Primärvårdspatienter med förmaksflimmer Val av strokeprofylax i relation till stroke- och blödningsrisk på VC Forshaga Daniel Fröding, ST-läkare allmänmedicin, VC Forshaga Akademisk handledare: Riitta Luostarinen, Med Dr, överläkare kardiologi, Hjärt- och akutmedicinkliniken, Centralsjukhuset Karlstad Kliniska handledare: Lars Särhammar och David Sundberg, specialister i allmänmedicin, VC Forshaga
Syfte Undersöka prevalensen av förmaksflimmer/fladder i befolkningen listade på vårdcentralen Forshaga Risksstratifiera personerna med förmaksflimmer/fladder utifrån strokerisk samt risk för blödning Undersöka vilken strokeprofylaktisk behandling som ges
Journalstudie Metod Diagnossökning för identifiering av patienter (2009-10-04 t o m 2012-04-23) Journalgenomgångar AK-mottagningens Journalia Ej etikprövad i etikkommitté. Enhetschefen på vårdcentralen har godkänt användning av patientjournaler.
Förmaksflimmer är vanligt och ökar strokerisken markant 30% av ischemiska stroke orsakas av FF Vid embolier från förmaksflimmer: större infarkter med högre morbiditet och mortalitet jmf annan genes
Prevalensen av FF 1,5-2% av hela befolkningen enl European Society of Cardiology Andersson et al 2012 (Norra Hälsingland) 2,5% av hela befolkningen 13,8% personer >80 år Björck et al 2013 (Västra Götalandsregionen) 3,2% av den vuxna befolkningen
Hur såg det ut i Forshaga 2011-2012?
Prevalens av förmaksflimmer i Forshaga 265 patienter = 2,4% av hela befolkningen
CHADS2 1 Riskfaktor Poäng C Hjärtsvikt, vänsterkammarfunktion (EF) 40% 1 H Hypertoni 1 A Ålder 75 år 1 D Diabetes mellitus 1 S TIA/Stroke 2 Maxpoäng 6 CHA2DS2-VASc 2 Riskfaktor 1 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864 2870. 2 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263 272. Poäng C Hjärtsvikt, vänsterkammarfunktion (EF) 40% 1 H Hypertoni 1 A Ålder 75 år 2 D Diabetes mellitus 1 S TIA/Stroke/Tromboembolism 2 V Vaskulär sjukdom (tidigare hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom eller kranskärlssjukdom) 1 A Ålder 65-74 år 1 S Kön, kvinnligt 1 Maxpoäng 9
Tabell ur ESC:s Guidelines for the management of atrial fibrillation baserat på Lip et al i Stroke 2010.
HAS-BLED Riskfaktor Poäng H Hypertoni systoliskt blodtryck 160 mm Hg 1 A Abnormal njur- eller leverfunktion (1 p vardera) Kronisk dialys, njurtransplantation eller s-kreatinin 200 μmol/l. Kronisk leversjukdom eller biokemiska avvikelser (t ex bilirubin > 2x övre normalvärdet i kombination med levertransaminaser > 3 x övre normalvärdet). 1-2 S Stroke 1 B Blödning - tidigare blödning, predisponerande faktorer för blödning eller oklar anemi 1 L Labila INR - instabila/höga PK-INR eller dålig tid i terapeutiskt intervall (< 60%) 1 E Ålder > 65 år 1 D Droger/alkohol (1 p vardera) Bruk av droger, alkohol eller olämpliga läkemedelsinteraktioner 1-2 Maxpoäng 9 Pisters, R., et al., A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, 2010. 138(5): p. 1093-100.
265 patienter med förmaksflimmer 82 patienter (31%) skattade CHADS2 0-1 poäng och skattades även med CHA2DS2-VASc. Enbart 12 patienter (4,5%) kunde med CHA2DS2-VASc klassas ha låg-medelhög risk med 0-1 poäng.
Val av strokeprofylax 62% fick orala antikoagulantia (OAC). 29%: ASA, clopidogrel eller ASA och clopidogrel i kombination. 9% utan trombosprofylaktisk medicinering. 6 patienter fick OAC och ASA i kombination.
Behandlingsval vs kön & strokerisk 59% av kvinnorna och 63,8% av männen fick OAC. 33% av låg-medelriskpatienterna (CHA2DS2-VASc 0-1 poäng) fick OAC. Av högriskpatienterna fick 61,7% (CHADS2 2) respektive 63,2% (CHA2DS2-VASc 2) OAC.
Behandlingsval vs ålder Åldersgruppen 65-79 år: 68,5% OAC Åldersgruppen 80 år: 55,5% OAC Skillnaden är ej statistiskt signifikant (p=0,142 Pearson Chi-Square).
HAS-BLED och behandlingsval 24% hade HAS-BLED 3 poäng. Hos de 50 patienterna som hade HAS-BLEDtotalpoäng > CHADS2-totalpoäng hade 40% OAC.
Anledningar till att ej behandla med orala antikoagulantia 17 patienter: anamnes på blödning under warfarinbehandling. 19 patienter: anamnes på annan blödning. 16 patienter: demens, alkohol, psykisk utvecklingsstörning, dålig compliance under waranbehandling eller mycket hög ålder. 11 patienter: tidigare fall eller fallrisk
Några slutsatser från studien Mycket hög prevalens i gruppen 80 år. Med CHA2DS2-VASc får fler indikation för strokeprofylax, enbart en liten grupp klassas som låg-medelriskpatienter. 62% av hela gruppen behandlades med orala antikoagulantia. Kvinnor verkar underdiagnostiserade och underbehandlade. 90% av högriskpatienterna förutom de som kliniskt bedömts olämpliga behandlades med OAC. Hos patienter med blödningshistorik, hög ålder eller fallrisk avstår läkare och patient ofta från OAC. HAS-BLED kan hjälpa till men saknar faktorn compliance.
Resurser LM-kommittén LiV: http://www.liv.se/lakemedel Antikoagulation Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas: http://www.ssth.se Kliniska råd vid behandling med nya antikoagulantia European Society of Cardiology: http://www.escardio.org Guidelines CHA2DS2-VASc2 & HAS-BLED http://icd.internetmedicin.se/kalkylator
Tack!