ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN

Transkript

1 Bilaga 3, Skaraborgs Sjukhus ORGANISATIONSPLAN FÖR STRÅLSKYDDSVERKSAMHETEN SKARABORGS SJUKHUS 1

2 INNEHÅLL 1. Inledning 2. Verksamhet med joniserande strålning vid Skaraborgs sjukhus 2.1. Patientbundna verksamheter 2.2. Tillstånd 3. Strålskyddsorganisation vid Skaraborgs sjukhus 3.1. Ansvar och arbetsformer 3.2. Sjukhusfysiker med samordningsansvar för strålskyddet 3.3. Radiologiska ledningsfunktioner 3.4. Lokal strålskyddskommitté Bilaga SkaS:1, Verksamhetsansvariga och Radiologisk ledningsfunktion Bilaga SkaS:2, Sammansättning av strålskyddskommittén Bilaga SkaS:3, Aktuella befattningshavare Bilaga SkaS:4, Organisationsdiagram 2

3 1. Inledning Skaraborgs sjukhus (SkaS) bedriver medicinska verksamheter med tillståndspliktig användning av joniserande strålning. Dessa verksamheter bedrivs inom ramen för de olika tillstånd för medicinsk användning av joniserande strålning som Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) (Före detta Statens Strålskyddsinstitut (SSI)) utfärdat till Västra Götalandsregionen. Verksamheterna regleras genom följande huvudföreskrifter: SFS 1988:220 Strålskyddslag SFS 1988:293 Strålskyddsförordning Aktuella författningar från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) är listade i Bilaga 8 i den övergripande regionala organisationsplanen. Följande strålskyddsorganisation för Skaraborgs Sjukhus är upprättad i enlighet med SSM:s föreskrifter för den tillståndspliktiga verksamheten. Den anger de olika verksamheterna där joniserande strålning används i medicinskt syfte, innehåller en beskrivning av strålskyddsorganisationen samt anger verksamhetsansvariga på SkaS. 3

4 Verksamhet med joniserande strålning vid Skaraborgs Sjukhus SkaS bedriver tillståndspliktiga verksamheter med joniserande strålning inom medicinsk röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik, nuklearmedicin samt dermatologisk strålbehandling. Mammografiverksamhet (klinisk och screening) i Skaraborgsområdet drivs av Unilabs under eget tillstånd och strålskyddsorganisation. Medicinsk röntgendiagnostik bedrivs vid de radiologiska avdelningarna vid Kärnsjukhuset i Skövde, sjukhuset i Falköping, sjukhuset i Mariestad samt sjukhuset i Lidköping. Dessutom bedrivs röntgenverksamhet vid operationsavdelningarna i Skövde, Falköping och Lidköping. Specialistundersökningar i odontologisk röntgendiagnostik bedrivs vid den radiologiska avdelningen och diagnostik med odontologisk panoramaröntgen bedrivs vid käkkirurgiska kliniken. Röntgendiagnostik vid övriga odontologiska verksamheter inom Skaraborgsområdet bedrivs organisatoriskt inom folktandvården med separat strålskyddsorganisation. Nuklearmedicinsk diagnostik och behandling bedrivs vid den nuklearmedicinska avdelningen under Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Dermatologisk strålbehandling bedrivs på hudkliniken SkaS Tillstånd Enligt strålskyddslagen har tillståndsinnehavaren ansvaret för strålskyddet i verksamhet med joniserande strålning. Tillstånd för röntgendiagnostik, nuklearmedicinsk verksamhet, odontologisk röntgendiagnostik, och strålbehandling innehas av Västra Götalandsregionen (VGR). Dessa tillstånd är listade i Bilaga 8 i den övergripande regionala organisationsplanen. Strålsäkerhetsmyndigheten har beviljat VGR och genom det SkaS tillstånd att driva medicinsk verksamhet med joniserande strålning. Strålskyddsorganisation vid Skaraborgs Sjukhus Ansvar och arbetsformer Enligt strålskyddslagen har tillståndshavaren ansvaret för strålskyddet inom sjukhuset. Tillstånd för röntgendiagnostik, odontologisk röntgendiagnostik och strålbehandling innehas av VGR. Tillstånd för Nuklearmedicinsk verksamhet innehas av SkaS. Sjukhusdirektören ansvarar för att all bestrålning av patienter är berättigad och optimerad liksom att strålskyddet för personalen är välkontrollerat. Sjukhusdirektören skall genom verksamhetschefer och strålskyddskommitté informera sig om strålskyddsverksamheten samt tillse att en god strålskyddsverksamhet bedrivs vid sjukhuset. De verksamhetschefer vars verksamhet innefattar, eller vars personal deltar i, medicinsk bestrålning har på uppdrag av sjukhusdirektören det operativa ansvaret för strålskyddet inom respektive verksamhet. Se Bilaga SKAS:1. Till hjälp för sjukhusets ansvariga befattningshavare på alla nivåer finns följande stödfunktioner verksamma och tillgängliga: 4

5 Sjukhusets strålskyddsexpert (sjukhusfysiker enl. SSMFS 2008:11), utses av sjukhusdirektören i enlighet med SSMFS 2008: Denne sjukhusfysiker är i strålskyddsfrågor direkt underställd sjukhusdirektören För alla medicinska strålningverksamheter på SkaS finns personer utnämnda som har radiologisk ledningsfunktion i enlighet med SSMFS 2008: Se Bilaga SkaS:1 På SkaS finns en för alla medicinska strålningsverksamheter gemensam strålskyddskommitté vars sammansättning och arbetsuppgifter framgår av SSMFS 2008: Se Bilaga SkaS:2 Regiondirektören VG tecknar regionens firma i handlingar som rör tillstånd för regionen att bedriva verksamhet med joniserande strålning upprättar organisationsplan för strålskyddsverksamheten inom VGR Sjukhusdirektören SkaS tecknar SkaS:s firma i handlingar som rör tillstånd för SkaS att bedriva verksamhet med strålning företräder regiondirektören i ärenden som berör tillståndshavaren vid det egna sjukhuset upprättar en organisationsplan för strålskyddet på SkaS tillser att arbetsordning för strålskyddsverksamheten är fastställd inom respektive verksamhet som bedriver verksamhet med joniserande strålning tillser att sjukhusfysiker utses till Västra Götalandregionens Strålskyddsgrupp (VGR SG) tillser att en sjukhusfysiker utses som samordnare för strålskyddsverksamheten vid SkaS tillser att en sjukhusfysiker utses som kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten vid SkaS tillser att personer med radiologisk ledningsfunktion utses för respektive verksamhet tillser att ledamöter i sjukhusets strålskyddskommitté utses tillser att arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning är kategoriindelade i enlighet med SSM:s föreskrifter SSMFS 2008:51 och Västra Götalandsregionens rekommendationer 5

6 Verksamhetschef som bedriver, eller vars personal deltar i, medicinsk bestrålning tillser att medicinsk verksamhet med strålning stöds av gällande tillstånd, att tillståndsvillkoren är uppfyllda och att gällande föreskrifter följs samråder med sjukhusfysiker i strålskyddsfrågor; till exempel vid planerade eller uppkomna förändringar beträffande utrustning, lokaler och arbetsförhållanden som berör verksamhet med strålning tillser att den personal som deltar i verksamheten har erforderlig kompetens och är informerad om de risker som kan vara förknippade med verksamheten tillser att arbetet bedrivs på ett sådant sätt att onödig bestrålning av patienter, personal och miljö undviks samt att varje strålningsbelastning i medicinskt syfte av patienter eller personal är berättigad och optimerad enligt SSMFS 2008: tillser att strålskyddsföreskrifter finns tillgängliga tillser att av sjukhusfysiker och/eller radiologisk ledningsfunktion föreslagna strålskyddsåtgärder vidtas inom ramen för verksamhetens resurser och, om detta ej är möjligt, underrätta sin områdesledning och sjukhusledningen tillser att den som innehar radiologisk ledningsfunktion för den medicinska bestrålningsverksamheten får sådan information om och sådant inflytande över verksamheten att hon/han kan uppfylla vad som åläggs henne/honom i SSMFS 2008:35, 11 tillser att bestrålningsutrustning och annan apparatur som används i strålningsverksamheten kontrolleras och underhålls i erforderlig omfattning samt att radioaktiva ämnen kontrollmäts tillser att radioaktivt avfall och kasserad apparatur som kan alstra strålning omhändertas på ett sådant sätt som framgår av SkaS avfallsrutiner och gällande författningar tillser att personal som sysselsätts i strålningsarbete blir föremål för persondosmätningar i den omfattning som föreskrifter anger samt att personal tillhörande kategori A blir föremål för sådan läkarundersökning som föreskrivs i SSMFS 2008:51 tillser att avvikelser ( oplanerade händelser ) av betydelse från strålskydds-synpunkt anmäls till sjukhusfysikern Den som är sysselsatt i verksamhet med strålning använder de strålskyddshjälpmedel och persondosmätare som föreskrivs i strålskyddsföreskrifter 6

7 deltar i sådan strålskyddsutbildning som strålskyddsföreskrifterna anger Sjukhusfysiker, Strålskyddsexpert leda och samordna strålsäkerhetsarbetet inom förvaltningen se till att kontakter med myndigheter sker och uppgifter tas fram eller handlingar upprättas och lämnas när så behövs anmäla de strålningsrelaterade avvikelser till Strålsäkerhetsmyndigheten rapportera om händelser och avvikelser till sjukhusdirektören vid behov se till att det finns en fastställd och tydlig ansvarsfördelning för strålsäkerhetsarbetet se till att ledningssystem för strålsäkerhet införs, upprätthålls och att kraven följs ta fram och revidera gemensamma övergripande styrande dokument ge förslag till gemensamma strålsäkerhetsmål samordna och genomföra ledningens genomgång att årligen ta fram och sammanställa resultatet av uppföljningen årligen sammanställa en strålsäkerhetsberättelse som omfattar resultat av ledningens genomgång och annat av betydelse årligen ta fram en handlingsplan för förbättringar verka för att strålsäkerhetsarbetet drivs med framförhållning och ingår som en naturlig del i den långsiktiga planeringen Sjukhusfysiker är sjukhusets experter i frågor som är relaterade till strålskydd, och skall i denna egenskap, genom sjukhusledningens försorg, tillförsäkras de befogenheter och resurser som behövs för att strålskyddet skall fungera tillfredsställande övervakar för sjukhusledningens räkning att föreskrifter beträffande tillståndshandlingar, lagstadgade kontroller och föreskrivna årsrapporter till strålsäkerhetsmyndigheten uppfylls, med skyldighet att rapportera till sjukhusdirektören på det sätt som denne bestämmer ingår i strålskyddskommittén tillhandahåller informations-, utbildnings- och kursverksamhet inom ämnesområdet strålningsfysik och strålskydd medverkar i utarbetandet av erforderliga lokala regler och instruktioner som komplement till strålskyddsinstitutets föreskrifter 7

8 upprättar och underhåller ledningssystemen med lokala regler, råd och föreskrifter för arbete med joniserande strålning ger råd i strålskyddsfrågor för olika typer av strålningsverksamheter eller händelser bevakar tillsammans med den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen att strålningen används på ett optimerat sätt med hänsyn till det medicinska syftet och stråldoser till patienter biträder verksamhetschefer vid organisation och övervakning av verksamheter med strålning, varvid ingår att sjukhusfysikern o har god insyn i verksamheten och i vissa fall ingå i verksamhetens ledningsgrupp o medverkar vid upprättande och genomförande av kvalitetssäkringsprogram för såväl utrustningar som arbetsmetoder o svarar för att nya undersökningsmetoder utvärderas från strålskyddssynpunkt med rapportskyldighet till strålskyddskommitén o svarar för mätning och beräkning av patientstråldoser o svara för hur föreskrivna kontroller av utrustning utförs o deltar i utredningar av oplanerade händelser av betydelse från strålskyddssynpunkt o medverkar vid upphandling av utrustningar för radiologisk verksamhet o planerar och kontrollerar strålskyddet vid ny- och ombyggnad av lokaler o i samråd med berörd personals chefer och den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen svarar för utbildning av betydelse ur strålskydds-synpunkt o svarar för utformning av rutiner för kontroll av personalstråldoser Radiologisk ledningsfunktion För varje verksamhet med joniserande strålning på SkaS skall det finnas en person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen i enlighet med SSMFS 2008:35, 11. Denna skall ha sådan utbildning som SSM föreskriver för respektive verksamhet. Radiologisk ledningsfunktion innebär att den som innehar uppgiften har ett övergripande inflytande över verksamheten inom sitt område ser till att bedömning av berättigandet av den bestrålande åtgärden utförs känner till och i samråd med sjukhusfysiker aktivt påverkar och optimera arbetsmetoderna i samråd med sjukhusfysiker och berörd personals chefer svarar för att personalen har erforderlig kompetens och erhåller vidareutbildning i samråd med sjukhusfysiker ser till att lämplig utrustning används i verksamheten 8

9 ingår i strålskyddskommitén Lokal strålskyddskommitté I enlighet med SSMFS 2008:35 och den övergripande regionala strålskyddsorganisationen finns på KSS en lokal strålskyddskommitté inrättad. Strålskyddskommittén övervakar verksamheten främst från patientstrålskyddssynpunkt och svarar inom sjukvårdsområdet för att strålskyddslagen och författningar som meddelas med stöd av denna lag efterlevs på SkaS samt att all verksamhet med joniserande strålning i övrigt bedrivs enligt grundläggande strålskyddsprinciper som formulerats av ICRP (International Commission on Radiological Protection). Strålskyddskommittén består av sjukhusfysikern, de personer som innehar den radiologiska ledningsfunktionen för respektive verksamhet och företrädare för de övriga verksamheter som sjukhusdirektören bestämmer. Ordförande i kommittén är den person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen på den radiologiska avdelningen på SkaS. Sammansättningen av Strålskyddskommittén vid Skaraborgs Sjukhus framgår av Bilaga SkaS:2. Strålskyddskommitténs uppgifter är att fungera som sjukhusets rådgivande organ i strålskyddsfrågor som berör patientens säkerhet verka för att verksamheter med strålning vid sjukhuset bedrivs under iakttagande av gällande lagar och förordningar ge råd i frågor om nya undersöknings- eller behandlingsmetoder och ny utrustning med särskilt beaktande av patientsäkerheten biträda Regionala etikprövningsnämnen i Göteborg i bedömningen av forskningsprojekt där forskningspersoner kommer att exponeras för joniserande strålning Strålskyddskommittén skall till sjukhusdirektören föreslå en representant (sjukhusfysiker) i VGR SG. Strålskyddskommittén sammanträder minst två gånger per år. Sammanträdena skall protokollföras. Aktuella befattningshavare Namn på personer med radiologisk ledningsfunktion och övriga befattningshavare som omnämns i detta dokument framgår av Bilaga SkaS:3. 9

10 10

11 Bilaga SkaS:1, Verksamhetsansvariga och radiologisk ledningsfunktion för Skaraborgs sjukhus Verksamhetsansvariga Verksamhetschefen för de radiologiska avdelningarna vid SkaS. Verksamhetschefen Käkkirurgen på SkaS. Verksamhetschefen för operation på SkaS. Verksamhetschefen för hudkliniken på SkaS. Radiologisk ledningsfunktion Radiologisk ledningsfunktion för de radiologiska verksamheten inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska verksamheten inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska verksamheten inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska behandlingar inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska röntgenverksamheten vid käkkirurgen på SkaS Radiologisk ledningsfunktion för hudkliniken på SkaS 11

12 Bilaga SkaS:2, Sammansättning av strålskyddskommittén för Skaraborgs sjukhus Sammansättning av strålskyddskommittén Radiologisk ledningsfunktion för medicinsk röntgendiagnostik vid SkaS Ordförande och sammankallande. Sjukhusfysiker med samordningsansvar för strålskyddsarbetet på SkaS. Sekreterare Sjukhusfysiker med huvudansvar för den nuklearmedicinska verksamheten vid SkaS Verksamhetsansvarig för medicinsk röntgendiagnostik. Radiologisk ledningsfunktion för specialistundersökningar i odontologisk röntgendiagnostik inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för odontologisk röntgendiagnostik vid käkkirurgiavdelningen, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinsk diagnostik inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska behandlingar inom Bild och Funktionsmedicin, SkaS. Radiologisk ledningsfunktion för dermatologisk behandling vid hudkliniken, SkaS. Representant för röntgensköterskorna. Representant för verksamheten inom den radiologiska avdelningen i Lidköping. Representant för röntgenverksamheten vid operationsavdelningarna. Representant för röntgeningenjörer vid medicinteknik röntgen (MTR), SkaS. Kontaktperson för strålskyddsorganisationen Folktandvården Skaraborg 12

13 Bilaga SkaS:3, Aktuella befattningshavare för Skaraborgs sjukhus Aktuella befattningshavare Regiondirektör Västra Götaland Ann-Sofi Lodin Sjukhusdirektör Skaraborgs Sjukhus Lars Johansson Verksamhetsansvariga Verksamhetschefen för de radiologiska avdelningarna vid SkaS: Gunilla Nilsson, Bild och Funktionsmedicin Verksamhetschefen för Käkkirurgen SkaS: Martin Takak, Verksamhetsområde K5. Verksamhetschefen för operation vid SkaS: Mary-Ann Livrand Verksamhetschefen för hudkliniken vid SkaS: Thomas Wahlberg, Hudkliniken Radiologisk ledningsfunktion Radiologisk ledningsfunktion för de radiologiska avdelningarna vid SkaS samt operationsavdelningen vid SkaS: Katarina Andersson, Bild och Funktionsmedicin Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska verksamheten på den radiologiskaavdelningen, SkaS: Reet Palm, Bild och Funktionsmedicin Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinsk diagnostik vid Bild och Funktionsmedicin, SkaS: Sören Sandström, Bild och Funktionsmedicin Radiologisk ledningsfunktion för nuklearmedicinska behandlingar vid Bild och Funktionsmedicin, SkaS: Jan Henry Svensson, Operation Radiologisk ledningsfunktion för odontologiska röntgenverksamheten käkkirurgen SkaS: Thomas Lundberg, Käkkirurgen Radiologisk ledningsfunktion för hudkliniken vid SkaS: Lill-Marie Persson, Hudkliniken 13

14 Strålskyddskommitténs medlemmar vid Skaraborgs sjukhus Överläkare Katarina Andersson, Bild och Funktionsmedicin. Ordförande och sammankallande. Sjukhusfysiker Lars Larsson, Bild och Funktionsmedicin. Sekreterare. Sjukhusfysiker Kerstin Ledenius, Bild och Funktionsmedicin Verksamhetschef Gunilla Nilsson, Bild och Funktionsmedicin Övertandläkare Reet Palm, Bild och Funktionsmedicin Överläkare Sören Sandström, Bild och Funktionsmedicin Överläkare Jan Henry Svensson, Operation Övertandläkare Thomas Lundberg, Käkkirurgen Verksamhetschef Lill-Marie Persson, Hudavdelningen Röntgensjuksköterska Bengt Berg, Bild och Funktionsmedicin. Röntgeningenjör Jan-Olof Wallin, Bild och Funktionsmedicin. Enhetschef Tore Hannu, Operationsavdelningen. Kontaktpersoner med Strålsäkerhetsmyndigheten Sjukhusfysiker Lars Larsson, Bild och Funktionsmedicin, KSS är lokal kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten Sjukhusfysiker Anja Almén vid MFT, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg är kontaktperson med Strålsäkerhetsmyndigheten för Västra Götalandsregionen 14

15 Bilaga SkaS:4, Organisationsdiagram för Skaraborgs sjukhus Strålskyddsorganisationsplan SkaS Sjukhusdirektör SkaS Sjukhusfysiker Strålskydds kommité VC Bild och Funktionsmedicin VC Operation VC Käkkirurgen VC Hudkliniken Rad. ledn funkt Odont. rad. Rad. ledn funkt Nuklearmedicin Rad. ledn funkt Nuklearmed. behandling Rad. ledn funkt Radiologi. Rad. ledn funkt Käkkirurgen Rad. ledn funkt Hudkliniken 15

16 16