2016-12-14 29649 1 (6) Sammanfattning Dokumentet beskriver det praktiska genomförandet av temperaturkontrollsbehandling efter överlevt hjärtstopp. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 1 Patientförberedelse... 1 Vårdplan kylfas... 2 Vårdplan uppvärmningsfas... 4 Avslutning av kylbehandling med kylmaskin... 6 Uppföljning... 6 Dokumentinformation... 6 Förutsättningar Hur den praktiska delen av temperaturkontrollsbehandling går till efter att patienten har överlevt hjärtstopp. Genomförande Patientförberedelse 2 x 1 000 ml övertrycksmanschetter Ta in stort timdiures-set och temperatur-kad Alternativ 1: med kyldräkt och kylmaskinen IVA har i nuvarande läge ingen egen kylmaskin, neonatalavdelning kan möjligtvis låna ut sin maskin. Om detta inte går ska alternativ 2 användas. Hämta kylmaskinen från neonatalavdelningen (neonatal har numera allt material). OBS! Använd vattenslangen som passar till våra dräkter (den med tre utgångar) Fyll på vatten i kylmaskin cirka 6 liter (mellan de röda strecken)
2016-12-14 29649 2 (6) Lägg dräkten på sängen, OBS tejpen nedåt Koppla dräkten till maskinen via de blå slangarna Ställ måltemperaturen på kylmaskinen (Allon 2001) på 36 C. Koppla in hudtemp och kärntemp (KAD/rektal) på maskinen Starta maskinen med hjälp av strömbrytaren på maskinens baksida Öppna slangklämmorna på dräkten Installering av patienten Patienten skall vara totalt fri från kläder och lakan vid överflyttning till dräkt. Se till att patienten kommer rätt i dräkten, dvs. bar hud i dräkten, armhålan skall vara i rätt läge jämfört med dräktens markering för armhåla. Inga veck på dräkten När dräkten är fylld med vatten skall den svepas tight om patienten så det inte finns något isolerande luftlager. Alternativ 2: med engångs kylelement (Flexpads emcools ) Applicera ett lämpligt antal pads direkt på patienten enligt bruksanvisning (finns på varje förpackning). Coolpads ger rodnad på huden. Temperaturen ska följas rektalt eller med temperatur-kad. Labprover: Innan patient kyls ska intagningsprover tas (minst H1,P4, koagulation och blodgasanalys) Vårdplan kylfas Medvetande Patienten ska vara väl sederad Kontroll och registrering av MAAS och RLS var 4:e timma Pupillkontroll vid behov dock minst 1 gång/pass Kontinuerlig observation av eventuella kramper och shivering. Andning Eftersträva normoventilation Kontrollerat andningsmode Blodgaser enligt schema plus vid behov Följ Et pco2. Ett ökande pco2 kan indikera mikroshivering öka sedering
2016-12-14 29649 3 (6) Cirkulation Artärnål, eventuellt PiCCO, CVK gärna 3 lumens sätts; 2 grova PVK CVP-mätning var 4:e timme EKG, standard uppkoppling MAP mellan 65 100 mmhg Normalt CVP eftersträvas. Temp Tempmätning Hud (enbart för Allon 2001, registreras inte på kurvan) Hudsensorn (Allon) fästs på bar hud i ansiktet. Kärntemp (KAD/rektal) registreras var 15:e minut tills måltemperatur under 36 C uppnåtts, därefter 1 gång/timme. Tympanon- (öron-) temp tas och registreras på samma sätt som kärntemp. Kylmaskinen Allon 2001 regleras med hjälp av måltempen vilken kan justeras efter behov för att hålla patienten vid 36 C ± 1 C. Vid kylning med hjälp av Coolpads ska de läggas på/tas bort efter behov OBS det är patientens temperatur som räknas, kylning sker med kalla vätskor, dräkten/ Coolpads används för att bibehålla temperaturen och för en reglerad uppvärmning. Nutrition Enteral nutrition via sond så snart som möjligt, 10ml/h, inte mer p.g.a. försämrad peristaltik av sedering och temperaturkontroll. Undvik glukosinfusion, 5 % endast om tendens till hypoglykemi. Ingen TPN. Ofta behov av insulininfusion utan samtidig glukosinfusion, regelbunden P-glukos kontroll. Insulininfusion och P-glukos enligt IVA-rutin. Elimination Temp KAD Stort timdiures set Eftersträva diures >1 ml/kg/h Diureser ersätts i första hand med kristalloider (NaCl). Låg diures är oftast tecken på volymbrist. Eftersträva S-kalium >4,0. Kalium går intracellulärt vid hypotermi samt ökad förlust vid stora diureser. Hud Trycksårsprofylax på sedvanligt vis med vändning var fjärde timme (dock inte hjärtläge). Trots användning av inotropi skall inte blå tossor användas.
2016-12-14 29649 4 (6) Hygien Sedvanlig tvätt av kroppen behövs inte under kylningsfasen (risk för ökning av kroppstemp) tvätta dock genitalier. Munvård, ögonvård och eventuell såromläggning utförs på sedvanligt vis. OBS, inga gröna underlägg eller blöjor innanför dräkten. Sedvanliga kontroller av insticksställen. Undvik rakning med hyvel p.g.a. blödningsrisk. Aktivitet Patienten ska ha muskelrelaxantia vid nedkylning men inte längre då måltemperatur uppnåtts. Aktsam om nacke vid vändning (mjuk halskrage finns om behov föreligger). TOF-Watch mäts vid behov. Eftersträva TOF 0 1. Elektroderna till TOF-Watch fästes på vardera sidan av n ulnaris och proben fästes på tummen på samma hand. Glöm inte att stänga av TOF-Watch mellan varje mätning annars urladdas nervimpulserna. Lätt höjd huvudända för att minska risken för VAP. Röntgen pulm bedside går bra med dräkten på, öppna bara upp på framsidan för att minska skuggande artefakter på bilden. CT kan köras med dräkt på utan att den ger artefakter. MR undersökning går bra att utföra med dräkt på. Provtagning: H1, P4, Koagulation minst var 8:e timme, blodgasanalys och B-glukos minst var 4:e timme, vid behov (t.ex. blödningsrisk) oftare. Vårdplan uppvärmningsfas Medvetande Patienten skall vara väl sederad (minst RASS -3) Kontroll och registrering av RASS var 4:e timme. Pupillkontroll vid behov dock minst en gång per pass. Kontinuerlig observation av eventuella kramper och shivering. Andning Eftersträva normoventilation.
2016-12-14 29649 5 (6) Kontrollerat andningsmode. Blodgaser enligt schema plus vid behov. Cirkulation MAP 65 100 mmhg Normalt CVP, fortsatt CVP-registrering var 4:e timme. Temp Mätning och registrering varje timme av kärntemp och tympanon. Uppvärmning sker med kylmaskinen genom att måltempen höjs, annars genom att släppa upp temp långsam och styra med eventuell påläggning av nya coolpads Patientens kroppstemperatur får höjas med max 0,5 C/timme, invänta nästa steg tills temperaturen har gått upp, ny tidsintervall räknas från denna tidpunkt. Registrera klockslag i Melior då kylbehandlingen avslutas och uppvärmning påbörjas. Registrera därefter klockslag i Melior då patienten når 37 C.När normotermi uppnåtts kan KAD-temp registreras en gång i timmen på sedvanligt vis. Patienterna bör hållas normotempererade 37 C ±0,5 så om feber uppstår kontakta läkare. Låt patienten ligga kvar på kyldräkten under ytterligare ett par timmar efter normotermi för att kunna häva eventuell temperaturstegring. Vid temperaturstegring bör utöver kyla med dräkten även kall Ringer-Acetat och paracetamol ges. Nutrition När normotermi uppnåtts finns det inga generella restriktioner för att ge TPN, glukos eller höja sondmaten utan detta är upp till behandlande läkare. Fortsatt P-glukos kontroll enligt schema plus vid behov. Elimination Då kölddiuresen avtar i takt med temperaturstegring kan det bli nödvändigt med diuretika. Kontinuerlig kontroll av S-Kalium då Kalium under uppvärmning går extracellulärt och de stora diureserna minskar. Hud Trycksårsprofylax på sedvanligt vis med vändning var fjärde timme (dock inte hjärtläge). Trots användning av inotropi skall inte blå tossor användas.
2016-12-14 29649 6 (6) Hygien Sedvanliga hygienrutiner när normotermi uppnåtts! Aktivitet Om mjukhalskrage använts ta bort denna efter reversering. TOF-watch mäts 1 gång/timme tills TOF visar >75%. Provtagning H1, P4, Koagulation minst var 8:e timme, blodgasanalys och B-glukos minst var 4:e timme, vid behov oftare. Avslutning av kylbehandling med kylmaskin Vid avveckling sätt kylmaskinen i läge Standby, då går en del vatten tillbaks till maskinen. När det slutat porla klampa på dräkten och stäng maskinen. Låt patienten ligga några timmar i dräkten innan den kastas. Töm Allon på vatten genom att koppla bort dräkten. Koppla på vita nipplar och sätt maskinen på drift (över handfat). Samtliga material iordningsställs och ställs ut i förrådet. Uppföljning Cirka 8 timmar efter avslutad behandling tas H1, P4, koagulation och blodgasanalys inklusive B-glukos Dokumentinformation För innehållet svarar Peter Geiger, överläkare, anestesikliniken, SÄS Carin Magni Rosander, IVA-sjuksköterska, intensivvårdsavdelningen, SÄS Fastställt av Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS Nyckelord Omvårdnad, temperaturkontroll, hypotermi, hjärtstopp, kylbehandling