Bättre vård mindre tvång

Bättre vård mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM VI TEAM NR: 90 RPK Sundsvall Deltagande avdelning och teamdeltagare Rättspsykiatriska regionkliniken Sundsvall Avdelning 97A Sarah Moberg (kontaktperson) - Sjuksköterska/Samordnare Johanna Angerbjörn - Sjuksköterska Kristina Paulsson - Sjuksköterska Andreas Nilsson - Skötare Marcus Hirvonen Skötare Per-Erik Olsson - Överläkare rpk.sundsvall@lvn.se Sammanfattning Genombrottsprojektet påbörjades i februari 2012 och vi valde att arbeta med förbättringar inom följande områden: Vi har utarbetat en mall för återkopplade samtal för patienter efter tvångsåtgärd samt en mall för reflekterande samtal i personalgruppen efter tvångsåtgärd. Vi har genomfört förbättringar av miljön i avskiljningsrummet genom att måla väggarna i rogivande färg samt gett patienterna möjlighet att se vad klockan är under avskiljning då man snabbt tappar tidsuppfattningen i en sådan miljö. Fastspänningsanordningen var ej tillfredsställande och har därför bytts ut. För att belysa och öka medvetenheten kring informellt tvång har personalgruppen givits möjlighet att diskutera samt definiera informellt tvång indelade i mindre grupper. Patienterna har under hela projektets gång varit delaktiga genom deltagande i enkäter samt fredagsmöten där personal och patienter sitter ned tillsammans i mötesform. Fredagsmöten är ett tillfälle då patienterna kan föra fram sina åsikter samt att få återkoppling från personalen. De har även givits möjlighet att praktiskt delta i förändringsarbetet som t.ex. vid ommålningen av 1

avskiljningsrummet. Vi har även genomfört små förändringar i syfte att öka aktivitetsnivån och trivseln, såsom matlagning tillsammans med patienterna, utflykter och bingo. En så kallad Aktiverare har utsetts för att ombesörja att patienterna erbjuds dagliga utevistelser. Arbetsplatsträffar och handledningstillfällen har fungerat som forum för genomgång av projektmålen och under projekttiden har genombrottsmöten hållits regelbundet där vi diskuterat förändringsarbetet. Att delta i genombrottsprojektet har varit väldigt givande. Vi har uppmärksammat flera förbättringsområden. En del av dessa har vi redan åtgärdat och en del kommer vi att fortsätta arbeta med under hösten. För att förändra något på avdelningen har vi lärt oss att det är viktigt att personalen upplever delaktighet och aktivt är involverade i arbetet, samt att inte genomföra för många förändringar samtidigt. Att testa i liten skala där hela personalgruppen fått möjlighet att tycka till och utvärdera genomförda förändringar har varit ett bra sätt att komma framåt i förändringsarbetet. Bakgrund/problembeskrivning Rättspsykiatriska regionkliniken (RPK) i Sundsvall bedriver vård och behandling av psykiskt störda lagöverträdare enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV), samt vårdkrävande patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). I uppdraget ingår också att vårda klienter från kriminalvården som bedöms ha ett psykiatriskt vårdbehov. RPK har sammanlagt 99 vårdplatser fördelat på 8 avdelningar. RPK är indelad i syd och nord. På RPK syd i Nacksta finns större delen av verksamheten samt administrationen. RPK nord är belägen på Sundsvalls sjukhus. Avdelning 97A har 14 vårdplatser av allvårdskaraktär och är belägen på Sundsvalls sjukhus (RPK nord). Avdelningen har sammanlagt 21 tjänster fördelade på en enhetschef, en samordnare samt 5 sjuksköterskor och 15 skötare. Avdelning 97A arbetar utifrån kontaktmannaskap där varje patient har minst två kontaktpersoner. Avdelningen har en behandlingsansvarig läkare. Andra yrkeskategorier som patienten kan träffa under vårdtiden är exempelvis psykolog, arbetsterapeut, sjukgymnast, drogterapeut, kurator och pedagogisk personal. I våra lokala instruktioner beskrivs att man skall ha ett återkopplande samtal med patienterna efter en tvångsåtgärd. I detta samtal ska både patienten och personalen få ge sin upplevelse av händelsen i syfte att öka förståelsen personal och patient emellan samt att patienten ska kunna framföra vad vi i personalen kan förbättra vad gäller omhändertagande. Vi uppmärksammande inför starten att av Genombrottsprojektet att återkopplande samtal efter tvångsåtgärd ej genomfördes och att det ej fanns någon mall. I våra lokala instruktioner står även beskrivet att vi bör i personalgruppen ha ett reflekterade samtal efter tvångsåtgärd. Syftet med detta samtal är att lära av händelsen och se förbättringsutrymmen samt fånga upp personal som tagit illa vid sig av händelsen. Vi uppmärksammade att även dessa samtal inte utfördes i tillräcklig omfattning och att det även där ej fanns någon mall att följa. 2

Det fanns även förbättringsmöjligheter av avskiljningsrummet då det var väldigt kalt och sterilt. Många oskrivna rutiner finns på avdelningen och dessa kan ge upphov till konflikter mellan personal och patienter. Vi som är utsedda att arbeta med Genombrottsprojektet ansåg att det förekom informellt tvång på avdelningen, men enligt den första medarbetarenkäten framkom att majoriteten av personalgruppen ej reflekterat över detta. Att få möjlighet att delta i Genombrottsprojektet och förbättra tvångsvården samt hanteringen av tvångsåtgärder kändes som ett naturligt steg för att förbättra vården på 97A. Syfte I Genombrottsprojektet valde vi att arbeta med : 1. Att åstadkomma en ökning av frekvensen genomförda återkopplande samtal efter en tvångsåtgärd med patienterna. Detta för att förbättra relationen mellan patient och vårdare, förebygga tvång och förbättra det faktiska omhändertagandet. 2. Att öka frekvensen av genomförda reflekterande samtal i personalgruppen efter en tvångsåtgärd. Detta för att tillsammans kunna se förbättringsmöjligheter i det faktiska omhändertagandet av patienten samt fånga upp personal som farit illa eller tagit illa vid sig av händelsen. 3. Att åstadkomma en rogivande miljö i avskiljningsrummet som kan hjälpa patienten att komma till ro. Patienterna skall få komma med förslag på förändringar samt att vi skall undersöka vad vetenskapen säger vad gäller rogivande miljö. 4. Sovra samt tydliggöra rutinerna på avdelningen för att minska konflikter som potentiellt kan leda till en tvångsåtgärd. 5. Informellt tvång skall medvetandegöras samt förtydligas i personalgruppen. Detta för att reflektera över användandet av informellt tvång och ta ställning till vad som är relevant och accepterat. Detta för att förbättra vården för patienterna. 3

Våra mål, mätningar och resultat Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål 1: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Patienterna skall i augusti 2012 uppleva en förbättring av tydligheten i avdelningsrutinerna och att personalen har en enhetlig hållning. Patientenkät, VAS-skala 1-5. Mätningar har gjorts i maj och augusti. 5 4,5 4 3,5 3 2,5 Maj Aug 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 Diagram 1: 14 patienter svarade på tre frågor i maj samt augusti. Diagrammet visar en förbättring gällande tydligheten av avdelningsrutinerna. Resultat enkät maj augusti Fråga 1: Medelvärde 3,5 3,8 Fråga 2: Medelvärde 3,7 4,0 Fråga 3: Medelvärde 3,7 3,9 Frågor 1. Upplever du avdelningens rutiner som tydliga? 2. Upplever du att personalen är konsekvent vad gäller avdelningens rutiner? 3. Har du den senaste månaden upplevt irritation gällande otydlighet i avdelningens rutiner? Rutinerna har diskuterats med patienterna vid fredagsmöten. Deras åsikter och önskemål har sedan tagits upp på APT för diskussion. Det som beslutats i personalgruppen på APT har sedan återkopplats till patienterna vid nästkommande fredagsmöte. 4

Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mätbart mål 2: Mätning: Förbättra miljön i avskiljningsrummet. Efter förändring av miljön i avskiljningsrummet skall patienterna i genomsnitt skatta minst två enheter högre på en tiogradig skala. Patientenkät - VAS-skala 1-10. Mätningar har gjorts före och efter förändringen. Resultat med förklaring och kommentarer: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Före Efter Diagram 2. Samtliga 14 patienter har fått möjlighet att skatta på en VAS-skala 1-10 före och efter förändringarna samt fått komma med idéer på förändringar. Diagrammet visar en förbättring av miljön på 3,6 enheter. Målet är därmed uppnått. Förändringar som gjordes Väggarna målades i lugna färger Klocka uppsatt Bytt fastspänningsanordning Övergripande mål: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål 3: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: 90 % av patienterna skall erbjudas återkopplande samtal inom två veckor efter en tvångsåtgärd. Journalgranskning en gång i månaden. I 30 % av fallen har patienterna erbjudits återkopplande samtal. En mall över hur samtalen skall genomföras är framtagen och finns tillgänglig för samtlig personal. I samtliga fall av tvångsåtgärder under mätperiodens sista tre månader har det varit en och samma patient. Personalen har bedömt att det ej varit genomförbart med återkopplande samtal på grund av patientens psykiska mående. 5

Mätbart mål 4: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Mätbart mål 5: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Personal som varit inblandade vid en tvångsåtgärd skall i 80% av fallen deltaga i ett reflekterande samtal innan arbetspassets slut. Arbetsledaren ansvarar för att detta genomförs. Samtal med inblandad personal som dokumenteras i avsedd bok. I 85% av fallen har personalen haft ett reflekterande samtal efter tvångsåtgärd. En mall över hur samtalen skall genomföras är framtagen och finns tillgänglig för samtlig personal. 85% av personalen skall vara medveten om innebörden av informellt tvång. Medarbetarenkät. Mätningar i mars, juni och aug. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mars juni aug Diagram 4. Diagrammet visar att personalens medvetenhet av informellt tvång har ökat från 35,3% i mars till 99% i augusti. Efter första medarbetarenkäten deltog personalen vid ett handledningstillfälle där vi diskuterade samt reflekterade kring informellt tvång i små grupper (bilaga 3). Att beakta är att deltagandet var lägre vid sista medarbetarenkäten vilket kan modifiera resultatet. 6

Redovisning av tvångsåtgärder under projekttiden 30 25 20 15 10 Avskiljning Tvångsinjektioner Fastspänning Totalt 5 0 Feb Mars April Maj Juni Juli Augusti Diagram 5. Tvångsåtgärder under perioden februari till augusti har mätts och man ser en kraftig stigning under juli månad. Som en förklaring till det ökade antalet tvångsåtgärder skedde en förändring av patientklientelet under juni månad. Våra genomförda tester/förändringar Mat lagas minst en gång i månaden. Patienterna är delaktiga i både inhandling av matvaror och matlagningen. Detta för att patienterna skall uppleva delaktighet och få ökade färdigheter inom matlagning. Detta har uppfyllt sitt syfte och kommer därför att kvarstå. Patienterna har erbjudits utflykter tillsammans med personal minst en gång varannan månad. Detta för en ökad aktivitetsnivå och välbefinnande hos patienterna. Detta har uppfyllt sitt syfte och kommer därför att kvarstå. Erbjuda patienterna genomgång av förvaltningsrättens dom. Detta för att patienterna lättare skall förstå innebörden av domslutet. Detta har dock ej fått gehör av personalgruppen. Vi tror att för många förändringar samtidigt gjorde att personalgruppen ej kunde ta till sig detta just nu. Frågan kommer att diskuteras på nästa APT. Bingo varannan vecka tillsammans med patienterna för att förbättra alliansen och aktivera patienterna. Denna aktivitet har legat nere under semesterperioderna men kommer att återupptas under hösten då det har varit ett uppskattat inslag i patienternas vardag. Städning har förlagts nattetid för att frigöra tid till aktiviteter dagtid. En person utses dagligen som ansvarar för att patienterna erbjuds dagliga utevistelser. Detta kommer att utvärderas på APT under september då etta har varit föremål för 7

oenighet i personalgruppen. Våra genomförda aktiviteter Kontinuerlig information till alla medarbetare om projektet. Utarbetande av enkäter för utvärdering. Mall är utarbetad för återkopplande samtal med patient eftertvångsåtgärd samt för reflekterande samtal i personalgruppen. För att belysa det informella tvånget samlades personalen till en handledning där de blev uppdelade i små grupper och fick diskutera ett antal frågeställningar. Efter det återsamlades vi för gemensam genomgång. Material har köpts in och använts för att förbättra miljön i avskiljningsrummet. Patienterna blev tillfrågade om de ville delta i förändringsarbetet. Vi har diskuterat rutinerna vid fredagsmöte med patienterna samt APT. Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet Patienterna har skattat miljön i avskiljningsrummet samt kommit med förbättringsförslag. Patienterna har erbjudits att delta i förbättringen av avskiljningsrummet men avböjt detta. Patienterna har fått svara på en enkät om hur tydliga avdelningsrutinerna är och komma med egna förslag på förbättringsmöjligheter. Patienterna har deltagit i matlagning samt inköp. Patienterna har deltagit vid fredagsmöten där vi givit information om projektet och där de fått komma med synpunkter samt få återkoppling. Så här går vi vidare Vi kommer att fortsätta lyfta dessa frågor på APT samt vid handledningstillfällen där vi tillsammans kan diskutera och reflektera. Vi kommer att fortsätta arbeta med att hålla våra genomförda förändringar vid liv och diskutera i personalgruppen om framtida förändringar. 8

Diskussion En viktig del i genombrottsprojektet har varit att patienterna får gehör för sina åsikter, därigenom upplever delaktighet och har möjlighet att påverka. Detta har speglat sig i samtliga mål vi satt upp i projektets början. Mål 1. Anledningen till det positiva resultatet tror vi kan bero på att vi lade stor vikt på patienternas delaktighet och synpunkter samt att de fått återkoppling vid varje fredagsmöte. Mål 2. Då avskiljningsrummet innan förändringen var sterilt så upplevdes miljön varmare och mindre skrämmande. Den gröna färgen upplevdes av patienterna som lugnande. Att patienterna nu har fått en möjlighet till tidsuppfattning anses som positivt. Mål 3. På grund av bedömningar av patientens psykiska mående har vi ej nått upp till det uppsatta målet. I dagsläget är det svårt att dra några konkreta slutsatser om det har varit positivt med återkopplande samtal för patienten. Vi kommer i framtiden att erbjuda patienterna återkopplande samtal. Mål 4. Det uppsatta målet har uppnåtts och uppskattats av personalgruppen. Dessa reflektioner har lett till förbättrande av omhändertagandet vid tvångsåtgärder. Personalen får en känsla av sammanhang vilket har varit positivt. Mål 5. Att lyft och diskutera det informella tvånget har gjort personalen uppmärksam på att det existerar och hur det används. Huruvida informellt tvång kan påverka patienten positivt/negativt har diskuterats mycket i personalgruppen. Detta tycker vi är en viktig fråga och kommer att fortsätta att lyftas på APT och handledning. Detta har vi lärt oss Att delta i genombrottsprojektet har varit väldigt givande. Vi har uppmärksammat flera förbättringsområden. En del av dessa har vi redan åtgärdat och en del kommer vi att fortsätta arbeta med under hösten. För att förändra något på avdelningen är det viktigt att lägga fram det på rätt sätt i personalgruppen och få dem att känna sig involverade och viktiga i arbetet samt att inte genomföra för många förändringar samtidigt. Att testa i liten skala där hela personalgruppen fått möjlighet att tycka till och utvärdera genomförda förändringar har varit ett bra sätt att komma framåt i förändringsarbetet. 9

För ytterligare information Sarah Moberg- Sjuksköterska/ Samordnare sarah.moberg@lvn.se Tel: 060-180700 10

Bilaga 1 Återkopplande samtal efter tvångsåtgärder Återkopplande samtal ska erbjudas patient så fort dennes mående tillåter det, dock senast inom två veckor vid: Avskiljning Fastspänning Tvångsmedicinering Efter återkomst efter tvångsflytt till avd 93 Vid återkoppling: Samtalet bör mestadels fokusera på patientens upplevelse En mindre del av samtalet bör förklara händelsen Förklaring: Validering av känslan: Hur upplever du Hur känner du Vad är din upplevelse av Har du något eget förslag hur situationen/personalen kunde hantera/hanteras annorlunda/bättre? Då patienten inte känner för att prata erbjud att komma tillbaka senare Förklaring av händelsen: Anledningen till att detta har hänt är att Vid avskiljning: Förklara vad avskiljning är Hur länge avskiljningen kommer kan vara Informera att tillsyn kommer att göras var.. minut. 11

Bilaga 2 Återkopplande samtal i personalgruppen efter utförd tvångsåtgärd All personal som varit inblandad, även de ifrån andra avdelningar, bör delta. Det ska genomföras så fort som möjligt efter tvångsåtgärden och innan berörd personal avslutar sitt arbetspass. All personal ger sin syn på händelsen, både ur ett patient- och personalperspektiv. Egna reaktioner/känslor. Vad gjordes bra? Vad kunde ha förbättrats? 12

Bilaga 3 Frågor kring informellt tvång 1. Definiera informellt tvång 2. Har ni varit med i någon situation då informellt tvång förekommit? 3. Finns det situationer då informellt tvång kan vara nödvändigt? 4. Finns det situationer då informellt tvång kan vara direkt negativt? 13