Preliminär version - grafer saknas KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Preliminär version - grafer saknas 2014 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Produktion: Enheten för kommunikation vid Danderyds sjukhus Grafer: Soya Kommunikation Fotografer: Carin Wesström sid 5, 6, 12, 24, 31, 34, 42 Johan Adelgren sid 16, 38, 45, Ellinor Algin sid 50 Tryckeri och repro: EO Grafiska

INNEHÅLL Inledning 5 Övergripande mål och strategier 8 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 11 Säker hälso-och sjukvård 19 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 44 Effektiv hälso- och sjukvård 49 Jämlik hälso- och sjukvård 55 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 59 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2013 66 Sjukhusets vision, strategier, mål och värderingar 68 3

Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens defi nition av God vård, som delas upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Strategisk planering och satsningar Under 2014 har sjukhusledningen arbetat fram nya långsiktiga mål genom en målbild som bland annat tar sin utgångspunkt i Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm. Målbilden ligger som grund till den årliga planeringsprocessen som utmynnar i mått och mål för respektive verksamhet. Under året har sjukhuset bland flera andra satsningar levererat grunden till ett certifieringsbart ledningssystem. Den processkartläggning som gjorts inom ramen för detta projekt är en mycket viktigt input till det fortsatta arbetet med att förbereda Danderyds sjukhus på de krav på förändringar Framtidsplanen ställer på sjukhuset. Främst inom nya arbetssätt, förändrat verksamhetsinnehåll och nya, moderna lokaler. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga strategiska planen utarbetar sjukhusledningen ett styrkort med specifika styrmått för det kommande året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Inom processen för medarbetarsamtalet bryts lokala målen ner till individuella mål för respektive medarbetare. Verksamhetsplanerna följs därefter kontinuerligt upp på såväl lokal nivå som på sjukhusnivå. När resultatet från planen avviker vidtas åtgärder som ska leda till att målen uppfylls. Ledningssystemet och Platina Arbetet med att utveckla Ledningssystemet som startades i projektform under slutet av 2011 har intensifierats under 2014 och projektet nådde sitt mål med ett certifieringsklart Ledningssystem som sålunda inte bara uppfyller kraven från Socialstyrelsen utan också ISO 9001. Ett uttalat mål med arbetet har varit att inte bara formellt uppfylla kraven utan också att slutresultatet skulle generera verklig nytta för verksamheten. HUR VI HAR GÅTT TILLVÄGA: Arbetet har genomförts i projektform med sjukhusets ledningsgrupp som styrgrupp. Ett arbetssätt som har säkrat kontinuerlig avstämning med ledningen och därmed en löpande förankring av arbetet. Resultat och delleveranser har därmed skett löpande under projektet och vid projektets slut, december 2014, återstod bara ett fåtal leveranser att överlämna till linje och förvaltning, det mesta var redan infört och därmed pågående arbetssätt. RESULTAT Ett nytt strategiskt forum så kallat Ledningens genomgång har införts. Forumet bemannas av sjukhusledningen och hålls två gånger per år i syfte att fånga upp ledningssystemets verkningsgrad och om eventuella förändringar behöver göras. Inför detta forum sker en omfattande beredning som stödjs av ett antal processer som tillkommit i och med projektet som bland annat syftar till att analysera de största (på verksamhetsövergripande nivå) avvikelserna och riskerna och säkerställa att dessa åtgärdas. Verksamhetens alla processer (även omfattande hur verksamheten styrs och leds) har identifierats och beskrivits på olika nivåer (från huvudprocessnivå till delprocessnivåer). På så sätt skapas en tydlig röd tråd från verksamhetens mål till enskilda processer och det skapar också underlag för systematiskt arbetssätt och samordning mellan skilda verksamheter. Detta leder i sin tur till ökad effektivitet och patientsäkerhet samt att kärnverksamheten får ett optimalt stöd av våra administrativa enheter. En grupp interna revisorer har identifie- 8

rats och utbildats och också genomfört ett antal revisioner med effekten att många viktiga förbättringsområden har identifierats och analyserats. Ett dokumenthanteringssystem har upphandlats och implementerats vilket också omfattat att processer och rutiner för skapande, revision och publicering av dessa har implementerats i verksamheten. Alla styrande dokument (cirka 2000 dokument) har uppdaterats och samlats i ett system vilket gör det enklare för medarbetarna att hitta de dokument som behövs. Principer och metoder för utvecklingsarbete har definierats (bland annat projektportföljstyrning) vilket säkrar prioritering och effekt av beslutade satsningar. HUR ARBETET FORTSÄTTER: De ordinarie verksamhetsutvecklarna på Danderyds sjukhus som tillhör enheten Kvalitet och verksamhetsutveckling kommer att tillsammans med chefen för avdelningen som också är chefläkare att ansvara för att kontinuerligt säkerställa att kvalitetsledningssystemet vidmakthålls och utvecklas med utgångspunkt i kvalitet, verksamhetens mål samt yttre lagar och krav. Ledningssystemet vidmaktshålls också genom dess egna komponenter som implementerats exempelvis Ledningens Genomgång och Interna revisioner. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom Stockholms läns landsting. Utvecklingen av kvalitetsindikatorer anpassas till den nationella utvecklingen i öppna jämförelser av Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. I utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer utgör därför primärvård, geriatrik och psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden. Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2014 kravställdes Danderyds sjukhus på 17 olika kvalitetsindikatorer inkl delindikatorer. Se tabell på sid 66. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen var cirka 88 procent. Struktur för uppföljning och utvärdering En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Som ett led i detta har sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats under 2013 och 2014 och bedöms ha nått målet att motsvara standardkraven i ISO 9001. 9

Under år 2012/2013 implementerades ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket möjliggör snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget Qlikview används för att samla och visualisera utdata genom utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Under år 2014 har det bedrivits ett kontinuerligt utvecklingsarbete för att öka datakvaliteten och därmed skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta analyser samt att kunna jämföra resultat. En viktig förutsättning för detta är att ha en strukturerad och enhetlig journalföring. Sjukhusets dokumentationsråd för sjuksköteskor arbetar intensivt med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen. RESULTATUPPFÖLJNING Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter, som innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras och beslut om åtgärder tas av verkställande direktören genom att säkerställa ett systematiskt arbetssätt som förebygger risker och vidtar korrigerande åtgärder, ökar sjukhusets möjligheter att nå uppställda mål och gällande krav. Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, (patientsäkerhetscontrollrar, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare samt med läkemedelsläkare och miljöhandläggare som adjungerade) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på en övergripande nivå. De följer regelbundet upp handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Ansvar och organisation Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion, Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare samt sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor är kopplade till gruppen. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk av nyckelfunktioner. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper som leds av Kvalitet och verksamhetsutveckling. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som skall utföras. Arbetsgrupper med sjukhusövergripnade uppdrag för att förbättra metoder inom patientsäkerhet finns också sedan ett år inom händelseanalysmetoden, metodstöd för strukturerad journalgranskning, metodutveckling för patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har liknande arbetssätt som Kvalitetsråden som beskrivs ovan. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. 10

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 11

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar med att samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och systematiskt sätt. Olika nätverk omvärldsbevakar och sprider nya rön och evidensbaserade riktlinjer. Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, som eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt. Patienternas och i vissa fall närståendes önskemål och förväntningar påverkar också utfallet av vården och bör fångas upp genom dialog och information om de val som kan eller ska göras. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processutveckling för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I syfte att utveckla användandet av kvalitetsregister i det systematiska förbättringsarbetet deltar ett team från sjukhuset i Kvalitetsregistercentrum QRC, Stockholm, Akademis program för förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister kopplat till Svenska Palliativregistret, med planerat avslut juni 2015. Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Fokus för verksamhetsutveckling har under 2014 varit fortsatt vidareutveckling och synliggörande av det systematiska arbetet med utveckling av processer genom fortsatt spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer sjukhusövergripande verksamhetsutvecklare genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten i klinikerna. Det systematiska förbättringsarbetet har under året bestått av såväl omfattande förbättringsarbete lokalt i verksamheterna som sjukhusövergripande satsningar. Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem, kan bland 2014 års sjukhusövergripande satsningar nämnas det fortsatta arbetet att minska akuta återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess och arbetet med en centrumbildning för mottagning av patienter med samtidig hjärt- njur och diabetesdiagnos. Om ökad patientnytta och effektivitet kan påvisas kan HND-processen bli en modell för andra sjukhus. En sjukhusövergripande satsning på att minska vårdrelaterade infektioner har pågått med multiprofessionella team från sju verksamhetsområden. Flertalet arbeten har rört arbetssätt i syfte att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Delar av detta arbete har blivit externt uppmärksammat. Omfattande förbättringsarbete i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt i syfte att uppnå minskade ledtider, kortare väntetider för patienten, effektivare och smidigare arbetssätt och bibehållen eller ökad kvalitet och patientsäkerhet. Särskilt kan nämnas flertalet förbättringsarbeten avseende gränsöverskridande samverkan med andra vårdgivare, avseende patientkommunikation och med fokus på personcentrerad vård. Vid SLL:s patientsäkerhetsdagar i mars 2015 kommer 23 av dessa arbeten att presenteras. Palliativ vård De senaste åren har ett omfattande arbete gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livet slutskede och deras närstående. Ämnet var tema för ett uppmärksammat och välbesökt symposium som Danderyds sjukhus höll under Almedalsveckan i juli: När bara döden återstår. På initiativ från medarbetare på njurmedicinska kliniken och internmedicin och med stöd från sjukhusledningen har under året en arbete för att starta ett sjukhusövergripande Palliativt råd genomförts. Syftet med rådet är att sprida kunskap om god, personcentrerad, palliativ vård utifrån nationellt kunskapsstöd och goda 12

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD exempel från lokala arbeten på Danderyds sjukhus. Rådets mål är dels att alla döende patienter och deras närstående känner sig trygga och får en vård i livets slutskede som är av hög kvalitet, dels att alla medarbetare som möter döende patienter och deras närstående i sin vardag känner sig trygga i förvissningen att de har förutsättningar att ge palliativ vård av hög kvalitet. Arbetet har utgått från sjukhusets data i Svenska Palliativregistret och har utförts med en representant från Svenska Palliativregistret i arbetsgruppen med stöd från Kvalitetsregister Stockholm, QRC Akademis program, kopplat med Dartmouth Institute, USA. Under året har gruppen arbetat med tre förbättringsteman: 1. Att få tillförlitliga data ur Svenska Palliativregistret genom att tillsammans med registret utveckla vägledning för definitioner och registrering samt genom arbete för att nå ökad täckningsgrad. 2. Att organisera ett sjukhusövergripande palliativt råd och där säkerställa engagemang av erfarna och kompetenta medarbetare från sjukhusets omfattande palliativa arbeten och identifiera behov av roller och ansvar. Ett delprojekt i detta arbete har rört avslutande av livsuppehållande behandling. 3. Dialog och kommunikationsinsatser. Täckningsgraden i Svenska palliativregistret har ökat till 56 procent under 2014 från 31,5 procent under 2013. Antalet avlidna under vårdtiden på sjukhuset var under året 686 (jämfört med 702 under 2013) och 95 procent av dessa vårdades på verksamhetsområdena medicin, hjärtmedicin, njurmedicin och kirurgi-urologi. Inför 2015 planeras att ett sjukhusövergripande palliativt råd är organiserat med tydliga roller och ansvar. Svenska Palliativregistret kommer då i ökad grad kunna används för analys av förbättringsbehov och förbättringsarbeten i omhändertagandet av patient i livets slutskede och dess närstående. DS hjärtsjukvård bäst i Sverige Swedeheart är ett nationellt kvalitetsregister inom hjärtsjukvård. Kvalitetsindex är ett mått på vården vid alla sjukhus som tar emot hjärtinfarktspatienter. Kvalitetsindex baseras på 11 åtgärder som rekommenderas med hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje indikator beroende på hur hög andel av patienterna som når olika kvalitetsnivåer. Medeltalet för kvalitetsindexet har höjts från 4,2 av 11 möjliga år 2011 till 5,7 poäng år 2014. Spridningen är emellertid fortsatt stor och det finns fortfarande utrymme för omfattande förbättringar. I 2014 års kvalitetsindex når Danderyds sjukhus och Katrineholm högst med 8,5 poäng av 11 möjliga, följda av Jönköping och Västervik med 8 poäng. Styrkan på Danderyds sjukhus hjärtsektion är vårdkedjan för hjärtpatienterna; från akutintag till vård och uppföljning. Hälso- och sjukvårdsprocesser Arbetet i samband med utvecklingen av sjukhusets processorienterade kvalitetsledningssystem har resulterat i att Danderyds sjukhus nu har en gemensam processtruktur som utgår från patienten. Sjukhusets lednings-, hälso- och sjukvårdsprocesser är identifierade. Alla verksamhetsområden har beskrivit sina kärnprocesser i vården och identifierat och kvalitetskontrollerat de styrande dokument som behövs för att säkerställa att processerna fungerar som förväntat. Processtrukturen gör det möjligt att följa upp, förbättra och utveckla vården och arbetssätten på ett systematiskt sätt. Här redovisas några exempel från sjukhusets övergripande vårdprocesser: AKUT OMHÄNDERTAGANDE Alla akuta patienter som kommer till Danderyds sjukhus passerar akutmottagningen dygnet runt. Efter omhändertagandet på akuten skrivs patienterna antingen in på avdelning på sjukhuset eller skrivs ut till hemmet eller till annan vårdgivare. För att förkorta vistelsetiden och säkerställa Gemensam struktur för kärnprocesserna inom klinisk hälso- och sjukvård. Processbeskrivningarna görs utgående från patienten. Den övergripande strukturen gör det möjligt att följa patientens väg på sjukhuset. Till varje steg i patientprocessen länkas viktiga dokument och riktlinjer som styr och beskriver arbetssättet. Mottagande Utredning och diagnostik Behandling inklusive omvårdnad och utskrivning Uppföljning 14

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD patientsäkerheten har akuten under 2014 tillsatt en egen patientsäkerhetsläkare och vårdplatskoordinatorer som utgår från akuten. Nya samarbeten med röntgenkliniken och geriatriken har initierats för att skapa förutsättningar för effektivare flöden. ARYTMIPROCESSEN Arytmienheten är landets tredje största centrum för pacemakerimplantation. Enklare operationer är överförda till arytmimottagningen och planerade operationer sker även kvällstid. Under året har en mindre sorts pacemaker som kan injiceras på plats på mottagningen börjat användas. HEMOSTASPROCESSEN Patienter som utreds för eller behandlas på grund av blodpropp eller blödningstillstånd innefattas i processen. Processen omfattar både sjukvård inom sluten- och öppenvård, och aktiv kunskapsspridning, utbildning och information till patienten om läkemedel och behandling. Sjukhusets Hemostascentrum hanterar mottagningsverksamheten och är remissinstans för särskilda så kallade bed-side-tester, där graden av blodproppshämmande medel kan skattas under behandling. Kontorstid finns en läkarbemannad konsulttelefon för frågor från patienterna relaterade till blodpropp, behandlingar och blödning. Hemostascentrum på Danderyds sjukhus är en av tre verksamheter inom Stockholms läns landsting som genomför utbildning av patienter i självtestning av PK-värde under Waranbehandling. Under 2014 har 371 patienter deltagit i utbildningen, varav 200 är helt klara med utbildningen. Projektet förlängs med förnyat avtal för 2015. COLOREKTALPROCESSEN En metod att ta bort förstadium till cancer och tidig cancer i magtarmkanalen med hjälp av ett flexibelt endoskop används på Danderyds sjukhus. Metoden möjliggör att stora förändringar kan tas bort i ett stycke, som i sin tur möjliggör en mycket exaktare diagnos. Danderyds sjukhus ligger väl framme med tekniken och är i dagsläget Sverigeledande. LEVERPROCESSEN Ablationsverksamheten i Stockholms län har sedan ett par år centraliserats till Danderyds sjukhus. I samarbete med röntgenkliniken har sjukhuset ett komplett utbud med möjlighet till öppen, laparoskopisk eller percutan access med ultraljud eller datortomografi. En metod för lokal behandling av tumörer i bland annat lever och bukspottkörtel har införts. Metoden möjliggör behandling av tumörer som växer nära eller omkring stora kärl och gallgångar som annars skulle skadas av värmebehandling. BÄCKENBOTTENPROCESSEN Bäckenbottencentrum är en tvärprofessionell verksamhet där patienten kan få träffa kirurg, gynekolog, barnmorska/ sjuksköterska, uroterapeut samt sjukgymnast vid samma tillfälle. TRANSPLANTATIONSPROCESSEN Ett nytt program för uppföljning av njurtransplanterade patienter har införts. Det innebär att patienterna efter transplantation remitteras åter till njurkliniken redan efter sex månader. Det innebär ett bättre medicinskt omhändertagande för patienten. SMÄRTREHABILITERINGSPROCESSEN Ett smärtcentrum har bildats på sjukhuset med målsättningen att skapa ett kunskapscentrum med övergripande ansvar för utredning, behandling, rehabilitering, utbildning och forskning/utveckling kring smärta. Smärtcentrum är en samverkan mellan anestesi- och intensivvårdskliniken (smärtmottagningen) och smärtrehabilitering. Hälsofrämjande vård Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. RÖKSTOPP INFÖR OPERATION Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med elektiv operation i slutenvården och stöd för rökstopp ska erbjudas. RESULTAT Journalgranskning av etthundra journaler har utförts gällande patienter som genomgått elektiv kirurgi (54 procent kvinnor, 46 procent män) Rökstatus var dokumenterat i 97 journaler, 97 procent, jämfört med år 2013 som var 90 procent. Endast åtta patienter var rökare, och av dessa har sex stycken patienter erbjudits stöd för rökstopp. Inom gynekologi och obstetrik dokumenteras rökstatus för samtliga patienter som ska genomgå operation. MÅL 2014 RÖKSTATUS VID AKUT HJÄRTINFARKT Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, och stöd för rökstopp ska erbjudas berörda. RESULTAT 91 procent av patienterna har dokumenterat rökstatus i journalen. UTVECKLING Resultatet visar samma höga nivå som år 2013. Cirka 69 procent av patienterna som drabbades av akut hjärtinfarkt 2014 var antingen rökare eller exrökare! Under året har det genomförts utbildningsinsatser om tobak och tobaksavvänjning, bl a genom webbaserad utbildningsmodul som i första hand har riktats till läkare. 15

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD TOBAKSENHETEN Tobaksenheten ta emot alla patienter på Danderyds sjukhus som önskar och behöver stöd för att sluta röka eller snusa. Patienter med kranskärlssjukdom samt patienter som ska sluta röka i samband med kirurgi prioriteras. Övriga patienter, inklusive personal, är välkomna i mån av tidsutrymme. En individuell plan för varje patient läggs upp för att öka patientmedverkan och det aktiva deltagandet från patienten. Stöd och information erbjuds samt en 1-årig uppföljning. Patienten behöver ofta mycket stöd både före och efter sitt stopp. Tobaksenheten har både besök och telefonuppföljning. RESULTAT Det har inkommit cirka 200 remisser under året, vilket är en minskning jämfört med förra året. Här arbetas det aktivt för att åter öka flödet. Samtliga patienter som är rök och/eller snusfria två veckor och framåt följs upp ett år. 2013 är 64 procent fortfarande rök/snufria efter ett år. Under 2014 utökades tillgängligheten genom att delar av Tobaksenheten flyttade till Mörby centrum, tillsammans med hjärtmottagningen. Nu finns Tobaksenheten både på sjukhuset och på Svärdvägen. UTVECKLING Säkerställa att patienter med behov av tobaksavvänjningsstöd tillgodoses inom sjukhuset. Utveckla konsultverksamheten, att fånga inneliggande patienter. Sprida den webbaserade utbildningsmodulen om tobak och tobaksavvänjning. FYSISK AKTIVITET De goda hälsoeffekterna av fysisk aktivitet är kända. Fysisk inaktivitet är den fjärde största riskfaktorn för förtida död och kroniska sjukdomar näst efter högt blodtryck, tobaksbruk och högt blodsocker. (WHO 2009) FaR står för Fysisk aktivitet på recept och är en arbetsmetod för att främja fysisk aktivitet. Fysioterapeuterna inom sjukhuset är aktiva med att skriva FaR-recept och ingår i det SLL-gemensamma arbetet för att utveckla sjukdomsförebyggande metoder och arbetssätt. Kompetensutveckling Men utgångspunkt i sjukhusets kompetensförsörjningspolicy och verksamhetsplaner arbetade verksamhetsområdena fram lokala kompetensförsörjningsplaner under 2014. Som ett stöd för cheferna tog utbildningsledare och HR konsult tillsammans fram förslag till lokala planer med mål och aktiviteter inom områdena: attrahera, rekrytera, behålla, utveckla och avveckla. Prioriterade områden var Behålla samt införandet av ProCompetence på verksamhetsområdena. Utbildningsledargruppen har i sitt nätverk under året haft fokus på vårdrelaterade infektioner och personcentrerad vård. Det personcentrerade förhållningssättet, med stöd i den nya patientlagen, utvecklas ytterligare under 2015 genom ett sjukhusövergripande projekt. KOMPETENSPLANERING MED STÖD AV PROCOMPETENCE Syftet med kompetensplanering är att utveckla och säkerställa att rätt kompetens finns på indvidnivå utifrån verksamhetens kompetensförsörjningsplan. Med stöd av IT-verktyget ProCompetence görs en kompetensinventering för att säkra att medarbetarna har rätt kompetens i förhållande till verksamhetens behov. Medarbetarna deklarerar sin kompetens i de roller som är aktuella på respektive verksamhetsområde. Under 2014 startades införandet på samtliga verksamhetsområden utom ett. Kvarstår för 2015 cirka fem enheter. Det mål som 16

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD är satt för SLL att ProCompetence ska vara infört 2016 klarar därmed Danderyds sjukhus. UTVECKLINGSSAMTAL En viktig förutsättning för kompetensplaneringen och förankringen av verksamhetens mål är utvecklingssamtalet. I detta fastställs dels den individuella kompetensutvecklingsplanen samt de individuella mål som alla medarbetare ska ha för året. Sjukhusets medarbetarkriterier förankras även i samtalet och ligger till grund för den kommande lönerevisionen tillsammans med de individuella målen. Även här används ProCompetence som ett stöd. KARRIÄRVÄGAR Under året har även fyra karrärvägar identifierats för sjuksköterskor; Kliniskt patientnära verksamhet Verksamhetsstöd Forskning utbildning Ledarskap Inom flera verksamhetsområden har de framtagna rollerna lyfts in i aktuella karriärvägar. På detta sätt blir det också tydligt för medarbetarna att det finns olika roller att utvecklas emot. INTRODUKTIONSPROGRAM FÖR NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKOR Projektet Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor startade i september 2013 och har fortsatt under 2014. Syftet med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesutveckling. Programmet löper under ett års tid och ger möjlighet till mötesplats för erfarenhetsutbyte och innefattar åtta heldagsseminarier med riktade föreläsningar. I programmet ingår även ett tillfälle med avancerad medicinsk patientsimulering för färdighets- och teamträning. Under året har två grupper, med sammanlagt 45 deltagare från olika verksamhetsområden påbörjat introduktionsprogrammet. Programmet och dess innehåll utvärderas mycket väl, och både upplägg och innehåll har vidareutvecklats efter deltagarnas återkoppling. Styrkor som lyfts fram är möjlighet till kompetensutveckling på arbetstid, möjlighet att träffa andra sjuksköterskor och utbyta erfarenheter. Ytterligare en styrka med programmet är att föreläsarna är kliniskt verksamma sjuksköterskor och läkare från sjukhuset olika specialiteter. KOMPETENSUTVECKLING MED STÖD AV LÄRTORGET Sjukhuset fortsätter att satsa på e-lärande i den SLL-gemensamma utbildningsportalen Lärtorget, vilket bland annat underlättar för de olika verksamheterna att skapa egna utbildningsmoduler. De webbaserade kurserna ökar tillgängligheten till ny kunskap efter verksamhetens behov och gör det lättare för medarbetarna att själva kunna planera sin kompetensutveckling. Under året publicerades 110 nya kurser. Mest genomförda kurser i Lärtorget under 2014: 1. Miljöutbildning - 2 765 2. Basala hygienrutiner - 1 397 3. SBAR - 1 072 4. MEWS - 1 024 5. HBT - 941 6. Miljö och läkemedel - 817 7. Handledning under verksamhetsförlagd utbildning - 503 8. Strålmiljö - 300 9. Omvårdnadsplanering i Take Care - 239 10. Blodtransfusioner - 236 KOMPETENSKORT FÖR UNDERSKÖTERSKOR Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att kvalitetssäkra kompetensen för dem som utför sjukvårdstekniska moment. Sjukhuset fortsätter att arbeta med Kompetenskortet för undersköterskor, som är en systematisk process för kompetensutveckling via Lärtorget och ProCompetence med en avslutande klinisk examination. Kompetenskortet är utformat i tre steg som kan omfatta kapillärprovtagning, venprovtagning och kateterisering av urinblåsan. Efter att en personlig rollbeskrivning upprättas för undersköterskan, som hen själv och närmaste chef undertecknar, har undersköterskan ett självständigt ansvar för hur arbetsuppgifterna, som kompetenskortet omfattar, utförs. Kompetenskortet medför att undersköterskornas förutsättningar för en god arbetsmiljö och känseln av trygghet i arbetsuppgifterna underlättas samt att patientsäkerheten ökar. LEDARUTBILDNINGSPROGRAM Ledarutvecklingsprogrammet är indelat i fyra olika nivåer: framtidens ledare, nya ledare, erfarna ledare och seniora ledare. Programmet vänder sig till ledare med uppdrag som chef, medicinskt ledningsansvar, processledare, biträdande chef, teamledare eller motsvarande. Modulerna i utvecklingsprogrammet innebär både e- lärande samt lärarledd utbildning. Utbildningarna grundar sig på sjukhusets ledarkriterier samt sex strategiska områden: Vision, mål och strategi Leda verksamhet Att leda verksamhetsutveckling Att leda sig själv och andra Strategisk kommunikation Hållbarhet Under 2014 deltog 237 av sjukhusets ledare i programmets erbjudna moduler. Under året genomfördes också en satsning på ett så kallat 360-verktyg för de seniora ledarna. Detta innebär att ledaren får återkoppling på sitt ledarskap från både överordnad chef, ledarkollegor samt underställda medarbetare. Detta verktyg ger en bild av vilka områden som behöver 17

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD utvecklas. I samband med detta startades individuella coachning- och mentorskapsprogram för att stödja ledarna i det fortsatta utvecklingsarbetet. Under 2015 fortsätter vi att genomföra detta verktyg för första linjens chefer. Ett program för Framtidens ledare avslutades 2014 och två program med rubriken Det personliga ledarskapet startades för erfarna ledare; chefer och medicinskt ledningsansvariga. Vårt ledarindex i medarbetarenkäten för 2014 hade ökat från 71 till 76. AVANCERAD SIMULERINGSTRÄNING Simuleringsenheten, en av verksamheterna på Clinium, utbildar medarbetare och studenter i ett strukturerat sätt att undersöka patienten vid akut omhändertagande och att använda bekräftande kommunikation. Utbildningen genomförs i ett simuleringsrum där en miljö skapats för att efterlikna vårdmiljön. Patienten är en datoriserad patientsimulator med människoliknande funktioner. Vårdteam agerar i scenarier som bygger på realistiska patientfall. Varje scenario följs av återkoppling på målen för utbildningen. Inom verksamheterna internmedicin, rehabiliteringsmedicin, akutmedicin samt förlossning har patientsimuleringar genomförts. Simuleringsenheten genomför också den sjukhusövergripande övningen Larmet går som innebär att oannonserade övningar med simulerade hjärtstopp iscensätts på olika avdelningar/enheter. MÅL Det övergripande målet för 2014 var att utöka simuleringsverksamheten. Det skulle göras genom att rekrytera fyra instruktörer, 0,90 procent tjänst sammanlagt, genom ombyggnation få ytterligare ett simuleringsrum, ett teknikrum och ett debriefingrum samt att öka antalet medarbetare/ studenter som deltog i simuleringsövningar jämfört med 2013. Larmet går-övningar skulle genomföras på 18 avdelningar/ enheter. Ett delmål var att genomföra patientsimulering i den egna miljön på akutmottagningen. RESULTAT OCH ANALYS Målet nåddes när det gäller rekrytering, ombyggnation och ökning av antalet deltagare. 2013 deltog 467 medarbetare/studenter. 2014 blev resultatet 546 deltagare. Det är antalet studenter som har ökat medan antalet medarbetare är detsamma som året innan. Patientsimulering på akutmottagningen genomfördes vid fyra tillfällen. Målet uppnåddes inte när det gäller Larmet går övningar. Resultatet blev 13 genomförda övningar. Detta berodde på sena avbokningar av inplanerade övningar samt resursbrist. 18

SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 19

Säker hälso- och sjukvård Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och uppföljning av exempelvis avvikelsesystem. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Danderyds sjukhus arbetar ständigt med att skydda patienter mot vårdskador. Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och att man arbetar ständigt med korrigerande åtgärder för att minska risken för att upprepningar. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2014: Genomförandet av Patientsäkerhetskulturmätningen i februari och det efterföljande lokala och centrala arbetet med analys och skapande av handlingsplaner för att förbättra patientsäkerhetskulturen. Genomförandet av en workshopserie i förbättringsarbete för att minska de vårdrelaterade infektionerna genom att stödja lokalt identifierade förbättringsområden. Införandet av vårdplatskoordinatorer på Akutmottagningen för att säkerställa ett så effektivt flöde av patienter som har behov av inneliggande vård från Akuten till vårdavdelningarna och ibland till andra lämpliga vårdgivare. Sjukhusövergripande riskanalyser med fokus på patientsäkerhet har genomförts inför sommaren och jul -och- nyårshelgen för att identifiera åtgärder för beslut i sjukhusledningen. Uppbyggnaden av en STRAMA-grupp inom Läkemedelsrådet för att främja rationell antibiotikaförskrivning vilket inkluderat planering av det kommande införandet av Infektionsverktyget som möjliggör kontinuerlig uppföljning av antibiotikaförskrivning och förekomst av vårdrelaterade infektioner. Införandet av robotassisterad titthålskirurgi vid borttagande av bl.a. prostatacancer och förstorad livmoder vilket har lett till förbättra cancerkontroll, minskade biverkningar och förkortad vårdtid. Hantering av klagomål och synpunkter Patienternas skriftliga klagomål på Danderyds sjukhus hanteras genom tidigare känd rutin med diarieföring och analys och därefter återkoppling lokalt inom verksamhetsområdena. Chefläkaren granskar kvaliteten i alla svar som skickas till Patientnämnden eller Socialstyrelsen. Återkoppling från chefläkaren sker också till verksamheterna om det finns anledning att utreda anmält klagomål med en risk eller händelseanalys samt vid behov av anmälan enligt Lex Maria eller anmälan till andra myndigheter såsom 20

Säker hälso- och sjukvård läkemedelsverket i samband med felaktigheter i handhavande av medicinsk teknisk utrustning. Det nyinförda IT-systemet för avvikelsehantering har inneburit att personalen kan registrera muntliga patientklagomål direkt i avvikelsesystemet, Nya Händelse- Vis, utvärderingen av den nya rutinen är inte genomförd ännu då IT-systemet infördes under sista kvartalet 2011. Klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi ska kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patienter och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till vår patientvägledare som fungerar som en länk till de olika verksamhetsområdena. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer också bland annat via Patientnämnden, myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, och Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF och utreds inom verksamhetsområdena och återkopplas via patientvägledare och ibland chefläkare. Antal ärenden varierar genom åren och många ärenden beskriver brister i bemötande och informationshantering och flera av dem leder till förbättringsåtgärder. Vårdavvikelser Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, Händelsevis. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via systemet. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren. Varje verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt ibland läkemedelsläkare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Gruppen har uppdraget att stötta första linjens chef i analysarbetet samt månadsvis identifiera allvarliga och eller ofta förekommande avvikelser inom sitt verksamhetsområde. Mål Målet har varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser/år och anställd, då vi fortsatt tror att det finns en stor underrapportering samt att öka uppföljningen av de åtgärder som är beslutade efter handläggning av avvikelserna för att säkerställa ett ständigt förbättringsarbete. Resultat Antalet rapporterade vårdavvikelser har minskat från 1,4 till 1,3 per årsanställd och år. Andelen avvikelser som avslutats under året med uppföljning av åtgärder beslutade av första linjens chef har också minskat från åtta till sex procent. Förändring i antalet inrapporterade vårdavvikelser under 5 år. 21

Säker hälso- och sjukvård Analys Vissa verksamhetsområden har lyckats med att öka rapporteringen av vårdavvikelser medan vissa har minskat. Orsaken till minskningen av antalet rapporterade vårdavvikelser kan inte säkert fastställas. Ibland kan orsaken till en frekvent rapporterad vårdavvikelse ha åtgärdats och då är det positivt med en minskning av rapporter, som t.ex. på Njurmedicinska kliniken där felaktigheter med en ny upphandlad dialysapparat ledde till många avvikelser2013, men inte 2014. Brister i kommunikation och återrapportering av vårdavvikelser har också uppmärksammats i samband med patientsäkerhetskulturmätningen och åtgärdsplaner har upprättas lokalt för att förbättra området. De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring och bristande vård. Analyser av olika kategoriserade områden finns i andra delar av denna kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse som t.ex. fallskador och förebyggande av vårdrelaterade infektioner. Utveckling En plan för att utveckla chefernas kompetens inom kommunikation har utarbetats för att stimulera till ökad återrapportering av vårdavvikelser. Även de som samordnar arbetet inom olika vårdområden i sjukhusledningens stab har fått utbildning i statistikuttag av systemförvaltare för ITsystemet Händelsevis för att i framtiden bättre kunna kommunicera sjukhusövergripande analyser och förbättringsåtgärder som har genomförts tack vare vårdavvikelserapporteringen. Alla chefer kommer att uppmanas att gå den SLL övergripande chefs -och ledarutbildning i patientsäkerhet för att öka kompetensnivån inom området. Lex Maria och händelseanalyser Patientsäkerhetslagen definierar vårdskada som ett lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Sjukhuset har en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller riskerat att medföra allvarlig vårdskada till myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligtföreskriften Lex Maria Mål Att kvaliteten på händelseanalyserna som ligger till grund för de anmälningar som görs enligt Lex Maria ska vara av godkänd kvalitet och att de åtgärdsplaner som upprättas genomförs. Resultat Av alla de inskickade Lex Mariaanmälningarna under 2014 så har IVO kommit med 11 beslut, varav endast ett avslutades med kritik, och det pga. av en ofullständig utredning. Analys Danderyds sjukhus anmälde 17 händelser 2014 som medfört en allvarlig vårdskada, 22

Säker hälso- och sjukvård eller där patienten riskerat en allvarlig vårdskada, varav 8 av patienterna var kvinnor och 9 män. Vid samtliga anmälningar görs en händelseanalys enligt Socialstyrelsens handbok (alternativt en intern utredning) för att identifiera bakomliggande orsaker till den uppkomna allvarliga vårdskadan, eller risken för att en allvarlig vårdskada ska uppkomma. Därefter upprättas en åtgärdsplan som godkänns av ansvarig verksamhetschef och skickas till myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, av chefläkaren. Samtliga patientsäkerhetscontrollers, som fungerar som analysledare lokalt, samt respektive patientsäkerhetsläkare, har erbjudits utbildning i det nationella IT-stödet för Händelseanalyser, NITHA, för att höja kvaliteten på analyserna och för att möjliggöra för publicering av analysresultatet i nationell databas för ett ökat nationellt lärande. De vanligaste identifierade orsakerna till allvarlig vårdskada på sjukhuset 2014 är fallolyckor samt missad/försenad diagnos. Utveckling Fortsatt implementering av IT-stödet NITHA. Även en utveckling av de lokala analysgruppernas arbeten kommer att ske med syfte att identifiera de vårdavvikelserna som medfört allvarlig vårdskada för att säkerställa att vi identifierar, analyserar och åtgärdar dem och förebygger att liknande händelser återupprepas. Återföring och kommunicering internt av resultaten för ett ökat lärande inom varje verksamhetsområde kommer också att utvecklas framöver. Riskanalys Syftet med riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller konsekvenserna av negativa händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet Händelsevis, se stycket om vårdavvikelser. Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker. Mål Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för att intensifiera det förebyggande arbetet med att minska antalet vårdskador Resultat Antalet riskanalyser har ökat de senaste åren. Analys Många av sjukhusets patientsäkerhetscontrollers har utbildning i riskanalys enligt Socialstyrelsens modell vilket möjliggör att fler riskanalyser kan genomföras. Akutkliniken har genomfört många av sjukhusets riskanalyser och på det sättet försökt minska patientsäkerhetsriskerna i samband med den stora ombyggnationen som pågår. Då möjligheterna att hålla 23

Säker hälso- och sjukvård antalet vårdplatser öppna i den utsträckning som behövdes under 2014, vilket begränsades av sjuksköterskebristen, så gjorde samtliga verksamhetsområden med akutsjukvård riskanalyser inför sommaren 2014. En omfattande sjukhusövergripande riskanalys gjordes även inför jul och nyårshelgen. Utveckling Målsättningen är att vi kan arbeta mer med de förbyggande åtgärderna genom riskanalyser istället för att arbeta med korrigerande åtgärder i t.ex händelseanalyser. Planer finns på att utöka det gemensamma riskanalysarbetet inom sjukhusledningens staber, där behov finns att analysera flera säkerhetsområden samtidigt, med att genomföra en sammanlagd riskanalys där både risker inom patientsäkerhet, arbetsmiljö och yttre säkerhet analyseras samtidigt. Patientsäkerhetskultur En god patientsäkerhetskultur kännetecknas av att organisationen och dess medarbetare är medvetna om risker, rapporterar avvikelser och bedriver ett kontinuerligt förbättringsarbete. En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa en säker vård. Att mäta patientsäkerhetskulturen ingår därför som ett viktigt led i att förbättra patientsäkerheten. I jämförelse med medarbetarundersökningen, som görs årligen, så ser patientsäkerhetskulturmätningarna mer på attityder, värderingar och oskrivna regler som bottnar sig i mänskliga beteenden. Mål Genomföra patientsäkerhetskulturmätningen med minst 75% svarsfrekvens och att alla verksamhetsområden upprättat handlingsplaner utifrån identifierade förbättringsområden Resultat I februari 2014 genomfördes patientsäkerhetskulturmätningen med en svarsfrekvens på 73 procent, Sjukhusledningen har identifierat Överlämningar och överföringar av patienter och information som ett område som behöver 24

Säker hälso- och sjukvård förbättras, därför har ett sjukhusövergripande projekt avseende utskrivningsprocessen startats. Öppenhet i kommunikation samt återföring och kommunikation kring avvikelser, är andra dimensioner som behöver utvecklas. För att stödja cheferna i kommunikation, kommer föreläsningar att ges på Ledardialogen och patientsäkerhetscontrollers kommer att utbildas i kommunikation, för att bättre kunna stödja cheferna i återföring av avvikelser. Samtliga verksamhetsområden har upprättat egna handlingsplaner. Många åtgärder överensstämmer med den sjukhusövergripande satsningen, att förbättra överlämningar och överföringar av patienter och information. Många kliniker ser även över sina lokala rutiner för remisshantering och samarbete med andra enheter, samt hur de vill förvalta och utveckla kommunikationsmetoden SBAR. Alla enheter står inför olika utmaningar och har individuella handlingsplaner, för vad som behöver göras. Några exempel på åtgärder är att ha ett personalmöte varje månad, som bara berör avvikelser och att starta en patientsäkerhetsgrupp bland medarbetarna. Andra planerar att införa en checklista för utskrivningar, för att minimera risken att ärenden faller mellan stolarna. Man har också inom specifika yrkeskategorier och enheter som mål att öka avvikelserapporteringsfrekvensen och benägenheten att rapportera, och man avser att utbilda de anställda genom att diskutera avvikelser och framförallt vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av rapporterade avvikelser. Stöd till personal i samband med negativ händelse har förbättrats, men det finns fortfarande enheter som upplever ett behov av insatser för att säkerställa att detta förbättras. Utveckling Arbetet med kulturförändringar tar tid och därför genomförs patientsäkerhetskulturmätningen vart tredje år. En uppföljning av upprättade handlingsplaner utifrån patientsäkerhetskulturmätningen 2014 kommer att ske under året. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning används som utvärderingsmetod i flera av de mätningar som regelbundet genomförs på sjukhuset till exempel för att identifiera patienter med vårdrelaterade infektioner, som återinläggs inom 30 dagar, som är i riskzonen för trycksår eller för att kartlägga följsamheten till olika rutiner. Markörbaserad journalgranskning används för att identifiera avvikelser. Detta gör det möjligt att identifiera och lära av avvikelser som annars kanske inte skulle ha upptäckts. Mål Varje månad ska 30 journaler granskas på sjukhusnivå med hjälp av markörbaserad journalgranskning. Varje slutenvårdsklinik ska strukturerat granska journaler för att utvärdera till exempel en diagnosgrupp eller en process. Resultat och analys Under 2014 har ett granskningsteam granskat 360 slumpmässigt utvalda journaler på sjukhusnivå för att identifiera avvikelser. De avvikelser som har identifierats är bland annat fall och olika typer av vårdrelaterade infektioner. Detta är förbättringsområden som sjukhuset kontinuerligt arbetar med. VRI i fokus Slutenvårdskliniker har under 2014 arbetat med 11 olika projekt där man valt strukturerad journalgranskning som utvärderingsmetod. Som exempel på vad klinikerna valt att fokusera på kan nämnas oplanerade återintag inom 30 dagar, fall och följsamhet avseende dokumentation om blåsövervakning i samband med operation. Under året har en workshopserie genomförts som fokuserat på vårdrelaterade infektioner som till exempel lunginflammation, infektioner i livmodern efter förlossning och urinvägsinfektioner. Utveckling Några kliniker är klara med granskningar och analyser samt har identifierat förbättringsområden som exempelvis omvårdnadsronder, fallpreventiva ronder och utbildningsinsatser. Andra kliniker kommer att fortsätta analysera de genomförda granskningarna för att få underlag till förbättringsåtgärder. Säker läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning Läkemedelshantering innefattar hela kedjan från läkarens ordination av läkemedel, till sjuksköterskans eller farmaceutens beställning, förvaring och iordningställande och överlämnande av läkemedel till patienten. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelshantering pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är några exempel på viktiga åtgärder. Konkreta rekommendationer kring läkemedelsval på sjukhuset för att minska säkerhetsrisker eller öka patientnyttan, är andra exempel. Kloka Listan är en central del av läkemedelsarbetet inom sjukhuset. Danderyds sjukhus Läkemedelsråd har en central funktion i arbetet med en säker och effektiv läkemedelshantering. I nära samarbete med Läkemedelsrådet verkar den lokala sjukhusapoteksfunktionen som ansvarar för myndighetskrav, kvalitet och patientsäkerhet avseende läkemedelsförsörjningen inom Danderyds sjukhus. I oktober 2014 valde Läkemedelsverket att utföra en rutinmässig inspektion av Danderyds sjukhus läkemedelsförsörjning. Vid inspektionen noterades inga kritiska eller större avvikelser. 25