Ekonomisk värdering av liv och hälsa

31 januari 2012 Maria Vredin Johansson Miljöekonomiska enheten Ekonomisk värdering av liv och hälsa Den hälsorelaterade nyttan av att anpassa samhället till ett förändrat klimat utgörs bland annat av minskade besvär från astma och allergier och färre temperaturrelaterade dödsfall. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är minskad ohälsa och undvikta dödsfall välfärdsökningar som bör värderas i ekonomiska termer och ställas mot kostnaderna för att genomföra hälsofrämjande och livräddande åtgärder. I den här promemorian ges en översikt över hur klimatrelaterad ohälsa och dödlighet kan värderas ekonomiskt. Promemorian är en delrapport i forskningsprogrammet Climatools som syftar till att ta fram verktyg som kan hjälpa samhällsplanerare och beslutsfattare att fatta klimatanpassningsbeslut, det vill säga beslut som underlättar samhällets anpassning till ett förändrat klimat. Arbetet är ett underlag till verktyget Effekter av värme, ett beräkningsverktyg som tagits fram av Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin vid Umeå universitet (för mer information, se www.climatools.se). Ekonomisk värdering av liv och hälsa kan bidra till en tydlighet och transparens i beslutsunderlagen som möjliggör kritisk granskning av de beslut som ligger till grund för användningen av offentliga medel. Det är emellertid viktigt att notera att det i praktiken är svårt att uppnå perfekta värderingar. Det utgör dock inget skäl att helt avfärda ekonomiska värderingar som beslutsstöd. Frånvaro av ekonomiska värderingar och verktyg kan leda till otydliga och svårgenomskådade beslut som är omöjliga att utvärdera. Vi vill påminna om att de rekommendationer vi ger inom forskningsprogrammet i föreliggande underlag är baserade på den kunskap som finns tillgänglig idag. Mycket forskning bedrivs på området klimat och hälsa, varför presenterade värderingar kan behöva revideras allt eftersom ny forskning genereras. 1 Introduktion Att värdera de förändringar i människors hälsa och livslängd som klimatanpassningsåtgärder förväntas ge upphov till ekonomiskt är viktigt för prioritering, planering och genomförande av dessa åtgärder. För luftföroreningar, till exempel, har ansatsen tidigare varit att värdera kostnaden för dödlighet till följd av luftföroreningar genom att multiplicera antalet dödsfall med det ekonomiska värdet på ett statistiskt liv (Desaigues med flera, 2011). En sådan ansats har visat sig vara tämligen olämplig, främst på grund av antalet dödsfall inte tar hänsyn till att förlusten av livslängd är relativt kort, eftersom det främst är äldre och redan sjuka individer som dör till följd av luftföroreningar (Desaigues med flera, 2011; Rabl, 2003). 1

En sådan ansats är troligtvis inte heller lämplig för värmerelaterade dödsfall. När det gäller luftföroreningar och värme är det istället förändringar i den förväntade livslängden som ska mätas och värderas ekonomiskt, inte det förändrade antalet dödsfall. Figur 1 illustrerar det som ska mätas och värderas ekonomiskt för en 45-årig individ. Genom att accelerera åldrandeprocessen antas värme skapa en liten ökning i sannolikheten att dö över hela den återstående förväntade livslängden. Det innebär att det är summan av individernas förändringar i förväntad återstående livslängd som ska värderas ekonomiskt snarare än antalet liv. Figur 1. Förlust av förväntad livslängd vid klimatförändringar. Gapet illustreras för en individ som är 45 år idag (anpassad från Desaigues med flera, 2011). Överlevnadsfunktion A Förlust av förväntad livlängd 50 60 70 80 Förväntad livslängd med dagens värme, A-A (svart). Förväntad livslängd med ökad värme, A-B (röd). B A Ålder 2 Metoder för ekonomisk värdering Att värdera nyttor och kostnader som uppstår till följd av en klimatanpassningsåtgärd är ett mindre problem om det finns marknadspriser på nyttorna och kostnaderna som uppstår. När det gäller hälsa är det dessvärre så att de flesta nyttor och kostnader inte har marknadspriser. Det finns ju till exempel ingen marknad för värmerelaterad ohälsa. Men hur ska man värdera varor och tjänster som inte köps eller säljs på någon marknad? Det finns metoder som använder de värden som försvinner, till exempel i form av produktivitetsförluster eller produktivitetsbortfall, som mått på kostnaden för ohälsa. Värderingar som baseras på den här typen av produktionsvärden riskerar emellertid att underskatta kostnaderna eftersom ohälsa skapar mer än produktionsförluster och produktivitetsbortfall. När det gäller ohälsa är det uppenbart att smärta, sorg och lidande inte ingår i en sådan värdering. Andra metoder utgår därför från individernas preferenser, som mäts genom individernas betalningsvilja eller kompensationskrav, för att värdera icke-marknadsprissatta konsekvenser för hälsa. Det finns två olika huvudmetoder för att få fram individers betalningsvilja eller kompensationskrav, indirekta och direkta metoder. 2

2.1 INDIREKTA METODER (ELLER REVEALED PREFERENCES, RP) De indirekta metoderna, eller RP-metoderna som de också kallas, utgår från individers beteende på någon verklig marknad. Metoderna i gruppen är flera, till exempel skyddsutgiftsmetoden, resekostnadsmetoden, fastighetsvärdemetoden och kompenserande löneskillnader. Skyddsutgiftsmetoden innebär att ett miljö- eller hälsovärde värderas till vad individen betalar för att skydda sig mot den negativa konsekvensen. Till exempel kan kostnaden för att installera luftkonditionering användas för att värdera den ohälsa som kan undvikas till följd av för mycket värme. En nackdel med skyddsutgiftsmetoden är att den kan innebära att kostnaderna underskattas. Om värderingen baseras på verkliga utgifter förutsätts indirekt att individen har fullständig kunskap, det vill säga korrekt information, om farans storlek och agerar rationellt utifrån den kunskapen. Om individer inte agerar för att skydda sig mot en negativ hälsokonsekvens innebär det inte nödvändigtvis att individerna inte värderar hälsa alls. Det kan finnas andra skäl till att individen inte agerar, till exempel bristande kunskap eller bristande ekonomiska möjligheter. Resekostnadsmetoden använder sig av individers resekostnader för att få fram en värdering av en specifik naturresurs, till exempel en nationalpark. Med hjälp av fastighetsvärdemetoden man värdera till exempel bullret som uppstår till följd av att bo nära en stor väg. Man antar då att huspriset är en funktion av flera variabler, till exempel boyta, ålder, avstånd till centrum och bullernivå. Med hjälp av försäljningspriser och fastighetskaraktäristika kan man sedan skatta de olika variablernas påverkan på försäljningspriset och få fram den negativa värderingen av buller. Man kan också använda sig av kompenserande löneskillnader för att se hur mycket mer i lön en individ kräver för att ta ett jobb med större risk. På så sätt avslöjar individen indirekt sin riskvärdering. Den intresserade läsaren hänvisas till speciallitteraturen på området (se till exempel Sjöström (2007) för vidare referenser). 1 2.2 DIREKTA METODER (ELLER STATED PREFERENCES, SP) I de direkta metoderna, som också kallas SP-metoder, skapar man hypotetiska marknader för exakt den vara man är intresserad av. SP baseras därför i hög utsträckning på enkäter och intervjuer. Även bland SP metoderna finns ett antal olika metoder. Mest känd är nog contingent valuation (CV) metoden. CV-metoden har till exempel använts för att monetärt värdera miljöskadorna som uppstod när fartyget Exxon Valdez släppte ut olja utanför Alaska vid slutet av 1980-talet (Carson med flera., 2003). I en CV-undersökning frågar man oftast individen direkt hur mycket hon är villig att betala för att undvika skador eller för att erhålla en specificerad miljövara, alternativt vad hon är villig att acceptera som kompensation för att skadorna uppstår eller för att varan uteblir. Det är dock viktigt att tänka på att det endast är en hypotetisk situation individen ställs inför. En annan metod som kan används för att skatta individens betalningsvilja är choice experiments (CE). I en typisk CE-studie får individen välja mellan två eller flera (miljö)varor som karaktäriseras av olika attribut. Om individens val står mellan ett besök i ett naturreservat med badstrand till en kostnad av x kronor och ett besök i ett naturreservat med vandringsleder till en kostnad av y kronor kan man, genom individens val, uppskatta värderingen av bad respektive vandringsleder i kronor. CE- 1 Sjöström (2007) innehåller även exempel på värderingar som genomförts. 3

metoden är bra när man vill uppskatta värdet av ett enstaka attribut, till exempel en badstrand, medan CV-metoden lämpar sig bättre om man vill uppskatta värdet av hela naturreservatet (Mattsson, 2006). 3 Ekonomisk värdering av liv Många av de effekter som klimatförändringen leder till kommer att påverka människors hälsa och liv. En temperaturhöjning kan till exempel leda till fler värmerelaterade dödsfall. Men en temperaturhöjning kan även ge vissa positiva effekter i form av mindre köldrelaterade dödsfall under vintermånaderna (Rocklöv med flera, 2008). Effekter på liv och hälsa påverkar ofta resultatet i en samhällsekonomisk kalkyl. En metaundersökning av Europeiska luftföroreningsstudier visade att hälsoeffekter stod för mellan en tredjedel och hela nyttan från kontroll av luftföroreningar (Pearce med flera, 2006). För att få ett rättvisande beslutsunderlag är det därför mycket viktig att värderingen av hälsoeffekter finns med i beslutsunderlagen. 3.1 VÄRDERING AV ETT LIV (VSL/VPF) När ekonomer talar om att sätta livsvärden (VSL/VPF) 2 uppstår ofta starka reaktioner. Det är dock viktigt att poängtera att det är just anonyma statistiska liv som värderas. Det som värderas är inte livet i sig eller individen i sig, utan de nu levande medborgarnas (skattebetalarnas) betalningsvilja för att i något avseende öka säkerheten. Detta innebär bara att medborgarna uppger sin betalningsvilja för att minska risken så pass mycket att det statistiskt sett kommer att dö en anonym person mindre. Vi säger således inte hur mycket det är värt att rädda en specifik person. En vanlig invändning är att ett liv är värt oändligt mycket. Men att anta ett oändligt livsvärde vid projektvärderingar skulle ge absurda resultat. Om ett liv värderas oändligt innebär det att alla projekt som minskar risken för död är lönsamma och att det blir svårt att prioritera bland projekt och åtgärder. Individers eget handlande pekar också på att prioriteringar inte görs i överensstämmelse med ett oändligt livsvärde. Individer vidtar till exempel inte alltid alla åtgärder som minskar deras egen dödsrisk; cykelhjälmar, flytvästar och säkerhetsbälten används inte i den utsträckning som är förenat med ett oändligt livsvärde. När man ska uppskatta ett värde på ett statistiskt liv kan man antingen utgå ifrån vad individer är villiga att betala för en riskminskning (willingness to pay), WTP, eller vilken kompensation individen kräver för att stå ut med en riskökning (willingness to accept), WTA. WTP skattas ofta genom att individen får uppge vad den är villig att betala för en viss riskreduktion (SP) eller genom analyser av verkligt beteendet (RP). Man kan till exempel undersöka hur mycket mer individen är villig att betala för en säkrare bil (WTP) eller, som tidigare nämnts, genom att undersöka hur mycket mer en individ kräver i lön för att acceptera ett farligare jobb (WTA). 3 I ett mycket förenklat exempel kan vi visa hur betalningsviljan kan användas för att räkna ut värdet på ett statistiskt liv. Anta att kommunledningen i en stad med 100 000 invånare funderar över att vidta en säkerhetshöjande åtgärd vid en vägkorsning. Statistiskt sett omkommer varje år en person till följd av någon olycka i korsningen. Om varje invånare i kommunen 2 VSL står för Value of Statistical Life och VPF står för Value of a Prevented Fatality. 3 Hultkrantz och Svensson (2008) påpekar dock att studiet av kompensationer på lönemarknaden sällan använts i Sverige. Anledningen sägs vara att den kollektiva lönebildningen gör det svårt att urskilja hur stor del av lönen som utgörs av riskkompensation. 4

är villiga att betala 100 kronor per år för att eliminera denna dödsrisk ger detta ett värde på ett statistiskt liv på 10 miljoner kronor. 4 En fråga vi måste ställa oss är om alla liv ska värderas lika? Givetvis, svarar säkert de flesta. Men låt oss ge ett exempel. Säg att vi jämför två projekt. Det ena handlar om att värmeskydda ett äldreboende i en kommun vilket beräknas kunna leda till ett undvikt dödsfall. Individerna på äldreboendet är i genomsnitt 80 år och har en förväntad återstående livstid på två år. Det andra projektet handlar om att bygga översvämningsskydd till förskolor som ligger nära vattendrag. Även detta projekt beräknas kunna undvika ett dödsfall. Medelåldern på förskolebarnen är fem år och de har en förväntad återstående livstid på 70 år. Vilket projekt ska kommunen satsa på? 5 Om vi bortser från möjligheten att det finns resurser att genomföra båda projekten samt politikers och beslutsfattares övriga mål (som till exempel att bli omvalda), utgör ett beslut i den här frågeställningen ett ställningstagande av vems liv som värderas högst. Ett sådant ställningstagande kan vara obehagligt att göra, men är viktigt i de fall olyckor och miljöförstöring påverkar olika åldersgrupper på olika sätt. Dolan med flera (2005) visar i en studie att det finns sociala preferenser för att rädda yngre framför äldre. För att ta hänsyn till att olika grupper har olika förväntad återstående livslängd, räknar man ibland med projektets totala antal räddade levnadsår (VOLY 6 ) istället för antalet räddade liv. Eftersom döden är oundviklig, är begreppet räddade liv egentligen helt missvisande. Det som kan uppnås med en åtgärd är endast (vilket inte alla gånger är så lite!) en förlängning av liv med ett antal år eller månader. I det stiliserade exemplet ovan med äldreboendet och förskolan resulterar de olika projekten i 2, respektive 70, räddade levnadsår. När vi räknar på statistiska livsvärden eller värden av sparade levnadsår tar vi inte hänsyn till den kvalitet det räddade livet eller levnadsåret har. Ett sparat liv eller ett sparat levnadsår värderas alltså lika högt oavsett om utfallet av riskminskningen är ett fullt friskt liv (levnadsår) eller ett liv (levnadsår) som allvarligt skadad. För att ta hänsyn till statistiska skillnader i kvaliteten på de liv (levnadsår) som sparas kan man använda värdering av kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) eller av funktionsjusterade levnadsår (DALY). 7 Medan QALY fokuserar på livskvalitet, fokuserar DALY på funktionsstatus, det vill säga hur nedsatt individens funktionsförmåga är jämfört med fullständig funktionsförmåga (Statens Folkhälsoinstitut, 2007). Det finns emellertid ingen självklar metod för hur justering av olika hälsotillstånd ska gå till. Det kan naturligtvis vara etiskt svårt att motivera varför livet för en handikappad individ ska värderas lägre än livet för en fullt frisk. Här är det emellertid återigen viktigt att komma ihåg att det är anonyma statistiska individer vi talar om. För en genomgång av QALY och DALY hänvisas den intresserade läsaren till Statens Folkhälsoinstitut (2003; 2007). 4 Ett antagande här är att individer som bor utanför kommunen inte är villiga att betala någonting för åtgärden. 5 Observera att det här exemplet är mycket stiliserat. Värmeexponering av känsliga grupper leder oftast till ett kontinuum av negativa hälsoeffekter, varav dödsfall är den mest definitiva. Antalet dödsfall utgör ofta också bara toppen på isberget, eftersom inte alla känsliga individer som exponeras dör. En del blir istället mer vårdkrävande. När det gäller drunkning är spektrat av negativa hälsoeffekter mer begränsat. Mycket grovt kan man säga att antingen så överlever man eller så dör (drunknar) man. 6 VOLY är en förkortning av value of life years lost. Det kan översättas med värdet av ett statistiskt levnadsår. 7 QALY står för Quality Adjusted Life-Years och DALY står för Disability Adjusted Life-Years. Ett problem med QALY och DALY är att de vilar på nyttomaximering givet att tre speciella villkor är uppfyllda (Pliskin med flera, 1980). Huruvida dessa villkor i praktiken är uppfyllda eller inte är omdiskuterat (Bleichrodt och Johannesson, 1996; Sassi, 2006). 5

Ytterligare en fråga som är aktuell när det gäller värdering av liv och hälsa är om dessa effekter ska diskonteras eller inte. Det finns både för- och nackdelar med att diskontera och, eftersom forskarna är oeniga, finns heller ingen uttalad rekommendation om hur man bör göra (Burström, 1999; Statens Folkhälsoinstitut, 2003). Rimligtvis är det bästa att räkna både med och utan diskontering. Oftast rekommenderas samma diskonteringsränta för hälsoeffekter som för vanliga kostnader. Smith och Gravelle (2001) har i en översikt emellertid funnit ett exempel där en lägre diskonteringsränta explicit rekommenderas för hälsoeffekter: Department of Health i England rekommenderar år 1996 att kostnader ska diskonteras med 6 procent och hälsoeffekter med 1,5 2 procent. 3.2 VÄRDERING AV ETT LEVNADSÅR (VOLY) Sedan mitten på 1990-talet har ekonomer försökt uppskatta individers betalningsvilja för en ökning i den förväntade livslängden direkt (Johannesson och Johansson, 1997; Krupnick med flera, 2002; Rabl, 2003). Innan dess utgick man från att VSL- eller VPF-värdet utgjorde summan av VOLY-värden för den återstående förväntade livslängden (givet en antagen diskonteringsränta). Det vill säga att en annuitet som beräknas VOLY i = VSL 1 (1 + i) t, (1) där t är lika med individens livslängd och i är diskonteringsräntan. Antag till exempel att räntan är 4 procent (i = 0.04) och livslängden är 78 år (t = 78). Ekvation (1) ger då ett VOLY på cirka 880 000 kr, givet ett VSL på 21 miljoner kronor som i Hultkrantz och Svensson (2008). Den här ansatsen är problematisk på grund av att karaktären på döden i verkligheten skiljer sig åt mellan VSL och VOLY. Ett VSL-värde ska baseras på betalningsviljan för att undvika en olycka med dödlig utgång medan ett VOLY-värde ska reflektera värderingen av att senarelägga döden med en viss tid. Att utgå från VSL för att beräkna VOLY anses inte spegla individens preferenser korrekt då skillnader i dödens karaktär inte tas hänsyn till. En annan metod för att mäta VOLY som nämns av Desaigues med flera (2011) är skyddsutgiftsmetoden (en RP metod) genom att uppskatta hur mycket individer lägger ner på livsförlängande konsumtionsvaror som, till exempel, kosttillskott. En sådan ansats är svårframkomlig eftersom det oftast finns för lite information om dessa konsumtionsvarors verkliga effekt på den förväntade livslängden. Därmed återstår bara SP-metoder som till exempel CV-metoden, vilken rekommenderas av Desaigues (2011) som den mest lämpliga metoden för att bestämma VOLY. 4 Ekonomisk värdering av hälsa Nyttan av klimatanpassningsåtgärder begränsar sig inte till att rädda liv. Åtgärderna bidrar även till minskad ohälsa. Nyttan av minskad ohälsa kan värderas på olika sätt. Idealt bör nyttovärderingen inkludera samtliga samhälleliga kostnader som undviks till följd av att ohälsan minskar, det vill säga vårdkostnader, produktivitetsförluster och individuella värderingar av minskat sjukdomsrelaterat obehag. Vårdkostnaderna består av landstingets kostnader för vård, till exempel mätta som kostnaden per vårddygn multiplicerat med antalet vårddygn. Produktivitetsbortfallet 6

består dels av direkta kostnader (sjukersättning, kostnad för ersättare, försämrad produktivitet etc.) och dels indirekta kostnader (sämre kvalitet på produkter/tjänster, framtida förluster på grund av missnöjda kunder etc.). 8 I värderingssammanhang brukar belastningen på allmänna resurser till följd av sjuklighet kallas för Cost-of- Illness (COI). Information om förändringar i COI-måttet kan användas för att indirekt värdera nyttan av minskad sjuklighet. Det är viktigt att komma ihåg att om nyttan av exempelvis anpassningsåtgärder baseras på COI ges en lägsta värdering av minskad sjuklighet. Anledningen är att måttet begränsar sig till faktiska utgifter och kostnader och att det därmed inte fångar andra välfärdsförändringar som, till exempel, individers värdering av obehag från ohälsa. Individuella värderingar av minskat obehag (oro, smärta, sveda, värk, ångest etc.) avser värden baserade på studier av individers betalningsvilja för att undvika ett specifikt symptom (till exempel tryck i bröstet, slemmig hosta, andningsbesvär etc.). Värderingen kan exempelvis baseras på betalningsviljan för att minska antalet dagar med besvär. 9 När det gäller värdering av sjuklighet finns en svårighet som inte finns när det gäller värdering av dödlighet. Sjukdomstillstånd spänner över ett spektrum av symptom (samma diagnos kan bestå av flera olika symptom) förknippade med större eller mindre obehag (samma diagnos kan drabba olika individer olika). Det finns klimatrelaterade sjukdomar som till exempel harpest (tularemi) och West Nile-feber (som inte har något svenskt namn), som kan yttra sig i allt från influensaliknande symptom till hjärnhinneinflammation eller hjärtmuskelinflammation (Smittskyddsinstitutet, 2008). Vi rekommenderar användningen av medelvärden i de fall det finns flera värderingar (till exempel medelvärden med konfidensintervall), eftersom de kan sägas spegla värderingen av det mest typiska utfallet, åtminstone i ett första steg. Sjukdomens längd bör också tas i beaktande, men då uppstår också frågan om en sjukdom som varar i mer än en dag ska värderas lika alla dagar? Det kan förstås variera mellan sjukdomar men rekommendationen här i brist på bra forskningsunderlag är att värdera alla dagar lika. I känslighetsanalyser kan sedan andra, högre och lägre, värden användas. Totalkostnaderna (TK) från sjukdom och ohälsa kan delas upp i tre ömsesidigt uteslutande 10 delar: vårdkostnader (VK), produktivitetsbortfall (PBF) och obehag (O). Vårdkostnaderna och produktivitetsbortfallet utgör tillsammans cost-of-illness (COI) som diskuterades tidigare. TK = VK 14243 + PBF + O COI Nedan uppskattar vi totalkostnaden för ohälsa till följd av ändrad luftkvalitet. 8 Även om mätbara förändringar av kostnader till följd av förlorad arbetstid eller minskad produktivitet på arbetet är lättare att tillgå för att indirekt värdera produktionsbortfall, är det viktigt att komma ihåg att produktionsbortfall även kan orsakas av förlorad fritid och minskad produktivitet på fritiden. Även om huvudelen av samhällets produktion av varor och tjänster sker på arbetstid, produceras även en del på fritiden. 9 Se kapitel 10 i Forslund med flera (2007) för ett exempel på hur antal undvikta dagar med besvär kan användas för att värdera obehag. 10 Det ideala är att de tre delarna är ömsesidigt uteslutande. I realiteten kan det emellertid vara svårt att uppnå. Huruvida villkoret är uppfyllt eller inte bör bedömas i varje värderingssituation. Här antar vi att villkoret är uppfyllt för att förenkla och renodla framställningen. 7

4.1 VÅRDKOSTNADER Uppgifter om vårdkostnader kan hämtas från Kostnad Per Patient (KPP)-databasen hos Sveriges Kommuner och Landsting (SKL, 2008). Statistiken bygger på de resurskostnader som uppstått då patienten behandlats. Utgångspunkten för KPP-databasen är patientens huvuddiagnos. Informationen i KPP-databasen är systematiserad så att ett vårdtillfälle, med ledning av huvuddiagnosen, placeras in i en av totalt 25 olika MDC (Major Diagnostic Categories). MDC är en grov indelning av alla huvuddiagnoser där varje MDC motsvarar sjukdomar i ett visst organsystem, till exempel MDC04: Andningsorganens sjukdomar. Därefter sker en indelning efter DRG (Diagnos Relaterade Grupper). DRG kallas ibland för sekundär klassificering eftersom det bygger på en primärklassificering efter huvuddiagnos. Ett exempel är DRG096: Bronkit och astma (som återfinns under MDC04: Andningsorganens sjukdomar). Uppgifterna om vårdkostnader är kostnadsfria och enkelt tillgängliga via KPP-databasen. 4.2 PRODUKTIVITETSBORTFALL För att beräkna kostnaderna för produktivitetsbortfall använder Europakommissionen (Hurley med flera, 2005) både direkta och indirekta kostnader. De direkta kostnaderna utgörs av lön för den frånvarande, kostnader för ersättning av den frånvarande (extra personal och övertid) samt förlorad service- och produktionstid. Medelvärdet för de direkta kostnaderna beräknas till 1 073 kronor per dag (2007-års priser). Eftersom ett fåtal arbetsgivare med höga kostnader drar upp medelvärdet anser kommissionen att medianen på 800 kronor per dag är mer rättvisande. Med indirekta kostnader av frånvaro avses sämre kvalitet på produkter eller tjänster vilket kan leda till mindre belåtna kunder och potentiellt framtida förluster. Den indirekta kostnaden beräknas till 1 581 kronor per dag men, på grund av låg respons i undersökningen, anser Europakommissionen att värdet inte är helt representativt. Genom att summera de direkta (medianen) och indirekta kostnaderna fås den totala kostnaden för frånvaro per anställd till 2 381 kronor per dag (även om viss tvekan råder med avseende på den indirekta kostnaden). 4.3 OBEHAG Värderingar av oro, ångest, värk med mera (sammanfattningsvis kallat obehag ) sker genom värderingsstudier, företrädesvis så kallade CV-studier. I de fall där studier för att undvika specifika sjukdomar (som till exempel borrelia) saknas, kan betalningsviljan för att undvika symptom till följd av sjukdomen användas. Stöd för detta förfarande ges bland annat av USEPA (2009) som benämner alla sorters ohälsotillstånd som sjukdom, det vill säga både symptom och diagnostiserade sjukdomar. Motivet är att det är informativt att ha uppskattningar av obehaget av vissa symptom även om en diagnos saknas. 4.4 VÅRDKOSTNADER FÖR ÄNDRAD LUFTKVALITET Resurskostnader för astma, bronkit och allergiska reaktioner har tagits fram med hjälp av KPP-databasen där de olika diagnosrelaterade grupperna varit indelade i två ålderskategorier. Genomsnittliga kostnader per patient och vårddag eller vårdtillfälle år 2007 visas i Tabell 1. 8

Tabell 1 Genomsnittliga vårdkostnader för sjukdomstillstånd från ändrad luftkvalitet Svenska kronor, (K) = komplikationer, (U) = utan komplikationer (MDC04: Andningsorganens sjukdomar och MDC21: Skador, förgiftningar och toxiska effekter) DRG Kön Åldersgrupp 096 och 098A Bronkit och astma (K) Kvinnor <18 år Män <18 år Båda könen <18 år 097 och 098B Bronkit och astma (U) 447 och 448 Allergiska reaktioner Kvinnor Män Båda könen Kvinnor Män Båda könen Källa: SKL:s databas för KPP (SKL, 2008). <18 år <18 år <18 år <18 år <18 år <18 år Genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle 2007 34 883 30 271 30 402 28 322 32 295 29 441 21 054 19 669 19 406 18 883 20 019 19 384 13 324 14 723 11 060 14 080 12 081 14 455 Genomsnittlig kostnad per vårddag 2007 8 177 5 500 8 206 6 001 8 193 5 695 7 405 6 164 7 382 6 034 7 391 6 117 10 185 10 122 9 581 9 697 9 872 9 945 4.5 OBEHAG FRÅN ÄNDRAD LUFTKVALITET I en studie av Ready med flera (2004) beräknas WTP för olika sjukdomsepisoder förorsakade av luftföroreningar. Studien baseras på undersökningar i fem europeiska länder där respondenterna får uppge hur mycket de är villiga att betala för att undvika sex olika sjukdomstillstånd, främst allergi- och astmarelaterade. Beskrivningar samt värden för fyra av de olika sjukdomstillstånden presenteras i Tabell 2. Tabell 2 Betalningsvilja (WTP) för att undvika sjukdomstillstånd från ändrad luftkvalitet Svenska kronor, 2007-års prisnivå Sjukdom/symptom Beskrivning WTP Källa Milda symptom; röda och kliande ögon, snuva och nysningar Astma med andnöd och pipande andning Besök på sjukhus på grund av andnöd; hosta, tung andning även vid vila, feber, huvudvärk och trötthet Inläggning på sjukhus på grund av andnöd; hosta, tung andning även vid vila, feber, huvudvärk och trötthet För att undvika 1 dag med symptom För att undvika 1 dag astma hos: Vuxna (icke-astmatiker) Vuxna (astmatiker) Respondenternas egna barn (både astmatiker och icke-astmatiker) Ytterligare 14 dagar med astma (astmatiker) 516 660 1 370 2 902 150 För att undvika 4 timmar på akutmottagning följt av 5 dagar hemma i sängen 2 357 För att undvika 3 dagar på sjukhus följt av 5 dagar hemma i sängen 4 552 Ready med flera (2004) Navrud (2001) Ready med flera (2004) Samma som ovan I Sverige har en liknande undersökning genomförts av Konjunkturinstitutet (Samakovlis och Svensson, 2004), där de tre valda sjukdomsepisoderna baseras på dem som redovisas i Ready med flera (2004). Resultaten från undersökningen redovisas i Tabell 3. 9

Tabell 3 Betalningsvilja (WTP) för att undvika sjukdom till följd av ändrad luftkvalitet i Sverige Svenska kronor, 2007-års prisnivå Sjukdom/symptom Beskrivning WTP Källa Slemmig hosta, lite tryck i bröstet, små andningsbesvär, lite feber och trötthet Ihållande slemmig hosta, hostattacker, hörbart pip i bröstet, andfådd vid minsta ansträngning, feber och influensaliknande symptom med huvudvärk och trötthet Inläggning på sjukhus för behandling av andnöd. Slemmig hosta, hostattacker, kippande efter andan även vid vila, feber och influensaliknande symptom med huvudvärk och trötthet För att undvika 1 dag med begränsad ansträngande aktivitet, kan dock arbeta och utföra dagliga aktiviteter 162 För att undvika 3 dagar hemma i sängen 685 För att undvika 3 dagar på sjukhus följt av 5 dagar hemma i sängen 2 189 Samakovlis och Svensson (2004) Samma som ovan Samma som ovan 5 Rekommendationer Hittills har vi fört en allmän diskussion om hur liv och hälsa kan värderas i ekonomiska termer samt beskrivit några metoder för att värdera liv och hälsa. I det här avsnittet presenterar vi de värderingar vi rekommenderar. Genom att använda de här ekonomiska värderingarna kan planerare och beslutsfattare (åtminstone grovt) uppskatta samhällets nytta av klimatanpassningsåtgärder med avseende på hälsa något som dels kan underlätta prioriteringar mellan olika åtgärdsalternativ och dels mellan olika utgiftsområden. 5.1 EKONOMISK VÄRDERING AV LIV Desaigues med flera (2011) har genomfört en CV studie i nio Europeiska länder (Schweiz, Tjeckien, Tyskland, Danmark, Spanien, Frankrike, Ungern, Polen och Storbritannien) och funnit ett VOLY värde på EUR 40 000 (EU-25). Som minimivärde anges EUR 25 000 och som maximivärde anges EUR 100 000. Minimi- och maximivärdena är utmärkta att använda i känslighetsanalyser. En metaanalys av stated preference studier (OECD, 2010) rekommenderar användningen av värdena i Desaigues med flera (2011). 5.2 EKONOMISK VÄRDERING AV HÄLSA (ÄNDRAD LUFTKVALITET) Nyttan av minskad sjuklighet kan värderas på olika sätt. Idealt bör värderingen inkludera samtliga samhälleliga kostnader som undviks till följd av att sjukligheten minskar, det vill säga vårdkostnader, produktivitetsbortfall och värderingar av minskat obehag. För att värdera sjukdomar till följd av ändrad luftkvalitet utgår vi från en dag med bronkit och astma. Den genomsnittliga kostnaden per vårddag (vuxna, båda könen) för bronkit och astma utan komplikationer uppgår till 6 117 kronor. Kostnaden för produktivitetsbortfall uppgår till 2 381 kronor (Hurley med flera, 2005). Enligt Ready med flera (2004) värderas obehaget från allergiartade symptom som hosta och andningsbesvär till 516 kronor per dag, vilket ger en total värdering på 9 014 kronor per vårddag (2007-års penningvärde). Om man använder det svenska värdet från Samakovlis och Svenssons studie fås ett lägre värde, 8 660 kr per vårddag (2007-års penningvärde). I allmänhet kan ett dygn av klimatrelaterad ohälsa värderas till mellan 8 000 och 10 000 kronor per person (Vredin Johansson och Forslund, 2009). 10

Referenser Bleichrodt, H. och M. Johannesson (1996). The Validity of QALY:s an Experimental Test of Constant Proportional Tradeoff and Utility Independence. Medical Decision Making, 17: 21-32. Burström, K. (1999). Kostnadseffektivitetsstudier av primärpreventiva interventioner avseende hälsa. Socialmedicin, Stockholms läns landsting. Carson, R. T., R. C. Mitchell, M. Hanemann, R. J. Kopp, S. Presser och P. Ruud (2003). Contingent Valuation and Lost Passive Use: Damages from the Exxon Valdez Oil Spill. Environmental and Resource Economics, 25:257-286. Desaigues, B., D. Ami, A. Bartczak, M. Braun-Koholová, S. Chilton, M. Czajkowski, V. Farreras, A. Hunt, M. Hutchinson, C. Jeanreanaud, P. Kaderjak, V. Máca, O. Markiewicz, A. Markowska, H. Metcalf, S. Navrud, J. S. Nielsen, R. Ortiz, S. Pellegrini, A. Rabl, R. Riera, M. Scasny, M. E. Stoeckel, R. Szántó och J. Urban (2011). Economic Valuation of Air Pollution Mortality: A 9-country Contingent Valuation Survey of Value of a Life Year (VOLY). Ecological Indicators, 11: 902-910. Dolan, P., R. Shaw, A. Tsuchiya och A. Williams (2005). QALY maximisation and People s Preferences: A Methodological Review of the Literature. Health Economics, 14: 197-208. Forslund, J., E. Samakovlis och P-O. Marklund (2007). Samhällsekonomiska värderingar av luft- och bullerrelaterade hälsoproblem. Specialstudier nr 13, Konjunkturinstitutet. Hultkrantz, L. och M. Svensson (2008). Värdet av liv. Ekonomisk debatt, 2: 5-15. Hurley, F., A. Hunt, H. Cowie, M. Holland, B. Miller, S. Pye, och P. Watkiss (2005), Service Contract for Carrying out Cost-Benefit Analysis of Air Quality Related Issues, in particular in the Clean Air for Europe (CAFE) Programme, Methodology for the Cost-Benefit analysis for CAFE, Volume 2: Health Impact Assessment. Johannesson, M. och P-O. Johansson (1997), Quality of Life and the WTP for An Increased Life Expectancy at an Advanced Age. Journal of Public Economics, Vol. 65, pp. 219-228. Krupnick, A., A. Albernini, M. Cropper, N. Simon, B. O Brien, R. Ron Goeree och M. Heintzelman (2002). Age, Health, and the Willingness to Pay for Mortality Risk Reductions: A Contingent Valuation Survey of Ontario Residents. Journal of Risk and Uncertainty, 24 (2): 161-186. Mattsson B. (2006). Kostnads-nyttoanalys för nybörjare. Räddningsverket, Karlstad. Navrud, S. (2001) Valuing Health Impacts from Air Pollution in Europe New empirical Evidence on Morbidity. Environmental and Resource Economics, 20: 305 329. OECD (2010). Valuing Lives Saved from Environmental, Transport and Health Policies: A Meta-Analysis of Stated Preferences Studies. ENV/EPOC/WPNEP(2008)10/FINAL. 11

Pearce, D. W., G. Atkinson och S. Mourato (2006) Cost-Benefit Analysis and the Environment: Recent Developments. OECD Publishing. Pliskin, J. S., D. S. Shepard och M. C. Weinstein (1980). Utility Functions for Live Yars and Health Status. Operations Research, 28: 206-224. Rabl, A. (2003). Interpretation of Air Pollution Mortality: Number of Deaths or Years of Life Lost? Journal of the Air and Waste Management Association, 53 (1): 41-50. Ready, R., S. Navrud, B. Day, R. Dubourg, F. Machado, S. Mourato, F. Spanninks och M. X. Vazquez Rodrigues (2004) Benefit Transfers in Europe: How Reliable are Transfers between Countries?, Environmental and Resource Economics 29. Rocklöv J, Hurtig A-K. och Forsberg B. (2008). Hälsopåverkan av ett varmare klimat En kunskapsöversikt. Tillgänglig från: http://www.foi.se/upload/projekt/climatools/rapporter/inlaga_e.pdf Samakovlis. E och L. Svensson (2004) Värdering av hälsoeffekter från luftföroreningar, Rapport 2004:2, Konjunkturinstitutet. Sassi, F. (2006) Calculating QALYs, Comparing QALY and DALY Calculations. Health Policy and Planning, 21 (5): 402-408. Sjöström M. (2007). Monetär värdering av biologisk mångfald. En sammanställning av metoder och erfarenheter. Specialstudie nr 14, Konjunkturinstitutet. SKL, Sveriges kommuner och landsting (2008) KPP-databasen. Tillgänglig på: https://stat2.skl.se/kpp/index.htm ; Hämtad 2009 05 25. Smith D. H. och H. Gravelle (2001). The Practice of Discounting in Economic Evaluation of Healthcare Interventions. International Journal of Technology Assessment in Health Care 17: 236-243. Smittskyddsinstitutet (2008) Sjukdomsinformation om West Nile-feber (WNF). Tillgänglig på: http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/west-nilefever/ ; Hämtad 2009 05 04. Statens Folkhälsoinstitut (2003). Hälsoekonomi för folkhälsoarbete - introduktion och debatt. Rapport 2003:11. Statens Folkhälsoinstitut (2007). Kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning. Rapport 2007:12. USEPA, US Environmental Protection Agency (2009) Frequently Asked Questions on Mortality Risk Valuation. Tillgänglig på: http://yosemite.epa.gov/ee/epa/eed.nsf/webpages/mortality%20risk%20 Valuation.html ; Hämtad 2009 05 08.) Vredin Johansson, M., Forslund, J. (2009). Klimatanpassning i Sverige. Samhällsekonomiska värderingar av hälsoeffekter. Specialstudie nr 20, Konjunkturinstitutet. 12