1. Inledning Genomförande av utredningsprojektet Beskrivning av nuläget... 6

Borgå stads utredning om bolagisering av socialoch hälsovården 26.6.2017

Innehåll 1. Inledning... 3 2. Genomförande av utredningsprojektet... 4 3. Beskrivning av nuläget... 6 Ordnandet och produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna... 6 Befolkningsstruktur... 7 Kostnaderna för serviceproduktionen i Borgå och andra medelstora städer... 8 Den nuvarande servicestrukturen och utvecklingsplanerna... 8 Hälsostationstjänster... 9 Hälsofrämjande mottagningar... 12 Mentalvårds- och missbrukartjänster på basnivå... 12 Munhälsovårdens tjänster... 13 Bedömning av servicebehovet, servicehandledning och rådgivning inklusive socialhandledning... 14 Egenvård och andra elektroniska tjänster... 15 Diagnostiktjänster och medicinska stödtjänster... 15 Övriga stödtjänster... 16 Tjänster inom arbetshälsa... 17 4. Juridiska ramvillkor för bolagiseringen... 18 Kommunernas befogenhet under landskapens temporära förvaltning... 19 Övergång av aktiebolagets aktier till landskapet... 19 5. Ett konkurrenskraftigt och livskraftigt service- och verksamhetskoncept i överensstämmelse med vårdreformens utgångspunkter... 20 Bolagisering i vårdreformen... 20 Helheten med direktvalstjänster... 20 Företagshälsovården som en del av den helhet som bolagiseras... 22 Läge, klienter och lokaler... 24 Ledning... 25 Stödtjänster... 26 Rollen av en föregångare... 27 6. Konsekvenserna för stadens livskraft och övriga verksamhet... 29 Borgå stads fastigheter... 30 7. Personalens ställning och övergång... 32 Personalens övergång vid vård- och landskapsreformen... 32 Företagshälsovårdens personal... 33 Personalens övergång i bolagiseringsalternativen... 34

8. Upphandlingsdokument och förberedning avcentrala avtalsdokument... 36 9. Riskbedömning... 36 Nylands landskaps riskanalyser... 36 Riskanalyser för Borgås bolagiseringsutredning... 37 PwC:s riskanalys i december 2016... 37 Ekonomiska risker... 38 Skatteeffekter... 39 10. Avslutningsvis... 40

1. Inledning Enligt de lagpropositioner som gäller vård- och landskapsreformen kommer ansvaret för att anordna och producera social- och hälsovårdstjänster att övergå från kommunerna till de nya landskapen 2019. Som en del av reformen har man även berett en lagstiftning som gäller klienternas valfrihet. Enligt lagutkasten kan klienterna lista sig som klienter hos den social- och hälsocentral de väljer och dessutom välja önskad munhälsovårdsenhet. Klientsedeln och den personliga budgeten erbjuds efter den bedömning av servicebehovet som landskapet gjort. Direktvalstjänsterna (social- och hälsocentralerna, munhälsovårdstjänsterna) produceras i fortsättningen av företag och aktörer inom den tredje sektorn samt av bolag ägda av landskapen, men inte av kommunerna. En stor förändring är att även landskapet ska bolagisera sina social- och hälsocentraler och munhälsovårdsenheter och att bolagen tvingas konkurrera på marknaden med andra bolag. Landskapets affärsverk producerar de social- och hälsovårdstjänster som inte är direktvalstjänster. Borgå stad har i sina utlåtanden om lagpropositionerna precis som Kommunförbundet betonat att kommunerna ska ha möjlighet att grunda och äga bolag som producerar social- och hälsovårdstjänster. Detta skulle betydligt underlätta verkställandet av vårdreformen eftersom kommunerna har kunnande om produktionen av offentliga social- och hälsovårdstjänster och de svarar även för den egendom och personal som hör samman med detta. Borgå stad har de senaste åren kraftigt utvecklat sina social- och hälsovårdstjänster och kan idag producera dessa tjänster på ett kostnadseffektivt och bra sätt. Utvecklingsarbetet är dock på hälft och även ändringarna i lagstiftningen kommer att styra utvecklingsarbetet. Staden vill att Borgå även i framtiden kommer att erbjuda social- och hälsovårdstjänster som utgår från invånarnas behov och vill att utvecklingen av tjänsterna ska kunna fortsätta. Social- och hälsovårdstjänsterna producerar även ett betydande samhälleligt och ekonomiskt värde och att de finns och fungerar på lokal nivå har en klar innebörd för regionens livskraft. Borgås stadsstyrelse beslutade under sitt möte 3.10.2016 att inleda Borgås egna utredning om social- och hälsovårdens bolagisering. Fullmäktigegruppernas ordföranden förband sig enhälligt vid uppgörandet av utredningen. Staden önskar vara en föregångare och leta upp sådana nya klientnära lösningar som passar ihop med den kommande vårdreformens mål och som beaktar fördelarna för Borgåområdet och invånarna på bästa möjliga sätt. Syftet är att ta reda på om man kan svara på den marknadsförändring som lagreformen ger upphov till genom att grunda ett konkurrenskraftigt social- och hälsovårdsbolag som helt eller delvis ägs av staden och som på jämlika villkor kan konkurrera med övrig privat eller offentlig serviceproduktion i det öppna konkurrensläge som vårdreformen skapar. I utredningen har vi letat efter möjligheten att hitta ett sådant service- och verksamhetskoncept som ger ett konkurrenskraftigt och livskraftigt bolag som stämmer överens med vårdreformens utgångspunkter och som erbjuder kommuninvånarna en genuin valfrihet och på ett bättre sätt även tryggar kommuninvånarnas språkliga rättigheter. Dessutom har vi bedömt riskerna vid bolagiseringen. Stadsstyrelsen beslöt i samband med inledningen av utredningen att den ska täcka följande områden: En utredning av vilka social- och hälsotjänster som kan och bör bolagiseras i Borgå. En utredning av hur bolagiseringen bör ske, vilka projektets juridiska ramvillkor är.

En utredning av hurdant verksamhetskoncept som kan ge ett konkurrenskraftigt och livskraftigt bolag som lämpar sig för vårdreformens utgångspunkter. En uppskattning av det kommande bolagets ekonomiska värde, en aktuell kostnadskalkyl och prissättningsinformation om de tjänster som bolagiseras. En definition av personalens ställning i samband med bolagiseringen. En utredning av bolagets ekonomiska och verksamhetsmässiga risker. En beredning av upphandlings- och avtalsdokumenten. Dessutom har man räknat ut dagskostnaderna för att producera tjänsterna, identifierat och analyserat problempunkterna och styrkorna i tjänsterna samt beskrivit Borgås invånarstruktur och användningen av tjänsterna. Jämförelseuppgifterna är andra medelstora kommuner, de övriga kommunerna i Nyland samt området i östra Nyland. Bolagiseringsutredningen skulle stå klar i slutet av januari 2017 och stadsstyrelsen skulle behandla ärendet i början av februari. Utredningens tidtabell har dock skjutits upp eftersom lagutkasten och - propositionerna som gäller vårdreformen och valfriheten har förändrats under utredningsarbetets gång. Detta har även försvårat utredningsarbetet betydligt. Lagstiftningen som gäller reformen är ännu oavslutad. Grundlagsutskottets ställningstagande till lagpropositionerna om klientens valfrihet har inte funnits tillgängligt under utredningens uppdatering, men i offentligheten har det förts debatter kring bl.a. stadgarna som gäller bolagiseringsskyldigheten. Vi måste alltså vara beredda på att uppdatera och redigera utredningen om lagpropositionerna ändras betydligt. Det är tänkt att genomföra vård- och landskapsreformen stegvis. Social- och hälsocentralerna skulle i regel inleda sin verksamhet senast 1.7.2019 men med särskilt undantagstillstånd kan landskapet inleda social- och hälsocentralernas verksamhet först 1.1.2021. Valfriheten skulle vara i kraft till fullo 1.1.2023. För den kommunala personalens del innebär vård- och landskapsreformen en betydande förändring. Största delen av personalen övergår till bolag som fungerar på en konkurrensutsatt marknad. Personalen måste kunna anamma en ny verksamhetskultur på kort tid. Detta kommer att orsaka förvirring och även påverka personalens arbetshälsa. 2. Genomförande av utredningsprojektet Utredningen genomfördes i en situation där lagstiftningen gällande vård- och landskapsreformen fortfarande är halvfärdig. Utredningens genomförande styrdes av en av stadsstyrelsen tillsatt politisk styrgrupp och för utredningsarbetet ansvarade en av stadsdirektören tillsatt projektgrupp. Projektgruppen har sammanträtt varje vecka under utredningsarbetet i slutet av året och rapporterat till styrgruppen om framskridandet av utredningsarbetet. Också stadsstyrelsen har regelbundet behandlat ärendet. Medlemmarna i den politiska styrgruppen: Perttu Tuomaala (Saml.) Taru Tujunen (Saml.) Berndt Långvik (SFP) Pehr Sveholm (SFP) Matti Nuutti (SDP) Tapani Eskola (SDP) Juha Elo (Sannf.) Jari Oksanen (Gröna) Soili Koskelainen (C) Jere Riikonen (KD) Kalevi Väisänen/Joonas Dachinger Från och med 12/2016 (Vänst.)

Medlemmarna i projektgruppen: Pia Nurme, social- och hälsovårdsdirektör, projektchef Päivi Mäkimartti, utvecklingschef, projektkoordinator Katja Viljakainen, planerare, projektgruppens sekreterare Aino-Marja Kontio, kommunikationschef Kati Liukko, servicechef, tjänster för vuxna Roope Lenkkeri, stadsjurist Salla Herranen, förvaltningschef Carita Schröder, verkställande direktör, Kungsvägens arbetshälsa Johnny Holmström, ekonomiplaneringschef Tuure Marku, upphandlingschef Irja Suhonen, personalombud I utredningsarbetet användes dessutom utomstående sakkunniga: Juridiska sakkunnigtjänster: Castren & Snellman Bedömning av stödtjänsterna: Inspira Oy Bedömning av skatteeffekterna och sakkunnigtjänster inom upphandling: DLA Piper Oy Riskbedömning och ekonomisk analys: PricewaterhouseCoopers Oy (PwC) Bedömning av nuläget och intervju om risker: Eetu Salunen, Vaakataso Oy Kundflödesanalys och intervju om risker: Nordic Healthcare Group I samband med utredningsarbetet fördes även en dialog med privata serviceproducenter. Till de bilaterala samtalen inbjöds åtta privata serviceproducenter eller serviceproducenter inom den tredje sektorn. I samtalen kartlades företagens syn och eventuella lösningsförslag på frågor gällande bolagiseringen. Framskridandet av utredningen har kommunicerats till personalen, viktiga intressegrupper och kommuninvånare. För personalen har det ordnats informations- och diskussionsmöten och utredningen har separat presenterats för ombud som representerat hela stadens personal i samarbetskommittén. Arbetet med utredningen har även presenterats på stadens webbplats och i meddelanden som publicerats under arbetet.

Stadsstyrelsen valde en ny styrgrupp för utredningen 19.6.2017. Denna styrgrupp har behandlat den uppdaterade rapporten 26.6.2017. Den nya politiska styrgruppen: Björn Sundqvist (SFP) Pehr Sveholm (SFP) Tapani Eskola (SD) Millariikka Rytkönen (SD) Jere Riikonen (KD) Markku Välimäki (Saml.) Jari Oksanen (Gröna) Tuuli Hirvilammi (Gröna) Tuomas Kanervala (C) Juha Elo (Sannf.) Joonas Dachinger (Vänst.) 3. Beskrivning av nuläget Ordnandet och produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna I det nuvarande systemet anordnar Borgå stad både offentliga social- och hälsotjänster och är deras huvudsakliga producent och finansiär. Lagförslagen till den nationella vårdreformen utgår från att kommunerna inte längre i framtiden ordnar eller producerar social- och hälsovårdstjänster. Kommunernas och samkommunernas social- och hälsovårdstjänster samt personal övergår regionalt till nya landskap med självförvaltning som motsvarar dagens landskap. En av de mest centrala ändringarna för städernas och kommunernas del är att ansvaret för att ordna och producera social- och hälsovårdstjänster avlägsnas från kommunerna och att finansieringsansvaret helt överförs till staten genom att minska på kommunernas skatteintäkter och statsandelar. En annan stor förändring gäller klienternas valfrihet och skyldigheten att bolagisera landskapets tjänster. Enligt lagförslagen har landskapet skyldighet att bolagisera tjänsterna då landskapet sköter uppgifterna inom social- och hälsovården i en konkurrenssituation på marknaden eller då tjänsterna omfattas av klientens omfattande valfrihet. Serviceproducenten kunde alltså vara antingen det kommande landskapet, en aktör inom den tredje sektorn eller en privat instans, men inte kommunen. I skrivandets stund är det ännu oklart och inte bestämt hur den kommande social- och hälsovården i Nylands landskap kommer att byggas upp, organiseras samt hur servicenätet och serviceutbudet kommer att se ut. Nylands landskaps beredning utgår från planeringen av sex regionala affärsverk samt från att det inte ännu i början av 2019 riktas några betydande ändringar i serviceutbudet, - kvaliteten, -nivån eller -nätet. Det har dock allmänt konstaterats att målet för Nylands landskap är mer omfattande regionala servicekedjor i en helhet. Särskilt mångproducentmodellen som uppstår då valfriheten utvidgas förändrar serviceproduktionen och nätet i Nylands randområden på ett betydande sätt jämfört med dagsläget. Det är även skäl att komma ihåg att den minskade finansieringen för social- och hälsovårdstjänsterna i Nylands landskap leder till ett behov av att centralisera och anpassa tjänsterna genast då landskapet inleder sin verksamhet. I det här skedet av landskapsberedningen utgår vi från antagandet att Nyland efter att social- och hälsocentralernas valfrihet inleds har den längsta möjliga övergångstiden enligt lag. Munhälsovårdsenheterna ska dock börja verksamheten från och med 1.1.2019 och social- och hälsocentralerna senast 1.1.2021 efter övergångsperioden. 6 (42)

Som en del av Nylands social- och hälsovårdsberedning har man även förberett landskapets företagshälsovård. I dagsläget är kommunerna skyldiga att ordna företagshälsovårdens förebyggande tjänster för företag och företagare inom kommunens område. Detta ansvar övergår till landskapen i början av 2019. Landskapet ska utöver detta ordna företagshälsovård åt sina anställda. Ett bolag ägt av landskapet kan inte producera tjänster både för landskapets personal och småföretag, eftersom en del av företagshälsovården verkar på marknaderna. Beredningsgruppen reder ut om det är möjligt att grunda två landskapsföretag. Det första företaget skulle inte alls vara verksamt på marknaden utan skulle erbjuda företagshälsovårdstjänster åt landskapets anställda som en s.k. in house-serviceproducent. Det andra företaget skulle å sin del producera företagshälsovårdstjänster åt landskapskoncernens företag på marknaden samt för företag och företagare i området. Utredningen inleddes i en situation, där ett första utkast till huvuddragen i valfrihetsmodellen inom den nationella vårdreformen publicerades den 10.10.2016 utifrån tjänstemannaberedning. Borgås utredning om bolagisering av social- och hälsovården har haft som utgångspunkt att bolaget ska ansvara för direktvalstjänster enligt vad som avses i den valfrihetslagstiftning som är under beredning. Nuläget inom tjänsteproduktionen har med andra ord utretts och beskrivits i synnerhet för dessa tjänsters del: läkar- och skötarmottagningar fysioterapeutens akutmottagning hälsofrämjande mottagningar mentalvårds- och missbrukartjänster på basnivå bedömning av servicebehovet, servicehandledning och rådgivning inklusive socialhandledning tjänster som stödjer egenvården, elektroniska tjänster tandläkar-, tandskötar- och munhygienistmottagningar Dessutom beskrivs nuläget för tjänsterna vid Kungsvägens arbetshälsa. Företagshälsovården inkluderades i utredningen eftersom kommunallagen förutsätter bolagisering av verksamheten vid affärsverk som är verksamma på marknaden. Bolagiseringen gäller frivilliga tjänster som företagshälsovården producerar, i praktiken sjukskötartjänster. Bolagiseringsskyldigheten gäller inte förebyggande tjänster enligt lagen om företagshälsovård. Man bestämde tidigare att skjuta upp företagshälsovårdens bolagiseringsskyldighet till början av 2019. Det kommer inte att komma mer övergångstid för bolagiseringen av företagshälsovården. Befolkningsstruktur Borgå har cirka 50 000 invånare. Andelen invånare under 15 år är i dagsläget större och andelen invånare över 65 år mindre än i landet i genomsnitt. Den åldrande trenden syns dock även i Borgå. Befolkningens försörjningsbörda, dvs. relationen mellan barn och åldringar, ökar jämt men är ännu betydligt mer gynnsamt än i Finland i genomsnitt. Försörjningsbördan vände och blev gynnsam 2010. År 2014 var Borgås försörjningsbörda 56,7 i jämförelse med 50,7 år 2010. Borgå stad har haft en relativt gynnsam befolkningsutveckling de senaste årtiondena. Befolkningsökningen har varit stabil och behärskningsbar. Tillväxten baserar sig både på flyttrörelsen och på en naturlig befolkningsökning. De som flyttar in till Borgå är oftare än genomsnittet arbetande, utbildade barnfamiljer med medelinkomst eller god inkomst. Enligt befolkningsprognosen ökar befolkningsantalet med cirka 1 500 personer före 2020. 7 (42)

Sjuklighetsindexet i Borgå ligger klart under landets genomsnitt. Av kommunerna i östra Nyland har endast Sibbo ett lägre index än Borgå. Även tvåspråkigheten är typisk för Borgå. Den svenskspråkiga befolkningens andel är cirka 30 procent, medan den genomsnittliga andelen svenskspråkiga i Finland är cirka 5 procent. Kostnaderna för serviceproduktionen i Borgå och andra medelstora städer Kommunförbundet har jämfört kostnaderna för social- och hälsovårdsväsendena i medelstora städer. Jämförelsen täcker 20 aktörer. Kostnaderna per invånare är lägst i Nyland, eftersom befolkningen är friskare, befolkningsgrunden större och avstånden mindre. Kostnaderna för Borgås primärvård låg precis på genomsnittet för kommunerna i Nyland. År 2016 var kostnaderna för Borgå social- och hälsovårdsväsende 3 332 euro per invånare. Hela social- och hälsovårdsväsendets åldersstandardiserade totala kostnader var 3,3 procent lägre än genomsnittet. Kostnaderna ökade med 0,4 procent från året innan. De åldersstandardiserade kostnaderna för Borgå primärvård, 576 euro/invånare, var de näst lägsta kostnaderna bland de medelstora kommunerna. Öppenvårdsservicens åldersstandardiserade kostnader, 308 euro/invånare, var de näst lägsta kostnaderna bland de jämförda kommunerna. Kostnaderna var 15,7 procent lägre än genomsnittet. Kostnaderna för munhälsovården, 108 euro/invånare, var de åttonde minsta bland de jämförda städerna. Enligt Statistikcentralens jämförelse av nettokostnaderna för social- och hälsovårdstjänsterna har realkostnaderna för Borgås social- och hälsovårdstjänster (med beaktande av inflationen) ökat med 1,9 procent från 2017 till 2014. Inom Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS-området) har ökningen under samma tidsperiod varit något mer måttlig, i genomsnitt 1,3 procent, men i hela landet har kostnaderna ökat mer, med i genomsnitt 2,3 procent. Kostnaderna för primärvårdens öppenvårdstjänster har minskat med 0,5 procent i Borgå och med 0,9 procent i HNS-området. I hela landet har de blivit kvar på i genomsnitt samma nivå. Kostnaderna för munhälsovården har ökat i Borgå med 0,6 procent, i HNS-området med 0,7 procent och med 1,3 procent i hela landet. Den nuvarande servicestrukturen och utvecklingsplanerna Borgå producerar i regel sina primärvårdstjänster själv. Borgå stads affärsverk Kungsvägens arbetshälsa producerar företagshälsovårdstjänsterna. Specialsjukvården köps till största del från Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. Inom munhälsovården köps specialsjukvård och jourtjänster till viss del från andra privata aktörer. Det finns privata läkarstationer i Borgå som producerar företagshälsovård och mottagningstjänster inom primärvården. Borgåborna har möjligheten och viljan att använda egna pengar för privatläkartjänster. Borgåborna var 2009 2015 den enda grupp i Nyland som ökade sin användning av privata läkartjänster. Andelen Borgåbor som utnyttjade privatläkartjänster 2015 ökade med 1,8 procent medan andelen minskat med 2,5 procent i Nyland. Borgå är av lämplig storlek med tanke på anordnandet av tjänsterna och läget nära huvudstadsregionen och det faktum att staden är en tillväxtkommun gynnar rekryteringen. Bruttokostnaderna för Borgås social- och hälsovårdstjänster var 164 miljoner euro 2016. Hälsovårdstjänsternas andel av kostnaderna var 17,6 procent, dvs. cirka 29 miljoner euro. Kostnaderna för hälsostationerna och munhälsovården utgör sammanlagt cirka 46 procent av detta. Hälsostationernas nettokostnader var cirka 7,5 miljoner euro och munhälsovårdens 8 (42)

kostnader 3,5 miljoner euro. Hälsostationernas bruttokostnader var cirka 8,3 miljoner euro och munhälsovårdens kostnader 5 miljoner euro. Enligt bokslutet för 2016 var hela social- och hälsovårdsväsendets nettokostnader 2 900 euro/invånare. Av detta var andelen för de tjänster som bolagiseras cirka 244 euro/invånare. Fördelningen av social- och hälsovårdsväsendets bruttokostnader 2016 Sosiaali- ja terveystoimi - Esh - Sosiaali- ja perhepalvelut - Sosiaali- ja terveystoimen johto - Terveyspalvelut - Vanhus- ja vammaispalvelut Tehtäväalue: Terveyspalvelut - Muut palvelut - Terveysasemat - Suun terveydenhuolto Social- och hälsovårdsväsendet - Specialsjukvården - Social- och familjetjänster - Ledningen för social- och hälsovårdsväsendet - Hälsotjänster - Äldreomsorg och handikappservice Uppgiftsområde: Hälsovårdstjänster - Övriga tjänster - Hälsostationer - Munhälsovården Hälsostationstjänster Borgå hälsocentral har två verksamhetsställen, ett på Biskopsgatan i centrum av stan och ett i Näse. Båda verksamhetsställena erbjuder både läkar- och skötarmottagningar. Brådskande mottagning erbjuds vardagar kl. 8 18, fredagar kl. 8 17, på Näse hälsostation. Kvällar, nätter och veckoslut erbjuds brådskande mottagning på samjouren på Borgå sjukhus. Ansvaret för att ordna verksamheten övergick från staden till HNS i början av 2015 och HNS köper tjänsten av Attendo Oy. HNS håller på att stegvis överföra verksamheten till sin egen. År 2015 rådde det en betydande läkarbrist i Borgå. Underskottet var cirka 15 procent hela året. Detta hade en tydlig inverkan på organiseringen av verksamheten och på klienternas antal besök. År 2016 var situationen mycket god och alla läkarvakanser var tillsatta. Tjänsterna har kunnat tryggas på två språk. Läkarsituationen var utmanande även i början av 2017, men har nu jämnat ut 9 (42)

sig. Ledningssystemet har ändrats under våren. Överläkaren och avdelningsskötaren har inlett sitt arbete och utvecklingsarbetet framskrider bra. I början av juni utsågs även en biträdande överläkare och en biträdande avdelningsskötare. I december 2016 hade hälsostationerna sammanlagt 32 läkare och 26 vakanser. Av de arbetande läkarna är nio vikarier och resten fast anställda. Vikarierna vikarierar läkare som är föräldralediga eller som håller på att specialisera sig. Sex av läkarna arbetar deltid. Det finns tio läkare som innehaft sin tjänst i mer än tio år och det finns fem läkare som arbetat i fem år, så nästan hälften av alla läkare har arbetat länge. En fjärdedel, eller åtta läkare, har arbetat i Borgå i mindre än ett år. Åtta av läkarna är specialläkare och dessutom finns det några läkare under specialistutbildning. Alla skötarvakanser är tillsatta, det har funnits bra med sökande till lediga tjänster och vikariat. Det finns rätt många korta sjukfrånvaro. Det är utmanande att få vikarier för kortare frånvaro. Centrala utmaningar i anordnandet av hälsostationernas tjänster är tillgångsproblemen. Telefontjänsten är tidvis stockad, särskilt måndagar är kötiden till telefontjänsten lång. Situationen har dock förbättrats betydligt i och med reformen våren 2017. Telefontjänsten har ett återuppringningssystem. Hälsostationernas läkar- och skötarsituation har förbättrats de senaste åren och köerna har blivit märkbart kortare. Personalen har gjort processerna smidigare med hjälp av Lean-metoder. År 2016 var målet att klienten ska få en icke-brådskande mottagningstid hos en läkare eller skötare inom sju dygn från konstaterat vårdbehov. Vi har ännu inte nått målet utan klienterna har fått en icke-brådskande mottagningstid inom 15 till 42 dygn. Vi strävar efter att nå målet under 2017 med hjälp av de reformer som nu är på gång. Kötiden till icke-brådskande behandlingar är nu fyra veckor (juni 2017). År 2018 är målet att alltjämt förkorta tiden till tre dygn och 2019 till ett dygn. Hälsostationens egen brådskande mottagning förlängdes våren 2016 vardagar till klockan 18 och fredagar till klockan 17. Informationen nådde till en början inte invånarna tillräckligt väl och de sökte sig alltjämt till jouren vid Borgå sjukhus även i allmänmedicinska ärenden vardagar genast efter klockan 15, och rusningstoppen är kring klockan 17 18. Vi har förbättrat informationen om den brådskande mottagningen kvällstid. Som helhet har Borgåbornas jourbesök minskat något under 2016. En betydande del av de allmänmedicinska besöken på sjukhusets jour är dock till sin karaktär sådana som kunde behandlas även nästa vardag på hälsostationen, så det är mycket viktigt att utveckla den brådskande mottagningen dagtid och patientstyrningen. Hälsostationernas brådskande mottagningar centraliserades i december 2016 till Västra hälsostationen. I samband med ändringen flyttade även sårvården och små ingrepp utförda av skötaren, såsom avlägsnande av stygn, öronsköljningar, vaccinationer och injektioner, till Västra hälsostationen. På Västra hälsostationen finns fortfarande en tidsbeställningsmottagning med läkare och skötare som ger icke-brådskande vård. I maj 2017 ändrades akutmottagningens verksamhet enligt försöken under våren så att tidsbokningen togs bort och skötarnas direktmottagning inleddes. Patienterna besöker skötarens akutmottagning utan att boka tid. Skötaren undersöker, bedömer och behandlar patienten och konsulterar vid behov den utsedda läkaren. Läkaren deltar i mottagningssituationen vid behov, till exempel för att konstatera behovet av en läkemedelskur. Vid behov flyttas patienten över till läkaren för behandling. Denna ändring har gett ett markant ökat antal besök på akutmottagningen, vilket syns i färre besök på sjukhusets samjour. Kötiderna är rimliga och kommuninvånarna har tackat för ändringen. Centraliseringen av akutmottagningen var det första steget mot en omorganisering av hälsostationernas verksamhet. I början av 2017 har vi helt slopat uppdelningen i den östra och den västra hälsostationen och bildat en hälsocentral. Tjänsterna erbjuds ännu i båda hälsostationernas lokaler. Klienterna hänvisas till olika verksamhetsställen enligt klientgrupp och inte bostadsadress. 10 (42)

Våren 2017 inleddes en s.k. verksamhet med egna team på Biskopsgatans verksamhetsställe. Det är en ny mottagning för klienter som behöver regelbundna tjänster som baserar sig på individuella vårdplaner. Verksamheten utvidgas hela tiden och målet är att alla Borgåbor som behöver regelbunden service omfattas av det egna teamet senast om ett år. Ändringarna gör även telefontjänsten smidigare. Telefontjänsten tar dagligen en resurs på 5 8 skötare, den tillgängliga resursen varierar från dag till dag. De digitala tjänster som tas i bruk kommer i framtiden att ge en märkbar nytta i minskade resurser för telefontjänsten. I fortsättningen utnyttjar man även de digitala verktyg som nu utvecklas, vilket torde leda till betydande nytta. Personaldimensioneringen för hälsostationstjänsterna är cirka 1 800 invånare per skötare och cirka 2 000 invånare per läkare i Borgå. Antalet läkare i förhållande till invånarantalet är lägre än i de medelstora kommunerna i Nyland, men ungefär på samma nivå som i Hyvinge som har ungefär samma invånarantal som Borgå. Skötardimensioneringen är något mindre i Borgå än i Hyvinge. Öppensjukvården täcker cirka 57 procent i Borgå, dvs. över hälften av Borgåborna använder hälsostationernas tjänster. I början av 2016 inleddes fysioterapeutens akutmottagning för patienter med symtom i ryggslutet. I april 2016 utvidgades tjänsten till patienter som lider av besvär i nacken och övre ryggen. Klienten får en tid hos fysioterapeutens akutmottagning inom en vardag från konstaterat vårdbehov. De tider som erbjuds (8 st./vecka) har dock inte utnyttjats till fullo. I fortsättningen kommer vi att effektivera hänvisningen av patienterna från servicebedömningen direkt till fysioterapeuten i stället för till läkaren. Vi strävar efter att flytta fysioterapeutmottagningen till hälsostationens mottagning. Mottagningen ska även utvidgas till andra patientgrupper, såsom patienter med ledbesvär. Utdelningen av vårdartiklar betjänar klienterna med en sådan långvarig eller bestående sjukdom vars behandling kräver egenvård med speciella redskap. Det behövs alltid en läkarremiss för vårdartiklarna. Hösten 2016 inleddes distributionssamarbetet för vårdartiklar med alla apotek i Borgå. Klienten kan välja att hämta ut de på förhand beställda vårdartiklarna på önskat apotek i Borgå. Enligt bedömning av läkare eller skötare erbjuds fotvård som förebyggande service åt de klienter som har ett behov av fotvård på grund av långvarig sjukdom och som inte själva kan ta hand om sina fötter. Personalresursen är i dagsläge 58,5 årsverken: avdelningsskötare, överläkare, biträdande överläkare, 25 läkare, 27 sjukskötare, 1 närvårdare, cirka 0,5 fysioterapeuter (akutmottagningen) och 5 hälsostationsbiträden. Läkarmottagning, besök Skötarmottagning, besök Olika kunder med besök Täckning, besök % Olika kunder med kontakt (kontakter sammanlagt) Täckning, kontakter % Frekventa kunder* Användningskostnad Nettok 33 336 49 340 23 077 46,4 28 453 (234 028) 57,2 1 205 5 015 275 3 559 *>10 besök under året 11 (42)

Hälsofrämjande mottagningar Planerade hälsoundersökningar erbjuds i dagsläget åt närståendevårdare och arbetslösa. Alla som ingått ett avtal om närståendevård erbjuds möjligheten till hälsoundersökning. Syftet med hälsoundersökningarna är att identifiera riskfaktorerna för sjukdomar samt att förebygga dem och erbjuda livsstilsråd. Till hälsoundersökningen hör de laboratorieundersökningar som behövs och andra mätningar av hälsan. Rekommendationen är att de som blir arbetslösa ska söka sig till en hälsoundersökning inom tre månader från att arbetslösheten inletts. Målet är att främja hälsotillståndet och välmåendet samt arbets- och funktionsförmågan under arbetslösheten. Hösten 2017 utvidgas verksamheten till att omfatta nyligen pensionerade (65-åringar) och i fortsättningen även andra grupper, så som män som fyller 40 år och kvinnor som fyller 50 år. I grupperna som leds av ett multiprofessionellt team (läkare, näringsplanerare, fysioterapeut, psykolog, hälsovårdare/sjukskötare) kan klienterna få stöd för att förebygga och behandla sjukdomar. Idag finns det en förhandsgrupp för diabetes typ 2, en livsstilsgrupp och en nätvågsgrupp. Cirka 90 klienter deltog i dessa grupper 2015. Grupperna frigör tider för individuella mottagningar på hälsostationerna. Näringsrådgivningen och gruppverksamheten ordnas i samarbete med tredje sektorn och stadens övriga aktörer. Även konsulttjänsterna som erbjuds andra är en viktig del av verksamheten. Ett nära samarbete sker med rådgivningstjänsterna, tjänsterna för äldre samt specialtjänsterna vid rusmedelskliniken. Screeningar erbjuds enligt det nationella screeningprogrammet. Bröstcancerscreeningen (mammografiundersökningarna) och cellprovet från livmoderhalsen (PAPA) utförs varje år för utsedda åldersgrupper. Alla screeningundersökningar är avgiftsfria och frivilliga. Personalresursen för de hälsofrämjande mottagningarna är idag sammanlagt 4 årsverken: en ansvarig skötare, en hälsovårdare, en näringsplanerare och en förebyggande rusmedelsanställd. Målet är att öka personalen inom de hälsofrämjande tjänsterna. Mentalvårds- och missbrukartjänster på basnivå Mentalvårds- och missbrukartjänster på basnivå är lättillgängliga tjänster där man kan boka både akutmottagningstider och icke-brådskande tider. Klienter som lider av depression, ångest eller andra psykiska symtom, som utsätts för en plötslig kris eller som känner oro för sin egen eller sin närståendes alkoholbruk eller mentala hälsa kan uppsöka mottagningen. Mentalvårds- och missbrukartjänsterna på basnivå har just slagits samman med hälsostationsverksamheten. Genom ändringen strävar vi efter att ge tjänsterna en mer vidare räckvidd samt sänka tröskeln för att söka vård i problem med rusmedel och den mentala hälsan. I fortsättningen kommer klienterna till tjänsten via den centraliserade tidsbokningen på samma sätt som de övriga mottagningstjänsterna. Ett intensivt samarbete utförs med tjänsterna för unga, specialiserade tjänster inom mental- och missbruksarbetet och den specialiserade sjukvården. Personalresursen är i dag sammanlagt 5 årsverken: tre psykiatriska sjukskötare, en psykolog och en rusmedelssocialarbetare. Syftet är att utvidga verksamheten och grunda ett mentalvårds- och rusmedelsteam även för unga. Verksamheten förbereds som bäst och avsikten är att den inleder sin verksamhet på Biskopsgatan hösten 2017. 12 (42)

Munhälsovårdens tjänster Efterfrågan på offentliga munhälsovårdstjänster har ökat tydligt i hela landet efter den ekonomiska situation som inleddes 2011 och särskilt efter nedskärningen av FPA-ersättningarna som riktades särskilt mot munhälsovårdstjänster. Antalet besök hos hälsovårdscentralernas tandläkare har ökat med hela 25 procent under 2011 2015 (Sotkanet). I Borgå har ökningen varit 7,3 procent. Antalet besök hos privat tandvård som ersätts av FPA minskade med mer än 10 procent bland Borgåborna 2014 2015. FPA-ersättningarna skars ytterligare ner i början av 2016. Antalet besök hos den privata tandvården har enligt FPA fortsatt att minska markant i början av 2016. I Borgå erbjuds munhälsovårdstjänster i dagsläget på fem munhälsovårdsenheter. Den största enheten ligger i Näse hälsostationsfastighet och fyra mindre munhälsovårdsenheter finns i samband med skolor. Service erbjuds vardagar klockan 8-16. Tjänsterna består av allt från basvård på tandläkarens, tandskötarnas och munhygienistens mottagningar till förebyggande tjänster och specialbehandlingar. Specialtandläkartjänster är ortodonti, munkirurgi och behandling av tändernas bindvävnader. Som köpta tjänster skaffas jourtjänster utanför ämbetstid och fortsatta behandlingar efter jouren för en del patienter samt specialtandläkartjänster. Inom munhälsovården arbetar 25 tandläkare varav tre är specialtandläkare. Antalet vakanser är 20. Tandläkartjänsterna är fullsatta och endast fyra tjänster har en vikarie. Två tandläkare arbetar deltid. Över en tredjedel av tandläkarna har arbetat över 10 år och en tredjedel mindre än tre år. Tjänsterna för munhygienister och tandskötare är fullsatta. Det finns sammanlagt sju vikarierande tandskötare, varav fem är långvariga. Av de tillsatta munhygienisterna och tandskötarna har två tredjedelar arbetat i mer än 10 år. Munhälsovårdens tjänster har de senaste åren utvecklats kraftigt och man har kunnat skära ner på kötiderna till icke-brådskande vård betydligt. Personalen har gjort processerna smidigare med hjälp av Lean-metoder. År 2016 var målet att klienten skulle få en icke-brådskande tid hos en tandläkare och munhygienist inom 14 dygn från konstaterat behov av vård. Kötiden till icke-brådskande vård har i genomsnitt varit två månader. Över 37 procent av alla Borgåbor omfattas av munhälsovårdens tjänster. Antalet besök var cirka 48 500 under 2015. Syftet är att centralisera munhälsovårdens tjänster till mottagningen i Näse under 2017, ifall de extra rum som behövs får renoverats. Skoleleverna kan fortfarande erbjudas granskningar på skolorna med hjälp av en mobil vårdenhet. Klienterna har varit mycket nöjda med munhälsovårdstjänsterna. Enligt Happy or notklientundersökningen är 93 procent av klienterna nöjda med den behandling och service de fått. Enligt klientnöjdhetsundersökningen 2016 skulle 93 klienter av hundra rekommendera tjänsterna för sina bekanta. Beröm gavs i synnerhet till personalens yrkeskunnighet och serviceanda samt den fungerande tidsbokningen. Införandet av textmeddelandetjänsten 2015 har klart minskat antalet uteblivna besök och på detta sätt effektiviserat verksamheten. Modellen Smidig tandklinik startade i mars 2017. Smidig tandklinik innebär att klientens tänder undersöks och den behandling som behövs bestäms om möjligt under samma mottagningsbesök. Om vårdbehovet är stort kan det behövas ett nytt mottagningsbesök. Tjänsten baserar sig på den så kallade modellen med många mottagningsrum: personalen förflyttar sig efter patientens vårdbehov. Även behandlingens tidpunkt och mottagningens längd är flexibla. Mottagningen styrs med ett datasystem. Istället för en fast mottagningstid får klienten ett fönster på en timme inom vilket behandlingen kommer att börja. Klienten får ett sms med exakt behandlingstid 30 minuter innan behandlingen börjar. Mottagningen kan ta längre än normalt för att behandlingen ska bli gjord. Detta förbättrar 13 (42)

servicen och effektiverar verksamheten. En behandling som tidigare delats upp på flera besök har nu varit möjlig att ges även under ett besök och behandlingen av nästa patient kan börja genast då den tidigare patienten är klar. Den traditionella tidbokningsmottagningen fortsätter vid sidan av Smidig tandklinik eftersom denna tjänst inte passar för alla situationer. Smidig tandklinik förutsätter att klienten kan ta emot sms med sin mobiltelefon, smidigt kan anlända till mottagningen och kan ta emot behandling i längre tid än normalt. På den traditionella tidbokningsmottagningen behandlas dessutom personer med en sjukdom som kräver förmedicinering, önskar få se en viss tandläkare eller munhygienist eller som behöver specialtandvård. Behandlingssmidigheten och de digitala tjänsterna utvecklas alltjämt. Klienten kan anmäla sig elektroniskt då han/hon anländer till mottagningen och vi förbereder ibruktagandet av tidsbokning på webben. Personalresursen är för närvarande sammanlagt 59 årsverken: övertandläkare, biträdande övertandläkare, avdelningsskötare, 20 tandläkare, 29 tandskötare och 8 munhygienister. Tandläkar-, tandskötar- och munhygienistmottagningar Användningskostnad Nettokostnad Besök 0 17 år besök Olika kunder Täckning Besök kund/år Besök invånare/år 4 692 944 3 237 085 48 490 19 121 18 509 37,2 % 2,6 1,1 Användningen av privat munhälsovård i Borgå Kostnader som FPA-ersättning ansökts för 2015 FPAersättningar Besök 0 17 år besök (1) Olika kunder Täckning (2) 4 056 699 934 112 26 373 154 10 636 20,4 0,53 Kontakter/invånare/år (3) (1) 0 17-åringars besök hos privat tandläkare som ersätts av FPA + 0 17-åringars besök hos privat munhygienist som ersätts av FPA (2) Personer som använt den privata sektorns tandläkartjänster (som fått ersättning), % av befolkningen (3) Besök hos privat tandläkare som ersätts av FPA + besök hos privat munhygienist som ersätts av FPA Bedömning av servicebehovet, servicehandledning och rådgivning inklusive socialhandledning Även bedömningen av vårdbehovet och handledningen av klienterna till behandlingen utvecklas som bäst. Avsikten är att förbättra utnyttjandet av elektroniska tjänster. I fortsättningen kan vårdbehovet utvärderas antingen på plats på hälsostationen, per telefon eller elektroniskt. Målet är att åtminstone en del av mottagningstiderna ska omfattas av den elektroniska tidsbokningen. Syftet är att utveckla bedömningen av vårdbehovet på hälsostationerna och inom munhälsovården och att utveckla telefonrådgivningen samt grunda en central som förenar alla yrkesgruppers kunskaper för att betjäna klienten. Centralen är multiprofessionell och arbetar som ett nätverk och till tjänsterna hör även socialhandledning. 14 (42)

Syftet är att fokusera på servicehandledningen och rådgivningen av de klienter som behöver multiprofessionell service och som inte hittar sina tjänster i det övriga servicenätet samt de klienter som inte kan använda andra tjänster. Arbetsinsatsen av 1 2 socialarbetare och 1 2 sjukskötare riktas till bedömningen av vårdbehovet. Egenvård och andra elektroniska tjänster Borgå har ännu inga elektroniska tjänster för egenvård eller andra syften. Detta är ett tydligt utvecklingsobjekt. De elektroniska tjänsterna effektiverar patientstyrningen och ger mindre rusning i telefontjänsten. De klienter som kan och vill ska kunna sköta sina tjänster digitalt. Med de elektroniska tjänsterna kan vi även effektivera behandlingen av långtidssjukdomar, underlätta ärendena för de patienter som behöver regelbunden service och öka patienternas ansvar för sin sjukdom. Det finns forskningsbevis på detta bl.a. i den internationella Care4Me-forskningen. I Borgå införs elektroniska egenvårdstjänster stegvis under 2017 och 2018 genom utveckling inom ramen för ODA-projektet, det vill säga projektet för egenvård och digitala mervärdestjänster. Det är frågan om ett gemensamt projekt för 14 kommuner och sjukvårdsdistrikt. Varje kommun och område som deltar prövar på de tjänster som utvecklats inom ODA för en utvald klientgrupp. Avsikten är att klienterna i framtiden även kan sköta ärenden på internet och mobilt, oberoende av tid och plats. I de elektroniska tjänsterna kan man bedöma många symtom och besvär och ge egenvårdsanvisningar i sådana situationer där kontakt med professionella inte behövs. I fortsättningen utnyttjas även mer effektivt den information vi redan har om kunden i yrkesfolkets system eller som klienten själv producerar i systemet. Medborgarna kan i framtiden spara många uppgifter om sig själv i FPA:s tjänst Mina Kanta-sidor. Diagnostiktjänster och medicinska stödtjänster Diagnostiktjänster och medicinska stödtjänster skaffas som köpta tjänster av Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. HUSLAB producerar laboratoriets provtagningstjänster, avbildningstjänsterna produceras av HNS-Bilddiagnostik och instrumentservicen av HNS-Desiko. Läkemedelsservicen skaffas via HNS-Apoteket och vårdartiklarna och icke-brådskande patienttransporter hos HNS-Logistik. De sammanräknade kostnaderna för stödtjänsterna som köps av HNS var cirka 2,2 miljoner euro 2015. 15 (42)

Värdet på tjänster som köps av HNS och avtalets uppsägningstid EUR 1 000 Totalt Uppsägningstid mån Instrumentservice HNS-Desiko 190 12 Laboratorietjänster HUSLAB 894 6 Avbildningstjänster HNS- Bilddiagnostik 409 18 Vårdartiklar HNS-Logistik 643 3 Apotekstjänster (medicin) HNS- Apotek 42 9 Totalt 2 179 Övriga stödtjänster Förvaltningsservicecentralen producerar stadens löneräknings-, ekonomi-, rekryterings- och vikarieförmedlings-, översättnings-, postnings- samt IT- och telefontjänster. Städ- och underhållstjänsterna köps av affärsverket Borgå Lokalservice. Kostnaderna för dessa stödtjänster samt de interna hyrorna var 2015 sammanlagt cirka 900 000 euro för ovan nämnda servicehelheter. De övriga stödtjänsterna produceras inom social- och hälsovårdstjänsternas förvaltning och stadens koncernförvaltning. För social- och hälsovårdsväsendets del omfattar ledningens, kanslisekreterarnas och planerarnas arbetsinsats cirka 7 årsverken för tjänsterna i fråga. Detta inkluderar ledning av tjänsterna, utvecklingsarbete, rapportering, fakturering, textbehandling, kommunikation och ekonomiförvaltningens uppgifter samt arbete som gäller upphandlingar och administration av patientdatasystemet. 16 (42)

Porvoon kaupunki Hallintopalvelukeskus Liikelaitos Porvoon tilapalvelut Toimitilat Sosiaali- ja terveystoimi Palveluostot 280 TEUR Palveluostot 180 TEUR Vuokrat 462 TEUR Työtä 7 htv (200 TEUR) HUS-Konserni HUS-Desiko HUSLAB HUS-Kuvantaminen HUS-Logistiikka HUS-Apteekki Palveluostot 2,2 MEUR Yhtiöitettäväksi suunniteltu palvelukokonaisuus Muut palveluntarjoajat Borgå stad Centralen för förvaltningstjänster Affärsverket Borgå lokalservice Lokaler Social- och hälsovårdsväsendet Serviceinköp 280 tusen euro Serviceinköp 180 tusen euro Hyror 462 tusen euro Arbete 7 årsverken (200 tusen euro) HNS-Koncernen HNS-Desiko HUSLAB HNS-Bilddiagnostik HNS-Logistik HNS-Apotek Serviceinköp 2,2 miljoner euro Den servicehelhet som planerats bolagiseras Övriga serviceproducenter Tjänster inom arbetshälsa Kungsvägens arbetshälsa är ett kommunalt affärsverk som verkar inom Borgå stads organisation. Affärsverket grundades i början av 2009 för att producera de företagshälsovårdstjänster som omfattas av kommunernas lagstadgade ordningsskyldighet. Borgå stad är skyldig att ordna företagshälsovårdstjänster för sina anställda men även för anställda vid företag inom kommunens område och för de egenanställda. Kungsvägens arbetshälsa ordnar ovan nämnda tjänster även för Sibbo, Askola och Borgnäs. Enheten har en enhet i Borgå och en i Sibbo. Kungsvägens arbetshälsa är den största enhet som producerar företagshälsovårdstjänster i östra Nyland och täcker cirka en tredjedel av områdets företagshälsovårdskunder. De andra aktörerna inom företagshälsovården i området är Borgå läkarcentral, Mehiläinen, Suomen Terveystalo och Lääkärikeskus Ergo. Dessutom har Neste en egen företagshälsovård i Borgå. På nationell nivå får nästan hälften av personkunderna sina företagshälsovårdstjänster av en annan än en kommunal företagshälsoaktör. Tjänsterna vid Kungsvägens arbetshälsa täcker cirka 7 800 personkunder inom verksamhetsområdet. Företagshälsovården fördelas på de lagstadgade förebyggande företagshälsovårdstjänsterna arbetsgivaren måste ordna (s.k. ersättningsklass I) och frivillig sjukvård inom företagshälsovården (ersättningsklass II). Över 70 procent av intäkterna för 17 (42)

Kungsvägens arbetshälsa bestod 2016 av de lagstadgade, förebyggande företagshälsovårdstjänsterna och mindre än 30 procent var sjukvårdstjänster. Sjukvårdens andel av kostnaderna i Finland är i genomsnitt cirka 57 procent av företagshälsovårdens godkända kostnader, men den varierar för de olika arbetsgivarnas del mellan 0 och 90 procent. Arbetsgivarna samt de anställda står för kostnaderna för företagshälsovården via FPA:s arbetsinkomstförsäkring. Kostnaderna för kommunernas företagshälsovård är kostnaderna för den egna personalens företagshälsovårdskostnader samt en eventuell förlust i den självproducerade företagshälsovården. Under 2015 gick Kungsvägens arbetshälsa med förlust (ett underskott på cirka 75 000 euro), till skillnad från läget de fyra tidigare åren. År 2016 visade verksamheten överskott (mer än 98 000 euro). Omsättningen var cirka 2,3 miljoner euro. Primärvården och företagshälsovården agerar i regel som från varandra åtskilda utan samarbete mellan yrkesfolket, men i Borgåområdet har man ökat samarbetet bl.a. genom att komma överens om gemensamma vårdstigar. Kungsvägens företagshälsovårdsanställdas titlar, antal, årsverken och löner 2015 Titel Antal Årsverken 2015 Löner (1 000 ) 2015 Verkställande direktör 1 1 Överläkare 1 1 Företagsläkare 4 3 Företagshälsovårdare 12 11,4 Företagspsykolog 2 1,8 Företagsfysioterapeut 2 2 Företagshälsosekreterare 3 3 Totalt 25 23,2 1 240 4. Juridiska ramvillkor för bolagiseringen Advokatbyrån Castrén & Snellman har på uppdrag av staden utrett hur de lagar som stiftas i samband med vårdreformen bestämmer förutsättningarna för bolagiseringen. Begränsningslagen som redan är i kraft anger temporära villkor för bolagiseringen av kommunernas tjänsteproduktion. I utkastet till införandelag och i utkastet till valfrihetslag föreskrivs dessutom om arrangemang för övergångsfasen. Lagen om ordnandet av social- och hälsovården, landskapslagen och införandelagen avses träda i kraft den 1.7.2017, då landskapens temporära förvaltning inleds. Under hösten tillträder ett tillfälligt beredningsorgan som bereder inledandet av landskapets verksamhet och förvaltning tills landskapsfullmäktige har utsetts och landskapsstyrelsen har inlett sin verksamhet. Som de viktigaste frågorna med tanke på bolagiseringen har följande utretts: Vad innebär inledningen av landskapens temporära förvaltning i praktiken för de olika bolagiseringsalternativen? Hurdan befogenhet har staden inom social- och hälsovårdstjänsterna under den temporära förvaltningen till utgången av 2018? Hur kan staden förbereda sig på att aktierna i aktiebolaget övergår från kommunerna till landskapet? 18 (42)

Kommunernas befogenhet under landskapens temporära förvaltning Ansvaret för ordnande av social- och hälsovårdstjänsterna övergår till landskapen den 1.1.2019. Bestämmanderätten i anslutning till skötseln av landskapens uppgifter övergår från kommunerna till landskapens myndigheter först när landskapens serviceverksamhet inleds i början av 2019. Kommunernas och samkommunernas social- och hälsovårdspersonal övergår till landskapen, landskapens affärsverk eller bolag som grundas i landskapen i början av 2019. Kommunerna har möjlighet att ingå avtal om social- och hälsovårdstjänsterna även efter att den temporära förvaltningen inletts fram till början av 2019. Begränsningslagen och förslaget till införandelag inskränker emellertid denna möjlighet i praktiken i det fall att staden skulle välja att grunda ett samföretag med en privat aktör. I omfattande och långa utläggningsavtal som ingås med privata serviceproducenter måste ett uppsägningsvillkor inkluderas. Enligt begränsningslagen som redan är i kraft måste kommunerna i avtal som ingås med privata serviceproducenter inkludera ett villkor som begränsar giltigheten och med stöd av vilket det kommande landskapet har rätt att säga upp avtalet om man vill. Uppsägningsvillkoret måste inkluderas i sådana avtal, vars uppskattade årliga värde under avtalsperioden överstiger 50 procent av de årliga driftsekonomiutgifterna för social- och hälsovården som kommunen eller samkommunen i fråga har organiseringsansvar för och vars avtalsperiod är minst fem år. Helheten som enligt planen ska bolagiseras i Borgå har ett värde som understiger 50 procent av de årliga driftsekonomiutgifterna för social- och hälsovården, vilket betyder att uppsägningsvillkoret inte behövs. I bestämmelserna om ikraftträdande och övergång (95 ) i propositionen till införandelag finns direkta begränsningar för anordnandet av direktvalstjänsterna. Ett samföretag mellan staden och en privat aktör är möjligt även enligt lagförslaget, bara man ser till att företaget inte har någon möjlighet att fakturera för vården både enligt valfrihetssystemets metod och med stöd av serviceavtalet. Möjligheten att dubbelfakturera hindrar bolaget från att lista sig som serviceerbjudare. Propositionen till valfrihetslag ställer inga hinder för grundandet av samföretag. I 22 i propositionen till införandelag som gjorts upp i mars 2017 har gjorts en mindre uppmärksammad ändring som gäller det huruvida avtal om ordnandet av den verksamhet som övergår från kommunen till landskapet som ingåtts efter att införandelagen fastställts förpliktigar landskapet. Enligt den nya bestämmelsen övergår inget skadeståndsansvar till landskapet, inte heller några andra ansvar som följer av att avtalet hävs, om inte kommunen och landskapet kommer överens om annat. Om införandelagen godkänns med det innehåll den har idag så kan stadens förutsättningar för att grunda ett eget företag eller ett samföretag försvagas efter att lagen träder i kraft. Privata serviceproducenter har inte i sina bedömningar ansett bestämmelsen ha någon särskild inverkan på grundandet av ett bolag, utan anser det ännu vara helt möjligt att grunda ett samföretag. Staden kan grunda ett eget social- och hälsovårdsbolag eller ett social- och hälsovårdsbolag som bedrivs som ett samföretag även efter att den tillfälliga förvaltningen inletts men dock före den 31.12.2018. Övergång av aktiebolagets aktier till landskapet Enligt förslaget till införandelag övergår till landskapet all sådan lös egendom som tydligt hör till sådan verksamhet som landskapet har organiseringsansvar för, till exempel olika slags maskiner, 19 (42)

utrustning och material. Förslaget utgår från att också aktierna i aktiebolaget som ägs av kommunen övergår till landskapet, om bolagets faktiska huvudbransch är produktion av social- och hälsotjänster. Enligt lagförslagets motivering övergår den lösa egendomen och aktierna till landskapen utan ersättning. Om bestämmelserna gällande övergång av egendomen enligt införandelagen har det också framförts en tolkning enligt vilken kommunens aktieinnehav inte skulle övergå till landskapet ifall ägarandelen skulle vara under 20 procent, med andra ord då samföretaget inte längre skulle vara kommunens intressesammanslutning. I Castrén & Snellmans utredning behandlas tvångsinlösningen av kommunens egendom ur grundlagens perspektiv. Förutsättningarna för tvångsinlösningen är inte helt tydliga, men på basis av grundlagsutskottets tidigare ställningstaganden finns det skäl att anta att det inte anses finnas några grundlagsenliga hinder för tvångsinlösningen. På basis av utredningen ser det ut som att kommunernas hela aktieinnehav övergår till landskapen oberoende av om staden har majoritetseller minoritetsandel i bolaget, om lagförslagen om social- och hälsovården förverkligas i den nuvarande utformningen. Den lösa egendom som övergår till landskapet är en post i kommunens balansräkning. Ingen ersättning skulle betalas för kommunen för lösöret. Bokföringstekniskt skulle bortfallet av lösöret täckas genom att minska kommunens anläggningskapital. Om bestämmelserna gällande övergång av egendomen enligt införandelagen har det också framförts en tolkning, enligt vilken kommunens aktieinnehav inte skulle övergå till landskapet ifall ägarandelen skulle vara under 20 procent, med andra ord då samföretaget inte längre skulle vara kommunens intressesammanslutning. Det bör beaktas att i den här modellen skulle en kommun som äger en liten minoritetsandel i ett bolag gå miste om det skydd som aktiebolagslagen ger till minoritetsaktieägare, då en privat partner som äger över två tredjedelar av aktierna även skulle kunna fatta alla sådana beslut som kräver kvalificerad majoritet. Borgå stads möjligheter att bevara en så stor ägarandel som möjligt i ett samföretag genom att utnyttja bolags- och avtalsjuridiska förfaranden bör i vilket fall undersökas i de förhandlingar som förs under upphandlingsskedet, om staden beslutar att grunda ett samföretag. 5. Ett konkurrenskraftigt och livskraftigt service- och verksamhetskoncept i överensstämmelse med vårdreformens utgångspunkter Bolagisering i vårdreformen Klientens valfrihet och tvånget att bolagisera tjänsterna innebär en stor förändring i sätten att producera tjänsterna och tjänsternas verksamhetssätt. Enligt lagförslaget ska alla de tjänster som omfattas av den omfattande valfriheten i fortsättningen produceras i bolag och den personal som arbetar inom uppgifter som omfattas av valfriheten övergår till bolagen. Detta gäller även landskapens egen verksamhet i fråga om tjänster som omfattas av den omfattande valfriheten. Helheten med direktvalstjänster Tjänsterna som valts som utgångspunkt för utredningen är i linje med direktvalstjänsterna i utkastet till valfrihetslag av den 21.12.2016: 20 (42)

Enligt de utlåtanden som gavs på våren preciserades 15 som gäller direktvalstjänsterna i lagpropositionen som gavs 9.5.2017 och tjänsterna definierades noggrannare. Servicehelheten för direktvalstjänster utvidgades. Dessutom begränsades landskapets befogenhet att bestämma om direktvalstjänsternas innehåll till att endast gälla konsultationer på specialnivå och öppenmottagningar samt rådgivningstjänster. Till servicehelheten för direktvalstjänster hör: Begränsade tjänster inom social- och hälsocentralen (överförs till social- och hälsocentralernas ansvar senast 1.7.2019) 1. Social- och hälsovårdens handledning och rådgivning 2. Hälsoundersökningar 3. Mottagning hos läkare och skötare 4. Bedömning av rehabiliteringsbehovet, direktmottagning hos fysioterapeuten 5. Intyg som gäller tjänsterna ovan Omfattande tjänster inom social- och hälsocentralen (överförs till social- och hälsocentralernas ansvar senast 1.1.2022) 1. Kortvariga, förebyggande socialtjänster (socialhandledning, fostrings- och familjerådgivning, hemtjänst) 2. Hjälpmedel med undantag av de som anpassas individuellt 3. Hemsjukvård och hemvård, kortvarig samt i de fall där servicebehovet inte förekommer varje dag 4. Andra konsultations- och mottagningstjänster enligt kommunens övervägande (t.ex. specialläkare) 5. Rusmedelshandledning och -rådgivning inom socialvården 6. Den mentala hälsovårdens handledning och rådgivning inom socialvården och psykosocialt stöd Munhälsovårdens enhet (inte tjänster för under 18-åringar) 1. Hälsorådgivning och hälsoundersökningar samt vårdplanering 2. Mottagning hos tandläkare och yrkesutbildade inom munhälsovården 3. Munhälsovårdens bastjänster, korrigerande och kirurgiska vårdåtgärder samt röntgenundersökningar 4. Tandprotetiska behandlingar 5. Tandläkarens intyg och utlåtanden. I Borgå föreslås en avgränsad servicehelhet bli en del av samföretaget och man ämnar överföra denna helhet till de social- och hälsocentraler som omfattas av valfriheten under det första skedet. Bolagets servicehelhet skulle dock i och med att valfriheten framskrider kunna utvidgas så att det även kan erbjuda samma tjänster som en omfattande social- och hälsocentral. För socialtjänsternas och hemsjukvårdens del ska en närmare utvärdering göras på hösten, om vi kommer fram till att fortsätta bereda samföretagsmodellen. Att utvidga valfriheten till socialtjänster och särskilt till tjänster som förs ut till hemmet har ansetts vara väldigt utmanande under Nylands landskaps beredningsarbete. Om social- och hälsocentralerna producerar kortvarig hemsjukvård och hemtjänst blir detta en utmaning för servicekedjornas helhet. Bedömningen av servicebehov och fastställandet av ansvarig instans för behandlingen är då utmanande. För munhälsovårdens del bör man ännu överväga om det är klokt att den är en del av samföretaget. Munhälsovårdens enhet väljs separat från social- och hälsocentralen. 21 (42)

Munhälsovårdsenheterna bolagiseras 1.1.2019, dvs. tidigare än social- och hälsocentralerna. I Nylands landskap pågår förberedelserna inför munhälsovårdsenheten redan, och tanken är att grunda en enhet som täcker hela landskapet. I munhälsovården kan en stor storlek och volym ge mer nytta. Enligt lagförslaget kommer kapitionsersättningen för munhälsovård att bli liten. Man är rädda för att detta leder till att klientavgifterna inom munhälsovården ökar och nivån på service sjunker. Det finns nödvändigtvis just inga synergifördelar med verksamheten på social- och hälsocentralen. Munhälsovården för patienter på under 18 år kommer att förbli hos landskapets affärsverk. Det är dessutom troligt att de kommande social- och hälsocentralerna till viss del måste kunna erbjuda även tjänster vars kostnader kunderna antingen helt täcker själva eller som täcks via försäkring. Försäkringarnas roll har ännu inte klargjorts. De privata serviceproducenterna ansåg under höstens dialoger att den direktvalshelhet som planeras bolagiseras vara en bra och naturlig utgångspunkt. En del uppmanade dock till funderingar kring om servicehelheten som bolagiseras borde utvidgas med företagshälsovårdsoch/eller omsorgstjänster samt med specialsjukvårdstjänster på basnivå. En del anser att servicehelheten bör vara så omfattande som möjlig Avvikande åsikter framfördes beroende på bolagets egen serviceproduktion och den nuvarande serviceproduktionen i Borgå. Alla ansåg att möjligheten till utvidgning ska vara möjlig i fortsättningen med tanke på hur valfriheten framskrider. Företagshälsovården som en del av den helhet som bolagiseras Under vårens lopp bestämdes att företagshälsovården tas med i ett eventuellt samföretag på grund av bolagiseringsskyldigheten. Från och med 1.1.2019 har kommunerna tre olika alternativ för att uppfylla skyldigheten att ordna företagshälsovårdstjänster för sin personal: Järjestää palvelut itse Järjestää palvelut yhdessä toisen työnantajan kanssa (toinen kunta, maakunta) Järjestää palvelut hankkimalla ne työterveyspalveluiden tuottamiseen oikeutetulta toimintayksiköltä (edellyttää kilpailutusta) Vaatii tarkennusta Järjestää palvelut itse Anordna tjänsterna själv Järjestää palvelut yhdessä toisen työnantajan kanssa (toinen kunta, maakunta) Anordna tjänsterna tillsammans med en annan arbetsgivare (en annan kommun, en samkommun) 22 (42)

Vaatii tarkennusta Järjestää palvelut hankkimalla ne työterveyspalveluiden tuottamiseen oikeutetulta toimintayksiköltä (edellyttää kilpailutusta) Kräver precisering Anordna tjänsterna genom att skaffa dem från en verksamhetsenhet berättigad till att producera företagshälsovårdstjänster (förutsätter konkurrensutsättning) Det första alternativet innebär att Borgå stad kan välja att fortsätta producera företagshälsovårdstjänster även efter 1.1.2019 som egen verksamhet i ett affärsverk. Affärsverkets nuvarande ställning kan dock bevaras endast i sådana fall där det säljer sina tjänster inom kommunkoncernen. Det mellersta alternativet kräver ännu fler utredningar. Landskapet kan ordna företagshälsovårdstjänsterna som köpta tjänster, tillsammans med ett annat landskap eller ordna tjänsterna själv (affärsverk, in house-bolag, bolag på de fria marknaderna). Landskapet kan även tillsammans med kommunen bilda en enhet som producerar företagshälsovårdstjänster om enheten är ett in house-bolag eller ett affärsverk. Detta kan trygga kontinuiteten hos de kommunanställdas företagshälsovårdstjänster på lång sikt utan konkurrensutsättning. Enligt tolkningen av lagen idag kan kommunen och landskapet inte tillsammans bilda ett företag som är verksamt på marknaden. Det tredje alternativet är att Borgå stad efter en konkurrensutsättning köper företagshälsovårdstjänster för sin personal av en privat företagshälsovårdsproducent eller också ordnas företagshälsovården via ett eventuellt samföretag. Samföretaget kan vid behov även ta hand om produktionen av företagshälsovården för småföretag vid Kungsvägens arbetshälsa under den tid serviceavtalet gäller. Till samföretaget överförs produktionen av företagshälsovårdstjänsterna för den personal (ca 2 200 personer) som blir kvar inom Borgå stadsorganisation. Viljan hos Sibbo kommun, som är den andra ägaren till Kungsvägens företagshälsovård, att köpa tjänster eller delta i ett samföretag ska redas ut under sommaren. Cirka 800 personkunder blir kvar i Sibbo. Även om samarbetet med Sibbo fortsätter vore en företagshälsovårdsenhet i ett samföretag litet och sårbart med detta klientantal. Hotet är att det inte söker tillräckligt med kunnig personal till en liten enhet. Det är även utmanande för en liten enhet att överleva ekonomiskt. Av kvalitets- och ekonomiska orsaker lönar det sig att ordna företagshälsovården i större enheter. Storleken på samföretagets företagshälsovårdsenhet kan utökas genom att överföra Kungsvägens företagshälsovårdstjänster för företag och företagare (cirka 2 700 personkunder) till samföretaget. Kungsvägens arbetshälsa är i sin nuvarande utformning den största enheten i östra Nyland som producerar företagshälsovårdstjänster (cirka 7 800 kunder) men enheten har endast en måttlig marknadsandel i området (16 %). Jämförelsen med de privata tjänsterna visar att traditionellt oftast endast mikroföretag (med färre än 10 anställda) som köper de lagstadgade tjänsterna söker sig till den kommunala företagshälsovården. Så är även fallet för Kungsvägens arbetshälsa. Småföretagens och företagarnas lagstadgade tjänster utgör cirka 16 procent av omsättningen för Kungsvägens arbetshälsa. Av småföretagen och företagarna köper endast cirka 37 procent frivillig sjukvård till sina anställda, dvs. endast cirka 1 000 företagare eller anställda vid ett småföretag har ett sjukvårdsavtal. Av Kungsvägens omsättning var mindre än fyra procent 2016 sjukvård som säljs till utomstående. 23 (42)

Ett samföretag verksamt på marknaden har även möjligheten att få fler företagskunder och med god marknadsföring även sälja fler sjukvårdstjänster. I en liten enhet kan dock produktionen av förebyggande lagstadgade tjänster bli lidande om man ökar på sjukvården med begränsade läkarresurser. Ansvaret för att ordna företagshälsovårdstjänster för företagare och företag övergår 1.1.2019 till landskapen så samföretagets företagshälsovård borde inte i för hög grad basera sig på försäljningen av företagshälsovårdstjänster till småföretag och företagare. Å andra sidan borde företagshälsovårdens tjänster så väl som möjligt integreras med övriga social- och hälsovårdstjänster för att garantera sömfria vårdstigar. Läge, klienter och lokaler Borgå har ett utmärkt läge och staden drar nytta av närheten till den växande huvudstadsregionen. Borgå har inte karaktären av en förort, utan är en äkta och växande stad en centralort för service i östra Nyland. Detta är en betydande styrka och också invånarna i kranskommunerna skulle i fortsättningen kunna använda tjänsterna vid social- och hälsocentralen i Borgå. Centrala element i social- och hälsotjänsternas konkurrenskraft är en god tillgång till tjänsterna och klientorienterade tjänster av hög kvalitet. En verksamhet i bolagsform skulle påskynda arbetet för att utveckla och digitalisera tjänsterna, vilket i sin tur skulle ge ett bättre utgångsläge i den öppna konkurrenssituation som vårdreformen skapar, när marknaden till följd av valfriheten öppnas för konkurrens. Bolaget skulle även kunna få en betydande konkurrensfördel genom att tillhandahålla mer omfattande tvåspråkig service och på detta sätt även bättre trygga invånarnas språkliga rättigheter. Riskbedömningen avslöjade inga betydande skillnader i den svenskspråkiga befolkningens tillgång till social- och hälsovårdstjänster mellan landskapsmodellen, ett bolag som ägs av staden och ett samföretag. Inom den offentliga sektorn har man traditionellt tagit hand om många krävande klienter, men i fortsättningen borde social- och hälsocentralen kunna ta väl om hand både klienter som använder tjänsterna mycket och sporadiska klienter. Den offentliga social- och hälsovården har tagit större ansvar bland annat för äldre, missbruks- och mentalvårdsklienter samt handikappade. För dem som använder tjänsterna mycket har man kunnat skapa fungerande klientprocesser. Detta är en konkurrensfördel jämfört med de traditionella privata producenterna av hälsotjänster som är verksamma för närvarande. Sporadiska klienters behov är annorlunda än behoven hos dem som behöver tjänsterna regelbundet. I Borgå utvecklas också differentierade serviceprocesser och fungerande servicekedjor måste kunna tryggas även i fortsättningen. Av invånarna i Borgå använde 79 procent år 2015 tjänsterna vid social- och hälsocentralen, men upp till 85 procent av dessa invånares social- och hälsovårdskostnader uppstod någon annanstans än vid social- och hälsocentralen. Tjänsterna på basnivå spelar en central roll i invånarnas servicestyrning och i påverkan på klienternas användning av övriga tjänster och kostnader. Hälsocentralen i Borgå har för närvarande två verksamhetsställen. I den andra lokalen har det förekommit problem med inomhusluften. Båda lokalerna är gamla och opraktiska och de möjliggör inte till alla delar utveckling och centralisering av serviceproduktionen på det sätt som planerats. Ett konkurrenskraftigt social- och hälsovårdsbolag behöver lokaler som möjliggör klientorienterad, smidig och kostnadseffektiv utveckling av verksamheten. Detta innebär investering i nya lokaler med ett centralt och bra läge. Sett till kvadratmetrarna skulle de nya lokalerna kunna vara mindre än de nuvarande. Den nya lokalhelheten borde planeras ur perspektivet för klientbehoven och patientflöden, så att funktioner som hör till samma patientprocesser placeras i närheten av 24 (42)

varandra. Man skulle kunna producera flera slags tjänster i samma lokaler och ha flera användare för samma arbetsrum. Personalen kan arbeta så flexibelt som möjligt mellan de olika funktionerna. Samtidigt förbättras tjänsternas klientorientering och kvalitet. Ledning En serviceproduktion av hög kvalitet kräver en kunnig och motiverad personal och omfattande informationsproduktion. Social- och hälsovårdstjänsterna i Borgå har en kunnig, tvåspråkig och utvecklingsvänlig personal som skulle vara det blivande bolagets viktigaste resurs. Serviceproduktionen i Borgå är välskött och den är både i siffror och sett till resultaten bättre än genomsnittet, delvis även avancerad. Den åldersstandardiserade totalkostnaden för social- och hälsovårdstjänsterna i Borgå är på genomsnittsnivå jämfört med andra mellanstora städer. Utvecklingsarbete har gjorts aktivt och man har lyckats förbättra tillgången till tjänsterna. Av dessa anledningar ser privata serviceproducenter Borgå som en attraktiv partner även för samföretagsmodellen. Att bevara tjänsterna och arbetsplatserna samt utbildning i branschen i området är mycket högt prioriterat. Verksamhet i bolagsform ger redan i sig fördelar i anslutning till smidig ledning och smidigt beslutsfattande. I samföretagsmodellen skulle samarbetspartnerns kompetens komplettera stadens kompetens och utvecklingen skulle kunna påskyndas ytterligare med hjälp av synergier. Samföretaget skulle också kunna skapa förmåner och flexibilitet för personalen och erbjuda mångsidigare arbets- och belöningsmöjligheter. Arbetet med att utveckla serviceprocesserna skapar även en god grund för kommande verksamhet i bolagsform. Syftet är att ett samföretag som eventuellt grundas även i framtiden ska kunna trygga tjänster som liknar de som nu eftersträvas och en god kvalitet på tjänsterna. Det är ytterst viktigt att personalen deltar i planeringen av bolagets verksamhet. Definitionerna borde göras i samband med anskaffningsprocessen och när man kommer överens om detaljerna i det serviceavtal som ingås mellan bolaget och staden. Praktiken är en väsentlig del i utbildningen av de yrkesutbildade inom social- och hälsovården. I dagsläget sker detta på majoriteten av den kommunala hälsovårdens verksamhetsenheter. Borgå hälsocentral är Helsingfors universitets utbildningshälsovårdscentral. Genom utbildningssamarbetet tryggas rekryteringen av nya läkare och möjliggörs specialisering. I lagen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster föreskrivs att den som producerar direktvalstjänster ska ha studerande inom socialvården och hälsovården i utbildning och praktik på sin enhet enligt det som anvisas av universitetet med utbildningsansvar och av landskapet. Andelen privata serviceproducenter torde bli större i och med reformen och de tjänster som omfattas av valfriheten produceras av bolag och samfund. För att serviceproducenterna i sådana här situationer ska vara jämställda med varandra behövs att alla, trots serviceproducentens ägargrund, har likadana skyldigheter att delta i de yrkesutbildades praktik och i genomförandet av utbildningen. Serviceproducenterna får en ersättning för de studerande som utför sin praktik. Nylands landskap har som plan att ansöka om en så lång övergångsperiod som möjligt för att öppna social- och hälsocentralerna och valfriheten vilket under mellantiden kan orsaka utmaningar för att få utbildningsrättigheter från universiteten till samföretaget. På nationell nivå har de medicinska fakulteterna vid universiteten och de allmänmedicinska institutionerna redan gjort planer för hur utbildningsskyldigheten kommer att se ut i framtiden. Systemet har i princip skapats och kan börja fungera då landskapen har organiserat sig och serviceproducenterna valts ut. Då kan varje social- och hälsocentral som valts till serviceproducent vara utbildningscenter för läkarna. Om Nylands landskap ansöker om en lång övergångsperiod sker verksamheten under denna 25 (42)

period enligt det nuvarande systemet och då finns risken att universitetet inte ger nya utbildningsrättigheter innan landskapet har organiserat sig. Enligt nuvarande lagar och förordningar kan utbildningsersättningen inte betalas ut till företag. Den kan endast betalas ut åt kommuner och samkommuner. Borgå har fått cirka 150 000 euro utbildningsersättning årligen. I diskussionerna har även lyfts fram en oro kring att utbildningsersättningen kommer att minska och att social- och hälsocentralerna inte längre har råd att utbilda läkare. Enligt förordningarna och de stående bestämmelser som fakulteten vid Helsingfors universitet utfärdat kan den nio månader långa praktiken på hälsovårdscentralen endast utföras i kommunens tjänst. Hälsostationerna har i dagsläget fem medicine studerande som vikarierar och utför denna del av sina studier. På årsnivå har antalet medicine studerande som får sin utbildning varit cirka tio. Det tar sex år att specialisera sig på allmän medicin, av dessa ska två år utföras på sjukhus och fyra år som hälsovårdscentralsarbete. Av detta måste nio månader utföras i kommunens tjänst eller t.ex. via ett bemanningsföretag om en utsedd handledare i kommunens tjänst ger utbildningsintyget. Till exempel förutsätter Tammerfors att handledaren som arbetar för kommunen ska ha ett anställningsförhållande på minst 50 procent med kommunen. Specialläkarutbildningens specialiserande fas tar tre år och tre månader och kan avläggas på annat sätt än i kommunens anställning. För närvarande har Helsingfors universitet två tidsbundna avtal med privata företag som betalar för rätten till utbildningsplats. Universitetet har meddelat att inga nya avtal kommer att ingås före 2019. Av de ordinarie läkarna vid hälsostationerna håller nio på att specialisera sig för närvarande, av dem är fyra som bäst tjänstlediga för att utföra sin sjukhusperiod. Stödtjänster Som stöd för tjänsterna måste man även kunna skaffa fungerande stödtjänster av hög kvalitet till en konkurrenskraftig kostnad. Stödtjänsternas roll diskuterades med de privata serviceproducenterna under marknadsdialogerna. Dessa ansåg det vara viktigt att social- och hälsovårdsbolaget är konkurrenskraftigt även i fråga om de stödtjänster som skaffas. Bolaget måste kunna skaffa stödtjänsterna av den instans som det anser vara bäst, med andra ord vid behov även av andra aktörer än de nuvarande stödtjänstproducenterna som är Borgå stad och samkommunen HNS. Ett konkurrenskraftigt social- och hälsovårdsbolag behöver också sådana stödtjänster som socialoch hälsovårdsväsendet i dagsläget nästan inte utnyttjar. Social- och hälsovårdsbolaget är verksamt på en konkurrensutsatt marknad. Bolaget blir framgångsrikt endast om klienterna väljer det och listar sig som användare av bolagets tjänster. Detta kräver att man satsar på marknadsföring och kommunikation, vilket innebär att kommunikations- och marknadsföringskostnaderna ökar betydligt jämfört med nuläget. Särskilt viktiga är de diagnostiska och medicinska stödtjänsterna som staden idag främst köper av samkommunen HNS (HUSLAB, HNS-Apotek, HNS-Bilddiagnostik, HNS-Desiko, HNS-Logistik). I bolaget kan tjänsterna som köps av HNS eventuellt på ett konkurrenskraftigt sätt ersättas med andra aktörers motsvarande tjänster. Detta innebär dock utmaningar för en del av tjänsterna. Motsvarande utmaningar uppstår också när landskapet senare bolagiserar sina egna tjänster. Organiseringen av laboratorietjänsterna är enklare och dessa kan sannolikt köpas i sin helhet någon annanstans på ett konkurrenskraftigt sätt. Vad gäller röntgentjänsterna är situationen mer utmanande. 26 (42)

För närvarande ägs röntgenapparaterna av HNS och de är placerade i Näse hälsocentralsfastighet. Det optimala skulle vara att tjänsterna fortfarande skulle kunna produceras i samma lokaler där mottagningstjänsterna och bäddavdelningarna finns, för vilka röntgentjänsterna produceras. Särskilt oändamålsenligt skulle det vara att transportera patienter på akut- och rehabiliteringsavdelningen annanstans för bilddiagnostik. Privata aktörer som är verksamma i Borgå har utrustning för de grundläggande undersökningarna. För munhälsovårdens del kan vissa specialundersökningar, för vilka endast ett fåtal aktörer har utrustning, bli utmanande. Också för servicekvaliteten har det haft stor betydelse att HNS kan erbjuda radiologutlåtanden om alla röntgenbilder. För radiologtjänsterna borde man få nya avtal. Också kontinuiteten i lagringen av bilder och angående bildvisningsprogram samt anslutningen till patientdatasystemet borde kunna ordnas på ett fungerande sätt. HNS håller som bäst på att avveckla affärsverksamhetsmodellen. Ändringen träder i kraft i början av september 2017. Genom ändringen förbereder sig HNS på vårdreformen. HUSLAB och HNS- Bilddiagnostik har redan förvaltningsmässigt blivit en del av HUCS i början av detta år. De är inte längre affärsverk utan resultatenheter. Målet är att även andra affärsverk ska bli egna eller sammanslagna resultatområden efter september. Helheten som avses bolagiseras använder för närvarande även stödtjänster som staden själv producerar. Stödtjänster produceras inom centralen för förvaltningstjänster, affärsverket Borgå Lokalservice, förvaltningen för social- och hälsotjänsterna samt stadens koncernförvaltning (stadens egna enheter). Produktionen av direktvalstjänster är verksamhet på en konkurrensutsatt marknad och efter början av 2019 måste även stödtjänsterna produceras i bolagsform. I aktiebolagsform skulle staden kunna sälja stödtjänster till ett social- och hälsovårdsbolag som staden äger i sin helhet, men försäljningen skulle inte få överskrida gränsen på fem procent och 500 000 euro enligt propositionen till lag om upphandling om anknutna enheter. Ett samföretag som staden och en privat aktör äger tillsammans skulle inte kunna köpa stödtjänster av stadens enheter som de är i dag. I aktiebolagsform skulle stadens enheter som producerar stödtjänster kunna sälja tjänster även till ett samföretag, men försäljningen skulle inte få överskrida gränsen på fem procent och 500 000 euro enligt propositionen till lag om upphandling om anknutna enheter. Utmaningarna som gäller sammanslagningen av datasystemen är betydande med tanke på hela vårdreformen och genomförandet av valfriheten. Med tanke på kvaliteten på tjänsterna och smidiga vårdkedjor är informationsflödet väsentligt. I fortsättningen måste man kunna bygga upp ett gränssnitt som baserar sig på samarbete mellan de offentligt och privat producerade samt kommunernas och landskapens tjänster och användarna. För patientdatasystemens del torde man under början av reformen i hög grad förlita sig på de nuvarande systemen. Även samföretaget skulle till en början använda de nuvarande patientdatasystemen. Rollen av en föregångare I och med valfriheten kommer konkurrensen om klienter och den ekonomiska konkurrensen att stramas åt. Förutsättningen för existensen av en social- och hälsocentral i bolagsform är att invånarna registrerar sig som användare av den, det vill säga väljer dess tjänster och stannar kvar som användare av enhetens tjänster. Enheten måste alltså klara sig bra i förhållande till de andra aktörerna och sköta sin verksamhet så att invånarna upplever det som en tillförlitlig lokal aktör. Som fördelar med samföretagsmodellen lyfte serviceproducenterna fram säkrandet av närservicen i området och bevarandet av 24/7-service i området. Via partnern i samföretaget skulle man också 27 (42)

kunna ta det digitala klivet i tjänsterna snabbare än i landskapets tjänster eller stadens eget bolag och på detta sätt uppnå fördelar i konkurrenskraften. Ett samföretag kan nå betydande konkurrensfördel och lokal tillit genom att förbinda sig vid att agera som ett samhälleligt företag. Ett samhälleligt företag idkar ansvarsfull affärsverksamhet och dess primära mål är att producera samhällelig nytta. Det är även viktigt att verksamheten är transparent och öppen. Samhälleliga företag använder minst hälften av sina vinster till att utveckla verksamheten eller för ett utnämnt välgörande ändamål. Ett samhälleligt social- och hälsoföretag i Borgå kunde förbinda sig vid att använda hälften av sin vinst antingen för att utveckla bolagets verksamhet eller för att utveckla välfärdstjänsterna för invånarna i Borgå stad. Kriterierna och värdena som gäller det samhälleliga företagets verksamhet ska antecknas i tjänste- och partneravtalet för samföretaget. I funderingarna kring förvaltnings- och beslutsmodellen för samföretaget har man kommit fram till att Borgå stad kunde han en ägarandel på 49 procent och den privata partnern skulle äga 51 procent. Det finns flera olika orsaker till detta. Med denna ägargrund är bolaget inte en offentlig upphandlingsenhet och kan därmed konkurrera jämlikt med andra social- och hälsocentralsbolag. Även privata aktörer anser en sådan här ägargrund vara intressant. Man kan anta att vi kunde få med ett så stort antal anbudsgivare i konkurrensupphandlingen av en partner. I samföretagsmodellen är valet av rätt partner och servicehelhet de viktigaste utgångspunkterna. Verksamheten måste grunda sig på gemensamma målsättningar och värderingar som måste förhandlas fram först. Mellan staden och den privata serviceproducenten måste det uppstå ett äkta partnerskap, men verksamheten måste kunna ledas med kommersiella spelregler. I samföretaget måste såväl serviceavtalet som ägararrangemangen (delägaravtalet) upprättas så att de också tillvaratar minoritetsaktieägarens, det vill säga stadens intressen samt tryggar de lokala målsättningarna för verksamheten. Båda dokumenten är bindande också för den kommande anordnaren, även om minoritetsandelen i bolaget skulle övergå till landskapet. Bolagets verksamhet i framtiden skulle även vara beroende av hur valfriheten skulle fungera i praktiken och en hurdan marknad som skulle bildas i området. När valfriheten börjar gälla i full skala bestämmer bolagets lokala marknadsposition och det utvecklingsarbete som gjorts under serviceavtalet dess fortsättning. Det finns omedelbar möjlighet att påverka livskraften i fråga om de aktuella tjänsterna åtminstone på kort och medellång sikt och senare är påverkan beroende av marknadsläget, innehållet i delägaravtalet och stadens möjlighet att äga en del av bolaget. För bolaget borde man även kunna möjliggöra en utökning av servicehelheten med beaktande av utvidgningen av valfriheten, tillräcklig fördelning av resurser för enheten samt tryggande av smidiga vårdkedjor. Enligt bedömningar som gjorts i samband med beredningen av Nylands landskapsreform skulle valfriheten ännu inte starta i början av år 2019, såsom det föreslås i lagförslagen, utan man skulle utnyttja en så lång övergångstid som möjligt för att först hinna grunda landskapets bolag. Ett bolag som grundats redan före år 2019 skulle alltså ha försprång på valfrihetsmarknaden och ha utmärkt utgångsläge för framgång. Den nuvarande offentliga servicen måste i samband med vårdreformen anpassas mycket snabbt till en ny verksamhetsmiljö, eftersom bolagiseringsprocessen kan officiellt börja först när landskapens verksamhet har startat. På längre sikt avgörs framgången för tjänster i den fria konkurrensen av observation av klientbehoven och snabb reaktion på förändringar samt att man får och bevarar klientens tillit. 28 (42)

6. Konsekvenserna för stadens livskraft och övriga verksamhet Stadens roll inom såväl social- och hälsovården som områdesutvecklingen, stödet till företagsverksamheten och upprätthållandet av områdets livskraft kommer att väsentligt ändras i och med vård- och landskapsreformen. Stadens ekonomiska resurser kommer att minska. Staden har emellertid även efter reformen som uppgift att främja välfärd och hälsa. Eftersom lagstiftningen rörande reformerna inte har godkänts och det bara finns grova uppskattningar om det praktiska verkställandet av reformerna, kan ingen detaljerad analys ges av konsekvenserna på stadens förmåga att upprätthålla eller främja sin livskraft. De kommande lösningarna för ordnandet, finansieringen och produktionen av social- och hälsovården har dock en betydande inverkan på stadens interna och externa dynamik och på hela den näringsverksamhetspolitik som utövas. Borgå stads intressebevaknings möjligheter att påverka landskapets lösningar kan anses vara relativt ringa i fortsättningen, i synnerhet på lång sikt, med beaktande av befolkningsunderlaget och -strukturen i Nylands landskap. Ingen utredning av de tre alternativen garanterar entydigt en gynnsam utveckling för Borgå, men den lokala prägeln har i alla situationer en betydelse både för Borgås servicenivå och för stadens livskraft. Behovet av att effektivera serviceproduktionen är stora i Nyland, då en betydande del av områdets nuvarande social- och hälsovårdsfinansiering i och med vårdreformen antagligen förs över till andra landskap. Nylands landskap kommer från och med 2019 att leva mitt under en stor omvälvning då landskapet bolagiserar serviceproduktionen och samtidigt skär ner på finansieringen av tjänsterna. Borgå ligger i utkanten av det stora landskapet Nyland. Man kan anta att social- och hälsovårdstjänster på grundnivå finns kvar i Borgå även i fortsättningen, men det är möjligt att områdets servicenivå och servicenät inte kommer att se ut som idag då landskapet effektiverar och centraliserar sin serviceproduktion. Grundandet av ett social- och hälsovårdsbolag skulle ge Borgå stad bättre möjligheter att påverka lokala social- och hälsotjänster även efter reformen 2019. Bolaget skulle stabilisera situationen i Borgå då vårdreformen genomförs. Detta påverkas av två centrala dokument: serviceavtalet och partneravtalet. I social- och hälsovårdsbolagets serviceavtal bestäms bl.a. serviceproducentens skyldigheter och ansvar, vilka tjänster som produceras i Borgå, hurdan tillgång till tjänsterna är och hurdan kvalitetsnivå de har, i hurdana lokaler bolaget verkar samt hurdan personal som producerar tjänsterna (antal och kompetenskrav). Social- och hälsovårdsbolagets avtal (serviceavtal och partneravtal) borde göras upp så att de på bästa möjliga sätt tryggar Borgåbornas mål och service. Båda dokumenten binder även det kommande landskapet under avtalsperioden. Om staden inte grundar ett bolag som producerar social- och hälsotjänster antingen själv eller tillsammans med en annan aktör, har staden efter 2019 inte längre några möjligheter att påverka social- och hälsotjänsterna på lokalt plan. Då blir även möjligheten att påverka områdets livskraft i fråga om dessa tjänster indirekt och beroende av hur väl intressebevakningen lyckas. I dagsläget har vi utrett bolagiseringen främst med tanke på Borgå stads område och aktörer. Ett samföretags verksamhet kunde dock eventuellt även utvidgas till övriga östra Nyland, dvs. begränsar samföretagsmodellen inte stadens samarbetsmöjligheter med andra kommuner i östra Nyland. Under utredningsarbetet har representanterna för HNS kommit med misstanken om att verksamheten vid Borgå sjukhus äventyras om staden beslutar grunda ett samföretag med någon privat aktör. Sjukhusets remissflöde skulle sina och därmed skulle även de polikliniska 29 (42)

verksamheterna äventyras. Detta beskriver även på mer allmän nivå den oro som vård- och landskapsreformen har väckt bland specialsjukvårdens aktörer när man är tvungen att effektivera specialsjukvården och en del av specialsjukvården tvingas vara verksam i en konkurrenssituation på marknaden. HNS håller som best på att utreda och dra upp linjer för sjukhusens arbetsfördelning och profiler under 2018. Slutresultatet av utredningen blir ett förslag till hur verksamheterna ska grupperas i HNS-sjukhusen och till vilka delar dessa verksamheter och resurser mest ändamålsenligt bör ledas centralt respektive regionalt med beaktande av vårdreformen. I utredningsprojektet fastställs sjukhusens verksamhetsvolymer, profiler och resurser per specialbransch, användningsgraden för operationssalar och bäddavdelningar samt kostnadseffektiviteten. I arbetet beaktas förordningen om att centralisera specialsjukvården, förordningen om brådskande vård, förordningen om prehospital akutsjukvård, sjukhusets roll i serviceproduktionen för områdets befolkning och i tillgången till och nåbarheten av tjänster samt sjukhusets livskraft. Utredningen står klar i augusti och det är tänkt att beakta resultaten i HNS:s verksamhets- och budgetplanering för 2018. För närvarande känner vi inte till hur Borgå sjukhus profilering kommer att ändras, men det är klart att specialsjukvårdens, HNS:s och Borgå sjukhus roller i varje fall som helst kommer att förändras på grund av den riksomfattande vård- och landskapsreformen. Denna ändring är alltså inte beroende av om ett samföretag grundas i Borgå eller ej. Enligt regeringens linjedragningar ska 15 procent av tjänsterna i fortsättningen omfattas av valfriheten, dvs. klienten ska välja serviceproducent. Syftet med lagen är att valfriheten även täcker specialsjukvårdens tjänster och att den inte endast ska kunna avgränsas till att gälla till exempel socialvårdens tjänster. Då valfriheten genomförs tvingas även Borgå sjukhus till viss del vara verksamt på en konkurrensutsatt marknad. Under de dialoger som fördes under utredningen konstaterade privata serviceproducenter att Borgå till sitt läge och sin befolkningsgrund är ett så lockande marknadsområde att privata hälsovårdsföretag sannolikt i varje fall som helst kommer att etablera sig i Borgå. Privata aktörer för även med sig specialsjukvårdstjänster, inklusive operationer. I övervägandet av Borgå sjukhus framtid och roll bör man även beakta de effektiveringsbehov som uppstår av att en del av Nylands landskaps social- och hälsovårdsfinansiering i och med reformen förs över till andra landskap. Kommer landskapet i fortsättningen, under effektiviseringstrycket, att prioritera ett sjukhus i centrala Helsingfors eller social- och hälsocentralen i Borgå? Ett samföretag behöver inte ses som ett hot mot den specialiserade sjukvården och det behöver inte heller stänga dörrarna mot Borgå sjukhus håll. I fortsättningen lönar det sig i varje fall att bygga nya förfaringssätt för partnerskap och nya verksamhetsmodeller. Om sjukhuset producerar konkurrenskraftiga polikliniktjänster, kan samföretaget också att ta stöd av Borgå sjukhus tjänster. Borgå stads fastigheter För Borgå stads verksamhet, social- och hälsovårdsfastigheter och stödtjänster innebär vård- och landskapsreformen betydande konsekvenser oavsett om Borgå stad bolagiserar social- och hälsovårdstjänsterna eller inte. Enligt regeringens linjedragning kommer kommunernas fastigheter inte att övergå till landskapen i samband med vårdreformen, utan landskapen hyr verksamhetslokalerna av kommunerna. Beroende på omständigheterna förblir en del av fastigheterna dock outhyrda och därmed på kommunernas ansvar. Till dessa fastigheter måste kommunerna hitta ny verksamhet eller ta dem ur bruk. Vård- och landskapsreformen är förknippad med risken för att de social- och hälsovårdsfastigheter som eventuellt står oanvända i och med reformen blir en ekonomisk belastning för staden, fastän Borgå stad i framtiden inte längre har några motiv att äga fastigheter för social- och hälsovården. 30 (42)

Vårdreformen bildar alltså en betydande och permanent fastighetsrisk för Borgå stad, oberoende av om Borgå bolagiserar en del av sin serviceproduktion inom social- och hälsovården. Det är sannolikt att när reformen genomförs 2019, upprättar man minst treåriga (+1 option) hyreskontrakt för de lokaler som används för produktion av social- och hälsovårdstjänsterna med landskapet. Efter denna period styr behovet av lokaler i anslutning till serviceproduktionen, lokalernas användbarhet, skick och läge landskapet i frågor kring hyrning av lokaler även i Borgå. Efter att valfriheten har trätt i kraft skulle landskapets eventuella bolag som upprätthåller social- och hälsocentralen fungera lokalt som eventuella instanser som behöver lokalerna och behovet skulle bestämmas utifrån områdets konkurrensläge, de övriga lokala fastighetstillgångarna som landskapet förfogar över och volymen på själva social- och hälsovårdsverksamheten. Det kan dessutom antas att det skulle vara ändamålsenligt för staden att bolagisera de fastigheter som man skulle erbjuda till det eventuella landskapet, dess bolag eller en sammanslutning som förvaltar deras lokalbehov. Staden bör under 2017 fastställa en strategi med vilken man kan hantera fastighetsriskerna kopplade till vårdreformen. Man kan utgå från att staden binder sig långvarigt bara till sådant fastighetsägande som betjänar stadens kärnuppgifter. Annars är ett viktigt riskhanteringsverktyg att slopa ägandet. Om staden bestämmer sig för att grunda ett samföretag som producerar social- och hälsovårdstjänster, bör fastighetsfrågan tas i beaktande i upphandlings- och förhandlingsprocessen när staden skaffar sig en samarbetspartner för social- och hälsovårdsbolaget. I förhandlingarna måste man också beakta socialväsendets hyreslokaler och uppsägningstiderna för dessa. I samband med bolagiseringsutredningen uppskattades separat vilka konsekvenser som skulle uppstå för stadens stödtjänster och fastigheter av grundandet av ett social- och hälsovårdsbolag som staden äger i sin helhet eller tillsammans med en privat aktör. Det är möjligt att social- och hälsovårdsbolaget inte skulle skaffa stödtjänster av Borgå stad, antingen av skäl som hänför sig till lagstiftningen eller av ekonomiska skäl. Stadens egen organisation skulle då kunna ha outnyttjad produktionskapacitet. De viktigaste ekonomiska verkningarna gällande stödtjänsterna har med fastigheter, tjänsterna vid centralen för förvaltningstjänster och tjänsterna vid affärsverket Borgå Lokalservice att göra. Den årliga ekonomiska effekten av dessa tjänster uppgår till sammanlagt 922 000 euro. Budget för stadens interna stödtjänster 2016 EUR 1 000 Hälsostationer Munhälsovården Totalt Interna IT-kostnader (arbetsstationskostnader) Interna förvaltningstjänster 50 30 81 97 101 198 31 (42)