Åtgärder mot fetma. Nationell inventering av pågående studier/projekt avseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma

Åtgärder mot fetma Nationell inventering av pågående studier/projekt avseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma Lena V. Kallings statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Åtgärder mot fetma Nationell inventering av pågående studier/projekt avseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma Lena V. Kallings statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut 2002:6 isbn: 91-7257-136-5 issn: 1104-358X omslagsfotografi: sjöberg classic bildarkiv tryck: sandvikens tryckeri

Innehåll FÖRORD 6 SAMMANFATTNING 7 BAKGRUND 9 Övervikt 9 Definitioner och klassifikationer 9 Förekomst av övervikt och fetma i Sverige 12 Orsaker till övervikt 15 Vad har arvet för betydelse? 17 Konsekvenser av övervikt och fetma för individ och samhälle 18 Samhällskostnader 19 Åtgärder mot övervikt och fetma 20 Hälsofrämjande åtgärder/hälsopromotion kontra sjukdomsförebyggande/preventiva åtgärder 20 Samhällsåtgärder 21 Fysisk aktivitet 21 Hur mäter man befolkningens fysisk aktivitet? 22 Fysisk aktivitet i befolkningen 23 Barn och ungdomars fysiska aktivitet 24 Hälsoeffekter av fysisk aktivitet respektive fysisk inaktivitet 26 Kostvanor 27 Hälsoeffekter 30 INVENTERING AV PÅGÅENDE STUDIER/ PROJEKT 31 Metodbeskrivning 31 Upplägg och frågeställningar 31 Urval 32 Utskick och uppföljning av svar 33 Bortfall 33 Sökning i databaser & på internet 33

4 Åtgärder mot fetma RESULTAT AV INVENTERING 35 Databas 35 Forskningsprojekt; Primärprevention, kartläggning av problemområdet och sekundärprevention 35 Stockholm Obesity Prevention Project, STOPP 36 Österlenprojektet 36 Bunkefloprojektet 37 Fysisk aktivitet bland 14-15-åringar i Sydvästra sjukvårdsområdet 39 Motverka övervikt hos barn och ungdomar 40 Swedish obese subjects, SOS 40 Projekt under bildande avseende förändrad skolplan med outdoor learning 41 Grötprojektet 41 Handlingsplaner och andra vårdpolitiska eller strategiska dokument 41 Övervikt och fetma i Västerbottens läns landsting 42 Programarbete Övervikt, Stockholms läns landsting 43 Plan för kort- och långsiktiga insatser riktade till överviktiga barn och vuxna, Gävleborgs läns landsting 43 Utveckla prevention och behandling av övervikt och fetma, Östergötlands län 44 Grupp för samarbete kring mat ur såväl hälso- som miljösynpunkt, Avesta kommun 44 Material och aktiviteter riktade till allmänheten, sjukvårdspersonal eller patienter 44 Nätverket 'Rörelse av vikt', med delprojekt 45 Utbildning om förebyggande av övervikt hos barn 46 Utbildning för primärvården i Västra Götaland 46 Fetmabladet, Östergötlands läns landsting 47 Projekt mot övervikt hos barn i skolan 47 Kost motion och hälsa 47 Laga rätt barnmat på BVC 48 Projekt Friska krafter 48 Patientutbildningsmaterial: "Varje kilo och centimeter har betydelse!" 48 Hälsans stig 49 Ökad fysisk aktivitet i skolor 49 Promenader i skolan 49 Ökad fysisk aktivitet i Kramfors skolor 49

Åtgärder mot fetma 5 Hälsoupplysning via internet och telefon 50 Infomedica 50 Apoteket 50 Hälsolinjen 50 Överviktsbehandling, inklusive metodutveckling 51 Håll vikten lättare 51 Verksamhet för överviktiga barn 52 Finn Din Form, tre terminer 52 Projekt om överviktsbehandling på Gotland 53 Främjande av fysisk aktivitet och preventiva åtgärder mot övervikt och fetma -Projekt och insatser initierade under Sätt Sverige I Rörelse 53 FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling FYSS 54 Utvärdering och vidareutveckling av FYSS 55 Fysisk aktivitet på recept 56 Projekt Pilotlandstingen 57 Syfte och mål 57 Strategi och delmoment i utvärderingen av Pilotlandstingen 58 Sätt Sverige i Rörelse Håll Sverige i Rörelse 58 Myndigheternas fortsatta arbete med främjande av fysisk aktivitet och kost i folkhälsoarbetet mot övervikt och fetma 59 Internationellt samarbete 60 DISKUSSION 61 Möjliga strategier inför framtiden 63 REFERENSER 65 BILAGA 1. Kontaktpersoner & internetadresser till inventerade projekt januari 2002 67 BILAGA 2. LÄNKAR - Landsting och regioner (Folkhälsoplaner eller dyl.) Internetsökning april - maj 2002. 76

6 Åtgärder mot fetma Förord Regeringen gav i juli 2001 i uppdrag åt Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) att i samråd med Statens folkhälsoinstitut, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att kartlägga och redovisa de behandlingsmöjligheter som finns avseende fetma (S2001/6668/HS; Folkhälsoinstitutets Dnr 01-0481). I uppdraget ingick att redovisa effekter av olika behandlingsmetoder mot fetma samt i övrigt lämna förslag på lämpliga förebyggande och andra samhällsbaserade åtgärder mot fetma. Som ett delprojekt i detta regeringsuppdrag har Statens folkhälsoinstitut gjort en studie för att inventera pågående studier/projekt i landet avseende kost och fysisk aktivitet för att förebygga övervikt och fetma. Syftet var att få kunskap om vad som görs och inom vilka områden det krävs intensifierade insatser. Denna rapport syftar därför till att knyta ihop det vi vet från tidigare studier och erfarenheter och vad som har framkommit vid inventeringen, för att ge underlag till identifiering av vilka insatser som bör intensifieras. Insatser fokuserade på främjande åtgärder för att stödja människor till en hälsosammare livsstil vad gäller fysisk aktivitet och kostvanor, för att i förlängningen förhindra utveckling av övervikt och fetma i befolkningen. Rapporten ger en bakgrundsbeskrivning hur överviktsproblematiken ser ut i Sverige och de bakomliggande orsakerna fysisk inaktivitet och felaktiga matvanor. Vidare berörs vilka konsekvenser övervikt och fetma har för individ och samhälle och åtgärder ur folkhälsosynpunkt. Vad vi vet om befolkningens fysiska aktivitet respektive matvanor och hur dessa levnadsvanor påverkar vår hälsa redovisas. Metoder för inventeringen beskrivs innan resultatet redovisas i form av beskrivningar av de inventerade projekten. Utifrån kartläggningen diskuteras befintlig kunskap och vad som förhoppningsvis kan framkomma i de studier och projekt som pågår. Slutligen anges i bilagor kontaktpersoner och hemsideadresser för inventerade projekt, liksom vilka landsting som har folkhälsoplaner där övervikt, kost eller fysisk aktivitet ingår och internetlänkar till dessa. Arbetet på Statens folkhälsoinstitut har letts av utredare Lena Kallings. Statens folkhälsoinstitut har anlitat Carin Kullberg som konsult för delar av uppdraget (uppföljning av enkätsvar, sökningar i olika databaser samt sammanställning och skapande av databas för projektbeskrivningarna). Gunnar Ågren

Åtgärder mot fetma 7 Sammanfattning Ett av de snabbast växande folkhälsoproblemen är den explosiva ökningen av övervikt och fetma i befolkningen, både nationellt och internationellt. I den svenska befolkningen är omkring 47 procent av männen och 35 procent av kvinnorna överviktiga eller feta. Andelen med fetma har under de senaste 20 åren nästan fördubblats, andelen av befolkningen som har ett BMI 30 har hos män ökat från 5 procent till nästan 10 procent och har hos kvinnor ökat från 5 till 9 procent. I början av 2000-talet hade drygt 575 000 personer fetma. Fetmaproblematiken är multifaktorell och måste angripas på flera olika samhällsnivåer och med flera olika strategier. Ökningen av övervikt och fysisk inaktivitet är starkt kopplad till varandra och till socioekonomiska förhållanden. Utöver att människor rör sig för lite handlar övervikten också i många fall om vilka matvanor människor har. Statens folkhälsoinstitut har gjort en studie med avsikt att inventera pågående studier/projekt i landet avseende kost och fysisk aktivitet för att förebygga övervikt och fetma. Denna rapport beskriver utifrån inventeringen vad som görs i landet för att främja fysisk aktivitet och goda matvanor för att i förlängningen förhindra utveckling av övervikt och fetma. Kartläggningen har inbegripit både forskningsprojekt och olika former av folkhälsoprojekt, de senare innebär allt från nationell nivå till lokala projekt som tex en skola. Spektrat på inventerade insatser har sträckt sig från strukturella insatser grundade på politiska beslut till information och utbildningsinsatser riktade till specifika grupper. Vissa projekt, som haft karaktären av mer behandlande åtgärder, har inkluderats i inventeringen om deras huvudsakliga metoder har inbegripit beteendeförändringar till mer fysisk aktivitet eller förbättrade kostvanor. Kartläggningen har inte varit fullständig, men vid arbetet med denna inventering har det har visat sig att det saknas en översiktlighet om vad och vilka projekt som pågår runt omkring i landet. Det viktigaste resultatet utifrån inventeringen är den databas som har skapats och som ger möjlighet till översikt. Databasen består av de pågående studier och projekt avseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma, som har identifierats vid kartläggningen. Avsikten är att denna databas skall kompetteras och sedan underhållas och uppdateras med aktuella projekt som rapporteras in till Statens folkhälsoinstitut. För att databasen skall kunna vara aktuell krävs dock ett aktivt inrapporterande av de som bedriver relevant verksamhet. Databasen ska efter viss vidareutveckling läggas ut på Statens folkhälsoinstituts hemsida www.fhi.se.

8 Åtgärder mot fetma Rapporten beskriver dessutom hur överviktsproblematiken ser ut i Sverige och de bakomliggande orsakerna fysisk inaktivitet och felaktiga matvanor. Vidare berörs vilka konsekvenser övervikt och fetma har för individ och samhälle och vilka åtgärder som krävs ur folkhälsosynpunkt, samt vad vi vet om befolkningens fysiska aktivitet respektive matvanor och hur dessa levnadsvanor påverkar vår hälsa.

Åtgärder mot fetma 9 Bakgrund Övervikt Övervikt och framför allt fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden (Pan-EU 1998; Rasmussen et al. 2000; Surgeon General 2001). Redan 1997 slog WHO fast att övervikt och fetma är ett växande globalt problem och 2002 finns fler än hälften av de som klassificeras med fetma i utvecklingsländer (WHO 2002). Vi måste ha en viss mängd fett i kroppen för att kunna leva. Fettväven är bla nödvändig för att lagra energi, isolering och för hormonproduktion 1. När däremot fettmassan ökar långt utöver det normala leder detta till en rad hälsoproblem. Både sjukdomen fetma och alla de följdsjukdomar som övervikten kan orsaka, är var för sig ett allvarligt hot mot både individen själv och mot samhället. En svårighet när man ska uppskatta hur stor andel i befolkningen som är överviktiga respektive har fetma, är att det finns flera olika definitioner och mätmetoder för övervikt. Definitioner och klassifikationer När man definierar övervikt handlar det om en övervikt där hälsan riskeras. Detta kan således skilja från vad man i vardagstal menar när man säger att någon är överviktig, fet eller mullig. Sjuklig övervikt handlar om ganska många kilo extra, vilket är en väsentlig skillnad från att bara inte passa in på dagens väldigt magra kroppsideal som visas i mediaoch modevärlden. För att kunna bedöma om vikten innebär hälsomässiga risker måste kroppsvikten sättas i relation till kroppslängden, var de extra kilona sitter är också av stor hälsomässig betydelse. Det finns flera olika mätmetoder för att avgöra om en individ har övervikt eller fetma. De metoder som direkt mäter mängden kroppsfett är komplicerade och kräver speciallaboratorium. Ett antal indirekta metoder finns dock för att uppskatta mängden kroppsfett och om en individ är överviktig eller ej. Det vanligaste måttet som används är Body-mass 1 Det finns inga exakta siffror på den genomsnittliga individens andel fett i kroppen, men grovt uppskattat har normalviktiga kvinnor ca 25-30% fett och män ca 15%. Kvinnor behöver ha en större andel fettväv i kroppen än män och ett av de första och tydligaste tecknet om en kvinna blir för mager ( 17% fett) är att mensen uteblir, då fettväven bla är nödvändig för att tillräcklig mängd av det kvinnliga könshormonet östrogen ska produceras.

10 Åtgärder mot fetma index (BMI), andra mått som används är kvoten höft/midja och för att mäta bukfett används även midjemått. Vad de olika måtten innebär och hur de beräknas redovisas i tabell 1. Tabell 1. Mätmetoder för övervikt och fetma Mätmetod Vad mäter metoden Hur beräknas måttet BMI Grad av övervikt/fetma vikt (kg) 90 kg (Body-mass index) Förhållandet mellan BMI = ex BMI = = 31 kg/m längd 2 kroppsvikt och längd (m) 1,7 m x 1,7 m Midja-höftkvot Var fettet är lokaliserat. midjemått (cm) Midjemått mäts stående efter utandning, (midja/stussmått) Midjeomfång i förhållande mitt emellan nedersta revbenskammen stussmått (cm) till höftomfång. Bukfetma och höftkammen. Mätningen görs på Midjemått Bukfett morgonen innan frukost. (bukomfång) Fettet inne i och utanpå Höftomfånget mäts över vidaste delen buken över stussen/skinkorna. Body-mass index (BMI) eller kroppsmasseindex är det mått man oftast använder för att definiera övervikt. För att räkna ut BMI använder man kroppsvikt i kg och dividerar det med kroppslängd i kvadratmeter. Fördelarna med BMI är att det är enkelt och används på många håll. Det kan dock finnas en betydande felkälla om man utifrån BMI drar slutsats om övervikt. BMI indikerar övervikt men säger inget om kroppssammansättningen vilket egentligen är det som påverkar hälsan. Muskler väger mycket mer än fettväv, därför kan en vältränad muskulös person få ett högt BMI även om andelen fett är låg i kroppen. Fler och fler rapporter redovisar också att det är farligare för hälsan att vara smal och inaktiv än att vara överviktig och aktiv. På individnivå är midja/stuss-kvoten troligen en bättre bestämningsfaktor för hälsofarlig övervikt än BMI, men på befolkningsnivå är BMI kanske en bättre och mindre arbetskrävande indikator. WHO definierar olika grader av övervikt efter BMI. I tabell 2 redovisas indelning i olika viktklasser och vilka BMI-tal de motsvarar samt hälsorisker, dvs risk för komplikationer på grund av vikten. Fetma definieras som BMI över 30. Fetma kan dessutom delas in i olika underklasser beroende av graden av fetma. Observera att angivna BMI-gränser gäller för vuxna, för barn måste BMI-gränserna köns- och åldersanpassas. Hos barn och ungdomar förändras kroppssammansättning och proportioner under uppväxten och därför går det inte att använda samma BMI-gränser som för vuxna. BMI varierar med kroppsproportioner och därmed också med ålder och pubertetsstatus. Mognads- och utvecklingsgrad skiljer mellan olika individer även vid samma ålder samt mellan flickor och pojkar.

Åtgärder mot fetma 11 Tabell 2. Klassifikation av övervikt och fetma (enligt WHO, 1997) Klassifikation (alternativ benämning) BMI (kg/m2) Hälsorisk Undervikt < 18,5 Riskerna varierar beroende på orsak till undervikten Normalvikt 18,5 24,9 Normalrisk Övervikt 25 29,9 Lätt ökad Fetma Obesitas/ kraftig övervikt 30 Måttligt till mycket ökad Fetma klass I Fetma 30,0 34,9 Måttligt ökad, ökad risk Fetma klass II Kraftig/svår fetma 35,0 39,9 Hög, kraftigt ökad risk Fetma klass III Extrem fetma 40 Mycket hög, extrem riskökning Till skillnad från BMI ger dock midja/stussmått en mer rättvisande bild av omfattningen av bukfetma. Bukfetma är associerad med ökad risk för metabola komplikationer och hjärt -kärlsjukdomar (kardiovaskulär morbiditet). Bukfetma är dessutom en oberoende riskfaktor och risk för metabola komplikationer är förhöjd även hos normalviktiga med bukfetma (då fett lokaliserat till buken är mer metabolt aktivt med ökad nedbrytning av fett). Midja/stussmått (eller midja/höftmått) beräknas genom att mäta omkretsen mellan nedersta revbensbågen och höftkammen och dela det värdet med värdet på omkretsen kring stussen. Farlig bukfetma och vid vilken midje/höft-kvot som risken för metabola komplikationer är förhöjd anges i tabell 3. Ett annat sätt att bedöma fetma är att mäta midjemåttet (eller bukomfång), som är ett lätt och informativt sätt att mäta mängden bukfett. Midjemåttet mäts med ett vanligt mjukt måttband och tas mittemellan nedersta revbensbågen och översta spetsen på höftbenet. De klassifikationer som WHO har angivet för bukfetma utifrån bukomfång anges i tabell 3. Denna metod används till viss del kliniskt. I Östergötland (Falkenberg, 1999) har man dels funnit att uppgifter om diagnosen obesitas ofta saknas i patienters journal, även om patienten får vård för följdsjukdomar till fetma. Man fann dessutom att uppgifter om vikt och midjeomfång ofta inte insamlas. Man föreslår därför ett sätt att använda midjemått i praktiken; att vid midjeomfång över 102 cm för män respektive över 88 cm för kvinnor ge rekommendation om att gå ned i vikt respektive att undvika viktuppgång om omkretsen är 94-102 cm för män respektive 80-88 cm för kvinnor. Tabell 3. Gränser för bukfetma och när ökad risk för metabola komplikationer uppstår Midjemått eller bukomfång Midja/stusskvot Risk för metabola komplikationer: Ökad risk Mycket ökad risk Ökad risk Män 94 cm 102 cm 1,0 Kvinnor 80 cm 88 cm 0,8

12 Åtgärder mot fetma Förekomst av övervikt och fetma i Sverige Entydiga resultat från både internationella, nationella och regionala studier visar att andelen överviktiga stadigt ökar. I studierna har data för vikt och längd insamlats för att beräkna BMI. Ett BMI 25 anges som övervikt och fetma innebär ett BMI 30. Flera studier visar att övervikt har ökat starkt bland både män och kvinnor i alla åldrar under de senaste decennierna (Undersökningen av levnadsförhållanden SCB, Rasmussen et al. 2000; Folkhälsorapport 2001). Ökning av BMI och förekomst (prevalens) av övervikt har successivt skett i den svenska befolkningen. Ökningen har varit kraftigare under 1990-talet än under 1980-talet. Utvecklingen av andelen av män respektive kvinnor med ett BMI 25 redovisas i figur 1. Totalt har nästan hälften av männen (47%) respektive 35% av kvinnorna ett BMI-värde som överstiger 25. I Sverige var 1999/2000 drygt 2,5 miljoner överviktiga (BMI >25), varav nästan 0,6 miljoner kraftigt överviktiga (fetma, BMI 30). Kraftig övervikt i sådan omfattning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att man räknar med att drygt nio procent av alla vuxna svenskar tillhör riskgruppen med fetma. Figur 1. De senaste 20-årens utveckling av andel personer i åldern 16-74 år som ett BMI 25. Åldersstandardiserat. 1980-81, 1988-89, 1996-97 samt 1999-2000. (Data från Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB) BMI har ökat i alla åldersgrupper och andelen med övervikt har ökat i åldersgrupperna 16-74 år bland både män och kvinnor. I figur 2 kan utvecklingen av BMI för män respektive för kvinnor följas från 1980 till år 2000. Andelen med övervikt eller fetma var bland 18-25-åriga män 15 procent 1981, 18 procent 1989 och 21 procent 1997. Varje åldersgrupp har blivit tyngre sedan 1981. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland yngre. Flera studier har visat att förekomsten av övervikt ökar mest bland yngre vuxna. Förekomsten av övervikt har successivt ökat bland unga män sedan början av 1970-talet och för 18-åriga män var risken för fetma fyra gånger högre 1998 jämfört med 1971 (Rasmussen et al. 2000).

Åtgärder mot fetma 13 Figur 2. BMI i olika åldersgrupper bland män och kvinnor, 16-74 år. Förändring över tid 1980/81, 1988/89 1996/97 samt 1999/2000. Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB. Under de två senaste decenierna har andelen kvinnor i åldern 16-74 år med övervikt (BMI 25-29,9) ökat från 21 till 26 procent, motsvarande siffror för män är från 30 till 37 procent (se tabell 4). Under samma tid, från 1980/81 till 1990/2000, har BMI i genomsnitt ökat från BMI 24,2 till BMI 25,2 för män och bland kvinnor från BMI 23,2 till BMI 24,2. Tabell 4. Andel personer i olika viktklasser, 16-74 år, efter kön och år. Åldersstandardiserade värden. År Undervikt Normal vikt Övervikt Fetma Totalt Män 1980/81 1 64 30 5 100 1988/89 2 61 33 5 101 1996/97 1 53 39 7 100 1999/2000 1 52 37 10 100 Kvinnor 1980/81 5 69 21 5 100 1988/89 5 69 21 5 100 1996/97 3 64 26 7 100 1999/2000 3 62 26 9 100 Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB Andelen med fetma har under de senaste 20 åren, dvs mellan 1980 och år 2000 ökat stort procentuellt sett, nästan en fördubbling har skett. 1980-81 fanns det ca 300 000 personer med fetma i åldrarna 16-74 år ungefär lika många män som kvinnor. 1999-2000 hade antalet personer med fetma ökat till drygt 575 000 vilket innebär nästan en fördubbling av antalet personer med fetma. I andel av befolkningen som har ett BMI 30 har män ökat från 5 % till nästan 10 % och andel kvinnor med fetma har ökat från 5 till 9% procent av befolkningen (se figur 3).

14 Åtgärder mot fetma Figur 3. De senaste 20-årens utveckling av andel personer i åldern 16-74 år som har fetma, BMI 30. Åldersstandardiserat. 1980-81, 1988-89, 1996-97 samt 1999-2000. (Data från Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB) Samstämmiga resultat att kroppsvikt och BMI har ökat hos män och kvinnor i alla åldrar har även erhållits genom trendanalyser av folkhälsoundersökningar i Stockholms län (1990,-94, -98) och Värnpliktsregistret av 18-åriga män som mönstrade mellan 1971 och 1998 (Rasmussen et al. 2000). Övervikt är socialt snedfördelat. Andelen med övervikt och fetma har sedan början av 1980-talet ökat i alla socioekonomiska grupper. Högst var dock andelen överviktiga bland manliga lägre tjänstemän och arbetare. Skillnaden i andel lätt överviktiga i olika socioekonomiska grupper har minskat bland män och ökat något bland kvinnor. De socioekonomiska skillnaderna i fråga om kraftig övervikt hade ökat något både bland män och kvinnor. Skillnaderna är större bland kvinnor än bland män. Starka samband finns även mellan utbildningsnivå och förekomst av övervikt. Övervikt är vanligare bland lågutbildade män och kvinnor jämfört med högutbildade (se tabell 5). Skillnaderna mellan låg- och högutbildade har varit i stort sett densamma under de senaste decennierna, den ökade förekomsten av övervikt i befolkningen har således skett oberoende av utbildningsnivå, enligt Rasmussen och medarbetare (2000) som har gjort analyser av flera olika datakällor. Ökningen av medelvärdet för BMI var 0,8-0,9 kg/m 2 för både män och kvinnor mellan 1980-81 och 1996-97. Tabell 5. Andel av låg- respektive högutbildade med övervikt (BMI 25) hos män respektive kvinnor. Andel överviktiga % Män Kvinnor Årtal för undersökning Lågutbildade Högutbildade Lågutbildade Högutbildade 1980-81 38,4 % 24,8 % 29,5 % 15,4 % 1996-97 50,1 % 38,6 % 38,2 % 24,1 % (data från Rasmussen et al. 2000)

Åtgärder mot fetma 15 Skillnaderna mellan utbildningsnivåer i fråga om andel med fetma (BMI 30) har ökat sedan början av 1980-talet, vilket redovisas i tabell 6. Tabell 6. Andel personer med fetma (BMI 30) efter utbildningsnivå, åldersstandardiserat. 1980-81, 1988-89, 1996-97 samt 1999-2000. Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB. Män Kvinnor År Låg utbildning Hög utbildning Låg utbildning Hög utbildning 1980-81 6,1 2,2 5,9 1,3 1988-89 6,9 1,6 7,8 1,9 1996-97 9,7 3,6 9,9 4,0 1999-2000 11,8 4,3 11,5 5,6 Fetma är vanligare bland män som är födda i Norden och bland kvinnor är fetma vanligare hos de som är födda utanför Europa (Folkhälsorapport 2001). Vid jämförelse mellan gifta/sammanboende och ensamboende individer finns knappt några skillnaden i övervikt eller BMI-medelvärden (Rasmussen et al. 2000). Största skillnaden finns dock hos kvinnor, där 4-6 procentenheter högre prevalens av övervikt finns hos gifta/sammanboende än hos ensamstående kvinnor. Orsaker till övervikt Enligt WHO är den globala omfattningen av övervikt och fetma enorm, i många länder är över hälften av befolkningen drabbad. Ökningen av övervikt och fysisk inaktivitet är starkt kopplad till varandra och till socioekonomiska förhållanden. Utöver att människor rör sig för lite handlar övervikten också i många fall om vilka matvanor människor har. Ingen enskild faktor orsakar övervikt eller fetma. Det är ett multifaktorellt problem med många olika bidragande faktorer och det finns ingen enkel förklaring till den global fetmaepidemins framfart. Rasmussen och medarbetare (2000) har konstaterat åldersmatchade skillnader i BMI och övervikt. Dessa skillnader kan inte förklaras av genetiska eller biologiska förändringar eller förhållanden, utan beror på förändringar i livsstil och samhällsmiljö. I studien visas att viktiga bestämningsfaktorer för BMI och övervikt är fysisk inaktivitet, rökvanor och utbildningsnivå. Fysisk inaktivitet är den troligaste anledningen till att övervikten ökar snabbt i befolkningen (WHO, Surgeon General 1996; 2001, FYSS 2002). En längre tids positiv energibalans, då intaget av energi via födan är större än den energi som åtgår via bla fysisk aktivitet, anges vara orsaken bakom den dramatiska ökningen av övervikten i befolkningen, bland både ungdomar och vuxna. Energibalansen bestäms av vårt energiintag och energiutgifter. Intaget är vad vi äter och dricker, så energiintaget beror på den mängd energi vi får i oss via kosten. Även måltidsvanor, dvs hur ofta vi äter, hur dags på dygnet och vad det är vi stoppar i oss kan

16 Åtgärder mot fetma inverka. Energiutgifterna beror på den så kallade basalomsättningen och den fysiska aktiviteten. Basalomsättningen är kostnaden att hålla kroppen vid 37 C och de grundläggande kroppsfunktionerna igång. Därutöver kommer sedan de energiutgifter som vi har via fysisk aktivitet, dvs genom att frivilligt röra på oss genom vardagsaktiviteter och genom motion och träning. Slutligen tillkommer att intaget av föda i sig innebär vissa energiutgifter. Se vidare figur 4. De påverkbara delarna i energibalansen är främst vår grad av fysisk aktivitet och de kostval vi gör. Figur 4. ENERGIBALANS. Vid viktbalans är intag och utgifter av energi i balans och tar ut varandra. Viktökning sker när intaget är större än utgifterna. Obalans blir det om utgifterna är oförändrade men energiintaget har ökat, om man äter mer än vad man gör av med, eller om man äter som vanligt men är mindre fysikt aktivt än normalt. Viktnedgång. För att gå ned i vikt krävs att utgifterna i form av fysisk aktivitet är större än intaget av energi via födan. Detta kan vara fallet antingen om energiutgifterna är oförändrade och intaget är mindre än utgifterna, eller om intaget är normalt och man är mer fysiskt aktiv än normalt. Om obalans i intag och utgifter sker under en längre tid, blir resultatet antingen övervikt eller mer ovanligt undervikt.

Åtgärder mot fetma 17 Trots att konsumtionen av fett har minskat något på befolkningsnivå och att motion på fritiden eventuellt har blivit vanligare så ökar alltså den positiva energibalansen speciellt bland yngre vuxna (Folkhälsorapport 2001). Förklaringen är den minskade vardagsaktiviteten vi rör oss tex allt mindre på både arbetet och vid transporter. Dessutom ökar stillasittandet framför både TV och dator. Övervikt och fetma uppstår vid smygande förändring av energibalansen. De flesta menar idag att fetma uppstår som en långsam smygande förändring när balansen är obetydligt rubbad men under lång tid. Den som varje dag äter en halv smörgås mera än vad som behövs eller tar hissen i stället för trappan kan under ett års tid störa balansen så att några kilo fettväv ansamlas som resultat av ökat intag och minskade utgifter. Ett par extra kilo om året kan alltså inom loppet av 10 år bli 20-30 kilos övervikt. Vad har arvet för betydelse? Individer som är genetiskt predisponerade för övervikt och fetma, lägger lättare på sig vikt om beteende och livsstilen är inaktiv och inbegriper felaktiga kost. Dessutom rör vi oss allt mindre i dagens samhälle. Det är enkelt att konstatera att fetma bara kan uppstå om energiintaget överstiger energiutgifterna. Många är medvetna om att fetman har genetiska orsaker, men den ökande globala epidemin kan inte förklaras med genetiska förändringar. Ur genetisk synpunkt är några decennium en försumbar tid och inga genetiska förändringar sker så fort. Vi kan således inte förklara den ökande övervikten i samhället med ärftliga förändringar. Våra gener är fortfarande anpassade till ett liv som jägarfolk, med mycket fysisk aktivitet och med varierande mängd av föda. Det var då en livsavgörande egenskap att kunna lägga upp ett energilager i kroppen när det fanns föda att tillgå. Faktaruta Människan har fortfarande samma genuppsättning som på stenåldern, då det var en livsavgörande egenskap att kunna lägga upp ett energilager i kroppen när det fanns föda att tillgå. Födotillgången var varierande och kosten bestod av mycket frukt och grönsaker och innehöll inte så mycket energi. Att kunna äta stora mängder mat och att kunna välja ut den mat som innehöll så mycket energi som möjligt gav en överlevnadsfördel. Genom att studera olika djurarter vet vi att det naturliga beteendet hos många arter är att när det finns möjlighet, så väljer de ut den föda som har högst energiinnehåll, både vad det gäller fett och sockerinnehåll. Hos våra förfäder på stäppen användes det i fettväv upplagrade energilagret då det blev brist på föda, vid stressituationer som svält och sjukdom och honorna var beroende av sin fettreserv vid graviditet och amning. Det sistnämnda mönstret ser vi tydligt även i dag, kvinnor lägger upp extra energi i form av fettväv framförallt på höft och lår inte minst under graviditet och den naturliga processen är att en hel del av detta förbrukas under amningsperioden. Det är dock många kvinnor som grundlägger sin övervikt i samband med graviditet i dagens samhälle med ett överflöd av mat.

18 Åtgärder mot fetma Ärftliga faktor påverkar utvecklandet av fetma i samma storleksordning som bla vid högt blodtryck, schizofreni och alkoholism. Även om mycket forskning har gjorts vet vi dock fortfarande inte säkert vad det är som ärvs, om det kan vara en personlighet, en egenskap hos fettväv eller muskulatur, en benägenhet i centrala nervsystemet eller i aptitregleringen att svara annorlunda. Ärftlighet för fetma är lokaliserat på många olika håll i arvsmassan och att det inte finns någon enskild faktor som har avgörande betydelse. Bara i enstaka fall hittar man en äkta hormonell rubbning som kan förklara fetman. Vanligare är att läkemedel såsom kortison, epilepsimedicin, nervmediciner med mera kan ge hetshunger och överätning och därmed vara en orsak till övervikt och fetma. Konsekvenser av övervikt och fetma för individ och samhälle Den i snabb takt ökande övervikten i befolkningen är och kommer att bli ett allt större folkhälsoproblem. Kraftig övervikt (fetma) i sådan omfattning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att man räknar med att nio procent av alla vuxna svenskar tillhör riskgruppen med fetma. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland yngre. Både sjukdomen fetma och alla de följdsjukdomar som övervikten orsakar, är var för sig ett allvarligt hot mot både individen själv och mot samhället. När fettmassan ökar långt utöver det normala leder detta till en rad hälsoproblem. En liten övervikt medför inte nödvändigtvis hälsoproblem, men fetma är i sig en sjukdom och både övervikt och fetma kan leda till många komplikationer och risker. Även vid måttlig övervikt ökar risken för att dö i förtid, även om risken bara är något förhöjd upp till BMI 30. Risken för en förtida död stiger med ökande BMI. Vuxna personer med fetma har en 50 till 100 procentig ökad risk att dö i förtid i jämförelse med individer med BMI 20-25 (Surgeon General 2001). Ökad risk för sjukdom och död varierar även med var det extra fettet är lokaliserat i kroppen, högsta riskerna finns vid bukfetma. Surgeon General (2001) anger även att den förhöjda sjukdomsrisken kan vara lika stor som pga fattigdom, rökning eller alkoholproblem. Fetma är den vanligaste inkörsporten till diabetes typ 2 (FYSS kap obesitas, 2002), eftersom obesitas utlöser den insulinresistens som är ett förstadium till diabetes. Under de senaste decenierna har allt fler insjuknar i diabetes typ 2, både globalt och i Sverige har uppskattningsvis 3 4 procent av befolkningen sjukdomen. Av de som utvecklar diabetes i vuxen ålder har 70-90% fetma. Under senare år har det visat sig att det framför allt är bukfetma (den manliga typen av fetma), med fettet lokaliserat till buken, som ökar sannolikheten för utveckling av diabetes. Diabetes innebär en ökad risk för andra sjukdomar, främst hjärt och kärlsjukdomar. Även hjärt-kärlsjukdomar är klart relaterade till bukfetma, främst via det metabola syndromet. Vid metabolt syndrom förekommer även insulinresistens, förhöjt kolesterolvärde

Åtgärder mot fetma 19 och ofta högt blodtryck. Högt blodtryck kan i sig även öka risken för stroke. Fetma i sig är en oberoende riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Sociala komplikationer är vanliga. Många med fetma behandlas illa i samhället och lider psykologiskt av sin vikt. Med ökande grad av kroppsvikt ses en ökad risk hos män för cancer i tarm och prostata, medan överviktiga kvinnor löper större risk att drabbas av tumörer i bröst och underliv. Om effekterna beror på övervikten eller på fettvävens hormonella aktivitet är oklart. Det är heller inte utrett vad viktreduktion betyder för dessa tumörrisker. Menstruationsrubbningar kan uppstå, då fettväven är aktivt involverad i hormonomsättningen. Studier visar att ju mer överviktig man är, desto vanligare är menstruationscykler utan ägglossning. Därför kan viktnedgång ha en funktion vid vissa former av infertilitet. Andra problem som kraftig övervikt kan ge är ledbesvär och erfarenheten visat att en viktnedgång minskar besvären från skelett och leder. Fetma kan också ge problem med luftvägar och sömnapné 2. Samhällskostnader Samhällets direkta och indirekta kostnader för övervikt, fetma och fetmarelaterade kostnader är betydande. Kostnaderna är dock svåra att bestämma. I SBU s rapport om fetma (2002) uppskattas att de direkta sjukvårdskostnaderna för fetma och följdsjukdomar till fetma, kan utgöra omkring 2 procent av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård. Detta motsvarar en kostnad på cirka 3 miljarder kronor per år i Sverige. Därtill kommer indirekta kostnader pga sjukfrånvaro och förtidspensioner som är minst lika höga som de direkta sjukvårdskostnaderna. SBU s slutsats grundar sig på en samlad bedömning av internationella studier av kostnader för fetma och följdsjukdomar till fetma. Övriga slutsatser om fetmarelaterade samhällskostnader är att det finns ett tydligt positivt samband mellan ökat BMI och ökade kostnader för vård och behandling. För bedömning av indirekta kostnader är det vetenskapliga underlaget begränsat och ingen rimlig uppskattning av indirekta kostnaden för fetma i Sverige kan göras. För att ge en grov idé om storleksordningen, kan nämnas att en svensk studie från Göteborg under 1990-talet upskattade kostnaden för produktionsbortfallet vid korttidsfrånvaro och förtidspensionering uppgick till 3,6 miljarder kronor för enbart kvinnor, i 1999 års penningvärde. Det motsvarade10 procent av det totala produktionsbortfallet för kvinnor det aktuella året. Sambandet mellan fetma och personlig inkomst har studerats men resultaten är inte entydiga, möjligen finns det negativt samband mellan fetma och inkomst för kvinnor. 2 Sömnapné är dålig ventilation under sömnen vilket ger orolig nattsömn och därmed ökar risken för sömn under dagen.