Avlägsnande av inte absorberat gift från mag-tarmkanalen Medicinskt kol Ventrikeltömning kräkningsprovokation kräksirap manuell ventrikelsköljning (gastroskopi/gastrotomi) Tarmsköljning
MEDICINSKT KOL Egenskaper Poröst kol med stor yta (1000 m 2 /g) Flertalet läkemedel, toxiner och kemikalier binds till kol och upptaget i kroppen förhindras därmed Metaller binds dåligt Smakar kol Pipmugg till småbarn
MEDICINSKT KOL Indikationer Intag av potentiellt toxisk dos av substans som binds till kol Ersätter ventrikeltömning vid måttlig giftexponering Ges direkt efter avslutad ventrikeltömning Ges när tidsfaktorn talar emot ventrikeltömning men kvarvarande gift kan finnas i tarmen Kol har bäst effekt om det kan tillföras redan på olycksplatsen
Medicinskt kol Crockett R, 1996, San Diego "Prehospital use of activated charcoal 2 grupper - Kol givet i ambulans eller på sjukhus Tidsskillnad: 46 minuter (51 respektive 5 min) Transporttid: ca 10 minuter Inget behov av "ambulans-sanering"
Koltillförsel är olämpligt / kontraindicerat vid intag av Frätande, men i övrigt ej toxiskt medel. (Lokal skada är huvudrisk. Dålig bindning till kol. Kräkningsrisken måste minimeras). Rena petroleumprodukter. (Aspiration till luftvägarna är huvudrisk. Kräkningsrisken måste minimeras). Medel som inte binds till kol (t.ex. järn, litium). Utanför sjukhus bör, pga risk för kräkning och aspiration, kol ej ges till personer med sänkt vakenhetsgrad eller sväljningssvårigheter.
Engångsdos av kol och tidsfaktorn Kol bör ges snarast. Vetenskapligt stöd för klinisk effekt finns om kolet ges inom en timme, men inte om det ges senare. Många faktorer kan dock fördröja giftabsorbtionen. Praxis vid GIC är därför i de flesta fall: Flytande beredningar Tabletter Växter Slow-release beredningar Svampar som måltid småbarnstillbud med svamp < 2 timmar < 4 timmar < 6 timmar < 8 timmar < 8 timmar < 4 timmar
Speciella frågeställningar gällande medicinskt kol Kol och slowrelease-beredningar: Vid stor dos av toxiskt medel ges en extrados kol efter 2-4 timmar.
KOL - Riktlinjer för dosering Initial dos i hemmet och på sjukhus Barn: 10 25 g Vuxna: 50 g Carbomix 200 mg/ml Kolsuspension 150 mg/ml
KOL - UPPREPAT Amatoxin Digitalis Karbamazepin Salicylater
VENTRIKELTÖMNING (1) Ventrikeltömning är indicerad endast vid mycket allvarligt förgiftningstillbud där behandling med enbart kol inte bedöms vara tillräcklig. Om ventrikeltömning är indicerad bör åtgärden ske inom viss tid för att vara effektiv, som regel inom ca 1 timme för flytande beredningar ca 2 timmar för tabletter och fasta beredningar
VENTRIKELTÖMNING (2) Ventrikeltömning kan undantagsvis vara motiverad i senare skede, t.ex. vid ventrikelretention orsakad av stor mängd antikolinergika
VENTRIKELSKÖLJNING - Metod Medvetandesänkt patient med otillräckliga svalgreflexer ska intuberas Placera patienten i vänster sidoläge med sänkt huvudända För ner en grov sond via munhålan till ventrikeln Sug upp ventrikelinnehåll Häll ned (via tratt) 200-300 ml ljummet kranvatten (fysiologiskt NaCl till barn) och sug upp genom att sänka sonden mot golvet Upprepa proceduren tills återflödet är rent Tillför medicinskt kol i sonden
Ventrikelsköljning Depåberedningar allt vanligare Standardsond (32 F) har lumen och sidohål som är 7 mm Många slow release beredningar är klart större än 7 mm. Ex Litium, järn, diltiazem, verapamil, valproat, quetiapin
Manuell kräkningsprovokation Vid livshotande förgiftningstillbud är omedelbar kräkningsprovokation på olycksplatsen motiverad (t.ex. metanol, klorokin, flekainid). Första hjälpen\förtäring\kräkningsprovokation
KRÄKSIRAP - IPEKAKUANA Ingen rutinmetod Används i ett fåtal speciella situationer när koltillförsel inte är tillämpbar Kan vara indicerat då ett barn inkommer tidigt efter att ha intagit en stor mängd järnduretter eller litium. (Dessa binds ej till kol och risken för tidig medvetandesänkning eller kramper är låg. Duretter kan dessutom vara svåra att evakuera via ventrikelsköljning) Ring gärna GIC när behandling med kräksirap övervägs
Tarmsköljning - "Whole-Bowel irrigation" Kan övervägas när intag skett av stora mängder järn, litium eller andra gifter som ej binds till kol, samt för "slow release"-beredningar av preparat som kan orsaka svåra förgiftningar (t.ex. verapamil, diltiazem). Buköversikt kan ge vägledning.
Tarmsköljning - "Whole-Bowel irrigation" Metod Polyetylenglykollösningar Laxabon eller Movicol Lösningen tillförs per os eller via sond med en takt av ca 2 liter/timme till vuxna och 500 ml/timme till barn. Tillförseln avslutas när flödet rektalt är klart och rent. Minst 4 liter behövs till vuxna. >10 liter kan behövas För att förbättra tarmmotoriken kan Metoklopramid (Primperan) ges initialt (10 mg iv till vuxna, 5 mg iv till barn) Kontraindikationer: Ventrikelretention, tarmperforation, tarmobstruktion, mekanisk eller paralytisk ileus, G-I-blödning. Observera: Polyetylenglykol kan försämra effekten av kol. Metoden kan visa sig vara ineffektiv om konglomerat har bildats i ventrikeln. Första hj\förtäring\påskyndad tarmpassage
Bezoarbildning depotberedningar Quetiapin (Seroquel) Järn Verapamil Kaliumduretter Klomipramin (Anafranil retard) Bupropion Cardizem? Paracetamol i depotform m fl
Paracetamol depotberedning
Endoskopiskt avlägsnande av farmakobezoarer
Gastric bypass opererade
Gastric bypass opererade Ventrikelsköljning ska inte tillämpas på patienter som är opererade med gastric bypass. De anatomiska förutsättningarna för ett gott utbyte av metoden saknas och risk finns att den grova sonden orsakar perforationsskador. De intagna tabletterna kommer snabbt att fördela sig i jejunum och vara otillgängliga för uppsugning via sond. Dessutom finns inte utrymme för de sköljningsvolymer som normalt används. Risken för regurgitation och åtföljande aspiration till luftvägarna talar mot metoden och tillförsel av vätska i jejunum torde kunna påskynda absorptionen av förgiftningssubstansen. Medicinskt kol kan användas men dosen bör vara uppdelad i mindre portioner.
Body packers Laktulos - ja, vid behov Kräksirap - nej Metoklopramid - ja, om ingen tarmobstruktion Glukagon - Kan försökas om några paket ligger kvar i ventrikeln Tarmsköljning - ja, om tidsnöd Medicinskt kol - nej Gastroskopi - bara för att trycka ner paket genom pylorus Kirurgi - ja, vid läckage eller kvarliggande förpackningar > 5 dygn
PÅSKYNDAD GIFTELIMINATION Metoder Upprepade doser medicinskt kol Ökad diures Alkalinisering av urinen Lipidterapi Hemodialys CVVHD varianter (ca ¼ av HD kapacitet) MARS-dialys (Hemoperfusion)
Ökad diures Amatoxiner Litium Metotrexat Alkalisering av urinen Acetylsalicylsyra Metotrexat Massiv rabdomyolys Massiv hemolys
Förutsättningar för dialys som eliminations-befrämjande behandlingsalternativ vid förgiftning Potentiellt mkt allvarlig intoxikation där effektiv antidot saknas Det intagna ämnet har en liten distributionsvolym (Vd <1-2 L/kg) och en låg endogen clearance (<4 ml/kg/min) Ämnet har låg molekylvikt (<11 000 Da HD, <40 000 Da HF) och en låg proteinbindningsgrad (<80%). Super-high-flux? MARS? Indikationen förstärks vid nedsatt njurfunktion
Hemodialys De i Sverige viktigaste indikationerna: Etylenglykol Metanol Litium Acetylsalicylsyra Valproat Metformin Karbamazepin