Datum: 2013-06-11 Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer Mars 2011 Analysledare: Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Ledningskansliet Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Vid en datortomografi våren år 2011 av hals och thorax inför operation av struma noterades en 13 mm stor förändring i ena lungan. Någon uppföljning av denna skedde inte omedelbart. Patienten sökte hösten år 2012 sin vårdcentral på grund av hosta. Efterföljande utredning på lungmedicin visade lungcancer. Syfte med analysen är att kartlägga och identifiera åtgärder för att förhindra att liknande sker. Eftersom händelsen inträffade för två år sedan är det svårt för involverad endokrinkirurg att i detalj minnas vad som hänt. Intervju av involverad radiolog har inte genomförts eftersom han har avslutat sin anställning och på grund av tidsbrist. En trolig förklaring till att endokrinkirurgen inte utfärdade konsultationsremiss till lungkliniken kan bero på endokrinkirurgens totala arbetsbelastning. En bidragande faktor kan ha varit att röntgendemonstrationsutlåtandet inte innehöll någon kommentar om det avvikande fyndet i lungan. Åtgärdsförslag Diskutera möjligheter för radiologer att ostört kunna förbereda röntgenronder/demonstrationsronder. I demonstrationsutlåtanden skall ingå beskrivning av relevanta fynd på de demonstrerade undersökningarna, även i form av hänvisning till originalutlåtande där så är lämpligt. Planera för framtida endokrinkirurgisk verksamhet med försörjningsplan för utökad bemanning av endokrinkirurger. Se över arbetsuppgifter och optimera dessa så att fokus kan läggas på endokrinkirurgin. Se över befintlig kompetens inom endokrinkirurgin i regionen. Se över möjlighet att samverka med endokrinologer inom andra verksamheter. Åtgärdsförslag som berör externa vårdgivare, utelämnas då ytterligare utredning krävs tillsammans med dessa. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare... 4 1.1 Initierings- och startdatum... 4 1.2 Återföringsdatum... 4 2 Uppdrag... 4 3 Deltagare i analysteam... 4 4 Metodik... 5 5 Bakgrund... 5 6 Resultat... 6 6.1 Händelseförlopp... 6 6.2 Bakomliggande orsaker... 9 6.3 Bifynd / andra upptäckta risker... 10 6.4 Vårdskadekostnader... 10 6.5 Åtgärdsförslag... 10 7 Tidsåtgång... 11 8 Uppdragsgivarens kommentarer... 11 8.1 Åtgärder... 11 8.2 Återkoppling... 11 8.3 Uppföljning... 11 9 Förklaringar på termer och begrepp... 12 10 Bilagor... 12 3
1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Kirurgklinik Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: 2013-05-13 Startdatum: 2013-05-14 Uppdragsgivaren skrev ett uppdrag för utförande av händelseanalys 2013-01-24. Brist på tillgängliga analysledare har bidragit till att analysen inte kunde påbörjas förrän i maj 2013. 1.2 Återföringsdatum 2013-06-04 2 Uppdrag Vid en datortomografi våren år 2011 av hals och thorax inför operation av struma noterades en 13 mm stor förändring i ena lungan. Någon uppföljning av denna skedde inte omedelbart. Patienten sökte hösten år 2012 sin vårdcentral på grund av hosta. Efterföljande utredning på lungmedicin visade lungcancer. Syfte med analysen är att kartlägga och identifiera åtgärder för att förhindra att liknande sker. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare Analysledare Radiolog Kirurg Enhet Område Opererande specialiteter Ledningskansliet Bild- och funktionsmedicin Kirurgkliniken 4
4 Metodik Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys& Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, 2009. Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker och som kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Nedan beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar: Melior (IT-system för patientjournal), patientjournal KundRad (IT-system), röntgensvar Intervju med: Endokrinkirurgen Patienten har erbjudits samtal med endokrinkirurgen men har avböjt detta. Kontakt med chefläkare har också erbjudits men inte tagits? Analysledarna har inte tagit någon ytterligare kontakt med patienten. Skriftligt yttrande till Socialstyrelsen Processbeskrivning: Endokrinkirurgi; flödesschema avseende utredning och åtgärd av struma och/eller knöl på halsen. Övrigt: Tjänstgöringsuppgift från Heroma (IT-system för schemaläggning). Statistik från Cognos, patientvolymer. 5 Bakgrund Inom förvaltningens verksamhet för endokrinkirurgi finns en (1) läkare som har totala ansvaret för remisshantering, utredning, operation, uppföljning och kontakt med patienter med struma, bisköldkörtelsjukdom och andra endokrinkirurgiska sjukdomar. Verksamheten har varit organiserad på detta sätt i många år. Endokrinkirurgen har utarbetat ett flödeschema (riktlinje) för att effektivisera och patientsäkra processen kring patienter med struma och/eller knöl på halsen. Sedan ett drygt halvår tillbaka har MDT-konferens införts. Det är en multidisciplinär tyreoideakonferens kring patienter med nydiagnostiserad tyreoideacancer och patienter med återfallssjukdom i tyreoideacancer. Konferensen hålls en gång i veckan som en videokonferens med endokrinkirurgkollegor, radiolog, cytolog/patolog och onkolog inom regionen. Inom den egna förvaltningen finns ingen regelrätt konferens mellan kirurg-radiolog-patolog. Endokrinkirurgen har som rutin att kontakta respektive kollega i speciella fall när behov uppstår. I dagsläget utbildas en läkare för att bli endokrinkirurgisk specialist. 5
Endokrinkirurgens produktion är relativt oförändrad under åren 2011-2012. Under månaderna marsmaj och september-oktober är produktionen störst, se bilaga 2. Endokrinkirurgen utför cirka 100 endokrinkirurgiska operationer per år. Tjänstgöringsuppgiften från mars år 2011 visar att endokrinkirurgen vid varje ordinarie schemalagda tjänstgöringsdag, exklusive en ledig vecka, i genomsnitt arbetat en timma utöver sin ordinarie arbetstid. Dessutom har endokrinkirurgen haft jourtjänstgöring med totalt 57 timmars bunden jourtjänstgöring inklusive 22 timmars effektivt sjukvårdsarbete. Endokrinkirurgen har lång erfarenhet inom kirurgi (33 år) och är enligt sakkunnig radiolog mycket noggrann. Alla resultat av undersökningar/prover som tagits på patienter kommer in i den digitaliserade patientjournalen Melior och i ansvarig läkares signeringskorg i datajournalen för kontroll, åtgärd och signering. Röntgensvar och PAD-svar skrivs ut i pappersform och läggs i ansvarig läkares postlåda på kirurgmottagningen för kontroll, åtgärd och signering. Demonstration av endokrinkirurgens utförda röntgenundersökningar sker i anslutning till övre gastrosektionens röntgenrond en gång i veckan. Sakkunnig radiolog beskriver denna rond som mycket omfattande. Många fall med komplicerade frågeställningar gås igenom på kort tid (45 minuter). Detta sker på tisdagar klockan 08:00. Endokrinkirurgens bilder diskuteras på slutet av ronden. Övriga kirurger avlägsnar sig från ronden och endokrinkirurgen går själv igenom sina röntgenbilder med radiologen. 6 Resultat Eftersom händelsen inträffade för två år sedan är det svårt för involverad endokrinkirurg att i detalj minnas vad som hänt. Intervju av involverad radiolog har inte genomförts eftersom han har avslutat sin anställning och på grund av tidsbrist. En trolig förklaring till att endokrinkirurgen inte utfärdade konsultationsremiss till lungkliniken kan bero på endokrinkirurgens totala arbetsbelastning. En bidragande faktor kan ha varit att röntgendemonstrationsutlåtandet inte innehöll någon kommentar om det avvikande fyndet i lungan. 6.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Början av augusti 2010 Mångårig rökande patient söker vårdcentral på grund av viktnedgång, viss svullnad och tryckkänsla på halsen, nattliga svettningar. 6
1. 16 augusti 2010 Patienten lungröntgas. Visar mjukdelsökning i övre utrymmet mellan lungorna vilket inger misstanke om intrathorakal struma. 2. 15 september 2010 Remiss skrivs från vårdcentral till kirurgklinik om misstänkt intrathorakal struma. 3. 21 september 2010 Endokrinkirurgen dokumenterar i patientjournalen om att remiss inkommit från vårdcentral. Inväntar resultat av planerad ultraljudsundersökning av halsen med cellprovtagning av knöl på halsen. 4. 19 oktober 2010 Patienten genomgår ultraljudsundersökning av halsen och cellprov från knöl på halsen tas. 5. 29 oktober 2010 Endokrinkirurg skickar brev till patienten om att ultraljuds- och cytologsvar är godartade. 6. 23 november 2010 Endokrinkirurg dokumenterar i patientjournal att patient ska kallas till ett mottagningsbesök som prio 2, uppskattningsvis januari/februari 2011. 7. 12 januari 2011 Brev till patient från endokrinkirurg om att ämnesomsättningsprover bedöms vara bra. 8. 10 feb 2011 Patienten kommer på förstabesök till kirurgmottagning på grund av sin struma. 9. 7 mars 2011 Patienten genomgår CT bröstkorg och hals. 10. 18 mars 2011 Endokrinkirurg får datortomografisvaret. I detta står att patienten har en 13 mm stor förändring i ena lungan. Radiolog föreslår komplettering med PET/CT. Endokrinkirurg beställer demonstration av genomförd CT bröstkorg och hals inför nästföljande röntgenrond. 7
Felhändelse Ingen kompletterande undersökning med PET eller CT beställs. Enligt kirurgklinikens praxis ska konsultationsremiss till lungmedicin skrivas då lungförändringar är större än 1 cm. Detta gjordes inte. 11. 29 mars 2011 Demonstrationsrond med endokrinkirurg och radiolog av datortomografibilder för att se strumans relation i förhållande till andra organ i brösthålan och eventuell påverkan på luftstrupen. Felhändelse I demonstrationssvaret från radiologen kommenteras enbart struman, det finns ingen kommentar om lungförändringen. Det som står i svaret lyder: hänvisning till originalsvaret vid behov. 12. 11 april 2011 Endokrinkirurg skriver konsultationsremiss till endokrinolog inom medicinkliniken för frågeställning om lindrig THS-sänkning som kan förklara patientens symtom. 13. 20 april 2011 Konsultsvar från endokrinolog till remitterande endokrinkirurg. I svaret står att det är möjligt att patientens symtom kan bero på lätt TSH-sänkning. Rekommenderar tyreoideascintigrafi samt TRAK (TSH-receptor-antikroppar). 14. 24 maj 2011 Inskrivning inför operation på kirurgavdelning. I journalen antecknas att patienten blir andfådd vid ansträngning som bedömdes bero på patientens intrathoracala struma. Felhändelse Ingen kontroll av tidigare genomförda röntgenundersökningar. 15. 24 maj 2011 Patienten blir preoperativt bedömd av narkosläkare. 16. 29 augusti 2011 Patienten opereras för sin struma. 17. 31 augusti 2011 Patienten skrivs ut från sjukhuset. 18. 12 september 2011 PAD visar godartat fynd, kolloidstruma. Patienten informeras via brev. 8
19. 18 september 2012 Brev skickas till patient från endokrinkirurg om att kontroller avslutas då ämnesomsättningsproverna är normala. 20.XX månad 2012 Patienten söker sin vårdcentral på grund av hosta. Remiss skrivs för lungröntgen. 21. 2 oktober 2012 Patienten lungröntgas av privat vårdgivare. En 2 cm stor förändring noteras i lungan, på motsvarande plats där man vid tidigare utförd datortomografiundersökning 2011-03-07 sett den nodulära förändringen. Felhändelse Den privata vårdgivaren gjorde ingen jämförelse med tidigare utförda röntgenundersökningar. 22. 6 november 2012 Patienten remitteras av vårdcentralen för kontrollröntgen av lungorna efter antibiotikabehandling. Oförändrad bild. 23. 9 november 2012 Patienten remitteras till medicinkliniken för utredning av lungförändring. 24. 4 december 2012 PET/CT undersökning genomförs. Lungtumör verifieras, samt metastaser i flera organ. Vintern 2012 Fördröjd utredning och behandling av lungcancer med 21 månader. 6.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden har beaktats. Omgivning & organisation Inom förvaltningen finns en endokrinkirurg. Omgivning & organisation Radiologkliniken har planerat verksamheten för att kunna tillgodose det ökande behovet av undersökningar. 9
Omgivning & organisation Vårdcentralen kan välja till vilken radiologverksamhet, offentlig- eller privat vårdgivare som remissen skickas till. Procedurer/rutiner & riktlinjer I röntgendemonstrationssvar används ofta standardsvar. Ibland skriver radiologen en kompletterande förklaring. 6.3 Bifynd / andra upptäckta risker Inga bifynd funna. 6.4 Vårdskadekostnader Det är svårt att beskriva vårdskadekostnaderna i kronor. Se bilaga 3. 6.5 Åtgärdsförslag Diskutera möjligheter för radiologer att ostört kunna förbereda röntgenronder/demonstrationsronder. I demonstrationsutlåtanden skall ingå beskrivning av relevanta fynd på de demonstrerade undersökningarna, även i form av hänvisning till originalutlåtande där så är lämpligt. Planera för framtida endokrinkirurgisk verksamhet med försörjningsplan för utökad bemanning av endokrinkirurger. Se över arbetsuppgifter och optimera dessa så att fokus kan läggas på endokrinkirurgin. Se över befintlig kompetens inom endokrinkirurgin i regionen. Se över möjlighet att samverka med endokrinologer inom andra verksamheter. Åtgärdsförslag som berör externa vårdgivare, utelämnas då ytterligare utredning krävs tillsammans med dessa. Inga omedelbara åtgärder har vidtagits. 10
7 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 46 För analysteam 1 För involverade medarbetare (intervjuer, 3 återkoppling etc) SUMMA 50 8 Uppdragsgivarens kommentarer 8.1 Åtgärder Verksamhetschef för radiologen tillskrivs för att efterhöra vilka möjligheter som finns för att organisera arbetet kring röntgen/demonstrationsrond så att alla abnormiteter/förändringar som framkommit också visas på röntgenronden. Syftet är att mer nogsamt gå igenom det skriftliga svaret för att uppmärksamma en ev metastaser och förändringar som primärt inte ingår i frågeställningen. En annan möjlig åtgärd som kan utredas är att kontaktsjuksköterska eller sekreterare agerar samordnare för patientens utredning och behandling (t ex ser till att remisser skrivs, kommer fram, och att svar föreligger inför besök samt att svar åtgärdas). Möjligen är detta en kostsam och resurskrävande åtgärd. Den framtida endokrinkirurgin i regionen är sedan tidigare kartlagd och diskussioner pågår vilka sjukhus som skall bedriva endokrinkirurgi och på vilken nivå. Kompetensförsörjningsplaner är framtagna både lokalt och regionalt. Kirurgkliniken har sedan januari 2013 anställt en specialistläkare som vill subspecialisera sig i endokrinkirurgi och en endokrinkirurgisk specialist från Spanien som under hösten kommer att arbeta som endokrinkirurg. 8.2 Återkoppling Händelseanalysen återförs till berörda på kirurgkliniken samt till verksamhetschefen för radiologkliniken, samt tillsänds Socialstyrelsen. 8.3 Uppföljning Åtgärderna följs upp under hösten 2013 då radiologens verksamhetschef är klar med sin utredning och kirurgklinikens utredning kring kontaktsjuksköterska är klar. 11
9 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Endokrinkirurgi Tyreoidea Paratyreoidea Intrathorakal TSH PAD PET CT Tyreoideascintigrafi Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Kirurgisk behandling av patienter med sjukdomar i hormonproducerande organ Sköldkörtel Bisköldkörtel Belägen i brösthålan Blodprov för att kontrollera sköldkörtelns funktion Patologisk Anatomisk Diagnos (svarsutlåtande från ett vävnadsprov) Positron Emissions Tomografi är en medicinsk avbildningsteknik som möjliggör framtagning av tredimensionella bilder Datortomografi, oftast förkortat CT (Computed Tomography) på svenska även kallat skiktröntgen Injektion av radioaktivt ämne som koncentreras i ett organ och avläses med en gammakamera 10 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Statistik produktion Bilaga 3: Bedömning av lungläkare Bilaga 4: Tjänstgöringsrapport, mars 2011 12