En prospektiv longitudinell studie av incidens och progression av dental erosion hos svenska ungdomar

En prospektiv longitudinell studie av incidens och progression av dental erosion hos svenska ungdomar av Agneta Hasselkvist, Anders Johansson, Ann-Katrin Johansson A Forskningsprogram Agneta Hasselkvist Leg tandläkare Folktandvården Nora Ett samarbetsprojekt mellan Örebro läns landsting och Universitetet i Bergen Kvarnvägen 11, 713 31 Nora Telefon: 0587-843 80 Telefax: 0587-138 37 E-post: agneta.hasselkvist@orebroll.se 2008-06-15

Introduktion Dental erosion, dvs. då tandytan fräts bort lager för lager, klassificeras idag som en livsstilssjukdom. Globalt finns rapporter om en hög och troligen ökande förekomst av frätskador hos barn och ungdomar. Dessa skador kan, förutom rent utseendemässiga komplikationer, då tänderna fräts ner och försvinner, också medföra isningar, värk och bettfunktionella förändringar. När tänderna drabbas av frätskador innebär det många gånger att komplicerad och dyrbar tandbehandling måste genomföras. Då frätskador ofta uppkommer redan i unga år kan dessa skador medföra omfattande behandlingar och höga kostnader för patienten i ett livslångt perspektiv. Detta innebär naturligtvis också höga och långvariga kostnader för samhället. 1,2 Den etiologiska bakgrunden till dental erosion är oftast att en sur påverkan på tandytan. Hos barn och ungdomar kommer denna sura påverkan oftast från det syrainnehållet i drycker, exempelvis citron och fosforsyra. Konsumtionen av läsk och juice har exploderat under de senaste decennierna och då främst i grupper av barn och ungdomar. 1,3 Dagens ökande förbrukning av sura produkter kan jämföras med den ökning av sockerkonsumtionen som inträdde efter 2:a världskriget och som resulterade i att befolkningen fick betydligt mer karies än tidigare 4. Andra orsaksfaktorer till frätskador är exempelvis olika typer av magsjukdomar, eller ätstörningar som kan medföra att tandytan fräts på grund av påverkan från sura uppstötningar och/eller kräkningar. Magrelaterade sjukdomar och ätstörningar antas ha ökat i förekomst under senare tid. 2 En plackfri tandyta drabbas lättare av en frätskada än en tandyta med beläggningar. Den tandyta som har beläggningar riskerar istället i högre grad karies. Dagens förbättrade munhygien medför därför en minskad risk för karies men en ökad risk för frätskador. Detta i kombination med att antalet möjliga orsaksfaktorer till frätskador har ökat (oftast en stegrad konsumtion av sura drycker) innebär en ökad risk för dental erosion. 5 Dagens ungdomar har en livsstil som ofta innebär sena kvällar/nätter framför TV:n eller datorn vilket ofta inbegriper och till stor del möjliggörs av en hög konsumtion av sur koffeinhaltig läsk, oftast Coladrycker. Under eller efter idrottsutövande konsumeras

många gånger sportdrycker eller läsk, vars syrainnehåll medför en ökad risk för frätskador. Dessutom är salivproduktionen under fysiskt aktivitet sänkt, vilket ytterligare riskerar att potentiera skadan då salivens skyddande funktion är reducerad. 5 Den moderna livsstilen har för många inneburit ett ökat och annorlunda hälsotänkande och det har t.ex blivit alltmer vanligt att ungdomar är vegetarianer. 6 Vegetarisk kost innehåller i regel många sura födoämnen, såsom frukt, grönsaker, juicer och örtteer, och därför medför också denna kost en ökad risk för frätskador på tänderna. 7,8 Förebyggande behandling av dental erosion är svår, men kan till viss del ske med rätt doserade fluorpreparat. De vanligaste fluordoseringarna som används vid kariesbehandling eller förebyggande behandling av karies har dock ringa eller ingen effekt. 9 Den enda riktigt bra behandlingen mot en frätskada är en tidigt insatt förebyggande behandling där eliminering av den sura påverkan genom exempelvis kostrådgivning ofta spelar en avgörande roll 10. För de flesta barn och ungdomar innebär detta en rekommendation om en mer kontrollerad och minskad konsumtion av läskedrycker och juice medan det hos andra kan gälla rekommendationer om att sänka ett överdrivet intag av frukt. 11 Ibland relateras frätskador, även bland barn och ungdomar, till ett surt maginnehåll som når tandytan via refluxer, uppstötningar, eller kräkningar exempelvis i samband med ätstörningar. Då är det viktigt att initiera en medicinsk utredning för att så snabbt som möjligt kunna ställa adekvat diagnos och om möjligt behandla. 12 En tidig diagnostik av frätskador på tänderna och adekvat rådgivning, kombinerat med eventuell medicinsk behandling, innebär många gånger att fortsatta skador förhindras/lindras och att framtida behov av tandvård/övrig medicinsk vård undviks eller reduceras. 13 Tidig behandling av en ätstörning innebär exempelvis en möjlighet till en förkortad sjukdomsperiod innan en låsning i ett anorektiskt/bulimiskt beteende permanentats. Tidig upptäckt av andra magrelaterade åkommor innebär ofta en möjlighet till behandling, ibland en medicinering eller operation. I mitten av 1990-talet publicerades de första epidemiologiska studierna avseende förekomst av erosion hos barn och ungdomar. Detta blev inledningen till en rad liknande studier från olika länder och vi vet från dessa studier att erosionsskador idag är vanligt förekommande hos yngre individer. 14 3

Den första studie som påvisade erosion hos barn var 1993 års National survey of childrens dental health i Storbritannien där mer än 17 000 barn i åldern 5-15 år deltog. Tjugofyra procent av 5-åringarna uppvisade erosion in till dentin på minst en primär överkäksframtand. 15 Detta ansågs bero på en hög konsumtion av sura drycker, exempelvis läsk och juice, och fynden rönte stor uppståndelse. Liknande rapporter strömmade in från flera länder. Erosion in till dentin registrerades bland annat hos 25-34 procent av 5-6 år gamla Saudiska barn och hos 21 procent av Irländska 5-åringar. 16,17 Värst drabbade var barn från lägre socioekonomisk bakgrund och som drack stora mängder sura drycker. Betydligt mindre vanligt visade sig erosion vara bland 3-5 år gamla Kinesiska barn: endast en procent av dessa uppvisade erosion in till dentin eller pulpa. 18 Noteras bör dock att de barn som uppvisade skador ofta hade ett högt intag av olika fruktdrycker, speciellt vid läggdags och välutbildade föräldrar som anammat en mer västerländsk livsstil. I Indien tolkades resultatet att omkring en tredjedel av 5-6 år gamla barn uppvisade erosion in till dentin som ett tilltagande kliniskt dilemma. 19 I det permanenta bettet hos Brittiska 14- och 15- åringar observerades erosion i dentin hos 30 respektive 2 procent av ungdomarna. 15, 20 Hos 12-åringar från Cuba och Saudiarabien var prevalensen 17 respektive 26 procent och 6 procent av Isländska 15 åringar uppvisade erosion i dentin. 16,21,22 Motsvarande siffra från 11-åringar i Turkiet var 28%. 23 Även om studier från ett stort antal länder visat att erosion är vanligt saknas undersökningar från en mängd länder, bland annat flera av de Nordiska länderna. En studie på Danska ungdomar, 15-17 år gamla, visade förhållandevis låga prevalenstal då endast två procent ungdomarna uppvisade erosion in till dentin men poängterade samtidigt att 14 procent av ungdomarna hade mer än tre ytor skadade av lägre grad av erosion. 24 Tidigare resultat i detta projekt År 2007 publicerades en delstudie av detta projekt. 25 Denna omfattande drygt 400 barn och ungdomar i åldrarna 5-6 år, 13-14 år och 18-19 år. Grav erosion in i dentin hittades hos 2, 6 och 11 procent av barnen i respektive grupp. Studien visade också på stora 4

könsskillnader, ett relativt vanligt fynd i denna typ av studier. Dessa skillnader var störst bland äldre ungdomar och nästan var femte pojke uppvisade grava skador in till dentin medan inga flickor i motsvarande samma ålder hade några sådana skador. Intag av sura drycker, antal fyllda tandytor, cuppings, buckala cervikala defekter och tid framför datorn var signifikant högre hos barn och ungdomar med grav erosion. Den specifika målsättningen med denna studie är att efter 4-5 år följa upp den grupp 13-14-åringar som ingick i delstudie 1 enligt ovan för att utvärdera om/hur incidens och progression av frätskador har ökat under perioden. Liksom i delstudie 1 avses att relatera eventuella frätskador till livsstilsfaktorer inkluderande bl.a. dryckesvanor och andra livsstils och hälsofaktorer. Material och metod I den tidigare studien deltog totalt 609 barn och ungdomar i åldersgrupperna 5-6, 13-14 och 18-19 år, som var ordinarie patienter vid Folktandvården i Nora och Storå, i Örebro läns landsting, under 2005-2007. 25 Dessa undersöktes avseende förekomst av dental erosion i anslutning till ordinarie klinisk revisionsundersökning. Den idag planerade studien är en uppföljning av åldersgruppen 13-14 år i den tidigare utförda studien vid 17-18 års ålder. Gruppen omfattar 220 ungdomar och studien kommer att utföras under 3 år, för att uppföljningstiden ska bli 4-5 år. Den planerade studien överensstämmer med den tidigare studien: Teamet, tandläkare (AH) och tandsköterska kalibreras i ifyllande och kontroll av frågeformulären, och kalibrering av erosionsregistreringen utförs enligt tidigare använd metod. 25 I samband med telefonkontakt som tas med varje patient inför tidbokning till revisionsundersökning ges information om studien. Till de patienter/föräldrar som visat sig positiva till att delta i studien skickas, tillsammans med information om recalltid, en skriftlig information om studien, och en förfrågan om deltagande i studien sänds. Tillsammans med detta samtycke bifogas också ett samtycke som undertecknas av förälder eller av ungdomen själv om han eller hon är över 18 år. Med postförsändelsen skickas också ett frågeformulär avseende faktorer relaterade till dental erosion. Om 5

patienten väljer att delta i studien skickas detta medgivande samt medgivande om databearbetning av insamlade uppgifter med till kliniken tillsammans med ett ifyllt frågeformulär. Detta första frågeformulär kontrolleras i anslutning till undersökningen av en medverkande tandsköterska. I samband med detta tas upp ett andra frågeformulär med frågor som inte varit lämpliga att besvara i hemmet. En tandläkare (AH) utför den kliniska diagnostiken av dental erosion i anslutning till den ordinarie tandundersökningen. Information och råd om frätskador på tänderna ges till varje patient som uppvisar erosionsskador, både muntligt och skriftligt. Övrig information om tandstatus sker enligt sedvanliga rutiner. Röntgenbilder tas vid kliniskt behov liksom intraorala foton. Eventuella behandlingsbehov faller inom ramen för ordinarie revisionsbehandling. Förväntad betydelse Kunskapen om erosionsskador om såväl orsaksfaktorer som diagnostiska och behandlingsmässiga faktorer, är ofta låg hos såväl patienter, behandlare som beslutsfattare. Det är därför av yttersta vikt att idag öka kunskapen om erosionsskador. Tidigare insamlat material ger svar på hur vanligt dental erosion är hos barn och ungdomar i Örebro läns landsting i Nora och Storå, men torde vara relativt representativt för många ungdomar och platser i Sverige. Denna studie förväntas svara på frågan om såväl incidens och progression av erosionsskador över tid som möjliga etiologiska och individrelaterade faktorer under en 4-5-årsperiod hos tonåringar mellan 13/14 till 17/18 år. Resultaten kan därmed ligga till grund för tandvårdens framtida planering av resurser avseende prevention och behandling av dental erosion. Betydelsen av rutinmässigt införande av epidemiologisk registrering av frätskador på nationell bas kommer också att åskådliggöras. 6

Referenser 1. Johansson AK. On dental erosion and associated factors. Swed Dent J Suppl. 2002;(156):1-77. 2. Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia 2006. 3. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci 2006;20:44-65. 4. ten Cate JM, Imfeld T. Dental erosion, summary. Eur J Oral Sci 1996;104:241-4. 5. Johansson AK, Meurman JH. Etiologiska och individrelaterade faktorer vid dental erosion. I: Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, 2006, 39-52. 6. Johansson AK, Åström AN. Livsstil och dental erosion. In: Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, 2006, 65-80. 7. Brunton PA, Hussain A.The erosive effect of herbal tea on dental enamel. J Dent 2001;29:517-20. 8. Linkosalo E, Halonen P, Markkanen H.Factors related to dental health and some salivary factors in Finnish Seventh-Day Adventists. Proc Finn Dent Soc 1988;84:279-89. 9. Johansson A, Johansson AK, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J Oral Rehabil 2008;35:548-66 10. Young WG. Tooth wear: diet analysis and advice. Int Dent J 2005;55:68-72. 11. Johansson AK, Meurman JH. Prevention av dental erosion I: Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, 2006, 147-62. 12. Meurman JH, Johansson AK. Allmänsjukdom och dental erosion. I: Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, 2006, 101-114. 13. Johansson AK. Klinisk diagnostik och utredning av dental erosion. I: Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, 2006, 81-100. 14. Carlsson GE, Johansson A. Prevalens av dental erosion. In: Johansson AK, Carlsson GE (Eds). Dental erosion. Bakgrund och kliniska aspekter. Stockholm: Förlagshuset Gothia 2006. 15. Downer MC. The 1993 national survey of children's dental health. Br Dent J 1995;178:407-12. 16. Al-Majed I, Maguire A, Murray JJ. Risk factors for dental erosion in 5-6 year old and 12-14 year old boys in Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:38-46. 17. Harding MA, Whelton H, O'Mullane DM, Cronin M. Dental erosion in 5-year-old Irish school children and associated factors: a pilot study. Community Dent Health 2003;20:165-70. 18. Luo Y, Zeng XJ, Du MQ, Bedi R. The prevalence of dental erosion in preschool children in China. J Dent 2005;33:115-21. 7

19. Deshpande SD, Hugar SM. Dental erosion in children: an increasing clinical problem. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2004;22:118-27. 20. Milosevic A, Young PJ, Lennon MA. The prevalence of tooth wear in 14-year-old school children in Liverpool. Community Dent Health 1994;11:83-6. 21. Kunzel W, Cruis MS, Fischer T. Dental erosion in Cuban children associated with excessive consumption of oranges. Eur J Oral Sci 2000;108:104-9. 22. Arnadottir IB, Saemundsson SR, Holbrook WP. Dental erosion in Icelandic teenagers in relation to dietary and lifestyle factors. Acta Odontol Scand 2003;61:25-8. 23. Caglar E, Kargul B, Tanboga I, Lussi A. Dental erosion among children in an Istanbul public school. J Dent Child (Chic) 2005;72:5-9. 24. Larsen MJ, Poulsen S, Hansen I. Erosion of the teeth: prevalence and distribution in a group of Danish school children. Eur J Paediatr Dent 2005;6:44-7. 25. Hasselkvist A. Dental erosion in Swedish children and adolescents. Partial report related to soft drink consumption. M.Sc. Thesis no. 116, Karolinska institutet, Stockholm. 2007. 8

Bedömning av tandsubstansförlust, erosion Skala för förlust av tandsubstans i tandkronan (Johansson et al 1996) 0 Inga förändringar. Utvecklingsstrukturer kvarstår. Makromorfologi bevarad. 1 Utjämnad emalj. Utvecklingsstrukturer har försvunnit helt eller delvis. Ytan kan vara blank, matt, ojämn, smält, avrundad eller platt. Makromorfologi i stort bevarad. 2 Ytan som beskrivet under 1. Makromorfologi tydligt förändrad. Eventuellt fasettering eller usur bildning. Ingen dentinexponering. 3 Ytan som beskrivet under 1 och 2. Makromorfologi mycket förändrad (nära dentinexponering av stora ytor). eller Dentin exponerat till < 1/3 av ytan. 4 Ytan som beskrivet under 1 och 2. Dentin exponerat till > 1/3 av ytan. Eller Pulpan synlig genom dentinet. * Approximalytor involverade. ja / nej / yta. ** Förekomst av skuldra. ja / nej / yta Skala för erosionsskador på molarer och mjölkmolarer: 0 Intakt tandyta 1 Rundad cusp 2 Cupping 0-1mm, punktform 3 Cupping > 1mm, ej sammansmält med annan cupping 4 Samlad cupping 9

Frågeformulär A (skriftliga frågor Var vänlig och svara på alla frågor! Ringa in det alternativ som stämmer bäst Även små mängder ska räknas Hur ofta äter du: Sällan eller aldrig En till flera gånger i månaden En gång i veckan Två till flera gånger i veckan Varje dag Flera gånger varje dag Godis 1 2 3 4 5 6 Surt godis 1 2 3 4 5 6 Isglass 1 2 3 4 5 6 Vanlig glass 1 2 3 4 5 6 Chips/ostbågar 1 2 3 4 5 6 Kakor, bullar 1 2 3 4 5 6 Kex 1 2 3 4 5 6 Ost 1 2 3 4 5 6 Färsk frukt 1 2 3 4 5 6 Torkad frukt (russin m.m.) 1 2 3 4 5 6 Tuggar tuggummi 1 2 3 4 5 6 Ringa in det alternativ som stämmer bäst Även små mängder ska räknas Hur ofta dricker du: Sällan eller aldrig En till flera gånger i månaden En gång i veckan Två till flera gånger i veckan Varje dag Flera gånger varje dag Vatten 1 2 3 4 5 6 Colaläsk med vanligt socker 1 2 3 4 5 6 Colaläsk light 1 2 3 4 5 6 Annan läsk med vanligt socker (utom Cola) 1 2 3 4 5 6 Annan läsk light (utom Cola) 1 2 3 4 5 6 Saft med vanligt socker 1 2 3 4 5 6 Saft light 1 2 3 4 5 6 Fruktdrink (måltidsdryck, nektar m.m.) 1 2 3 4 5 6 Juice 1 2 3 4 5 6 Te med socker 1 2 3 4 5 6 Te utan socker 1 2 3 4 5 6 Kaffe med socker 1 2 3 4 5 6 Kaffe utan socker 1 2 3 4 5 6 Mjölk 1 2 3 4 5 6 Oboy eller annan mjölkdryck 1 2 3 4 5 6 Fil 1 2 3 4 5 6 Yoghurt 1 2 3 4 5 6 10

Hur ofta: Kryssa det alternativ som stämmer bäst Sällan eller Aldrig En till flera gånger i månaden En till flera gånger per vecka Varje dag Varje dag, morgon och kväll borstar du dina tänder 1 2 3 4 5 Var dricker du läsk: Kryssa det alternativ som stämmer bäst Hemma I skolan Var som helst På annan plats (inte hemma eller i skolan) Dricker inte läsk Var dricker du läsk 1 2 3 4 5 Hur dricker du: Kryssa det alternativ som stämmer bäst Vatten Kolsyrad läsk Sväljer direkt Håller drycken i munnen och sväljer efter ett tag Kryssa det alternativ som stämmer bäst Om du håller vattnet i munnen innan du sväljer, varför gör du det Om du håller kolsyrad dryck i munnen innan du sväljer, varför gör du det Håller inte drycken i munnen Vet inte Känner på smaken Har svårt att svälja Annat Brukar du ofta: Ringa in det alternativ som stämmer bäst Sällan eller Aldrig En till flera gånger per månad En till flera gånger per vecka Varje dag Varje dag, flera gånger Vara torr i munnen på dagen 1 2 3 4 5 6 Vara torr i munnen på natten 1 2 3 4 5 6 Ha av isningar i dina tänder 1 2 3 4 5 6 Ha värk från dina tänder 1 2 3 4 5 6 Ha ont i magen 1 2 3 4 5 6 Ha sura uppstötningar 1 2 3 4 5 6 Kräkas 1 2 3 4 5 6 Alltid Är du ofta sjuk Har du ofta öroninflammation Är du ofta förkyld Äter du mediciner Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Vad gäller din kropp Kryssa ett alternativ som stämmer bäst Upplever du dig som Tror du andra upplever dig som Alltför tjock Lite för tjock Lagom Lite för smal Alltför smal 11

Vilket födelseland har Europa Sverige Norden (utom Norden) Övriga Du själv 1 2 3 4 Din mamma 1 2 3 4 Din pappa 1 2 3 4 Hur mycket brukar du idrotta på din fritid Uppskatta ett medeltal för säsongsidrotter Antal timmar per vecka Antal gånger per vecka Träning Tävling/match Vilken idrott håller du på med mest..... Hur många timmar per dag tittar du på TV/Video/ spelar TV-spel På vardagar På helger Hur många timmar sitter du framför datorn På vardagar På helger Annat, vad.. 0-1 timmar 2-3 timmar 4-5 timmar Mer än 5 timmar Har du någon gång Har du någon gång Hur mycket väger du Hur lång är du försökt gå ned i vikt försökt gå upp i vikt Ja Nej Ja Nej...kg...centimeter Vad gör du under dagarna (kan vara två alternativ) Hemma Skola Gymnasium Jobbar Arbetslös Annat Vilken tandkräm använder du oftast?.. 65. Om du haft problem med magen/sura uppstötningar/kräkningar: a) Hur länge har det pågått?... b) Hur ofta?... 12

Frågeformulär B (muntliga frågor) Var vänlig och svara på alla frågor! Vad dricker du oftast: Till frukost Typ av dryck/mängd/dag Antal milliliter per vecka På raster och håltimmar Till lunch i skolan Till lunch hemma Till middag Mellan måltiderna Under träning/tävling Kvällen innan du somnar På natten Hur många gånger i veckan Äter/dricker du Mjölk (ren) Frukost Skollunch Middag Förutom huvudmålen (även i skolan) gånger gånger gånger gånger gånger

Hur mycket av dricker du i veckan av (senaste året): Mjölk Oboy/mjölkdryck Juice Annan fruktdrink Sportdryck Colaläsk Annan läsk Alcopop Cider Öl Vin Hur mycket har du tidigare (mer än ett år sedan) druckit/vecka av: Mjölk Oboy/mjölkdryck Juice Annan fruktdrink Typ av dryck/mängd/dag Typ av dryck /mängd/dag Antal milliliter per vecka Antal milliliter per vecka Sportdryck Colaläsk Annan läsk Alcopop Cider Öl Vin 29. När under veckan dricker du läsk och juice Dricker mest under helgen Dricker mest på vardagar Dricker under både helg och vardag Aldrig 30. Anamnes tagen Ja Nej 31. Munandare Ja Nej 32Laktoskänslig Ja Nej 33. Debut? (år). 34. Andra magbesvär?. 35. Debut? (år)..