Omdisk - Avspritningens vara eller inte vara Sterilteknikerutbildningen 2012-2013 Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Andreas Brunosson Handledare: Maria Hansby
Sammanfattning Arbetets art: Projektarbete för Sterilteknikerutbildningen, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter 2013 Författare: Andreas Brunosson Antal sidor: Titel: Omdisk - Avspritningens vara eller inte vara Handledare: Maria Hansby Datum: Operationsavdelningarna på sjukhusen i Sverige är beroende av de steriltekniska enheterna för att få sina instrument rengjorda och steriliserade, vilket är några av kriterierna som finns för att uppfylla patientsäkerhetslagen. Steriltekniker, undersköterskor och sjuksköterskor som jobbar på det sistnämnda har i dagsläget rutiner, procedurer och processtider att ha i bejakande när gods ska levereras. Men en allt vanligare situation är att tidskraven på produktionerna från de steriltekniska enheterna pressas från operationsavdelningarna, oavsett indirekt eller direkt, tack vare deras planering i förhållande till hur stor kvantitet av instrument dessa har till förfogande för att kunna genomföra alla planerade operationer. Detta leder till en svår situation där vissa arbetssätt eller principer åsidosätts för att möta kraven från operationsavdelningarna, där vissa moment görs med rätt baktanke men inte alltid med en fullt bevisad säker metod. Och en av dessa är att sprita av instrumenten efter manuell omdiskning, för att spara tid. Istället för att låta dem genomgå en validerad och vetenskapligt bevisad process i diskdesinfektor för att säkerställa maximal avdödning av mikroorganismer innan sterilisering. Hur rimmar detta med kvalitet? Och vad är egentligen skillnaden renlighetsmässigt på en manuell avspritning och desinfektion i en validerad diskdesinfektor? Vilka risker finns det? Syfte Att upplysa om skillnaderna mellan manuell avspritning av instrument och en process i diskdesinfektor och vilka riskerna är när det kommer till det sterila slutresultatet Mål Att någonstans kanske bidra till att få se slutet på diskussionen kring omdiskning av smutsigt gods i en validerad desinfektionsprocess i diskdesinfektorer eller en ytdesinfektion. Att påvisa riskerna med att av avvika från rekommendationer om att desinfektera gods i en diskdesinfektor efter omdisk. Metod Tester av renhetsgrad på manuellt rengjort, och ytdesinfekterat gods och gods som har genomgått en diskdesinfektionsprocess med proteinrest-tester.
Bakgrund 2013. Ett år i ett århundrade, där vi väntar oss stora utmaningar och förändringar på alla plan. Ett århundrade då begreppet hushållning börjar se ljuset i slutet av tunneln när det kommer till våra resurser, men fortfarande behöver stora förändringar och förbättringar då vi samtidigt som vi verkar ha allt mer i västvärlden, slösar allt mer. Vi tar våra resurser för givet och förväntar oss mer utav mindre. Tid pressas, genvägar tas, mindre resurser förväntas producera och leverera allt mer, och det börjar ge sprickor på ytan av det höga trycket från dessa förväntningar. Samma odlingsytor förväntas föda en växande befolkning, samma tillgång till rent vatten och rena hav tas för givet, samma tillgång på energi förväntas möta det växande behovet, våra ändliga mineraler bryts för att göda våra åkermarker istället för att ta hand om näringen som redan finns runtomkring oss, arbetskraften blir utmattad och går in i väggen till slut då det ställs krav på att den ska producera lika mycket som om det vore full bemanning. Allt fler viktiga yrken får sina medellöner sänkta eller en löneförhöjning uppskjuten i åratal för att pengar inte finns, samtidigt som det ges bonusar till högre led. Yrkesgrupper blir utbrända och arga av förtvivlan då arbetskraften inte räcker till och förväntas jobba som om det vore full bemanning, men resultaten i statistiken produktionsmässigt förblir nästintill densamma, och därför görs ingenting, pengarna rullar in ändå. Överallt där vi kan verkar det som att vi tar genvägar och håller tummarna utan att tänka alltför mycket på konsekvenserna i det långa loppet. Detta är ingenting som sjukvården är skonad ifrån. Bristen på under- och sjuksköteskor skapar arbetsförhållanden som bidrar till en alltmer hektisk och stressad arbetsmiljö, vårdtagare hinner inte ses till lika mycket som det vore önskat och kvaliteten blir per automatik sämre då samma kvalitetskontroller som fanns förut inte hinns med. Detta gäller i synnerhet också på sterilcentraler, där operationsavdelningar planerar in x antal operationer utan att ha i bejakande ibland att instrumentgaller kanske inte räcker till eller tar med i beräkningen tiden det tar för att återprocessera instrumentgaller, och även att det måste finns förståelse för marginaler, då beslut ibland måste tas som kan sinka verksamheten ekonomiskt och tidsmässigt, men kanske räddar den ekonomiskt och tidsmässigt på ett annat håll (postoperativa- infektioner, skadeståndskrav, kostnaden för att rätta till skadorna på en postoperativ- infektion och dödsfall i värsta otänkbara fall). En annan del i det spektrumet är där sterilcentraler själva måste tänka till är då hur instrumenten hanteras och vårdas, då ett instrument är en investering som sträcker sig långt fram i tiden om allting sköts rätt, inte en slit- och släng vara (så länge kvaliteten och produktionssättet är av sådan art att det prioriterar kvalite), och sköts inte det heller rätt kan det på sitt eget håll bidra till en försämrad kvalite. Detta klimat bidrar ibland till att vissa principer och sätt saker rekommenderat ska göras på, åsidosätts. En av dessa sätt att spara tid på har till exempel länge varit att man spritar av instrument med en våt lågfiberduk med ytdesinfektion efter en omdiskning istället för att låta det gå en gång till i en diskdesinfektor (vilket är riktlinjerna för att kunna garantera en adekvat desinfektion, och rekommenderat om man som yrkesverksam vill vara säker på att en validerad process blir dokumenterad för instrumentet, med andra ord en kvalitetsgaranti) vilket tar ca 1h och 30m, till skillnad från en avspritning som då kanske tar max en 1/2 minut. Och detta är det som denna studie är ämnad att titta närmare på. Spelar det någon roll om ett gods har genomgått en process i en diskdesinfektor, eller blir det slutresultatet likvärdigt med en avspritning av instrumentet? Överväger möjligheten att spara tid nogrannheten när det kommer till patientsäkerheten? Eller bör vi prioritera omdisk i en validerad process om vi vill vara säkra på, och kunna garantera ett sterilt, och därmed patientsäkert resultat? Många frågeställningar kring detta ämne väcks och många mer kommer säkerligen att göra det
under arbetets gång.. Vad innebär en desinfektion? En desinfektion av ett instrument, ett gods eller en yta, innebär att patogena (sjukdomsframkallande) mikroorganismer reduceras till en nivå som inte är skadlig för hälsan. Desinfektionen tar död på mikroorganismerna genom att förstöra cellväggen (bakterier) samt höljet/kapseln (virus) och förstöra DNA/ RNA molekylerna innanför som är själva livlinan för dess existens. Och detta kan ske på två sätt: Med hjälp av kemikalier (Kemisk desinfektion) Med hjälp av värme (Termisk desinfektion) När det kommer till kemisk desinfektion handlar det främst om desinfektion av ytor och föremål som inte kan behandlas med värme. Vanligast förekommande är ytdesinfektionsmedel med alkoholhalt av 70%. När det kommer till termisk desinfektion är det som redan nämnts, vatten i 90-gradig värme som instrumenten sköljs med i en minut för att uppnå en godkänd desinfektion som gäller. Desinfektionen i en diskdesinfektions-process föregås alltid av en rengöring med specialanpassat diskmedel. Detta är viktigt eftersom A0-värdet som desinfektionsfasen bygger på, är skapad för rengjorda ytor, och är inte ytan ordentligt rengjord blir inte instrumentet tillräckligt desinfekterat, det kan göra de kvarvarande mikroorganismerna mer motståndskraftiga om de överlever processen. Varför behövs en desinfektion innan steriliseringsskedet då? Avdödar inte steriliseringen alla mikroorganismer? Steriliseringsalgoritmen som existerar idag (134 grader i 3 minuter), är framtagen och bearbetad enligt den senaste vetenskapliga evidensen om hur mikroorganismer avdödas under en desinfektion. Är ett instrument inte desinfekterat i 60 sekunder efter en rengöring betyder det att steriliseringsprocessen har mer att ta hand om, och då ökar risken betydligt för ett icke-godkänt resultat utan att vi vet om det (En steril produkt kan aldrig kontrolleras eller bevisas vara steril, eftersom öppnandet av emballaget godset befinner sig i gör produkten osteril per automatik). En annan anledning, är för att proteiner denatureras av en desinfektion, finns dessa kvar, vilket är fallet om en desinfektion inte får äga rum, är risken ännu större att sporer och endotoxiner överlever steriliseringen och orsakar en postoperativ infektion, baserad på multiresistenta bakterier i värsta fall. Steriliseringsparametrarna är framtagna och utvecklade på antagandet att allt som behandlas i en steriliseringsprocess är rengjort och desinfekterat enligt en vetenskapligt bevisad metod (A0- värdet). Att undvika från denna process är innebär alltid en risk, då den metoden som används istället inte har blivit utvärderad eller validerad för att uppnå samma resultat.
Undersökningen Testet som utfördes i denna undersökning, utfördes med proteinresttester från 3M. Två föremål användes: 1 st B8 Skål (A) 1 st Rondskål (B) Att använda två olika föremål formligt, hade en logistisk orsak. Med båda föremål på testbordet ville författaren kunna skilja på de olika metoderna på ett tydligt sätt och undvika risk för förvirring. Ytskikten på dessa två föremål ansågs vara densamma, därför ansågs ingen orättvis chans finnas för att en metod skulle få bättre resultat än den andra. Föremål A fick genomgå en diskdesinfektions-process efter varje manuell rengöring. Föremål B fick genomgå avspritning med ytdesinfektion och en torkduk med lågfibersläpp efter varje manuell rengöring. Skede 1 A1 samt B1 kontaminerades likvärdigt med ben, blod- och vävnadsrester från Acetabular fräsar i vanligt vatten. Så mycket vatten som möjligt avlägsnades för att låta vävnadsresterna vara kvar och få proteinerna att gro på ytskiktet. Manuella rengöringen ägde rum med vanligt diskmedel och plastborste efter att vävnadsresterna hade hällts ut med hjälp av kallt vatten. En skrubb på ca 15-30 sek applicerades på hela ytan för att sedan hälla ut diskmedlet och skummet på båda föremålen. I nästa steg ställdes föremål A1 in i en diskdesinfektor av tillverkaren Getinge, medan B1 torkades av med en lågfiberduk för att avlägsna allt vatten innan en slutdesinfektion ägde rum. Vid desinfektionen (av föremål B1) användes en lågfiberduk som blötlades med ytdesinfektionsmedel (verkningsgrad 70%) och sedan applicerades på ytan grundligt för att säkerställa en mekanisk desinfektion av ytan. Resultat A1 Proteintestet som utfördes på föremål A1 visade en klargrön färg. Provet togs på hela botten utav föremål A1, men även här togs ju inte testet på hela föremålet, utsidan, svårtillgängliga glipor etc, utan bara på botten där punkt-kontamineringen ägde rum innan. Och uppfyller kriterierna enligt tillverkaren för ett godkänt resultat B1 Testet som utfördes på föremål B1 däremot, visade en aningen mörkare färg, och
måste underkännas enligt kriterierna från tillverkaren för ett godkänt resultat Vad kan motsättningarna vara med denna specifika testrunda? För det första, fick kontamineringen aldrig torka in på ytan, och därför visade möjligen inte detta test på ett realistiskt scenario. Då det i verkligheten kanske hade handlat om intorkat samt förkolnat blod. Vid en mekanisk rengöring kan det vara svårt att få bort allting då det handlar om torkad biologisk vätska eller massa. För det andra, bestod kontaminationen mest av färska, blöta vävnadsrester och kunde lätt avlägsnas från föremålets yta med vatten redan, grovjobbet var egentligen redan gjort. För det tredje användes kallt vatten vilket är A och O när det kommer till att få bort så mycket proteiner från en yta som möjligt innan desinfektion äger rum, eftersom proteinerna då inte koagulerar, och de få blodrester som kom ut från vävnaden kunde lätt avlägsnas. Skede 2 I detta skede kontaminerades båda föremålen med blod som tilläts torka in. B2 hade redan lite mer ingrodd diatermi-massa på sin yta, varav en del fördes över till A2 men inte i lika stor utsträckning som på B2 då det redan var tillräckligt ingrott för att kunna få bort mer. Mekanisk rengöring applicerades på samma sätt som i testrunda 1, och likaså den mekaniska ytdesinfektionen på föremål B2 tills dess att båda föremål var synligt rena. Proteintestet utfördes på den upphöjda bottendelen av föremål B2 och även till viss del runtom denna, precis som i testrunda 1. Resultat A2 Även här visar proteintest på A2 en klargrön färg och uppfyller kriterierna enligt tillverkaren för ett godkänt resultat B2 Proteintest denna gång visar på ett tydligt lila färgresultat, och underkänns därför enligt kriterier från tillverkaren för ett godkänt resultat Vad kan motsättningarna vara med denna specifika testrunda? Proteintestet på föremål B2 visade en lila färgfläck där pappersomslaget möter plastampullen, även på botten där själva testet trycks ned visas en tydlig lila färg, likaså vid tejp-märkningen författaren applicerade för kategoriska- och logistiska skäl. Detta test kan alltså anses vara underkänt, då risken finns för att kontamination kan ha kommit in i färgampullen från utsidan på testet eller från materialet därpå. Skede 3 I detta skede användes mänskligt saliv för kontaminering av ytan, och även detta tilläts torka in innan den manuella rengöringen ägde rum. Även denna gång användes samma
borste som i tidigare tester, kallt vatten användes och samma diskmedel. Resultat A3 Även i detta sista test påvisade färgampullen i proteintestet en klargrön färg och godkänns enligt kriterier för godkännande från tillverkaren. B3 I detta sista test på föremål B visar färgampullen en klar, grå färg och underkänns enligt kriterier för godkännande från tillverkaren. Vad kan motsättningarna vara med denna specifika testrunda? B3 torkades sedan av som i tidigare tester med en lågfiberduk och spritades av med 70% ytdesinfektion på en lågfiberduk likväl. En risk som fanns här, var att en torkduk togs med rengöringshandskarna på, förvisso avsköljda och hade hanterat en stor mängd desinfektionsmedel innan, men ändå riskerade en återkontamination av föremålet. Säg att föremål B hade ställts in packsalen, och hanterats av någon som tog på undersidan av föremålet (där återkontaminationen riskerade att ske) för att sedan ta på ovansidan, insidan av föremålet, hur hade smittspridningen sett ut då? Innan undersökningen började Togs två referenstester på vardera föremål som ansågs vara desinfekterade i packrummets förrådsskåp. Resultatet från föremål A visade en tydlig lila färg, och resultatet från föremål B visade en tydlig grå färg. Alltså underkänns båda enligt kriterier för godkännande från tillverkaren.. Vad kan motsättningarna vara med själva sättet testet ägde rum på? Testet utfördes inte med samma kontamination i alla tre skeden, samt att det bara ägde rum tre testomgångar. För en tydligare konsekvens och möjligheten att dra samband mellan varje test hade mer testomgångar varit att föredra. Detta kan endast anses vara en fingervisning. En annan viktig kritik är att en luminometer för tydligare avläsning av proteinrest-testerna inte fanns att tillgå, och därför förlitar sig tolkningen utav resultaten på den mänskliga faktorn enbart. Vilket inte kan anses vara vetenskapligt grundat. En annan motsättning är hur omspritningen av instrument och ytor sker på så många olika sätt som det finns yrkesprofessionella som utför desinfektion i sina arbetsuppgifter, med olika mekaniska bearbetningar, olika mängder ytdesinfektion och olika nogrannhet. Med så många variabler av osäkerhet kan det aldrig anses vara vetenskapligt säkert bevisat att resultatet från en avspritning med ytdesinfektion är likadant varje gång det sker. Till skillnad från en diskdesinfektor då man har en validerad process, matematiska inställningar och programmerade program för exakt hur mycket diskmedel som ska användas och hur varmt det ska vara, mängden vatten som ska användas med mera. Med sådana förutbestämda förprogrammeringar kan man ansvarsmässigt anta att processen kommer att vara likadan varje gång och ge samma resultat. Så länge alla tekniska aspekter med maskinen är som det ska, korrekta tillvägagångssätt för att lasta på gods och koppla ihåliga instrument har tagits i
bejakande, hål som inte används för någon koppling i insatsen har täppts igen med adekvata tillbehör från tillverkaren etc.. Diskussion Avspritningens vara eller inte vara? Är synnerligen en splittrande fråga. En fråga där den ekonomiska- och tidsmässiga aspekten ställs mot den teoretiska, hur det borde vara jämfört med hur det är i praktiken (vilket alltför ofta är ett argument som ständigt tas upp för att fortsätta sprita av instrument och strunta i en diskdesinfektions-process). Men vad är läget som det ser ut i praktiken orsakat av egentligen? Oftast är det orsakat av tidsstress som i sin tur har orsakats av en låg instrumentbank och ett högt operationstryck där just de instrumenten används som man behandlar i sin sterilcentral. Man använder alla marginaler till punkt och pricka, och stannar flödet upp uppstår stress och panik. Men många gånger handlar det också mycket om hur man har gjort saker i sitt yrkesliv tidigare och hur man låter det fortsätta utan att kanske tänka så mycket på det eller för att man helt sonika anser att det är lika bra (eftersom man aldrig kan få en postoperativ-infektion kopplad till sig som yrkesverksam och göra sitt arbetssätt annorlunda, då bevisen förstörs när de rengörs efter en operation). Man är van och bekväm med en metod att arbeta på utan att tänka på vad som kanske är bäst i ett patientsäkerhets- och kvalitetsledningsperspektiv. Med att kringgå en desinfektion i en diskdesinfektor, riskeras många parametrar inte bli uppfyllda och ett desinfekterat resultat äventyras. Vid en avspritning ser omständigheterna alltid annorlunda ut, hur instrumentet hanteras efteråt, vilken kontaminering det utsätts för i sin väg tillbaka till packsalen osv. Med en process i en diskdesinfektor behövs inte dessa risker begrundas eftersom den processen uppfyller samma parametrar varje gång (diskmedelsdosering, vattenmängd, temperatur, vattenkvalite som används med mera) och framförallt att godset kommer ut på andra sidan i packrummet utan att behöva utsättas för miljöer, korridorer, luftrum som innehåller mer smuts i luften än packrummet. Om alla hygieniska rekommendationer och bestämmelser följs för att upprätthålla en höggradigt ren miljö i packsalen (desinfektering utav händer kontinuerligt, adekvata heltäckande hårmössor, ytdesinfektering på berörda arbetssytor, smyckesfria medarbetare, HEPAfiltrerad luftomsättning med mera), kan den yrkesverksamme vara säker på att denne har bejakat ett arbetssätt som prioriterar ett desinfekterat resultat i samband med processen i en diskdesinfektor. Den yrkesverksamma kan då också vara säker på att alla parametrar är uppfyllda ur en kvalitetsledningssynpunkt som i sin tur garanterar att ett patientsäkert resultat infinner sig efter en sterilisering. Jag tror personligen såklart inte att denna metod (avspritningen) används illvilligt. Jag tror snarare det beror på en tidspress men också en viss okunskap om vad en diskdesinfektions-process egentligen säger hygienmässigt, spårbarhetsmässigt, kvalitetsmässigt och patientsäkerhetsmässigt. Och att den metoden blir ett resultat utav att man i vissa situationer kanske har svårt att kommunicera med operationsavdelningar om hur stor kapacitet man har jämfört med vilka krav som ställs på leverering och hur stor, eller oftast liten instrumentbank man har i samband med hur många operationer som bokas in och som många gånger måste äga rum. Slutligen, tänker jag mycket på hur det är med marginalerna egentligen. Är det verkligen så pressat som det är eller är det bara att man är ovan vid att ta på sig längre tid än man brukar (vilket är fallet om man kör ett gods i en diskdesinfektions-process efter omdisk), eller att man kanske inte ser tidsluckorna som kanske finns? Istället för att sprita av ett instrument när en diskinsats står ledig för att man vill lägga sitt galler så snabbt som möjligt innan man går iväg på sin morgonfika, kanske det skulle vara okej att lägga instrumentet i ett enskilt galler på diskinsatsen och låta det ta sin tid i en process, för att sedan börja på ett annat galler efter fikapausen?
Jag anser mig inte sitta på en absolut lösning eller sanning, det finns ju såklart många organisatoriska och logistiska aspekter att ha i åtanke här. Men någonstans borde ju en förändring kunna vara möjlig, frågan är bara, vart börjar vi?