Klagomålshantering ur vårdgivarens perspektiv. Regional temadag

Relevanta dokument
Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/

Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård

Remissvar - Socialstyrelsens föreskrifter och aljmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

RS ansvar som vårdgivare

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122)

Handlingsprogram avvikelsehantering

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.

Utredning av vårdskador

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Vårdgivarens utseende av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan inom barn- och skolnämndens ansvarsområde

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Sektor Stöd och omsorg

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.

Verksamhetschef avseende hälso- och sjukvård inom elevhälsan

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Klagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Rutin för avvikelsehantering

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård

Omsorgsnämnden PROTOKOLL

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från:

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Rutin för rapportering och hantering av risker och avvikelser inom kommunens hälso- och sjukvård. Socialförvaltningen, Motala kommun

Patientnämnderna i Västra Götalandsregionen Anne-Kathrin Schneider, sektionschef

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,

Temadag om det nya klagomålssystemet

HKF 7531 HUDDINGE KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

Maria Åling. Vårdens regelverk

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Yttrande över remiss "Sedd, hörd och respekterad", delbetänkande klagomålsutredning (SOU 2015:14)

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN

Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Temagranskning Patientsäkerhet Del 2: Utredning och uppföljning av vårdskador. Region Västmanland

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Nya föreskrifter och allmänna råd

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

Regelverk för avvikelsehantering i Region Skåne

Dokumentnivå Anvisning

Handlingsprogram för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Kommittédirektiv. En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. Dir. 2014:88. Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Socialstyrelsens yttrande över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14)

Kvalitet och Ledningssystem

Patientsäkerhetsberättelse

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

Socialstyrelsens föreskrifter f allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete. Träder i kraft 1 januari 2012

Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg

Välkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis

Annika Nilsson,

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

Transkript:

Klagomålshantering ur ns perspektiv Regional temadag 2017-10-12

Görs Vad som görs idag och vad som är nytt fr o m 180101 Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 2

Görs idag Saknas idag Görs av patient Görs av annan Lära Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 3

Författning Rutin Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 4

Görs idag Nytt Saknas idag Görs av patient Görs av annan Lära Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 5

Nytt Författning Rutin Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 6

Klicka på bilderna så kommer du till hemsidan på webben Klagomål ns perspektiv 7

Klagomål ns perspektiv 8

Klagomål ns perspektiv 9

HSL, PL Patientlagen Patientsäkerhetslagen PL Patientlagen Klagomål ns perspektiv 10

Vårdskada? Bemötande? Patientlagens krav? Vad hände? Vad göra så det inte händer igen? Ur Patientsäkerhetsberättelse VGR för 2016 Klagomål ns perspektiv 11

Ur Patientsäkerhetsberättelse VGR för 2016 Klagomål ns perspektiv 12

Klagomål som kommer via IVO och där allvarlig vårdskada uppkommit leder till LM-anmälan Klagomål ns perspektiv 13

Klagomål ökar upptäckten av allvarliga vårdskador 2016 gjordes 275 LM-anmälningar av dessa fanns också patient registrerade i 61 fall! Av 10 000 uppkomna skador i vården upptäcks 1 (sic!) av både personal och patient/närstående bådas ögon behövs!!!* *Upptäcka skador i vården Klagomål ns perspektiv 14

Prioriteringsgrunder Lagen säger Vårdgivaren ska snarast besvara från patienter och deras närstående (3 kap 8 b patientsäkerhetslagen, 11 kap 2 a patientlagen) Vårdgivaren ska snarast informera en patient om att det inträffat en vårdskada (3 kap 8 1 p patientsäkerhetslagen) Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat (3 kap 5 patientsäkerhetslagen) Klagomål ns perspektiv 15

IVO slutförde under första halvåret 2017 134 utan utredning (bl a rena bemötandefrågor). Hur många av dessa som kom till ns kännedom vet vi inte. Om alla är nya för n och är aktuella blir den ökade belastningen som bilden visar. Klagomål ns perspektiv 16

Patientens ställning Bli bättre på att t ex göra patienten delaktig i sin vård och ge patienten den information patienten behöver och efterfrågar Lyssna på och ta tillvara patientens synpunkter och förslag på förbättringar Genom att förstå hur vi kan förbättra oss att uppfylla PLs krav så kommer patientens ställning att stärkas bara patienten kan tala om för oss på vilket sätt vi brustit patientens röst är oumbärlig Lyssna på patienten och anpassa informationen efter patientens förutsättningar och önskemål Klagomål ns perspektiv 17

Systematiskhanteringav : ns roll Grundmodell Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

Hantering av : ns roll Processmodell Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f saknas idag för alla avvikelser hos annan aktör Informera berörd utförs av pat/närst Kontrollera sekretess Upprätta kvalitetsberättelse Patientfunktion hos annan aktör Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Kontrollera sekretess fr annan myndighet Bevaka ärendet fr annanvg LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada Göra LM Ringa Fylla i webbformulär Mejla fr pat/närst (vg man) Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet Dokumentera förbättringsarbete Infot PN om ärende i MCP Skriva brev t Informera pat om PN,IVO och Löf Sanmmanf info fr berörd personal Sammanställa och analysera Återföra till PN/IVO Ärende beslut Upprätta PSB fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

Fylla i webb- Hantering av : ns roll Hela modellen PSL 3:8 Dok i patientjournal Dok info t pat om PN,IVO, Löf/Lmlförs Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f för alla avvikelser utförs av pat/närst saknas idag hos annan aktör Reglering i författning Styrdokument Dokumentationsstöd Dok i patientjournal PSLPatientsäkerhetslagen PL Patientlagen KLLagen om stöd vid 2011:9Kvalitetsföreskriften (SOSFS) PSFS Patientsäkerhetsföreskriften (HSLF-FS 2017:40) R-PSR Regionala patientsäkerhetsrikltinjer PSFS 4:4 PSL 3:8e Informera berörd PL 11:2a:1-2 PSL 3:8, 3:8a PL 11:2:1-2 Metod Patientfunktion hos annan aktör PSFS 6:1 Kontrollera sekretess PSFS 4:5-6 PSL 3:8b PL 11:2a Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Rutiner PSL 3:8c Kontrollera sekretess 2011:9 5:3 PSL 3:3:1 PSFS 3:3:1 PSFS 3:6 fr annan myndighet PSL 3:4 Bevaka ärendet PSFS 3:5:5 och 4:2-3 PSFS 4:2 PSL 3:5 PSFS 3:4:3 PSFS 3:8 PSFS 4:3 PL11:4 fr annanvg PSL 1:5 LMFS LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada PSFS 3:3 2011:9 5:8 Göra LM Ringa PSL 3:8a formulär PSFS 3:5:1-4 PSFS 3:3:2-3 2011:9 7:1 råd R-PSR RS-beslut (App A) PSFS 3:4:1-2 PSFS 3:4:4 PSL 3 kap 2, 3 2 p 2011:9 5:7 KL 3 och 6 2011:9 7:1 Upprätta kvalitetsberättelse Mejla fr pat/närst (vg man) PL 11:2:3-6 Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet PSL 3:8d Dokumentera förbättringsarbete Skriva brev t PSL 3:8 PL 11:2 Informera pat om PN,IVO och Löf Infot PN om ärende i MCP Händelseanalys Sanmmanf info fr berörd personal 2011:9 5:6 Sammanställa och analysera Sammanställa/analyser a (PN) Återföra till PN/IVO Ärende beslut PSL 3:10 Nitha Analys 2011:9 7:3:6 Nitha Kunskapsbank Upprätta PSB PSL 7:20 PSFS 4:3 PSL 6:4 fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar PSL 3:8d fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) KL 2 3 p, 3 Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet LMFS 6:3 PSFS 3:4-7 PSFS 3:3 Dok i MCP Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

Hantering av : ns roll Processmodell lagändringar 180101 Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f för alla avvikelser saknas idag Informera berörd hos annan aktör utförs av pat/närst Kontrollera sekretess Patientfunktion hos annan aktör Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Lagändringar 180101 Kontrollera sekretess fr annan myndighet Bevaka ärendet fr annanvg LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada Göra LM Ringa Fylla i webbformulär Upprätta kvalitetsberättelse Mejla fr pat/närst (vg man) Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet Dokumentera förbättringsarbete Infot PN om ärende i MCP Skriva brev t Informera pat om PN,IVO och Löf Sanmmanf info fr berörd personal Sammanställa och analysera Sammanställa/analyser a (PN) Återföra till PN/IVO Ärende beslut Upprätta PSB fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

Fylla i webb- Hantering av : ns roll Hela modellen PSL 3:8 Dok i patientjournal Dok info t pat om PN,IVO, Löf/Lmlförs Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f för alla avvikelser utförs av pat/närst saknas idag hos annan aktör Reglering i författning Styrdokument Dokumentationsstöd Dok i patientjournal PSLPatientsäkerhetslagen PL Patientlagen KLLagen om stöd vid 2011:9Kvalitetsföreskriften (SOSFS) PSFS Patientsäkerhetsföreskriften (HSLF-FS 2017:40) R-PSR Regionala patientsäkerhetsrikltinjer PSFS 4:4 PSL 3:8e Informera berörd PL 11:2a:1-2 PSL 3:8, 3:8a PL 11:2:1-2 Metod Patientfunktion hos annan aktör PSFS 6:1 Kontrollera sekretess PSFS 4:5-6 PSL 3:8b Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Lagändringar 180101 Rutiner PSL 3:8c Kontrollera sekretess 2011:9 5:3 PSL 3:3:1 PSFS 3:3:1 PSFS 3:6 fr annan myndighet PSL 3:4 Bevaka ärendet PSFS 3:5:5 och 4:2-3 PSFS 4:2 PSL 3:5 PSFS 3:4:3 PSFS 3:8 PSFS 4:3 PL11:4 fr annanvg PSL 1:5 LMFS LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada PSFS 3:3 2011:9 5:8 Göra LM Ringa PSL 3:8a formulär PSFS 3:5:1-4 PSFS 3:3:2-3 2011:9 7:1 råd R-PSR RS-beslut (App A) PSFS 3:4:1-2 PSFS 3:4:4 PSL 3 :2,3:3:2 2011:9 5:7 KL 3 och 6 2011:9 7:1 Upprätta kvalitetsberättelse Mejla fr pat/närst (vg man) PL 11:2:3-6 Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet PSL 3:8d Dokumentera förbättringsarbete Skriva brev t PSL 3:8 PL 11:2 Informera pat om PN,IVO och Löf Infot PN om ärende i MCP Händelseanalys Sanmmanf info fr berörd personal 2011:9 5:6 Sammanställa och analysera Sammanställa/analyser a (PN) Återföra till PN/IVO Ärende beslut PSL 3:10 Nitha Analys 2011:9 7:3:6 Nitha Kunskapsbank Upprätta PSB PSL 7:20 PSFS 4:3 PSL 6:4 fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar PSL 3:8d fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) KL 2 3 p, 3 Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet LMFS 6:3 PSFS 3:4-7 PSFS 3:3 Dok i MCP Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende