Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting

Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2015-01-29 Diarienummer:

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Kirsi Laitinen Kennebäck 08-123 13787 kirsi.laitinen-kenneback@sll.se

Sjukvården i Stockholms Läns Landsting är en komplex verksamhet, där många olika aspekter behöver tas i beaktande för att säkerställa en säker vård för medborgarna. Patientsäkerhet är ett prioriterat område för alla landstingets verksamheter. Centrala Strålsäkerhetskommittén (CSK) arbetar på uppdrag av hälsooch sjukvårdsdirektören. CSK samlar tillståndshavarna i länet och verkar för att ständigt förbättra strålsäkerheten inom hälso- och sjukvården och tandvården. En del av arbetet är att ta fram Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting. Dessa riktlinjer gäller i alla de verksamheter inom landstingets hälso- och sjukvård och tandvård som använder joniserande strålning. Syftet med de nu omarbetade riktlinjerna är att vara ett stöd i utformningen av tillståndshavarnas lokala ledningssystem inom området. Min förhoppning är att de ska användas brett och bli till ett uppskattat kunskapsstöd i alla berörda verksamheter. Anna Nergårdh Chefläkare Stockholms Läns Landsting Sida 2

Innehållsförteckning 1. Inledning... 4 2. Syftet med riktlinjerna... 4 3. Omfattning och avgränsning...5 4. Mål för strålsäkerhet i SLL...5 5. Organisation och ansvar... 6 5.1. CSK... 6 5.2. Tillståndshavare och befattningshavare i lokala organisationer... 6 6. Samverkan och kommunikation... 7 6.1. CSK och tillståndshavare... 7 6.2. Tillståndshavarnas verksamheter... 8 7. Resurser och infrastruktur... 8 7.1. Medarbetare och kompetens... 8 7.2. Lokaler... 9 7.3. Utrustning... 9 7.4. Hantering av radioaktiva ämnen... 9 7.5. Dokumenthanteringssystem... 9 7.6. Avvikelsehanteringssystem... 10 7.7. Katastrofberedskap... 10 8. Systematiskt förbättringsarbete...10 9. Forskning... 11 Bilaga 1 - Lagar och regler... 12 Svensk författningssamling (SFS)... 12 Strålsäkerhetsmyndigheten (SSMFS)... 12 Socialstyrelsen (SOSFS)... 14 Läkemedelsverket (LVFS)... 14 Myndigheten för samhällskydd och beredskap (MSBFS)... 14 EU författningar (förordningar och direktiv)... 14 Bilaga 2 Verksamheter... 15 Joniserande strålning inom vården... 15 Röntgen... 15 Nuklearmedicin... 16 Strålbehandling... 16 Icke joniserande strålning... 16 Joniserande strålning utanför hälso och sjukvård... 16 Bilaga 3 - Verkställighetsbeslut... 17 Bilaga 4 Termer och begrepp... 20 Bilaga 5 - Årlig uppdatering av Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i SLL... 22 Bilaga 6 Medlemmar CSK... 24 Sida 3

1. Inledning Verksamheter som innefattar arbete med joniserande och ickejoniserande strålning 1 regleras i lagar och föreskrifter. För innehav eller användning av radioaktivt ämne eller utrustning som producerar joniserande strålning krävs tillstånd från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). För att få bedriva verksamhet med joniserande strålning är en förutsättning att kraven i strålskyddslagen (1988:220), strålskyddsförordningen (1988:293), föreskrifter från SSM, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket uppfylls och följs; bilaga 1. Inom Stockholms läns landsting (SLL) bedrivs tillståndskrävande strålningsverksamhet inom hälso- och sjukvård, tandvård samt forskning och undervisning. Verksamheterna omfattar röntgendiagnostik, nuklearmedicin och strålbehandling; bilaga 2. Samtliga verksamheter med joniserande strålning inom SLL ska ha ett giltigt tillstånd för detta. SSM utövar tillsyn över berörda verksamheter. Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting har tagits fram av Centrala Strålsäkerhetskommittén i SLL på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören (Verkställighetsbeslut HDR 14354; bilaga 3). Riktlinjerna gäller alla tillståndshavare med tillståndskrävande, landstingsfinansierad medicinsk och odontologisk strålningsverksamhet som utövas inom SLL och träder i kraft från och med 2015-02-11. Riktlinjerna granskas årligen och uppdateras vid behov. 2. Syftet med riktlinjerna Syftet med dessa riktlinjer är att vara ett stöd i tillståndshavarnas ledningssystem, genom att underlätta för tillståndshavarna att beakta författnings- och föreskriftskrav, allmänna råd och standarder, som reglerar strålsäkerheten i respektive verksamhet. Detta borgar för att säkerställa och förbättra strålsäkerheten inom den tillståndskrävande strålningsverksamheten i landstinget. 1 Skillnaden mellan joniserande och icke-joniserande strålning förklaras i bilagorna 2 och 4 Sida 4

3. Omfattning och avgränsning Dessa riktlinjer gäller i de verksamheter inom SLL:s hälso- och sjukvård och tandvård som för sitt uppdrag använder joniserande strålning. Detta inkluderar både sjukvård och tandvård som ägs, drivs eller drivs på uppdrag av SLL. Med uppdrag avses alla avtalsformer inklusive upphandlad verksamhet, vårdval och remisser från verksamhet som inkluderas i omfattningen 2. För verksamhet som ägs eller drivs av SLL omfattas även användning av joniserande strålning på uppdrag av annan vårdgivare 3. Privat verksamhet omfattas endast i den utsträckning den är landstingsfinansierad. Verksamhet med icke-joniserande strålning och veterinärmedicin ingår inte i dessa riktlinjer. 4. Mål för strålsäkerhet i SLL Målet för strålsäkerhetsarbetet i SLL är att skydda patienter, personal och miljö från skadliga effekter av joniserande strålning samt kontinuerligt arbeta för förbättring av strålsäkerheten. 2 T.ex. om SLL remitterar patienter för undersökning eller behandling till privata vårdgivare. 3 T.ex. om ett annat landsting remitterar patienter för undersökning eller behandling till SLL. Sida 5

5. Organisation och ansvar 5.1. CSK Inom SLL verkar Centrala Strålsäkerhetskommittén (CSK) för att samordna och utveckla det strålsäkerhetsrelaterade arbetet. CSK är en expertgrupp som består av representanter från verksamheter med joniserande strålning inom SLL. CSK adjungerar vid behov representanter från t.ex. andra förvaltningar eller berörda aktörer. CSK fungerar som rådgivande instans i ärenden som lyfts till kommittén av tillståndshavare inom SLL. En närmare beskrivning av CSK:s uppdrag finns i bilagorna 3, 5. 5.2. Tillståndshavare och befattningshavare i lokala organisationer Varje tillståndshavare ska ha ett ledningssystem som fastställer principerna för ledning av verksamheten (SOSFS 2011:9). Med stöd av ledningssystemet ska tillståndshavaren planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Ledningssystemet ska vara beskrivet och varje tillståndshavare ska på begäran kunna redogöra för styrningen av strålningsverksamheten och hur strålsäkerheten säkerställs. Varje verksamhet ska ha en tydlig styrning och ledning av strålsäkerhetsarbetet. Styrningen ska säkerställa att verksamheten: följer gällande lagar och föreskrifter, har de resurser och den kompetens som behövs för att bedriva verksamheten strålsäkert, har dokumenterade rutiner och metoder som systematiskt följs upp och utvärderas, systematiskt utvecklas och förbättras så att en god strålsäkerhet upprätthålls. Det är respektive tillståndshavare som har det övergripande ansvaret för att alla medicinska bestrålningar av patienter är berättigade och Sida 6

optimerade med avseende på stråldos så att strålningsrelaterade risker minimeras. Varje tillståndshavare ska i sitt ledningssystem ange hur uppgifterna och ansvaret för strålsäkerhetsarbetet är fördelat för de olika funktionerna i den egna lokala strålskyddsorganisationen. Den lokala organisationen ska vara anpassad till verksamhetens art och omfattning och vara dokumenterad. Tillståndshavare med verksamheter som omfattar flera kliniker ska ha en lokal strålskyddskommitté som ingår i strålskyddsorganisationen (SSMFS 2008:35). Följande funktioner ska ingå i den lokala strålskyddsorganisationen: tillståndshavare, sjukhusfysiker, radiologisk ledningsfunktion samt kontaktperson mot SSM. Flera funktioner kan innehas av samma person. Även andra funktioner än ovan angivna kan vara definierade i den lokala strålskyddsorganisationen. 6. Samverkan och kommunikation 6.1. CSK och tillståndshavare CSK ska i egenskap av samordnande och rådgivande expertkommitté inom SLL skapa samsyn i strålsäkerhetsrelaterade frågor avseende kvalitet, säkerhet och strålningsmiljö. För samsyn krävs en etablerad samverkan och kommunikation mellan tillståndshavares representanter 4 i kommittén och med andra berörda aktörer som knyts till kommittéarbetet. Vid behov och utifrån aktuella frågeställningar kan icke-ordinarie ledamöter adjungeras i arbetet i kommittén. Tillståndshavarnas representanter bör säkerställa en tvåvägskommunikation mellan CSK och sina respektive strålsäkerhetsorganisationer. Tillståndshavare kan lyfta strålsäkerhetsrelaterade frågeställningar som är i behov av regional samsyn och av gemensamt intresse till CSK. Avvikelser och 4 Se bilaga 3. Sida 7

andra ärenden som tillståndshavare önskar ta upp i CSK anmäls inför sammanträdena. Dokumentation och kommunikation av kommittéarbetet finns beskrivet i verkställighetsbeslutet, bilaga 3. Arbetsgången av den årliga uppdateringen av Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting framgår av bilaga 5. 6.2. Tillståndshavarnas verksamheter Vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada (SOSFS 2011:9). Då verksamheter med joniserande strålning samverkar i många kliniska samt utbildnings- och forskningsprocesser är det av stor betydelse för kvalitet och säkerhet att det framgår av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten (internt) men även med andra vårdgivare eller aktörer (externt). Uppdrag kopplade till strålskyddsorganisationen exempelvis gällande katastrofmedicinska insatser ska tydligt framgå i ledningssystemet. 7. Resurser och infrastruktur Tillståndshavaren ska tillse att det finns resurser för att säkerställa att nedanstående krav uppfylls. 7.1. Medarbetare och kompetens Tillståndshavare ska tillse att det finns personal i tillräcklig omfattning och med erforderlig kompetens för att på ett strålsäkert sätt kunna uppfylla sitt uppdrag. Det ska finnas skriftliga riktlinjer för vilken kompetens som behövs för att arbetsuppgifterna ska kunna utföras på ett strålsäkert sätt. I dessa riktlinjer ska även framgå hur och med vilken frekvens fortbildning, repetition och utbildning i strålsäkerhet och handhavande av utrustning som alstrar eller detekterar joniserande strålning ska genomföras. Tillståndshavarna inom SLL bör sträva efter att likrikta sina krav för likvärdiga arbetsuppgifter. Sida 8

7.2. Lokaler Tillståndshavare ska tillse att det finns lokaler i tillräcklig omfattning och med erforderlig funktion för att på strålsäkert sätt kunna uppfylla sitt uppdrag. Lokaler ska vara utformade på ett sätt som minimerar risken för onödig exponering av joniserande strålning. Tillståndshavare ska samverka med av SLL anlitade fastighetsförvaltare för att tillgodose kraven på lokalernas utformning. Fastighetsförvaltare ska låta upprätta och bevara byggnadsteknisk dokumentation där lokalernas aktuella strålskärmning framgår. 7.3. Utrustning Tillståndshavare ska tillse att det finns utrustning i tillräcklig omfattning och med erforderlig funktion för att på ett strålsäkert sätt kunna uppfylla sitt uppdrag. Utrustningen ska uppfylla de krav som myndigheter ställer samt genomgå erforderlig service, kontroller och kalibreringar. 7.4. Hantering av radioaktiva ämnen 5 I verksamheter där radioaktiva ämnen används ska det finnas skriftliga rutiner hur dessa ska hanteras på ett strålsäkert sätt under preparatets hela livslängd. Hantering och fysiskt skydd av mycket högaktiva strålkällor 6 kräver särskilt beaktande. 7.5. Dokumenthanteringssystem Tillståndshavare ska tillse att dokument avseende strålsäkerhet versionshanteras och gällande version är lättillgänglig för berörda. Dokument ska vara spårbara och skyddade för oavsiktliga eller obehöriga ändringar. Av dokumentet ska det framgå vem som fastställt dokumentet samt mellan vilka datum dokumentet gäller. 5 Detta inkluderar öppna och slutna strålkällor samt radiofarmaka och radioaktivt avfall. 6 T.ex. HASS, se bilaga 4. Sida 9

Vid införande och utveckling av elektroniskt dokumenthanteringssystem ska strålsäkerhetsaspekten beaktas. 7.6. Avvikelsehanteringssystem Tillståndshavare ska tillse att det finns ett system där avvikelser rapporteras, hanteras, analyseras, åtgärdas och följs upp. Avvikelser ska kunna klassificeras så att oplanerade händelser där joniserande strålning varit inblandad kan särskiljas för sammanställning och analys på aggregerad nivå. Systemet ska stödja fullföljandet av anmälningsskyldigheter till myndigheter. Vid införande och utveckling av elektroniskt avvikelsehanteringssystem ska strålsäkerhetsaspekten beaktas. 7.7. Katastrofberedskap Tillståndshavare med uppdrag i SLL:s organisation för katastrofberedskap ska ge råd och praktiskt tillhandahålla de tjänster som ingår i uppdraget. 8. Systematiskt förbättringsarbete Strålskyddet för patienter, personal, allmänhet och miljö ska kontinuerligt förbättras genom respektive tillståndshavares systematiska förbättringsarbete enligt verksamhetens ledningssystem. Det systematiska förbättringsarbetet ska omfatta riskhantering (SOSFS 2011:9), avvikelsehantering (SOSFS 2011:9), egenkontroll (SOSFS 2011:9), kvalitetskontroller (SOSFS 2008:1, SSMFS 2008:35), revision (SSMFS 2008:35) samt optimering av undersökningar och behandlingar med joniserande strålning (SSMFS 2008:35). Det ska finnas system för analys och förbättringar där tillståndshavaren på ett systematiskt sätt följer upp verksamheten och åtgärdar brister och förebygger risker i syfte att öka strålsäkerheten. Sida 10

9. Forskning All forskning som sker på människor ska prövas av regional etikprövningsnämnd enligt etikprövningslagen. I de fall forskningen medför att försökspersonerna bestrålas ska även lokal strålskyddskommitté bedöma forskningsprojektet samt biträda etikprövningsnämnd i sådan bedömning. Tillståndshavare med mindre omfattande verksamhet, utan strålskyddskommitté, ska för bedömning av forskningsprojekt vända sig till närmaste lokala strålskyddskommitté eller till Strålsäkerhetsmyndigheten. Den som utför ett medicinskt, odontologiskt eller biomedicinskt forskningsprojekt i vilket försökspersoner bestrålas ska se till att projektet är tillstyrkt av både strålskyddskommitté och etikprövningsnämnd. Multicenterstudier kräver en särskild handläggningsordning. Sida 11

Bilaga 1 - Lagar och regler Svensk författningssamling (SFS) SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1985:125 Tandvårdslag SFS 1988:220 Strålskyddslag SFS 1998:808 Miljöbalk SFS 2006:263 Lag om transport av farligt gods SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag Strålsäkerhetsmyndigheten (SSMFS) SSMFS 2008:4 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd av diagnostiska referensnivåer inom nukleärmedicin SSMFS 2008:5 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om tillstånd att inneha och använda viss röntgenutrustning för odontologisk diagnostik SSMFS 2008:9 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om kontroll av slutna radioaktiva strålkällor med hög aktivitet SSMFS 2008:10 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om införsel och utförsel samt rapportering av radioaktiva ämnen SSMFS 2008:11 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning SSMFS 2008:20 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom medicinsk röntgendiagnostik SSMFS 2008:27 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om verksamhet med acceleratorer och slutna strålkällor Sida 12

SSMFS 2008:28 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om laboratorieverksamhet med radioaktiva ämnen i form av öppna strålkällor SSMFS 2008:29 Strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om kompetens hos strålskyddsexperter SSMFS 2008:31 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om röntgendiagnostik SSMFS 2000:33 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om medicinsk strålbehandling SSMFS 2008:34 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om nukleärmedicin SSMFS 2008:35 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2008:42 Strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om prestandaspecifikationer vid upphandling av utrustning för röntgendiagnostik SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2008:52 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om externa personer i verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2009:1 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om kontroll av gränsöverskridande transporter av radioaktivt avfall samt använt kärnbränsle SSMFS 2010:1 Föreskrifter om ändring i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:52) om externa personer i verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2010:2 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om hantering av radioaktivt avfall och utsläpp från verksamhet med öppna strålkällor SSMFS 2011:2 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om friklassning av material, lokaler, byggnader och mark vid verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2014:4 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om laser, starka laserpekare och intensivt pulserat ljus Sida 13

Socialstyrelsen (SOSFS) SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Läkemedelsverket (LVFS) LVFS 2014:4 Läkemedelsverkets föreskrifter om beredning av radioaktiva läkemedel Myndigheten för samhällskydd och beredskap (MSBFS) MSBFS 2012:6 Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om transport av farligt gods på väg och i terräng (ADR-S) MSBFS 2012:7 Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om transport av farligt gods på järnväg (RID-S) MSBFS 2013:5 Föreskrifter om ändring i Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter (MSBFS 2012:6) om transport av farligt gods på väg och i terräng (ADR-S) MSBFS 2013:6 Föreskrifter om ändring i Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter (MSBFS 2012:7) om transport av farligt gods på järnväg (RID-S) EU författningar (förordningar och direktiv) 92/3/Euratom Direktiv om förflyttning av radioaktivt avfall 1493/93 Förordning om förflyttning av radioaktiva ämnen 96/29/Euratom Strålskyddets grunddirektiv 97/43/Euratom Direktiv om användning av strålning i medicin Sida 14

Bilaga 2 Verksamheter Joniserande strålning inom vården I Sverige bedriver ca 250 sjukvårdsinrättningar verksamhet med någon form av joniserande strålning. Inom hälso- och sjukvården uppskattar Strålsäkerhetsmyndigheten att 12 000 personer är sysselsatta i verksamhet med joniserande strålning som årligen används på patienter i form av över 5 000 000 röntgenundersökningar, 20 000 behandlingar och 100 000 nuklearmedicinska undersökningar. Verksamheter med joniserande strålning inom hälso- och sjukvården kan delas in i röntgendiagnostik, nuklearmedicin och strålbehandling. I Strålsäkerhetsmyndighetens tillståndsregister finns i dag 725 tillstånd för medicinsk verksamhet med joniserande strålning varav 247 av dessa verksamheter ligger i Stockholms län där 207 är odontologisk verksamhet, 27 röntgenverksamhet, 8 strålbehandlingsverksamhet och 5 nuklearmedicinsk verksamhet. Inom SLL bedrivs strålbehandling på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och i lokaler på Södersjukhuset. Nuklearmedicinsk verksamhet bedrivs på Karolinska universitetssjukhuset i Solna och Huddinge, Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Röntgendiagnostik bedrivs vid samtliga landstingsägda sjukhus, ett stort antal privatdrivna enheter samt de flesta tandläkarmottagningar. Hög strålbelastning till personal erhålls dels vid tillverkning av isotoper med en cyklotron (en slags partikelaccelerator), finns i dagsläget inom SLL på Karolinska universitetssjukhuset i Solna och dels vid laboratorieverksamheter inom radiokemi. Röntgen Vid röntgenkliniker utförs konventionella röntgenundersökningar, genomlysningsundersökningar, datortomografiundersökningar (DT) och interventioner (behandlingar med vägledning av röntgenbestrålning). Röntgenstrålning används även på andra kliniker som strålbehandlingsavdelningar, akutmottagningar, operationsavdelningar, odontologiska kliniker m.fl. Inom tandvården utförs röntgenundersökningar (odontologisk röntgen) i form av intraoral röntgen, panoramaröntgen, kefalografi och volymtomografi (CBCT). Sida 15

Nuklearmedicin Inom nuklearmedicin utförs både undersökningar och behandlingar. Vid nuklearmedicinsk undersökning och behandling används radioaktiva isotoper kemiskt kopplade till läkemedel. Diagnostik med positronemissionstomografi (PET) har ökat de senaste åren och här används särskilda mycket kortlivade radioaktiva isotoper. Strålbehandling Strålbehandling (även kallat radioterapi) omfattar både extern och intern (intrakavitär eller brachyterapi) behandling. Utrustningen som används vid extern strålbehandling är acceleratorer som kan generera olika energier och strålslag men även röntgenapparater för både behandling och simulering finns. Vid brachyterapi används s.k. efterladdningsapparater med mycket starka strålkällor som förs in i patienten. Icke joniserande strålning Strålskyddslagen omfattar även icke-joniserande strålning, men användningen inom sjukvården är för denna strålning inte lika hårt reglerad som för joniserande strålning. UV-lampor för hudbehandling, lasrar för olika ändamål är exempel på icke-joniserande strålning i vården. Magnetisk resonansteknik (MR) är en värdefull diagnostisk metod liksom ultraljud som inte baseras på joniserande strålning. MR kan användas för bilddiagnostik (MRI, MRT) men också för spektroskopi. Icke-joniserande strålning omfattas endast av denna handbok i den mån det finns lagkrav eller rekommendationer som reglerar användning. I övrigt framhålls teknikerna bara som alternativ till motsvarande undersökningar/behandlingar med joniserande strålning. Joniserande strålning utanför hälso och sjukvård Utöver hälso- och sjukvård förekommer verksamhet med joniserande strålning inom en rad olika områden, t ex laboratorieverksamhet för forskning, veterinärmedicin och industriell radiografering. Om sådana verksamheter bedrivs i SLL:s regi eller på uppdrag av SLL så ska även dessa omfattas av denna handbok. Sida 16

Bilaga 3 - Verkställighetsbeslut Medicinsk stab VERKSTÄLLIGHETSBESLUT 2014-09-24 Beslutande Föredragande Samråd Ärende Catarina Andersson Forsman Anna Nergårdh Kirsi Laitinen Kennebäck Organisation för Stockholms läns landstings Centrala Strålsäkerhetskommitté Ärendet berör formella delar kring uppdrag och instruktion för Stockholms läns landstings (SLL) Centrala Strålsäkerhetskommitté (CSK). Ärendets beredning Chefläkargruppen och HSLG har getts möjlighet att lämna synpunkter. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsdirektören beslutar att fastställa organisation och budget för SLL:s Centrala Strålsäkerhetskommitté enligt förslaget, att att godkänna förslag till ordförande och ordinarie ledamöter i SLL:s Centrala Strålsäkerhetskommitté. Uppdrag och uppgifter Centrala Strålsäkerhetskommittén arbetar på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören. CSK ska verka för utveckling och samordning av god strålningsmiljö och säkerhet i verksamheter med joniserande strålning samt utfärda riktlinjer och rekommendationer för strålsäkerhetsarbetet hos tillståndshavarna i den landstingsfinansierade vården. Syftet med arbetet är att säkerställa och förbättra strålsäkerheten inom hälso- och sjukvården och tandvården inom SLL. CSK ska Sida 17

verka för att tillståndshavare följer gällande lagar och föreskrifter genom att bl.a. utfärda och fastställa SLL-övergripande riktlinjer för strålsäkerhetsarbetet och uppdatera dessa årligen följa och vid behov genom rådgivning stödja arbetet med strålsäkerhet vid de lokala strålsäkerhetsorganisationerna gällande patient- och personalsäkerhet samt miljö vara landstingets referens- och remissinstans för och samordnare av strålsäkerhetsfrågor vara remissinstans för SLL upphandling och beställaravdelningarna när strålsäkerhetskompetens behövs vid kravställande, tecknande av avtal och avtalsuppföljning samt vid frågeställningar gällande miljö och FoUI fånga upp risker och avvikelser hos tillståndshavarna och sprida information om sådana erfarenheter till de andra lokala strålskyddsorganisationerna och landstingsledningen årligen ta del av tillståndshavarnas strålskyddsbokslut. Arbetsformer CSK verkar genom återkommande möten. Sammanträden i kommittén sker i den omfattning som fordras upp till fyra gånger om året. Sammanträdena protokollförs och protokollen sänds till de lokala representanterna och ledamöterna i CSK. Protokoll tillställs även för kännedom till förvaltningschefer, sjukhusdirektörer eller motsvarande chefläkare i organisationer med vårdavtal med SLL. Ovanstående mottagare ansvarar för att sprida informationen vidare i sina respektive organisationer. Ledamöter Följande organisationer/representanter ingår i CSK: Ordförande - Medicinsk stab, HSF Sekreterare - utsedd av avdelningschefen för Medicinsk stab, HSF Respektive tillståndshavares representant från lokala strålsäkerhetsorganisationer - chefsfysiker i ledningsfunktion Följande specialistkompetens ska finnas representerad i CSK: Specialistläkare i bild- och funktionsdiagnostik Specialistläkare inom onkologi Specialisttandläkare inom odontologisk röntgendiagnostik Läkemedelssakkunnig, HSF Landstingets anläggningsägare, Locum SLL upphandling, LSF, SLL Vid behov adjungeras ytterligare representanter från: Karolinska institutet, KI Sida 18

Beställaravdelningarna, HSF SLL säkerhet och beredskap, LSF, SLL Enheten för katastrofmedicin, HSF, SLL Miljöavdelningen, LSF, SLL SLL juridik Region Gotland. Resurser Ordförande motsvarande 8o timmar/år Sekreterare motsvarande 40 timmar/år Löpande driftmedel för 4 möten/år 6ooo SEK Ekonomiska konsekvenser Ryms i befintlig landstingsbudget. Arbetet bidrar på sikt till sänkta kostnader för brister i strålsäkerhet. Konsekvenser för patientsäkerhet Stödjer arbetet för en säker vård Miljökonsekvenser Beslutet får positiva konsekvenser för miljön. Beslutas Catarina Andersson Forsman Sida 19

Bilaga 4 Termer och begrepp Berättigande (enligt SSMFS 2008:35) a) Bedömning enligt vilken en medicinsk bestrålning ger en nytta för patienten, med hänsyn tagen till den diagnostiska informationen eller det terapeutiska resultatet, som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka och därvid också med hänsyn tagen till effektiviteten, fördelarna och riskerna med befintliga alternativa metoder som innebär mindre stråldos eller inte alls utnyttjar joniserande strålning eller b) Bedömning enligt vilken medicinsk bestrålning av frivilliga försökspersoner ger en nytta för medicinsk eller biomedicinsk forskning som är större än de skador som bestrålningen beräknas förorsaka eller c) Bedömning enligt vilken bestrålning av en levande person i en rättslig undersökning eller i ett försäkringstekniskt sammanhang ger en nytta för personen eller samhället som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka eller d) Bedömning enligt vilken bestrålning av en anhörig eller annan person som hjälper och stödjer en patient under bestrålningen ger en sammanlagd nytta för patienten och den anhöriga personen som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka. Chefsfysiker Person i ledande befattning för sjukhusfysiker. HASS High activity sealed radioactive source Sluten strålkälla med hög aktivitet. Icke-joniserande strålning Strålning som inte har tillräckligt hög energi för att frigöra elektroner från atomer och molekyler (jonisera), exempelvis synligt ljus, ultraljud och radiofrekvent strålning från magnetkameror. Joniserande strålning Strålning som har tillräckligt hög energi hög att frigöra elektroner från atomer och molekyler (jonisera), exempelvis röntgenstrålning, strålning som används inom strålbehandling och strålning från radioaktiva ämnen för nuklearmedicin. Optimering (enligt SSMFS 2008:35) Processen att utifrån givna ekonomiska och samhälleliga förutsättningar a) anpassa omfattningen av undersökningen och stråldosen till den som undergår en medicinsk bestrålning i diagnostiskt syfte så att stråldosen blir så liten som är rimligt möjlig, men som samtidigt säkerställer att den önskade diagnostiska informationen erhålls eller Sida 20

b) anpassa stråldosen till den som undergår en medicinsk bestrålning i terapeutiskt syfte så att stråldosen är sådan att den avsedda terapeutiska effekten uppnås medan stråldosen till frisk vävnad blir så liten som är rimligt möjlig eller c) ta sådana hänsyn att stråldosen till ett foster vägs in i planering och genomförande av undersökning eller behandling av den blivande modern så att fosterdosen blir så liten som är rimligt möjlig samt d) samtidigt iaktta sådana procedurer som medför att stråldoser till personalen och allmänheten blir så små som är rimligt möjliga. Radiologisk ledningsfunktion, RALF (enligt SSMFS 2008:35) Funktion som upprätthålls av en person med föreskriven kompetens och som inom sitt område har ett övergripande inflytande på bedömning av berättigande, optimering, arbetsmetoder, personalens kompetens, samarbete med företrädare för andra specialiteter, och klinisk utvärdering av resultaten. Sjukhusfysiker Sjukvårdens strålsäkerhetsexperter. SSM Strålsäkerhetsmyndigheten. Strålskydd, strålsäkerhet Samlingsbegrepp som handlar om skydd av människor, djur och miljö mot skadlig verkan av strålning genom berättigad och optimerad användning av strålning. Strålskyddskommitté Tillståndshavarens rådgivande organ som ska ingå i strålskyddsorganisationen om verksamheten omfattar flera kliniker. Strålskyddskommitténs uppgifter är att ge råd om nya metoder och utrustning, bedöma forskningsprojekt där försökspersoner exponeras för strålning samt verka för att verksamheten bedrivs enligt gällande föreskrifter och goda strålskyddsförhållanden. Strålskyddsorganisation En organisationsplan upprättad av tillståndshavaren där det framgår hur arbetsuppgifterna i fråga om strålskyddet är organiserade, former för samarbete mellan befattningshavare, hur strålskydds- och handhavandeutbildning är upplagd samt namn på tillståndshavarens kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten. Strålskärmning Fysiskt skydd mot strålning. Sida 21

Bilaga 5 - Årlig uppdatering av Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i SLL Centrala strålsäkerhetskommittén (CSK) granskar och uppdaterar Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting (SLL) årligen. De utfärdade och aktuella riktlinjerna finns att ta del av på Vårdgivarguiden. Information om uppdatering av riktlinjer sker även genom HSN-nytt. För att genomföra detta arbete genomförs en årlig process 1. CSK utser vid sammanträde en arbetsgrupp som ska granska och bereda förslag på uppdatering av riktlinjerna. 2. Arbetsgruppen bereder förslag till eventuella ändringar och uppdateringar. 3. CSK diskuterar vid sammanträde arbetsgruppen förslag till uppdateringar och justeringar görs inför remissrundan. 4. Förslaget till uppdaterade riktlinjer sänds ut på remiss till berörda tillståndshavare och ev. andra berörda 7. Remissmottagare ansvarar för att sprida dokumentet vidare och inhämta synpunkter på riktlinjerna i sina respektive organisationer. 5. Arbetsgruppen tar in synpunkter på remissen och arbetar in dessa i ett slutgiltigt förslag, som sänds till CSK-ledamöterna inför nästkommande kommittésammanträde. 6. CSK fastställer de uppdaterade Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting. Om en ordinarie ledamot är förhindrad att närvara vid det aktuella sammanträdet krävs ett skriftligt remissvar. 7. De fastställda riktlinjerna kommuniceras ut. Kommunikationen sker enligt följande. Riktlinjerna sänds till CSK för vidare förankring i respektive verksamhet, presenteras på Branchrådet, Hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningsgrupp och vid chefläkarmötet, diarieförs i EDIT för säker versionshantering och finns sedan att tillgå på Vårdgivarguiden. 7 T.ex. fastighetsförvaltare, etikprövningsnämnd, KI, EKMB etc. för frågor som dessa är berörda av. Sida 22

Figur: Illustration av den årliga processen för granskning och uppdatering av de Centrala riktlinjerna för strålsäkerhet i SLL Sida 23