Susanne Wallin Pettersson Ut ur startblocken! - Så skapar du ett fabulöst patientsäkerhetsarbete genom att nyttja juridiken rätt!
ÅRLIGEN inträffar detta! 100000 patienter får allvarliga och undvikbara vårdskador! 1400 avlider pga av vårdskadan! 1
Källa: Handbok, Patientsäkerhet i kommunal hälso- och sjukvård 2
Trygghet i rollen säkerhet för patienten! Vad kan DU göra? 3
Ditt ansvar och befogenheter: Vård av god kvalitet och säkerhet Ordinationer Rehabilitering och habilitering Vårdkedjan Läkemedelshantering Dokumentation Medicinteknik Delegering Rapporteringsskyldhet om risker och avvikelser 4
- Du har ett av vårt samhälles viktigaste jobb! - Det du gör under din arbetsdag är många gånger livsavgörande för de människor du jobbar med! - Du är en samhällsbärare och det är något att vara riktigt stolt över! 5
Om ni verkligen menar allvar med att uppnå målet om god vård och hög patientsäkerhet så måste ni intensifiera. Det målinriktade och systematiska vårdskadeförebyggande arbetet, i en innovativ och lärande organisation och med en öppenhet, nyfikenhet, kommunikation om och engagemang för säkerhet! Ni måste göra säkerhetsarbetet great again! Säkerheten ska prioriteras! RÄTT utfört istället för SNABBT utfört! 6
Framgång i patientsäkerhetsarbetet SÄKERHETS- STRUKTUR 10-15% 85-90% Kulturen är ledningens ansvar! Handlingar väger tyngre än dokumenterade värdegrunder! SÄKERHETS- KULTUR Walk the talk! Change Management Iceberg av Wilfried Krüger 7
Säkerhetskultur är de delade attityder, värderingar, föreställningar och handlingsmönster hos individer i en organisation som uppmärksammar vikten av hälsa och säkerhet samt behovet av ändamålsenlig kontroll. (Booth, 1996) 8
Systemsäkerhetsperspektiv Människa Teknik Samband Organisation 9
Riskstyrning vad vill vi? Styrning i form av ex: 1. Säkerhetsmål och säkerhetsföreskrifter 2. Rapporteringsskyldighet 3. Säkerhetsmanualer 4. Checklistor 5. Ska-utbildningar 6. Tester Förståelse vad betyder det? Medarbetarens kunskap om och förståelse kring förekomsten av risker och konsekvenser. Löpande information för att göra medarbetaren medveten om risker. Beteende vad gör vi? Dialog och reflektion kring vad man faktiskt gör som leder till risker och konsekvenser. Öppenhet och kommunikation kring faror, rädslor, problem, lösningar och utmaningar. Säkerhetskulturmodell 10
Källa: Arbetsmiljöverket 11
Så vad kan du göra? Jo, designa det systematiska patientsäkerhetsarbetet och patientsäkerhetskulturen 12
Steg 1 Källa: SKL 13
Steg 2 1. Träna medarbetarna att hitta risker i sitt dagliga arbete! 2. Ge medarbetarna utrymme att reflektera kring sitt arbete! 3. Träna medarbetarna i säkert och effektivt teamarbete. 4. Daglig reflektion kring risker och avvikelser ex Gröna korset, vad ser vi? 5. Genom utmaningsdriven stimulans uppmuntra delaktighet och innovation dvs, vad kan vi göra? 6. Belöna riskfokus! 14
En bra arbetsmiljö med goda relationer mellan personalgrupper och ett utvecklat teamarbete leder sannolikt till en bättre och säkrare vård (Källa: SKL handbok Riskanalys och Händelseanalys) Steg 3 Håll ihop säkerhetsarbetet; dvs arbetsmiljö, patient, IT, teknik, lokaler, brandskydd. Det finns viktiga samband! 15
Steg 4 Skapa ett cockpit - säkerhetstänk! Säkerheten går först! 16
Steg 5 1. Bygg säkra strukturer och processer/rutiner som alla känner till. 2. Skapa delaktighet i strukturarbetet! 3. Fördela ansvar på processledare! 4. Bygg patientsäkerhetsteam 5. Belöna strukturföljsamhet! 17
Steg 6 Ta fram effektiva och säkra verktyg, metoder, instrument, checklistor, manualer, styrtavlor! Standardisera arbetssättet! Underlätta utförandet! 18
Steg 7 Riskanalysera ofta! Prata om det utförda arbetet och dess konsekvenser ofta! Vad ser ni? Reflektera om varför? Medarbetare och patienter deltar i analysarbetet! De rapporterar och du analyserar! 19
Steg 8 Vad ska rapporteras? Fokusera på rätt saker! Fråga efter Synliggör medarbetare som ser risker! Lyssna till klagomålen! Ta vara på produktionssurret! Möt oron! Skapa ett förebyggande-tänk! Anmälan Avvikelser Risker och klagomål 20
Steg 9 Skapa en röd tråd nerifrån och upp! Ett blodomlopp! Ett flöde av förebyggande arbete! Håll ihop samtalet genom fast agenda på alla möten! - Vad har du sett, vad har du gjort och hur blev det? Organisationsansvar Strategisk ledning och stab Verksamhetsansvar Operativ ledning Individansvar Medarbetare och team 21
22
Ge rätt förutsättningar att lyckas! Bekräfta alltid önskade beteenden! Ledarskap Källa: SKL Om implementering 23
1. Visa vart ni ska och er framgångsresa! 2. Kolla vad andra gör! Håll koll på era risker och utmaningar! 3. Fokus på säkerhet! Först säkerhet, sen 4. Styr upp arbetsprocesser och metodstödet! 5. Utse processledare! Ambassadörer! 6. Bjud in till metodutveckling och nyskapande! 7. Prata om risker i hela organisationen! 8. Kraftsätt medarbetare/team och belöna säkerhetstänk! 9. Belöna rapportörer som ser risker! 10. Reflektera kring det dagliga arbetets utförande! 11. Systematiskt kontroll! 12. Berätta om era successtorys! 13. Lär av varandra! Utse ambassadörer/mentorer! 14. Locka till mästarklass i patientsäkerhet! 15. Designa patientsäkerhetsarbetet så att kulturen också förändras! Att skapa en förbättringskultur Massivt fokus på patientsäkerhetsfrågorna, HELA TIDEN OCH ALLTID! 24
Tack för visat intresse! Susanne Wallin Pettersson www.2learn.se 070-3340056 25