1 av 6 7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Upphandlingsenhet. Märk kuvertet med LOV Psykoterapi. Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning. Vårdgivare som ansöker om godkännande Företagsnamn Organisationsnummer* Postadress Postnummer och ort Telefonnummer E-postadress Webbadress Kontaktperson Telefonnummer (direkt) E-postadress (direkt) *Organisationsnummer: För aktiebolag uppge organisationsnummer För handels- och kommanditbolag uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations- eller personnummer För enskild firma uppges personnummer Lokalisering Vårdgivaren ska ange adress inom Uppsala län där mottagningen planeras vara lokaliserad. Planerad driftstart Vårdgivaren ska ange önskat datum för driftstart. Handläggning och godkännande av ansökan sker i regel inom två månader efter det att ansökan är inkommen till Region Uppsala. Driftstart kan först ske när det finns ett påskrivet avtal. 20 - -
2av 6 Öppettider Vårdgivaren ska ange öppettider för veckans vardagar nedan Krav för godkännande Ekonomisk stabilitet För att Region Uppsala ska kunna bedöma om Vårdgivaren uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet ska följande handlingar skickas in till Region Uppsala. Utländsk vårdgivare ska insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar. Intyg från myndigheter: Kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket), högst sex månader gammalt. Kravet gäller inte för enskild firma som istället ska lämna kopia på F-skattsedel. Intyg bifogas ansökan: Ja Nej Anm.: Begäran/Svar offentliga uppgifter, Skatteverkets blankett SKV 4820. Den ska vara ifylld av Skattemyndigheten. Intyget ska inte vara äldre än tre (3) månader. Gäller ej nybildat företag. Intyg bifogas ansökan: Ja Nej Anm.: Uteslutning av leverantörer Leverantören ska genom sanningsförsäkran nedan intyga att denne uppfyller krav enligt LOV (2008:962) 7 kap 1. Underskrift i slutet av dokumentet styrker sanningsförsäkran. Leverantören intygar att förhållanden enligt ovan inte föreligger vid anbudslämnandet. Ja Nej Anmärkning/kommentar:
3 av 6 Namn och personnummer på aktuell psykoterapeut Vårdgivaren ska ange vilken/vilka psykoterapeuter som är aktuella för uppdraget samt ifylla och intyga för varje aktuell psykoterapeut på nästa sida angivna uppgifter Namn på psykoterapeut Personnummer Denna sidas uppgifter ifylles och intygas för varje aktuell psykoterapeut Psykoterapeutens namn: Övriga intyg: Till ansökan ska, för berörd psykoterapeut, kopia av giltig legitimation som psykoterapeut utfärdad av Socialstyrelsen, bifogas. Intyg bifogas ansökan Ja Nej Anm.: Till ansökan ska, för berörd psykoterapeut, kopia på påbyggnadsutbildning med examensrätt, bifogas. (följande är aktuella för uppdraget: psykodynamisk individualterapi, kognitiv psykoterapi, beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, familjeterapi, gruppsykoterapi, barn-föräldraterapi och existentiell terapi): Ange psykoterapeutens grundutbildning (dvs grundyrke): Grundutbildning: Aktuell psykoterapeut för uppdraget enligt avtalet har minst tre (3) års klinisk erfarenhet som psykoterapeut under de senaste fem (5 åren) efter erhållen legitimation. Till ansökan ska handlingar/dokument bifogas som styrker yrkeserfarenheten för berörd psykoterapeut.
4 av 6 Aktuell psykoterapeut för uppdraget enligt avtalet ska under de tre (3) åren av klinisk erfarenhet varit minst halvtidsverksam (20 timmar i snitt/vecka) som psykoterapeut. Till ansökan ska handlingar/dokument bifogas som styrker yrkeserfarenheten för berörd psykoterapeut. Presentation Till ansökan om deltagande i valfrisystemet ska för berörd psykoterapeut bifogas en presentation som patienten kan använda som stöd vid valet av psykoterapeut. Presentationen ska innehålla nedan angivna rubriker och får inte överstiga 100 ord per rubrik. Rubriker - kort personlig presentation - yrkeserfarenhet - presentation av den behandling psykoterapeuten utför och vilka problem/symtom/tillstånd samt målgrupp (vuxen/barn) som psykoterapeuten är specialiserad att arbeta kring Finansiell och ekonomisk ställning: Bedömning av kreditvärdighet Av kreditupplysningsinstitut lämnat intyg som visar riskklass lägst Upplysningscentralen AB riskklass 3 eller motsvarande (får ej vara äldre än 3 månader). Ifylls om tillämpligt: Vårdgivare som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. Ifylls om tillämpligt: Vårdgivare som har ett nystartat företag ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa aktiekapital/annat, eller tillhandahålla en finansiell säkerhet (t.ex. lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt redovisa referens till bank eller annan finansiär.
5 av 6 Undertecknad Vårdgivare åtar sig att ingå det avtal för godkännande av mottagning som återfinns i kapitel 1 i regelboken och därvid följa regelboken för den verksamhet som ska bedrivas. Undertecknad Vårdgivare försäkrar Region Uppsala att Vårdgivaren är medveten om att Region Uppsala kan återkalla godkännandet för en mottagning om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva mottagningen. Ort Datum Underskrift Namnförtydligande (firmatecknare) Kontaktuppgifter (telefon och e-post) Om Vårdgivaren som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter ska det till ansökan bifogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras. Ett beslut kommer att fattas om godkännande när Vårdgivaren kompletterat med samtliga handlingar. Om Vårdgivaren inte inom tre månader kan visa att återstående krav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas. Beslut om godkännande kommer att tas inom två månader (tre månader under sommarperioden) från det att ansökan inkommit till: Region Uppsala Upphandlingsenheten Box 602 751 25 UPPSALA Besöksadress: Region Uppsala, Storgatan 27, 753 31, Uppsala. Eventuella frågor angående denna upphandling ska ske skriftligen eller genom e- post till: upphandling@regionuppsala.se
Bilaga 1 2018-09 - 06 Information sbilaga om Privera, katalogtjänsten HSA, i dentifieringstjänst en SITHS /EFOS och E - frikort Bilaga till regelböcker för följande privata vårdgivare: - Naprapatisk behandling - Kiropraktorer - Koloskopier - Medicinsk fotvård för patienter med diabetes - Privat psykoterapi - Vaccinatörer (influensa) - Specialistläkare, nationella taxan LOL - F ysioterapeuter, nationella taxan LOF - Grund läggande hörselrehabilitering Dokumentet är gällande från den 10 september 2018 och uppdateras löpande. Resurscentrum Region Uppsala Virdings Allé 26 751 85 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 www.regionuppsala.se