. Det finns inte heller någon egentlig gräns för hur grav eller långvarig nedsättningen av motivationen behöver vara för att modellen ska kunna vara användbar. I vilket stadium varje unik person befinner sig i, är beroende av hur aktivitetens krav står i förhållande till aktuell förmåga och man kan inleda interventionen i vilket stadium som helst. Följaktligen skulle RM även kunna användas för intervention med personer, som har många olika former av ohälsa och även mer kortvarig funktionsnedsättning. I den sista delen av prestationsmodulen, förslås till och med att klienten själv ska använda bedömningsinstrument för att på egen hand upptäcka var han/hon befinner sig i utvecklingen. Exemplen i RM beskriver ganska långa kontakter och i inledningsskedet har klienten tät kontakt med arbetsterapeuten. De beskriver även hur arbetsterapeuten också ofta arbetar via andra t ex anhöriga eller annan personal. Dessa arbetssätt kan möta hinder i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen eller kommunens verksamhet, på grund av tidspress, prestationsmått och organisationsgränser. Det mest optimala är troligen att designa ett helt interventionsprogram utifrån RM, anpassat utifrån de lokala förutsättningarna. Tanken om att anpassa metoden utifrån lokala förutsättningar och behov stöds även av Kielhofner (2). En översättning av RM som gjorts till finska, syftade till att introducera RM i Finland. Studien innehåller också en undersökning av hur finska arbetsterapeuter såg på motivation inom arbetsterapi. Författarnas slutsats var att RM mycket väl skulle kunna fungera i finsk arbetsterapeutisk praxis, men att arbetsterapeuterna uppfattade den som tidskrävande (11). En studie i Canada, som jämför en grupp som erhåller intervention enligt RM och en grupp som står på väntelista, visar preliminära positiva resultat (12). I ett forskningsprojekt har RM implementerats inom en psykiatrisk enhet i Canada och en kvalitativ studie har gjorts. Resultatet av studien visade att de arbetsterapeuter som använt RM uppfattade metoden som mycket användbar (13). I den Canadensiska tidningen le Partenaire (14), finns en artikel 9
handlar om MOHO och RM och samma tidskrift ägnar hela nästa nummer åt viljekraft, motivation och specifikt åt RM (15). En studie av RM-implementering för personer nyinsjuknade psykos i Quebec är planerad, men har inte kunnat påbörjas än p g a bristande ekonomi. I Storbritannien pågår arbete för att introducera modellen. Anpassning av RM för demenssjuka liksom för barn är under utveckling i USA (2). I litteratur, där huvudförfattaren senare har bidragit med synpunkter, benämns de strategier som i RM ryms inom omgivningsfaktorerna som förhållningssätt ( modes ) för att skapa fungerande relation i syfte att öka klientens aktivitetsengagemang (16). RM förmedlar en syn på klienten och presenterar ett förhållningssätt som tilltalar mig. Den handlar om att möta klienten där hon befinner sig och ge sig tid att metodiskt arbeta för att lyfta viljekraften till aktivitet, d v s motivationen. Analysen har förbättrat min möjlighet att göra detta på ett mer metodiskt och medvetet sätt, inklusive VQ. Jag känner mig också mer säker i att kunna presentera modellen för andra. Slutsats RM är en praxismodell för intervention som bygger vidare på MOHO. Den använder samma begrepp som i MOHO, men lyfter fram nya perspektiv av begreppen, tillför nya användningsområden och beskriver nya metoder för intervention. Denna analys har såväl ökat mina kunskaper om modellen som stärkt min uppfattning om att den är användbar både i sin helhet och som tankemodell. De långvarigt psykiskt funktionshindrade finns till stor del inom socialpsykiatrin, där det tyvärr ofta saknas kompetens för att arbeta med förändringsprocesser. Specialistpsykiatrin har mycket fokus på medicin, ECT (el-chockbehandling) och vissa KBT-metoder (kognitiv beteendeterapi). Det finns, enligt min erfarenhet, en tendens till quick-fix, d v s att patienten ska bli av med sina symtom så snabbt som möjligt samtidigt som det saknas en långsiktighet. RM framstår allt tydligare efter min analys, som en motvikt och ett alternativ till detta. Det som kortsiktigt kan te sig tidskrävande och dyrbart, kan enligt min åsikt ofta ge vinster på lång sikt. Hälsoekonomi kräver fokus på hållbarhet såväl ekonomiskt, ekologiskt som socialt. Min förhoppning är att framtida forskningsresultat stärker detta. 10
Referenser 1. Chinn PL, Kramer MK. Integrated knowledge development in nursing. 7 th edition. London: Mosby; 2008. 2. Personlig korrespondens med prof Gary Kielhofner, 1 december 2009 3. Kielhofner G. A model of human occupation. Theory and application, second edition. Baltimore : Williams & Wilkins; 1995 4. Kielhofner G. A model of human occupation. Theory and application, third edition. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 5. Reilly M, editor. Play as exploratory learning. Beverly Hills: Sage Publications; 1974 6. De las Heras CG, Geist R, Kielhofner G, Li Y. Volitional Questionnaire (VQ), version 4.0. Chicago: Model of human occupation Clearinghouse, Department of occupational therapy, College of applied health sciences, University of Illinois; 2003 7. Volitional Questionnaire VQ-S, version 2. Svensk översättning av Alfredsson Ågren K, Kjellberg A. Linköpings universitet; 2002. 8. Chern J, Kielhofner G, de las Heras G, Magalhaes LC. The volitional questionnaire. Psychometric developement & practical use. American journal of occupational therapy 1996; 50(7):515-525. 9. Kielhofner, G. Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia : F.A. Davis Company; 1997 10. Kielhofner, G. Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia : F.A. Davis Company; 2004 11. Forssén K, Rajainmaa K. Motivaation herättämisprosessi heikosti motivoituneen asiakkaan motivaation tukeminen toimintaterapiaprosessissa. (Sv. översättning: Processen för att återuppväcka motivationen. Ett stöd i arbetsterapiprocessen för klienter med nedsatt motivation) Tillgänglig från: https://publications.theseus.fi/handle/10024/1543 Nedladdad 12 november 2009 12. Pépin G. The remotivation process: A new and promising intervention strategy for people with depression. Tillgänglig från: http://www.ausotconference.com.au/abstracts/pdf/otaus2008_0412.pdf Nedladdad 12 november 2009 13. Pépin G, Guérette F, Lefebvre B, Jaques P. Canadian therapists' experiences while implementing the Model of Human Occupation remotivation process. Occ ther in health care. 2008 Jun; 22 (2-3): 115-24. 14. Volition et motivation en santé mentale. Première partie: concepts théoretique. Le Partenaire. L Association québécoise pour la réadaption psychosociale; 2006,13 (1). 11
15. Volition et motivation en santé mentale. Deuxième partie: quelques examples d application. Le Partenaire. L Association québécoise pour la réadaption psychosociale; 2006,13 (2). 16. Taylor R R. The intentional relationship. Occupational therapy and use of self. Philadelphia: F. A Davis Company; 2008. 12