Anorexia nervosa: Faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient

Anorexia nervosa: Faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient Patrik Håkansson och Jeremias Valsten Examensarbete vårdvetenskap 15 hp Vårterminen 2010 Institutionen för hälso- och vårdvetenskap

Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Examensarbete vårdvetenskap 15 hp TITEL: Anorexia nervosa: Faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient Författare: Patrik Håkansson och Jeremias Valsten SAMMANFATTNING: Bakgrund: Anorexia nervosa drabbar ca 1 procent av alla kvinnor och 0,1 procent av alla män innan 18 års ålder i Sverige. Patientgruppen återfinns i både allmänsjukvård och psykiatriska vårdavdelningar. Sjuksköterskan behöver redskap för att utveckla en vårdrelation till dessa patienter, då vårdrelationen är essentiell för att uppnå hälsa. Syfte: Att belysa de olika faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med diagnosen anorexia nervosa. Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie. Totalt åtta artiklar analyserades för att få fram ett resultat. Resultat: Vi kom fram till fyra kategorier som påverkade vårdrelationen. Dessa är bemötande, kunskap, föreställningar och kontroll. Slutsats: Vi kom fram till att en medvetenhet och kunskap om dessa faktorer hos sjuksköterskan bör leda till en förbättrad vårdrelation. Nyckelbegrepp: Anorexia Nervosa, Vårdrelation, Sjuksköterska, Patient

Innehållsförteckning 1 Bakgrund 1 1.1 Inledning..1 1.2 Anorexia Nervosa.1 1.3 Teoretisk referensram 2 1.4 Sjuksköterskans ansvarsområde....3 1.5 Patient 3 1.6 Vårdrelation...3 1.7 Problemformulering..4 1.8 Syfte..4 2 Metod..4 2.1 Sökningsförfarande...4 2.2 Urvalsförfarande 5 2.3 Inklusion- och exklusionskriterier.6 2.4 Kvalitetsvärdering.6 2.5 Analys 6 3 Forskningsetiska överväganden...7 4 Resultat 7 4.1 Bemötande.....7 4.2 Kunskap.....8 4.3 Föreställningar...9 4.4 Kontroll.. 10 5 Diskussion 11 5.1 Metoddiskussion 11 5.2 Resultatdiskussion.. 13 5.2.1 Bemötande...13 5.2.2 Kontroll.14 5.2.3 Förslag till fortsatt forskning 15 6 Slutsatser... 15 Bilaga 1 Kvalitativ granskningsmall Bilaga 2 Artikelmatris

1. Bakgrund 1.1 Inledning Vi har valt att skriva om vårdrelationen mellan sjuksköterska och patienter med diagnosen anorexia nervosa. Detta för att vi vill lära oss mer om sjukdomen och vårdrelationen mellan sjuksköterskan och patienter med anorexia nervosa. Allgulander (2008) skriver att ca 1 procent av alla kvinnor och ca 0,1 procent av alla män i Sverige drabbas av anorexia nervosa innan 18 års ålder. De centrala begreppen i uppsatsen är anorexia nervosa, vårdrelation, sjuksköterska och patient. Den teoretiska referensramen som används är Joyce Travelbees teori Interpersonal aspects of nursing. 1.2 Anorexia Nervosa Bakgrund Anorexi nervosa har sedan 1870-talet uppmärksammats som en medicinsk åkomma. Men redan på 1600-talet finns beskrivningar av patienter med denna sjukdom. Definitionen av anorexia nervosa uppstod under andra hälften av 1900-talet. Då kom forskare överens om diagnoskriterier och det fastslogs att det var en psykologisk störning. En utveckling av dessa finns fortfarande idag och kallas Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Utav de olika ätstörningar som finns är anorexia nervosa den med allvarligast prognos. Risken för att dö av anorexia nervosa är niofaldig i jämförelse om man inte har sjukdomen. De vanligaste dödsorsakerna är somatiska komplikationer och självmord (Engström, 2008). Orsak Den utlösande faktorn till anorexia nervosa är bantning. Bantning i sig ger inte upphov till anorexia nervosa, utan i samband med genetik, sociokulturella och psykologiska faktorer utvecklas sjukdomen. Det ska dock tilläggas att det fortfarande saknas kunskap om varför sjukdomen uppstår. Symtom Enligt Engström (2008) kan symtomen för anorexia nervosa delas upp i två huvudområden, fysiska och psykiska symtom. Fysiska symtom såsom avmagring, frusenhet och trötthet. Tecken på dessa är t.ex. hypotermi, minskad muskelmassa och sänkt vilopuls. De psykiska symtomen är viktfobi, störd kroppsuppfattning och tvångsmässighet (Engström, 2008). Anorexia nervosa diagnostiseras enligt DSM-IV som att personen vägrar hålla sig vid den vikt 1

och längd som är normal för dennes ålder. Kroppsvikten ska understiga 85 % av vad som förväntas. En stark rädsla för att gå upp i vikt trots undervikt. Självkänslan är oproportionerligt påverkad hos personen p.g.a. vikt eller form eller inser inte allvaret i den låga vikten. Personen har en störd kroppsuppfattning. Amenorré hos kvinnor som menstruerar. (MINI-D IV, 2002). Behandling Vad gäller behandlingen av dessa patienter bör vårdaren ha god kompetens och erfarenhet angående anorexia nervosa. Detta underlättar i ett senare skede av behandlingen då patienten är mer öppen för samtal (Engström, 2008). Ghaderi & Parling (2007) delar upp sjukdomsförloppet i tre faser. Under första fasen känner patienten sig stark och upplever inga särskilda problem. Detta beror på att kroppen reagerar på bantningen/svälten med en stor stressrespons. I fas två uppstår de första problemen, patienten mår dåligt och vardagen blir svår att hantera, ofta förstår patienten inte varför. Den sista fasen öppnar för medvetenhet om att patienten är sjuk. Men även en identitetskris uppstår, vem är man utan sin sjukdom? 1.3 Teoretisk referensram Grundstenen i Travelbees teori är den mellanmänskliga relationen och att det är sjuksköterskans ansvar att upprätta denna. För att en mellanmänsklig relation ska uppstå mellan sjuksköterska och patient måste båda parter se förbi de givna rollerna och beakta varandra som unika människor. Sett ur ett omvårdnadsperspektiv har den mellanmänskliga relationen till syfte att hjälpa individen att hantera samt se mening med sitt sjukdomstillstånd och lidande. Enligt Travelbee finns det fyra faser för att etablera en mellanmänsklig relation. I första fasen ligger fokus på observation från både sjuksköterska och patient. Dessa observationer ligger sedan till grund för hur relationen utvecklas. Observation i detta sammanhang handlar om hur vi uppfattar den andre individen, vår förförståelse. I andra fasen identifierar parterna varandra och ser det unika hos den andre vilket skapar samhörighet. Att se det unika handlar för sjuksköterskan om att förstå hur just den enskilde patienten tänker och upplever sin situation och för patienten innebär det att se sjuksköterskan som en person och inte en profession. Tredje fasen handlar om empati som uppstår mellan två eller fler parter. Empati är i grunden förmågan att dela och förstå det psykiska tillstånd den andre befinner sig i. Fjärde och sista fasen innebär att sjuksköterskan utvecklar sympati för patienten, vilket innebär en önskan att hjälpa och lindra lidande. Önskan att hjälpa och lindra är vad som i grunden skiljer sympatin från empatin. Empati krävs för att kunna känna sympati (Travelbee, 1971). 2

1.4 Sjuksköterskans ansvarsområde Socialstyrelsen (2005) har utformat en kompetensbeskrivning för sjuksköterskor som beskriver sjuksköterskans yrkesroll. Den är indelad i tre huvudområden som ska beaktas utifrån ett holistiskt och etiskt förhållningssätt. De tre huvudområdena är omvårdnadens teori och praktik, ledarskap samt forskning, utveckling och utbildning. Omvårdnadens teori och praktik innefattar bl.a. att sjuksköterskans har kunskap om medicinska åkommor och omvårdnaden kring dessa samt undersökningar och behandlingar. Vidare ska hon ha kunskaper i bemötande och handledning av såväl patienter som närstående. Området som handlar om ledarskap innebär i stora drag att kunna leda arbetet och att samarbeta med andra. Sista området är forskning, utveckling och utbildning. Sjuksköterskan ska genom detta område bidra till att utveckla omvårdnaden och utbilda medarbetare och studenter. Travelbee (1971) skriver att en sjuksköterska först och främst är en människa som alla andra. Det som skiljer henne åt är att hon besitter kunskapen och förmågan att hjälpa människor, i lidande, sjukdom och ohälsa. 1.5 Patient Enligt National Encyklopedin (1994) innebär begreppet patient någon som har kontakt med sjukvården p.g.a. sjukdom eller ohälsa. Att vara patient innebär att ha en relation till t.ex. läkare eller sjuksköterska. Travelbee (1971) menar att det inte finns några patienter utan enbart unika människor i behov av hjälp av andra medmänniskor. Det som gör människan till patient är att hon söker hjälp för sjukdom eller ohälsa. 1.6 Vårdrelation Vi väljer att använda samma definition som Arnold (2007) använder för att beskriva terapeutisk relation. Denna definition innebär att sjuksköterskan och patienten skapar en professionell vårdrelation där målet är att över tid nå fram till hälsorelaterade behandlingsmål. Sjuksköterskans roll är att se patienten som en unik individ och att ha ett renodlat intresse för att hjälpa patienten. Det är även viktigt att ha den kunskap som behövs för att bemöta patienten på ett korrekt sätt och att hon är öppen för patientens upplevelser och erfarenheter. Målet med denna vårdrelation är att uppnå välbefinnande och ökad hälsa hos patienten. 3

1.7 Problemformulering Eriksson och Karlsson (2001) skriver att det är viktigt att utveckla en vårdrelation till patienten baserad på tillit och respekt innan fortsatt behandling. George (1997) tar i sin artikel upp att inte enbart en positiv attityd räcker för att bygga en vårdrelation, utan att även en djupare kunskap om sjukdomen krävs för uppbyggnaden av vårdrelationen. En vårdrelation mellan sjuksköterska och patient krävs för sjuksköterskan ska kunna möta patientens behov. George (1997) menar för att uppnå hälsa hos patienter med anorexia nervosa är vårdrelationen ett viktigt redskap. Med tanke på vikten av vårdrelationen torde detta innebära att utan en vårdrelation kan patienter med anorexia nervosa få det svårt att återhämta sig och uppnå hälsa. Sjuksköterskan är ansvarig för att etablera en vårdrelation och behöver därför veta vilka faktorer som påverkar skapandet av denna. 1.8 Syfte Syftet är att belysa vilka faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med diagnosen anorexia nervosa. 2. Metod Uppsatsen är en systematisk litteraturstudie med en tydlig problemformulering som besvaras genom relevant forskning (Forsberg & Wengström, 2008). 2.1 Sökningsförfarande De databaser vi sökt igenom är PubMed, psychinfo, ELIN och Cinahl. Efter provsökningar i dessa fyra databaser fann vi relevant material. Därför gick vi vidare med dessa. Vi har ej kunnat finna någon databas specifikt inriktad på vårt ämne. Sökorden som ligger till grund för det formulerade problemområdet är anorexia nervosa, nurs* och interpersonal relations. I PubMed söktes det i meshterms, i Cinahl användes subject och i psychinfo och ELIN gjordes sökningar i keywords/nyckelord. Detta för att få mer specifika sökresultat. Utav de artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning gjordes en manuell sökning genom att gå igenom referenslistor (Forsberg & Wengström, 2008). De titlar som lät intressanta utifrån vårt syfte lästes abstracten på och därefter hela artiklar. Antal lästa titlar, abstract, artiklar samt artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning från den manuella sökningen finns redovisat i 4

tabell nedan. I de genomsökta artiklarna återkommer vissa av artiklarna från databaserna, dessa är ej redovisade som träffar. 2.2 Urvalsförfarande Sökningarna gjordes mellan den 20 januari 2010 och den 27 januari 2010. Urvalsprocessen började med en kombinering av sökorden, där alla titlar lästes för vidare sortering. Utav de titlar som verkade ha anknytning till uppsatsens syfte lästes även abstract. Därefter plockades artiklar ut för vidare läsning av hela artikeln (Forsberg & Wengström, 2008). Vissa utav artiklarna förekommer på fler än en databas. Vi har valt att redovisa alla artiklar i varje databas. Vi har valt att redovisa sökreslutaten från varje databas trots att dubbletter förekommer ibland. Dessa redovisas inom parentes i tabell 1:1, 1:2, 1:3 och 1:4 efter numreringen i artikelmatrisen (bilaga 2). Tabell 1:1 PsychINFO Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda i studien 1.Anorexia Nervosa 2870 2.Nurs* 22614 3.Interpersonal 506 relations 1+2 27 27 27 6 3 (2,6,7) 1+3 1 1 1 0 0 1+2+3 0 0 0 0 0 Tabell 1:2 Cinahl Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda i studien 1.Anorexia nervosa 828 2.Nurs* 84711 3.Interpersonal 5439 relations 1+2 29 29 29 11 4 (1,2,3,6) 1+3 24 24 24 2 0 1+2+3 1 1 1 1 0 Tabell 1:3 Pubmed Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda i studien 1.Anorexia Nervosa 2402 2.Nurs* 45255 3.Interpersonal 51163 relations 1+2 19 19 19 11 5 (1,2,3,6,8) 1+3 77 77 41 9 4 (1,2,3,4) 1+2+3 5 5 5 3 3 (1,2,3) 5

Tabell 1:4 Elin Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda i studien 1.Anorexia nervosa 1631 2.Nurs* 31765 3.Interpersonal 3767 relations 1+2 8 8 8 6 3 (1,3,7) 1+3 0 0 0 0 0 1+2+3 0 0 0 0 0 Tabell 1:5 Manuell sökning Genomsökt artikel Antal referenser Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda i studien enligt numrering i artikelmatris (bilaga 2) Reid 13 13 5 2 0 Ramjan 49 49 7 2 0 Van Ommen 16 16 9 5 1 (5) Turell 19 19 0 0 0 Vitale 80 80 2 0 0 Micevski 52 52 1 0 0 King 65 65 0 0 0 2.3 Inklusionskriterier Artiklar skrivna på engelska och svenska mellan åren 1998 och fram till 2010 inkluderades. I Cinahl och psychinfo söktes det på peer-reviewed journals/artiklar (Östlundh, 2006). Detta alternativ fanns ej i PubMed. I Cinahl och PubMed söktes enbart artiklar med abstract dock ej i psychinfo då detta inte var möjligt. I ELIN kunde vi enbart välja årtal vid sökningen, resten av inklusionskriterierna fick vi granska manuellt. 2.4 Kvalitetsvärdering För kvalitetsbedömning av artiklarna användes ett instrument av William, Stoltz och Bahtsevanis (2006). Vi gav varje bedömningspunkt ett enskilt värde som varierade mellan ett till tre. Låg kvalitet 50-64%, medel 65-82% och hög 83-100%. Efter kvalitetsvärderingen kom vi fram till att alla artiklar ska användas i studien. 2.5 Analys Analysen är inspirerad av en metod för kvalitativ innehållsanalys (Polit & Beck, 2008) där artiklarna lästes och granskades enskilt av författarna ett flertal gånger för att få en känsla och uppfattning om dem samt för att bryta ner dem till betydelsefulla enheter. För att plocka ut 6

dessa enheter skrevs enskilda sammanfattningar av alla resultat från artiklarna. Vi markerade alla enheter i sammanfattningarna och jämförde samt sammanfogade dem med varandra. Enheternas gemensamma innehåll identifierades och kodades utifrån likheter och skillnader. De nya koderna sammanfogades därefter till fyra kategorier. Dessa kategorier används som rubriker i resultatet. 3. Forskningsetiska överväganden Alla valda artiklar är etiskt godkända. Artiklarna som är använda i studien är utvalda efter relevans till syfte och inklusionskriterier, oberoende av resultat. Forsberg och Wengström (2008) skriver att etiska överväganden ska göras vid systematiska litteraturstudier vilket bl.a. innebär att artiklarna som används bör vara etisk granskade. 4. Resultat Resultatet fokuserar på faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med anorexia nervosa. Varje kategori innehåller både faktorer som hindrar och möjliggör vårdrelationen. 4.1 Bemötande Kategorin bemötande handlar om att sjuksköterskan behöver inta en stödjande roll och vara där för patienten. Empati och närvaro är en viktig del i bemötandet. Hur sjuksköterskan agerar i mötet med patienten har en stor inverkan på den fortsatta utvecklingen av vårdrelationen. För att skapa en vårdrelation med patienter med anorexia nervosa är det viktigt för sjuksköterskan att se individen bakom sjukdomen (Ramjan, 2004). Sjuksköterskans attityder är en faktor som påverkar utvecklandet av en vårdrelation. Att använda sig av humor och att visa värme och tillit till patienten är viktiga instrument för att en vårdrelation ska framstå (van Ommen, Meerwijk, Kars, van Elburg & van Meijel, 2009). Sjuksköterskorna såg sig ofta som en moderfigurer till sina patienter. Detta genom att sjuksköterskorna hade en konstant närvaro till patienterna, det var alltid en sjuksköterska närvarande på avdelningen. Sjuksköterskorna såg detta som en bidragande faktor till att utveckla en vårdrelation med patienterna, då de alltid fanns till hands och såg vad som pågick på avdelningen (Ryan, 7

Malson, Clarke, Anderson & Kohn, 2006). Patienterna tyckte det var enklare att utveckla en vårdrelation, baserad på tillit, med sjuksköterskorna som de träffade kontinuerligt och de sjuksköterskor som visade intresse och hade ett öppet sinne (van Ommen, et al. 2009). Sjuksköterskan ska arbeta för att skapa en tillitsfull och stödjande miljö, det är viktigt att patienter med anorexia nervosa förstår att sjuksköterskan är där för att hjälpa dem. Sjuksköterskor med ett empatiskt förhållningssätt kan göra mycket i vården av patienter med anorexia nervosa (Vitale, Lotito & Maglie, 2009). Tillit byggs upp när sjuksköterskan visar för patienten att hon är där för att hjälpa dem och att hon tar dem på allvar genom att lyssna på vad patienterna har att säga. Genom att vara uppmärksam och mottaglig för patienten visar sjuksköterskan ett intresse för dem som unika individer vilket underlättare för uppbyggnaden av tillit mellan parterna. Vidare visar studien på att vara personlig som sjuksköterska kunde underlätta vårdrelationen, men även att det krävdes en viss försiktighet, så att huvudfokusen inte landade på sjuksköterskan. Om för mycket fokus hamnar på sjuksköterskan kan det hindra patienten från att uttrycka sig. Ärlighet från båda parterna är en viktig faktor i vårdrelationen. Att sjuksköterskan tar sig tid för patienterna och visar omtanke och hänsyn ger en ökad förståelse för patienterna och leder även till att patienterna själva blir mer aktiva i vårdrelationen (Micevski & McCann, 2005). Patienterna uppskattade att sjuksköterskan visade omtanke för dem och att de brydde sig om dem. Det var viktigt för patienterna att kunna prata med sjuksköterskan, då patienterna kände att detta underlättade för bildandet av en vårdrelation (Reid, Burr, Williams & Hammersley, 2008). 4.2 Kunskap Sjusköterskans kunskap om anorexia nervosa och hur hon förmedlar dessa till patienten är av avgörande betydelse för vårdrelationen. En allmän kunskap om anorexia nervosa, dess orsaker och verkningar grundad i en respekt och sympati för patientens situation visar sig gynna vårdrelationen. Genom att sjuksköterskan kan visa att hon har expertkunskaper om ätstörningar så bidrar det positivt till tilliten. Denna tillit öppnade sedan för en fördjupad relation mellan sjuksköterskan och patienten (van Ommen, et al. 2009). En annan viktig anledning till att sjuksköterskan bör besitta tillräckligt med kunskap är för att kunna bemöta patienter med anorexia nervosa på ett bra sätt. Utan denna kunskap kan det bli väldigt fel i mötet. Även om sjuksköterskan har goda intentioner i mötet kan det lätt uppstå missuppfattningar och patienter kan ta illa vid sig om det brister i kunskap (Reid, et al. 2008). Utbildning i att vårda patienter med psykiatriska 8

sjukdomar är nödvändigt för sjuksköterskor som arbetade med patienter med anorexia nervosa. Det visade sig att sjuksköterskorna i studien hade svårt att förstå sina patienter och de ansåg att patienten själv var orsaken till sin sjukdom och att patienten själv kunde ordna upp sitt liv. Sjuksköterskorna värderade andra patienter med andra sjukdomar högre och att vara i behov av vård på riktigt. Andra patientgrupper ansågs mer värdiga att utveckla vårdrelationer till. Utan kunskap och förståelse uppstod problem att känna sympati för patienter med anorexia nervosa (Ramjan, 2004). Kunskapen sätts också på prov när det gäller att informera patienter. Sjuksköterskan måste se till att patienten med anorexia nervosa får all den information hon behöver, speciellt vad gäller nutrition. Vad som är viktigt att påpeka här är att sjuksköterskan måste vara medveten om att information om ätmönster och mat inte är tillräckligt (Vitale, et al. 2009). Ett konstant flöde av information behövs till patienterna med anorexia nervosa inom ramen för vårdrelationen. Informationen är alltså inget fristående utan ska ske tillsammans med andra omvårdnadsinterventioner (van Ommen, et al. 2009). 4.3 Föreställningar Sjuksköterskans föreställningar påverkar vårdrelationen, både positivt och negativt. Att medvetandegöra sina föreställningar underlättar uppbyggnaden av vårdrelationen. Det är viktigt att inte låta misstro ta överhand och därmed styra omvårdnaden. Personliga värderingar är en faktor som kan spela in i utvecklandet av en vårdrelation. Det framkom att sjuksköterskorna baserade sin omvårdnad utifrån samma värderingar, t.ex. trygghet, privathet, att icke vara dömande och att behålla patientens rättigheter. Efterhand som behandlingen pågick blev omvårdnaden för patienterna med anorexia nervosa mer utmanande. Sjuksköterskorna fann att patienterna var lömska och for med osanning. Sjuksköterskorna tyckte då att det var svårt att hålla sig till sina värderingar, då de hade det svårt att inte döma sina patienter eftersom patienterna inte var uppriktiga. Detta ledde till att sjuksköterskorna använde sig av nedlåtande termer i relationen till deras patienter och omvårdnaden speglades av misstro. Värderingar som innehöll tillit och ärlighet byttes ut mot känslor av ledsenhet, ilska och misstro hos deltagarna i studien. Sjuksköterskorna började ta avstånd från sina patienter för att skydda sig själva mot den känslan av frustration som uppstod (King & Turner, 2000). En föreställning som fanns hos sjuksköterskorna var att patienterna med anorexia nervosa själva var orsaken till sin sjukdom. Sjuksköterskorna fann det svårt att sympatisera med sina patienter eftersom de ansåg att det var patienternas eget fel att de var sjuka. De ansåg dessutom att patienterna med anorexia nervosa tog upp tid och resurser som 9

kunde varit till mer nytta hos en annan patientgrupp. Dock ändras negativa föreställningar efterhand som man får mer förståelse (Ramjan, 2004). När sjuksköterskan börjar se omvårdnaden av patienter med diagnosen anorexia nervosa som en lärande och utvecklande erfarenhet istället för bara som en jobbig situation att vara i, leder det till en utveckling av sjuksköterskans perspektiv på omvårdnaden och en förändring av deras föreställningar till patienter med anorexia nervosa (King & Turner, 2000). 4.4 Kontroll Sjuksköterskans kontroll av patienter med anorexia nervosa är en svår balansgång. Kontrollen inverkar i allra högsta grad på vårdrelationen. Det är därför av största vikt att sjuksköterskan arbetar för att finna vägar till ömsesidig kontroll av situationen. I vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med anorexia nervosa krävs många gånger att sjuksköterskan har viss kontroll över patienten. Det handlar både om rent vårdtekniska kontroller som blodtryck, puls och vikt samt övervakning och disciplin (Turell, Davis, Graham & Weiss, 2005). Behandlingsprogram för patienter med anorexia nervosa kan vara väldigt kontrollerande. När sjuksköterskan kämpar för att i alla väder följa behandlingsprogrammet till punkt och pricka så kan det leda till en maktkamp. Det har visat sig att sjuksköterskor följer behandlingsprogrammen stenhårt utan att ifrågasätta, även om de inte är övertygade om behandlingsprogrammets värde och nytta. Denna strävan efter kontroll hos sjuksköterskan leder till missnöje och uppror bland patienterna. Patienterna med anorexia nervosa kontrar då med att manipulera sjuksköterskorna för att själva få behålla en liten del av kontrollen (Ramjan, 2004). Sjuksköterskans övervakning av patienter med anorexia nervosa kan leda till en konflikt mellan sjuksköterska och patient. Patienterna själva menar att sjuksköterskor som har en auktoritär stil inverkar negativt på vårdrelationen (Ryan, et al. 2006). van Ommen, et al. (2009) beskriver tvärtom kontroll som något positivt. Sjuksköterskan övertog i början av behandlingen kontrollen över mat och motionering från patienterna med anorexia nervosa. De tvingades att äta i grupp under övervakning av sjuksköterskor. Där fanns i början av behandlingen också en konstant närvaro av en sjuksköterska. Patienten upplevde all denna kontroll som något positivt och vara avgörande för deras förbättring. Sjuksköterskan fanns där som ett stöd när patienterna kämpade med sina problem. Sjuksköterskan kunde skapa en god vårdrelation genom empatiskt stöd samtidigt som hon utövade kontroll. 10

5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion Sökningsförfarande När det gäller sökningsförfarandet kunde vi kanske ha använt oss av fler databaser. Vi tror oss ha fått ett bra sökresultat men känner samtidigt att det saknas artiklar. De artiklar vi använt oss av i studien har alla varit kvalitativa, det är inget vi medvetet valde. Vi tänker oss att det syfte vi har oftast tas upp i kvalitativa studier. Vad gäller kvalitativa studier så menar Friberg (2006) att ökad förståelse eftersträvas och att vi kan lära oss att bättre möta patienters förväntningar och behov. De sökord vi användes oss av kom vi fram till efter en del provsökningar, vi testade även andra sökord. Vårt val av att använda anorexia nervosa som sökord kan i efterhand verka snävt. Eventuellt kunde vi använt oss av sökordet eating disorders för att få fler artiklar då anorexia nervosa faller under detta samlingsbegrepp. Att hitta ett bra sökord för begreppet vårdrelation var komplicerat. Vi kunde inte hitta någon bra översättning av det till engelska. Sökordet interpersonal relations var det vi fann mest lämpligt. När vi gjorde kombinationssökningar på alla tre sökorden fick vi dåligt med träffar. Tre av artiklarna i studien kom fram på detta sätt. Resten av artiklarna kom fram genom kombination av två sökord. Detta är en svaghet med denna studie. Vi gjorde även en manuell sökning för att inte missa några artiklar. En artikel kom fram här. Att vi gjort en manuell sökning ser vi som en styrka, eftersom det bidrar till en mer systematisk studie. Forsberg och Wengström (2008) skriver att sökning kan göras både genom databaser och manuellt. Urvalsförfarande och inklusions- och exklusionskriterier Urvalsförfarandet skedde utan problem. Vi läste titlar och abstract och hade inga problem att plocka ut relevanta artiklar utifrån dessa. Vi valde att endast inkludera artiklar från 1998 och 2010. Vår intention var att få med så aktuell forskning som möjligt men vi var tvungna att backa tillbaka tolv år för att få tillräckligt med material. Vi inkluderade endast artiklar skrivna på svenska och engelska eftersom vi behärskar dessa språk. Vi är dock medvetna om att det troligtvis finns artiklar på andra språk som är relevanta till vårt syfte och som vi då har missat. Friberg (2006) skriver att inklusions- och exklusionskriterier ska granskas kritiskt. Reflektion över huruvida de påverkat resultatet ska göras. Kvalitetsvärdering Kvalitetsbedömningen av artiklarna var inte helt oproblematisk. Vi satte själv olika värden på bedömningspunkterna. Anledningen till att vi valde värden mellan ett och tre är för att alla 11

bedömningspunkter inte påverkar kvalitén på samma sätt, som vi ser det. Vi förstår att resultatet kan ändras beroende på vem som sätter värdena och vilken mall som används. En av artiklarna var av låg kvalitet men vi ansåg den vara relevant och användbar i förhållande till vårt syfte. Anledningen till att artikeln fick låg kvalitet berodde mestadels på strukturen, inte på metod eller resultat. Enligt Forsberg och Wengström (2008) är det forskarens perspektiv och förförståelse som påverkar tolkningen av data. Analys Vid analysen granskades artiklarna enskilt av oss båda. Vi plockade enskilt ut nyckelfraser för att sedan diskutera och sammanfoga dessa till kategorier. Vi valde att använda oss av kvalitativ innehållsanalys. En svaghet med analysen är att vi inte har någon tidigare erfarenhet av denna typ av analys. Detta har i sin tur påverkat analysen av vår data. Vi ser dock en fördel med att vi analyserade resultatet enskilt oberoende av varandra för att sedan sammanfoga det. Valen av kategorier och dess benämningar var inte helt lätt. Men vi anser dock att de lyfter fram det viktigaste i artiklarna. Friberg (2006) skriver att analysen ska diskuteras angående val av kategorier och eventuella svårigheter under analysförfarandet. Forskningsetiska överväganden Alla våra artiklar var godkända av en etisk kommitté. Genom att ha gjort en systematisk studie tror vi att våra egna etiska värderingar påverkat resultatet i så låg grad som möjligt. Då vi inte medvetet valt att exkludera några artiklar som inte överensstämmer med våra egna åsikter. Trovärdighet och överförbarhet Vad gäller studiens trovärdighet är metoden utförligt beskriven. Artiklarna har granskats och analyserats enskilt för att sedan sammanfogas till ett resultat. Vårt resultat kan tänkas vara överförbart till patienter oavsett diagnos. De faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med anorexia nervosa tror vi är grundläggande för vårdrelationer överlag. De artiklar vi använt oss av har alla gjorts i västländer. Därför finns det anledning att tro att resultaten kan överföras till andra västländer. Givetvis kan det finnas kulturella skillnader mellan västländer som kan påverka de olika faktorerna och därför påverka överförbarheten. Forsberg och Wengström (2008) menar att var artiklarna är gjorda och hur många artiklar som är med i den systematiska litteraturstudien påverkar trovärdighet och överförbarhet. 12

5.2 Resultatdiskussion Syftet med studien var att belysa de faktorer som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med diagnosen anorexia nervosa. Resultatet vi kom fram till bestod av fyra kategorier där olika faktorer belystes. Det första var bemötande som innebär att sjuksköterskan hade en empatisk och stödjande roll. Det andra var kunskap där främst utbildning hos sjuksköterskan var avgörande för upprättande av en vårdrelation. Tredje kategorin handlade om betydelsen av sjuksköterskans föreställningar och värderingar. Sista kategorin tar upp sjuksköterskans kontroll av patienter med diagnosen anorexia nervosa, där det framställs som både positivt respektive negativt för uppbyggnaden av en vårdrelation. Vi kommer här att diskutera de delar av resultatet vi finner extra viktiga. Dessa är bemötande och kontroll. Bemötande och kontroll är de kategorier som flest artiklar berör och som vi bedömer påverka vårdrelationen mest. 5.2.1 Bemötande Ur kategorin bemötande var en intressant faktor till att skapa en vårdrelation det Micevski och McCann (2005) och van Ommen, et al. (2009) skrev om i sina studier. De tog upp att sjuksköterskan behöver vara personlig i mötet med patienten. Vi tror detta är en viktig faktor och dessutom att det inte är helt oproblematiskt. Av egen erfarenhet upplever vi att sjuksköterskor som vågar vara personliga i mötet med patienten ibland kan uppfattas som oprofessionella av kollegor. Detta hämmar sjuksköterskor i deras strävan att skapa en vårdrelation. Vi ser inte att det finns någon konflikt mellan professionalitet och personlighet. Skau (2007) påpekar att vara personlig och att vara professionell inte utesluter varandra utan går hand i hand. Hon skriver också om vikten av att inte enbart vara professionell eller personlig utan att en balans dem emellan behövs. Travelbee (1971) tar även hon upp relationen mellan professionalitet och personlighet. Enligt hennes teori måste sjuksköterskan vara personlig för att kunna skapa en vårdrelation. Hon tar dock upp att sjuksköterskan måste ha kontroll över sina känslor och inte låta sig förblindas av dessa. Det kan då istället skada vårdrelationen. Att sjuksköterskor engagerar sig är inte ett problem utan snarare att de inte gör det. Ryan, et al. (2006), Reid, et al. (2008) och van Ommen, et al. (2009) tar alla upp patientens behov av att ha en sjuksköterska närvarande. Detta skulle enligt dem bidra till en förbättrad vårdrelation. Inte bara fysisk närvaro utan även genom att ge stöd. Stöd kan ges på olika sätt t.ex. genom att visa omtanke, lyssna på patienten och bara finnas i närheten. Vi ser på denna faktor som grundläggande för att utveckla en bra vårdrelation. Enbart observation och medicinsk behandling från sjuksköterskans sida skapar inga goda förutsättningar för en 13

vårdrelation. Topor (2001) beskriver att sjuksköterskan bara genom att vara närvarande och finnas till hands kan betyda mycket för patienten. Sjuksköterskan kan även ge stöd genom att ta egna initiativ och göra något för patienten som ligger utanför rutinerna. Detta får patienten att känns sig uppskattad och sedd. Travelbee (1971) menar att ge stöd och vara närvarande hos sin patient inte ska ges som vän till vän utan som medmänniska till medmänniska. Detta innebär att en vän aldrig är tvungen att hjälpa sin vän medan däremot sjuksköterskan är skyldig att ge omvårdnad och stöttning när det behövs. Vidare skriver hon att man väljer sina vänner medans sjusköterskan inte kan välja sina patienter. Att ge stöd är helt klart en viktig faktor i vårdrelationen. Och det finns uppenbarligen starkt underlag för detta i litteraturen (Topor, 2001 & Travelbee, 1971). 5.2.2 Kontroll När det gäller kategorin kontroll skriver båda Ramjan (2004) och Ryan, et al. (2006) att vårdrelationen påverkas negativt utav sjuksköterskor som inriktar sig för mycket på att kontrollera patienterna med anorexia nervosa. Detta leder till en maktkamp som inte för något gott med sig. Om man som sjuksköterska tar ifrån patienten all kontroll så tänker vi oss att en god vårdrelation inte främjas och att återhämtningen hämmas. En del i sjukdomen är att patienten har kontroll över sin kropp och vikt i motsats till andra delar av livet. Att känna kontroll över vissa delar i vardagen är grundläggande för att känna att en situation är hanterbar menar vi. Genom att sjuksköterskan införskaffar kunskap och med tiden erfarenhet så borde hon kunna bedöma när det är lämpligt att överlåta viss kontroll till patienten. van Ommen, et al. (2009) tar upp detta och menar att kontroll över patienterna med anorexia nervosa kan vara positivt och nödvändigt. Efterhand bör dock kontroll successivt överlåtas till patienterna. Genom att göra detta byggs även tilliten upp. Trots kunskap och erfarenhet tror vi frågan om kontroll och hur vida och till vilken utsträckning det går att lita på patienterna kommer diskuteras. Detta kan absolut vara något positivt så länge sjuksköterskor vågar ta steget och överlåta kontroll till patienterna med anorexia nervosa. Travelbee (1971) skriver att sjuksköterskan måste göra allt för att förtjäna patientens tillit. Det ska i grunden ske på patientens villkor. Dock kan inte sjuksköterskan tillgodose alla specifika önskemål. I dessa fall måste sjuksköterskan förklara detta för patienten. Annars finns risken att patienten känner sig sviken och tilliten hämmas. Vi kopplar detta till kontroll på det sätt att om sjuksköterskan sätter in kontrollerande interventioner utan att ha kommunicerat dessa med patienten kan detta leda till att tilliten mellan sjuksköterskan och patienten förstörs. 14

5.2.3 Förslag till fortsatt forskning Många av studierna tar upp vikten av att vara personlig i mötet med patienter med anorexia nervosa för att kunna bygga en vårdrelation. Studien av Micevski och McCann (2005) var den enda som påvisade att det kunde uppstå problem när sjuksköterskan var personlig. Och i deras artikel tas det endast upp att det var ett problem om sjuksköterskan blev för personlig. Som vi tidigare nämnt är det viktigt med en balans mellan professionalitet och personlighet. Vi frågar oss därför huruvida att vara personlig är ett stort problem eller ej? Vilka krav ställer denna personlighet på personalen? Tydligare svar på detta önskas i framtida studier. Vår känsla och erfarenhet säger oss att den balansen inte behöver vara så komplicerad. Däremot hämmas nog många av rädsla för att göra fel eller ta det ett steg för långt. När man är enbart professionell rör man sig inom en given ram och struktur. Denna ram och struktur finns inte på samma sätt när det gäller att vara personlig. Andra hinder kan vara att det på vissa avdelningar finns gamla inarbetade rutiner som kan vara svåra att arbeta emot. Vidare så tror vi det hos många sjuksköterskor finns en föreställning om att man ska vara auktoritär och att man genom att vara personlig förlorar sin roll och auktoritet. Detta kan göra sjuksköterskan sårbar och handlingsförlamad. 6. Slutsats De slutsatser vi kan dra ifrån denna litteraturstudie är att det framförallt är bemötande och kontroll som påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med diagnosen anorexia nervosa. Dessa två faktorer är också beroende av de andra två faktorer som visade sig betydelsefulla. Nämligen kunskap och föreställningar. Kunskap krävs för att kunna ge ett gott bemötande och veta hur kontroll ska hanteras. Likaså är kunskap ett måste för att kunna hantera sina föreställningar om sjukdomen och patienterna. Genom att ta del av vårt resultat så kan framtida och yrkesverksamma sjuksköterskor implementera dessa fynd i arbetet med patienten. En medvetenhet och kunskap om de faktorer som vi belyser under resultatet bör leda till förbättrad vårdrelation mellan sjuksköterska och patient med diagnosen anorexia nervosa. Denna studie frambringar en översikt över de olika faktorer, positiva och negativa, som påverkar vårdrelationen. 15

6. Referenser Allgulander, C. (2008). Introduktion till Klinisk Psykiatri. Studentlitteratur. Arnold, E. (2007). Structuring the Relationship. I E.C. Arnold., & K.U. Boggs (Red.), Interpersonal Relationships (s.91-117). St. Louis: Saunders. Engström, I. (2008). Anorexia Nervosa. Tillgänglig www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=980 Originalarbete publicerat 2008. Eriksson, B., & Carlsson, G. (2001). Ätstörningar. Studentlitteratur: Lund. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2006). Att utforma ett examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.71-82). Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2006). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.105-114). Lund: Studentlitteratur. George, L. (1997). The psychological characteristics of patients suffering from anorexia nervosa and the nurses role in creating a therapeutic relationship. Journal of advanced nursing, 26, 899-908. Ghaderi, A., & Parling, T. (2007). Från själsvält till ett fullvärdigt liv. Stockholm: Natur & Kultur. King, S. J., & Turner, D.S. (2000). Caring for adolescent females with anorexia nervosa: registered nurses perspective. Journal of advanced nursing, 32, 139-147. Micevski, V., & McCann T.V. (2005). Developing interpersonal relationships with adolescents with anorexia nervosa. Contemporary nurse, 20, 102-116.

MINI-D IV: diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. (2002). Danderyd: Pilgrim press. Nationalencyklopedin. (1994). Höganäs: Bra Böcker Polit, D. F., & Beck, C. T. (2008). Nursing research generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott company. Ramjan, L. M. (2004). Nurses and the therapeutic relationship : caring for adolescents with anorexia nervosa. Journal of Advanced Nursing, 45, 495 503. Reid, M., Burr, J., Williams, S., & Hammersley, R. (2008). Eating disorders patients views on their disorders and on an outpatient service: a qualitative study. Journal of health psychology, 13, 956-960. Ryan, V., Malson, H., Clarke, S., Anderson, G., & Kohn, M. (2006). Discursive constructions of eating disorders nursing: an analysis of nurses acounts of nursing eating disorder patients. European eating disorders review, 14, 125-135. Skau, G. M. (2007). Mellan makt och hjälp: om det flertydiga förhållandet mellan klient och hjälpare. Stockholm: Liber. Socialstyrelsen. (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Tillgänglig www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf. Orginalarbete publicerat 2005. Topor, A. (2001). Återhämtning från svåra psykiska störningar. Stockholm: Natur & Kultur. Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: F. A. Davis company. Turell, S. L., Davis, R., Graham, H., & Weiss, I. (2005). Adolescents with anorexia nervosa: multiple perspectives of discharge readiness. Journal of child and adolescents psychiatric nursing, 18, 116-126.

van Ommen, J., Meerwijk, E. L., Kars, M., van Elburg, A., & van Meijel, B. (2009). Effective nursing care of adolescents diagnosed with anorexia nervosa: the patients perspective. Journal of clinical nursing, 18, 2801-2808. Vitale, E., Lotito, L., & Maglie, R. B. (2009). A psychoneuroendocrino-immune approach in the nursing treatment of anorexia and bulimia nervosa. Immunopharmacology and immunotoxicology, 31, 39-51. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Östlund, L. (2006). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.45-70). Lund: Studenlitteratur.

Bilaga 1

Bilaga 2 Artikel nr Författare År Land 1 King, S.J. & Turner, S. 2000 Australien Tidsskrift Titel Journal of advanced nursing. Caring for adolescent females with anorexia nervosa: registered nurses perspective Syfte Metod Resultat Kvalitet Syftet med studien var att på djupet utforska sjuksköterskors erfarenheter av att vårda ungdomar med anorexia nervosa på pediatrisk avdelning på sjukhuset i Victoria, Australien. En fenomenologisk kvalitativ studie med intervjuer av fem sjuksköterskor.. Alla deltagarna hade samma grundvärderingar vad gäller omvårdnad bl.a. jämlikhet, vara icke dömande och tillvarata patienters rättigheter. Deltagarna upptäckte att patienterna var svekfulla, oärliga. Deltagarna avslöjade missnöje med att de inte var sanna mot deras värderingar. Det var svårt att inte vara dömande mot de anorektiska patienterna. Grundvärderingarna ersattes av ett kaos av känslor, ilska, ledsnad och bedrövelse. Deltagarna beskrev det som att det var vi mot dom. En fråga om vem som skulle segra. De distanserade sig från patienterna, spenderade mindre tid med dem, stängde av för att skydda sig själva. De började förlora tillit på sig själva som sjuksköterskor. Sedan började de ifrågasätta sina attityder mot anorektikerna. Reflekterande över deras erfarenheter med att vårda anorektiker utvecklande olika perspektiv på omvårdnaden. Den negativa självbilden hos sjuksköterskorna tvingade dem att byta fokus och anstränga sig för att förstå den besvärliga verkligenheten hos anorektiker. Hög 2 Micevski, V. & McCann, T.V. 2005 Australien Contemporary nurse: A journal of the Australian nursing profession. Developing interpersonal relationships with adolescents with anorexia nervosa Syftet med studien var att beskriva strategier sjuksköterskor har för att utveckla professionella vårdrelationer med ungdomar med anorexia nervosa. Kvalitativ metod med induktion, deduktion och verifikation baserade på ostrukturerade intervjuer Två huvudområden kom fram där deltagarna kunde utveckla vårdrelation. Det första är interaktioner med sjuksköterska där den indirekta strategin för att utveckla vårdrelationer ligger i fokus. Det andra är interaktioner med patienten där fokus ligger på de direkta strategierna för utvecklingen av vårdrelation. Hög

Artikel Nr Författare År Land 3 Ramjan, L.M. 2004 Australien 4 Reid, M., Burr, J., Williams, S. & Hammersle y, R. 2008 Storbrittanie n 5 Ryan, V., Malson, H., Clarke, S., Anderson, G. & Kohn M. 2006 Australien Tidsskrift Titel Journal of advanced nursing. Nurses and the therapeutic relationship: caring for adolescents with anorexia nervosa. Journal of health psychology. Eating disorders patients views on their disorders and on an outpatient service: a qualitative study European eating disorder review. Discursive constructions of eating disorders nursing: an analysis of nurses accounts of nursing eating disorder patients Syfte Metod Resultat Kvalitet Syftet med studien är att utforska svårigheterna och hinder som förhindrar utvecklingen av terapeutisk relation för sjuksköterskor som tar hand om ungdomar med anorexia nervosa. Syftet med denna studie var att utforska patienternas perspektiv av sin ätstörning och deras erfarenheter av öppenvård och att tillhandahålla förslag på behandling. Syftet med studien är att öka förståelsen hos sjuksköterskor som jobbar med patienter med ätstörningar. Även att få fram vilka utmaningar och svårigheter som är involverade. Studien använder sig av ett kvalitativt naturalistiskt tillvägagångssätt. Tio sjuksköterskor deltog i intervjuer. Kvalitativ studie med öppna semistrukturerade intervjuer med 20 patienter. Kvalitativ metod med intervjuer av 15 sjuksköterskor. Deltagarna beskriver hur de kämpade med att utveckla terapeutisk relation i denna kliniska miljö. Tre huvudteman framkom. (1) utforskar svårigheter sjuksköterskor upplever med att förstå komplexiteten med diagnosen anorexia och dess återhämtning. (2) maktkampen mellan sjuksköterska och patient och den gemensamma misstro som ofta utvecklas mellan dem som en konsekvens av denna kamp. (3) beskriver svårigheterna som sjuksköterskorna för att utveckla en vårdrelation med dessa ungdomar. Det var inte önskvärt att patienterna hade total kontroll över sin behandling men däremot en kombination av autonomi och vägledning var ett lyckat tillvägagångssätt. Att kunna prata med personalen var mycket viktigt och känslan av att de brydde sig om dem. Var viktigt med en förstående och stöttande relation. Behandling bör inte enbart erbjuda trygghet och säkerhet genom terapeutiska relationer, utan även genom långsiktigt åtagande. Tre huvudområden framkom. Det första var omvårdnad som kärleksfull eller empatiskt stödjande. Det andra var att omvårdnaden var uppbyggd utifrån disciplin och övervakning. I det tredje området beskrivs vikten av sjuksköterskans konstanta närvaro och omvårdnad som leder till en meningsfull terapeutisk vårdrelation. Hög Hög Medel

Artikel Nr Författare År Land 6 Turell, S.L., Davis, R., Graham, H. & Weiss, I. 2005 Kanada 7 van Ommen, J., Meerwijk, E.L., Kars, M., van Elburg, A. & van Meijel, B. 2009 Nederländerna 8 Vitale, E., Lotito, L. & Maglie, R.B. 2009 Italien Tidsskrift Titel Journal of child and adolescent psychiatric nursing. Adolescents with anorexia nervosa: Multiple perspectives of discharge readiness Journal of clinical nursing. Effective nursing care of adolescents diagnosed with anorexia nervosa: the patients perspective Immunopharmacology and immunotoxicology. A psychoneuroendocrinoimmune approach in the nursing treatment of anorexia and bulimia nervosa. Syfte Metod Resultat Kvalitet Syftet med studien var att utforska de nödvändiga förutsättningarna för de involverade att klara av en utskrivning. Huvudsyftet med studien var att utreda vilka aspekter av sjuksköterskans omvårdnad som patienter diagnostiserade med anorexia nervosa tror bidrar till viktuppgång. Syftet i denna studie var att lägga fokus på omvårdnaden av patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa med hänsyn till både den psykoneuroendokrinologim munologiska och Roys omvårdnads teori Adaptions model. Kvalitativ studie. Sjuksköterskor, patienter och familj besvarade öppna frågeformulär. Kvalitativ metod med individuell semistrukturerad intervju av 13 patienter Kvalitativ studie baserad på ostrukturerade intervjuer via e-mail med 210 multidiciplinära (psykiater, psykolog, dietist, psykiatrisk sjuksköterska och social arbetare) internationella kliniker. Undersökning av frågeformulärens svar visade att fyra teman framkom som viktiga för alla deltagare. Dessa var medicinsk stabilitet, utbildning, psykologiska förändringar och planering av resurser i samhället. Sjuksköterskorna stöttade patienterna i att normalisera ätande- och träningsmönster från första dagen. Viktigt med bestämda omvårdnads interventioner och att kontroll och ansvar inte låg på patienterna i början. I första fasen var de alltid en sjuksköterska närvarande och patienten fick inte röra sig fritt. Medverkan, pålitlighet, tillgänglighet och insisterande var egenskaper som bidrog till att skapa en bra allians med patienten. En tillitsfull relation kunde skapas genom att sjuksköterskorna visade expertis ang ätstörningar. Sjuksköterskorna fungerade även som förebilder genom att deltaga i måltider och träning. Längre fram i behandlingen var det viktigt med en balans mellan distans och närhet till patienten då denne behövde ta mer eget ansvar. Patienterna behövde få prata om annat än sin ätstörning. Sjuksköterskorna kunde bidra bl.a. genom humor och nya utmaningar. Efter att ha sammanställt de svar som kommit in (117) så kom de fram till fyra olika omvårdnadsfält. -sjuksköterskans roll i analysen av patientens problem -omvårdnadsinterventioner hos inneliggande patienter -omvårdnadsinterventioner hos öppenvårdspatienter - Sjukhusdagvård Medel Hög Låg