Patienten en bortglömd resurs i patientsäkerhetsarbetet

Handläggare: Agneta Calleberg, PaN 2013-12-10 P 17 Lillemor Humlekil, ANMÄLAN Renate Cremer 2013-11-26 PaN A1311-00316-43 Patienten en bortglömd resurs i patientsäkerhetsarbetet Ärendet Patientnämndens förvaltning har i sitt patientsäkerhetsarbete tillfrågat anmälare om de ansåg att de drabbats av skada, vårdskada eller risk för detta. Pilotprojektet omfattade ärenden som inkom under perioden den 1 september till och med den 30 november 2012. Resultatet av pilotprojektet redovisades på nämndsammanträdet den 15 oktober 2013. Pilotprojektsrapporten anmäls för kännedom till nämnden. Staffan Blom Förvaltningschef Bilaga Rapporten Patienten en bortglömd resurs i patientsäkerhetsarbetet Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se Hornsgatan 15

Patienten - en bortglömd resurs i patientsäkerhetsarbetet Patientupplevd skada/vårdskada Pilotprojekt hösten 2012

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Bakgrund... 4 3 Definitioner... 6 4 Syfte, vision och mål... 6 5 Metod... 7 6 Resultat... 7 7 Anmälarnas uppfattning och vårdens svar... 9 8 Vårdskada - anmälarnas uppfattning... 10 9 Vårdskada - vårdens svar... 23 10 Vårdskada anmälarens uppfattning och vårdens svar... 24 11 Annan skada... 28 12 Risk för skada/vårdskada... 30 13 Ärenden utan skada, vårdskada eller risk... 36 14 Diskussion/reflexion... 37 2

1 SAMMANFATTNING I Socialstyrelsens vårdskademätning som genomfördes 2007 bedömdes 8,6 % av patienterna som vårdades i sluten vård ha drabbats av vårdskada. Patientnämndens förvaltning beslöt att som en del i sitt patientsäkerhetsarbete undersöka om patienter anser att det har uppkommit skada, vårdskada eller risk för detta i vården. Med vårdskada avses enligt patientsäkerhetslagen lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Genom en telefonenkät tillfrågades anmälare i skriftliga ärenden som inkom under september-november 2012 och där yttranden inhämtades från vården om de ansåg att de skadats eller utsatts för risk för skada i vården. Anmälarnas svar jämfördes med information som framkom i vårdens yttranden. Totalt intervjuades 347 personer. Efter bortfall återstod 320. Av dessa ansåg 63 procent att de blivit skadade i vården. I 186 av de 320 analyserade ärendena, 58 procent, uppfylldes enligt anmälarnas beskrivning kriterierna för vårdskada. Dessa bestod huvudsakligen av lidande samt kroppslig respektive psykisk skada. Vid tolkning av vårdens yttranden bedömdes 23 personer, 7 procent, ha drabbats av vårdskador som huvudsakligen bestod av kroppslig skada och lidande. Samtliga anmälare hade förslag på vad vården kunnat göra för att förhindra vårdskadan; hälften av förslagen gällde behandlingsrelaterade åtgärder och 20 procent förändrat bemötande. I 17 fall ansåg anmälarna att de fått en skada som inte varit möjlig att undvika, det vill säga en skada som inte var en vårdskada. Dessa avsåg huvudsakligen komplikationer vid operation eller annan behandling. Totalt 61 personer uppgav att de utsatts för risk att skadas i vården. I många fall var risken relaterad till behandling och avsåg till exempel försenad diagnos och bristande uppföljning av provsvar som kunde fått allvarliga konsekvenser. Oftast var det patientens eget agerande som förhindrade en negativ händelse. Det var stor diskrepans mellan anmälarnas uppfattning och vårdens svar. När det gällde vårdskada överensstämde vårdens svar med anmälarens uppfattning i endast 18 fall. Även vid annan skada och risk var skillnaden stor. Detta kan åtminstone delvis bero på att vårdens yttranden innehöll sparsamt med information ifråga om skada, vårdskada eller risk för detta. Anmärkningsvärt är dock att 58 procent av de tillfrågade lämnade vården i tron att de hade fått en vårdskada. Om vårdskada inte har inträffat, men patienten tror att så är fallet, leder det till ett minskat förtroende för vården, vilket i förlängningen kan vara en patientsäkerhetsrisk. För att få ett konstruktivt avslut på den inträffade händelsen så att färre missförstånd uppkommer är det bra om vården och anmälarna är tydliga i sin dialog kring händelsen. Det vore bra om vården i sin klagomålshantering funderade i patientsäkerhetstermer blev patienten skadad eller inte, var skadan undvikbar. Det är angeläget att alla vårdskador uppmärksammas, dels för att kunna hjälpa de patienter som drabbas och dels för att vården ska kunna lära sig av det inträffade. Patienterna kan via sina klagomål och synpunkter hjälpa vården att få upp ögonen för de vårdskador som vården inte kunnat finna. Här kan patienterna, bland annat genom sina anmälningar, utgöra en resurs för vården. Anmälarna har framfört ett flertal förslag på åtgärder som kunde ha vidtagits för att förhindra uppkomst av skada/vårdskada. Dessa förslag bör vården ta till vara. Patienterna kan således även vara en resurs för vården att komma vidare i sitt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. 3

Vården uppgav sällan att vårdskadan bestod av enbart lidande och aldrig att den bestod av enbart psykisk skada, till skillnad mot anmälarna som oftare uppgav detta. Det kan vara så att vården bedömer vårdskadebegreppet snävare än anmälarna och kanske även snävare än lagens definition och intention. Det kan till och med vara så att lagens definition inte är känd av all hälso- och sjukvårdspersonal. 4

2 BAKGRUND 2.1 Förvaltningens uppdrag Patientnämndens förvaltning är en instans dit patienter och anhöriga kan vända sig när problem uppstått vid kontakter med i stort sett all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Nämndens förvaltning utreder vad som skett, föreslår lösningar, informerar och lotsar vid behov vidare till annan instans. Förvaltningen gör inga egna medicinska bedömningar och ger inte medicinska råd. Därutöver har förvaltningen en lagreglerad skyldighet att rekrytera, utbilda och förordna stödpersoner till patienter som tvångsvårdas i psykiatrin eller isoleras enligt smittskyddslagen. I samband med att patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft den 1 januari 2011 ändrades även lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. I lagens andra paragraf anges att nämnderna utifrån synpunkter och klagomål ska stödja och hjälpa enskilda patienter samt bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Vidare anges att nämnderna ska informera allmänheten, hälso- och sjukvårdspersonalen och andra berörda om sin verksamhet. I fjärde paragrafen anges att nämnderna ska göra Inspektionen för vård och omsorg (tidigare Socialstyrelsen) uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn. Förvaltningen är neutral och tar inte ställning till vad som är rätt, varken när det gäller anmälarnas uppfattning som framkommer i deras skrivelser och vid telefonkontakter eller vårdens svar som framkommer i yttranden i samband med ärendenas utredning. 2.2 Förvaltningens patientsäkerhetsarbete I oktober 2010 beslöt patientnämnden att förvaltningen skulle komplettera sitt patientsäkerhetsarbete med en enkät till vården. En blankett med frågor om huruvida vårdskada eller risk för sådan inträffat och vilka åtgärder som i så fall hade vidtagits skickades till vården vid inhämtande av yttrande när det förelåg misstanke om vårdskada eller risk för sådan. Syftet med detta var att patientnämnden på ett mera aktivt sätt skulle medverka till att vårdgivarna tog sitt ansvar för att rapportera, analysera och åtgärda inträffade avvikelser rörande patientsäkerhet. I nuläget förekommer förmodligen en underrapportering av anmälningar enligt lex Maria, där vårdgivare ska anmäla händelser som har eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till tillsynsmyndigheten (Socialstyrelsens lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2013). I det proaktiva patientsäkerhetsarbetet är det av största vikt att denna typ av händelser blir föremål för utredning och bedömning vid tillsynsmyndigheten. Det fortsatta arbetet med ovanstående enkät diskuterades på en konferens med nämnden och förvaltningen i december 2011. Resultatet visade på ett bra gensvar från vården, varför det fanns anledning att vidareutveckla detta arbete. En del synpunkter som ledde till att enkäten delvis omarbetades framkom. Den nya enkäten började användas i januari 2012, nu i alla ärenden rörande brister i behandling, bemötande, tillgänglighet, omvårdnad, samverkan, information och administration, således utan att förvaltningen gjorde en bedömning av om det var tänkbart att det förelegat en skada eller risk. I denna enkät frågades om skada hade inträffat, om skadan var undvikbar (= vårdskada) och om det förelegat risk för en vårdskada samt vilka åtgärder som hade vidtagits (bilaga 1). 5

En utvärdering av det nya arbetssättet var planerad till april 2012. I samma månad fick förvaltningschef Staffan Blom indikationer på att chefläkarna inte längre ville medverka till förvaltningens patientsäkerhetsarbete genom att besvara enkäten. Förvaltningen beslöt därefter att fortsätta patientsäkerhetsarbetet genom att på motsvarande sätt tillfråga anmälare om de ansåg att de drabbats av skada, vårdskada eller risk för detta (bilaga 2). Detta genomfördes som ett pilotprojekt som skulle kunna ligga till grund för ett liknande nationellt projekt. Projektet omfattade ärenden som inkom under perioden den 1 september till och med den 30 november 2012. Patientnämnden i Örebro län beslutade att genomföra motsvarande pilotprojekt under samma tidsperiod, dock med skillnaden att man även sände en blankett till vården i samband med begäran om yttrande. Man fick på så sätt både vårdens och patientens uppfattning av det inträffade. Socialstyrelsen fick i juni 2011 i uppdrag av regeringen att från och med år 2012 och årligen till och med 2014 lämna en lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet och blev med anledning av detta intresserade av att ta del av resultaten av förvaltningarnas pilotprojekt. 3 DEFINITIONER Med patientsäkerhet avses i 1 kapitlet 6 patientsäkerhetslagen skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses enligt 1 kapitlet 5 patientsäkerhetslagen lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 4 SYFTE, VISION OCH MÅL 4.1 Syfte Projektets syfte var att tillfråga anmälare om de anser att de drabbats av skada, vårdskada eller risk för detta för att om möjligt jämföra anmälarnas uppfattning med vårdgivarnas svar. 4.2 Vision Projektets vision var att minska patientrelaterade vårdskador inom hälso- och sjukvården. 4.3 Övergripande mål Det övergripande målet var att belysa anmälarnas upplevelse av skada/vårdskada och risk för detta i vården. 4.4 Projektets mål att leverera: 1. Rapport om patientupplevd skada, vårdskada eller risk för detta till hälso- och sjukvården samt andra intressenter. 2. Analys om metoden kan användas/om metoden är tillämplig samt modifiering av verktyget (enkäten) till en eventuell nationell studie/nationellt projekt. 3. Utfallet av pilotprojektet till Socialstyrelsen. 4. Jämförelse av patienters/anmälares svar gällande skada, vårdskada eller risk för detta med vårdgivarens svar enligt inkommet yttrande från vården. 6

5 METOD Anmälare i skriftliga ärenden där yttrande inhämtades från vården tillfrågades i en telefonenkät om de ansåg att de drabbats av skada, vårdskada eller risk för detta. Anmälarnas uppfattning jämfördes med vårdgivarnas svar i den utsträckning detta framkom i inkomna yttranden. 5.1 Urval Urvalet utgjordes av anmälare i samtliga skriftliga ärenden som inkom under perioden september till och med november 2012 och där yttrande begärdes från vården. 5.2 Tillvägagångssätt Den blankett som användes vid enkätundersökningen var utformad på samma sätt som den som sändes till vårdgivarna under perioden januari till och med mars 2012 (bilaga 1). Begreppet vårdskada definierades enligt patientsäkerhetslagen. Anmälarna besvarade frågorna muntligt vid det första telefonsamtalet efter att deras skrivelse inkommit till förvaltningen. För att underlätta för handläggarna och samtidigt minimera påverkan på anmälarna standardiserades såväl frågorna som den information som lämnades i samband med intervjuerna så att det var möjligt för handläggarna att läsa innantill på enkätformuläret när frågorna ställdes (bilaga 2). En tydlig rutin rörande tillvägagångssättet utarbetades. Alla handläggare var i god tid informerade om detta, och två testperioder hade genomförts, den första av två personer, den andra av samtliga handläggare under en vecka. Båda testperioderna ledde till viss modifiering av enkäten och/eller metoden. För att uppmana vården att lämna information om åtgärder som vidtagits med anledning av skada, vårdskada eller risk för detta i vården gjordes i samband med projektets start följande tillägg i förvaltningens missivskrivelse vid begäran om yttrande. Enligt lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m m ska patientnämnden utifrån inkomna synpunkter och klagomål stödja enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården. Om detta ärende lett till att åtgärder vidtagits, eller kommer att vidtas, vill förvaltningen få information om detta i yttrandet. Under inledningsfasen behandlades projektets aktiviteter varje vecka på förvaltningens ärendemöten. Såväl positiva som negativa synpunkter framkom från både anmälare och handläggare. Dessa kommer att aktualiseras i samband med ett eventuellt nationellt projekt. 5.3 Tidplan Pilotprojektets totala längd beräknades uppgå till cirka 12 månader, räknat från inledningen av planeringen till färdigställande av föreliggande rapport. 6 RESULTAT 347 personer tillfrågades om de ville delta i undersökningen, varav 20 avböjde. Då vårdens synpunkter skulle inhämtas genom granskning av inkomna yttranden utgick även sju ärenden där yttrande inte inkommit vid tiden för sammanställningen av denna rapport. Återstående 320 ärenden redovisas nedan. Av dem som svarade var 243 patienter och 77 ombud för en patient. 7

Patienternas ålder och kön Ålder Kvinna Man Totalt 0-9 1 6 7 10-19 4 5 9 20-64 142 60 202 65-79 39 22 61 80-23 18 41 Totalt 209 111 320 6.1 Vårdtyp I 43 procent av ärendena hade den anmälda händelsen ägt rum vid akutsjukhus. Därefter följde primärvård med 26, specialistvård utanför akutsjukhusen med 13 och psykiatrisk vård med 8 procent. Övriga vårdtyper varierade mellan 3 och 1 procent. Diagrammet nedan visar andelarna för samtliga vårdtyper. 4% 2% 1% 3% Akutsjukhus Primärvård Specialistvård 8% Psykiatrisk vård 43% 13% Tandvård Geriatrik Kommunal vård 26% Övrig vård 6.2 Problem Det vanligaste problemet var relaterat till behandling, vilket 60 procent av de tillfrågade uppgav. Diagrammet nedan visar andelarna för samtliga problemområden. 2% 1% Behandling 4% 2% Bemötande 6% Tillgänglighet Administration 6% Juridik 7% Information 60% 12% Ekonomi Omvårdnad Samverkan Förekommande fallbeskrivningar är helt och hållet baserade på de berättelser som anmälarna lämnat till patientnämndes förvaltning, och redovisar ett antal ärenden av varierande karaktär. 8

7 ANMÄLARNAS UPPFATTNING OCH VÅRDENS SVAR 7.1 Anmälarnas uppfattning Samtliga 320 personer tillfrågades om de blivit skadade eller utsatts för risk för skada i vården. I samband med detta informerades de om att en skada kunde bestå av till exempel lidande, kroppslig eller psykiska skada, sjukdom eller dödsfall. Totalt 63 procent ansåg att de blivit skadade i vården medan 19 procent ansåg att det förelegat risk för skada och 18 procent att de inte utsatts för någotdera. 58 procent av samtliga tillfrågade kunde bedömas uppfylla kriterierna för vårdskada, vilket bland annat innebär att den hade kunnat undvikas. En person rapporterade både skada och risk för två separata händelser vid samma vårdkontakt. Det totala antalet svar uppgick därför till 321. Anmälarnas uppfattning Antal Andel, % Vårdskada 186 58 Annan skada 17 5 Risk 61 19 Ingetdera 57 18 Totalt 321 7.2 Vårdens svar I samtliga ärenden har inkomna yttranden granskats för att finna information om vårdens uppfattning rörande eventuell skada, vårdskada eller risk för detta samt om det inträffade lett till att åtgärder för att förhindra en upprepning vidtagits. I många fall kunde ingen sådan information ses i yttrandena. Yttrandena tolkades som att man ansåg att 14 procent skadats i vården, varav hälften utgjordes av vårdskada och hälften av annan skada, 5 procent hade utsatts för risk att skadas medan 82 procent inte utsatts för någotdera. Vårdens svar* Antal Andel, % Vårdskada 23 7 Annan skada 21 7 Risk för skada 15 5 Ingetdera 261 82 Totalt 320 * enligt tolkning av inkomna yttranden 9

7.3 Jämförelser mellan anmälarnas uppfattning och vårdens svar Anmälarnas uppfattning respektive vårdens svar rörande huruvida skada, vårdskada eller risk för detta förelegat framgår av nedanstående diagram. Vårdens svar och anmälarnas uppfattning, antal Vårdens svar* Anmälarnas uppfattning Vårdskada 23 186 Annan skada 21 17 Risk för skada 15 61 Ingetdera 261 57 Totalt 320 321 * enligt tolkning av inkomna yttranden Nedanstående tabell visar andelarna patienter som drabbats av skada, vårdskada eller risk för detta enligt vårdens svar respektive anmälarnas uppfattning. Vårdens svar och anmälarnas uppfattning, andel, % Vårdens svar* Anmälarnas uppfattning Vårdskada 7 58 Annan skada 7 5 Risk för skada 5 19 Ingetdera 82 18 * enligt tolkning av inkomna yttranden Enligt vårdens svar förlöpte fyra av fem vårdkontakter utan att skada, vårdskada eller risk för detta uppstod. Enligt anmälarna var förhållandet det omvända, endast var femte vårdkontakt förlöpte utan skada, vårdskada eller risk för detta. Totalt 264 personer av samtliga 320 tillfrågade, 83 procent, ansåg att något hänt vid vårdkontakten, de hade antingen skadats eller utsatts för risk för skada. Vården ansåg, enligt tolkningen av yttranden, att 19 procent av de tillfrågade drabbats av något av detta. I de ärenden där vården enligt yttranden ansåg att patienten skadats eller att det förelegat risk för skada överensstämde detta i en del fall med anmälarens, i andra inte. Detta framkommer tydligt i avsnitten nedan som belyser anmälarens uppfattning respektive vårdens svar samt jämförelser mellan dessa. 8 VÅRDSKADA - ANMÄLARNAS UPPFATTNING Sammanlagt ansåg 203 anmälare att de drabbats av någon form av skada i vården. Dessa tillfrågades om vad skadan bestod av. Svaren klassificerades enligt patientsäkerhetslagen som lidande, kroppslig respektive psykisk skada, sjukdom samt dödsfall. Därutöver fanns alternativet Övrigt, som inte avser vårdskada. Det var möjligt att lämna flera svar, vilket gjordes i många fall. Totalt rapporterades 381 olika skadekomponenter. Svaren från samtliga 203 anmälare som ansåg att de själva eller den de var ombud för skadats i vården fördelade sig enligt tabellen nedan. 10

Skadan bestod av Antal Lidande 147 Kroppslig skada 121 Psykisk skada 81 Sjukdom 23 Dödsfall 5 Övrigt 4 Totalt 381 Vårdskada omfattar definitionsmässigt de fem översta alternativen i tabellen ovan, inte Övrigt. Endast en person hade angivit detta som enda alternativ, övriga tre hade angivit ytterligare minst ett alternativ. I definitionen av vårdskada ingår att skadan ska vara undvikbar. De 202 personer som återstod och kunde anse att de drabbats av vårdskada tillfrågades om de trodde att vården hade kunnat göra något för att förhindra det som hände. Den absoluta majoriteten, 92 procent, ansåg att detta varit möjligt, 7 procent var osäkra och 1 procent trodde att det inte varit möjligt. När de som inte ansåg att, eller var osäkra på om, det inträffade varit möjligt att förhindra räknats bort återstod 186 personer, 58 procent av samtliga som deltog i undersökningen, som enligt definitionen kunde anses ha fått en vårdskada. 8.1 Vårdtyper Diagrammet nedan visar andelarna för samtliga problemområden. Som framgår hade en stor del av händelserna ägt rum vid akutsjukhus och primärvård. 1% 2% 2% 3% Akutsjukhus Primärvård 10% Specialistvård 41% Psykiatrisk vård 13% Tandvård Geriatrik 28% Kommunal vård Övrig vård 8.2 Vårdskadan Tabellen nedan visar anmälarnas uppfattning av vårdskadans art för de 186 patienter som bedömdes uppfylla kriterierna för vårdskada. Här var det möjligt att ange flera alternativ, vilket gjordes i många fall. Totalt bestod vårdskadorna av 344 olika komponenter. 11

Vårdskadan bestod av Antal Lidande 137 Kroppslig skada 107 Psykisk skada 74 Sjukdom 21 Dödsfall 5 Totalt 344 I många fall uppgav anmälarna att vårdskadan bestod av mer än en komponent. Tabellen nedan visar samtliga förekommande kombinationer. Vårdskadan bestod av Antal Lidande + kroppslig skada 50 Lidande 32 Lidande+ kroppslig + psykisk skada 22 Psykisk skada 20 Kroppslig skada 14 Lidande + psykisk skada 14 Kroppslig + psykisk skada 10 Lidande + kroppslig skada + sjukdom 6 Lidande + psykisk skada + sjukdom 5 Lidande + kroppslig + psykisk skada + sjukdom 3 Lidande + sjukdom 3 Sjukdom + dödsfall 2 Lidande + kroppslig skada + dödsfall 1 Lidande + dödsfall 1 Kroppslig skada + sjukdom 1 Sjukdom 1 Dödsfall 1 Totalt 186 Nedan redovisas varje enskild komponent i vårdskadorna. Därefter ges exempel på några av de vanligaste kombinationerna. 8.2.1 Lidande 137 personer ansåg att vårdskadan helt eller delvis bestod av lidande. I 31 fall hade vårdskadan bestått av enbart lidande, i 106 fall var lidandet kombinerat med minst en annan komponent. Lidandet hade orsakats av bland annat brister i tillgänglighet och bemötande samt lång väntetid. Det förekom också att utredning och behandling dragit ut på tiden eller varit otillräckliga. 12

Brister i bemötandet vid ambulanstransport Jag hade ont i bröstet och ringde Vårdguiden som sa att en ambulans skulle komma. Jag tyckte att jag var sjuk, men blev ifrågasatt och förlöjligad av ambulanspersonalen. Bland annat sa de att jag inte skulle tro att jag skulle få förtur på akutmottagningen för att jag kom in med ambulans. När jag kom fram visade det sig att jag hade haft en hjärtinfarkt några dagar tidigare. Jag blev omedelbart transporterad till ett annat sjukhus där jag opererades. Yttrande inkom från ambulansöverläkaren som beklagade att ambulanspersonalen missbedömde allvarlighetsgraden i mannens tillstånd. Det framkom även att ärendet i avidentifierad form skulle belysas på personalutbildning samt diskuteras i det medicinska rådet för ambulansöverläkare. Anmälaren var därmed nöjd. Mannen ansåg att vårdskadan hade kunnat undvikas om man tagit EKG i ambulansen. Den hade visat på infarkten och då hade inte personalen behövt vara ohövlig. Av yttrandet från vården tolkades det att patienten utsatts för risk för skada eller vårdskada. Som framgår ovan avsåg man att använda det inträffade i verksamhetens kvalitetsarbete. Misslyckad behandling När min cancersjuke man kom till en akutmottagning med urinstopp försökte man upprepade gånger att sätta en kateter utan att lyckas. Det var mycket smärtsamt och han bad att läkaren skulle sluta. Till slut kallade man på en urolog som lyckades. Vi tycker att man borde kallat på urologen efter det första misslyckade försöket. I yttrande från verksamhetens chef beklagades att mannen och hans hustru upplevde vården så negativt. Vidare framkom att det möjligen varit bättre om läkaren kontaktat urologbakjouren tidigare. Rent medicinskt gjordes dock inga fel. Det hade emellertid varit bättre om behandlande läkare och ansvarig sköterska hade ägnat mer tid åt att förklara och smärtlindra än vad som skedde. Händelsen ledde till en rapportering i avvikelsesystemet. Hustrun meddelade, efter att ha tagit del av yttrandet, att hon var nöjd med svaret och uppskattade att man sett att det fanns brister. Hustrun ansåg att skadan kunnat undvikas om man tagit kontakt med urologspecialist i ett tidigare skede. Vårdens yttrande tolkades som att man ansåg att mannen drabbats av en vårdskada som bestod av lidande och även kroppslig skada. Den senare kunde dock ha uppkommit hos en föregående vårdgivare. Som framgår ovan hade händelsen avvikelserapporterats. 13

8.2.2 Kroppslig skada 107 personer ansåg att vårdskadan helt eller delvis bestod av kroppslig skada. I 14 fall uppgav anmälaren att vårdskadan bestod av enbart kroppslig skada, i 93 fall var den kombinerad med minst en annan komponent. Enligt anmälarnas uppfattning hade den kroppsliga skadan orsakats av till exempel biverkningar vid läkemedelsbehandling, fel diagnos, komplikationer efter operationer samt bristande tillsyn. Fick inte sin medicin i tid samt blev ej trodd När jag skulle läggas in på en psykiatrisk klinik fick jag ett astmaanfall med andnöd och panik. Personalen trodde att jag fejkade och bad mig lugna mig. Det slutade med att jag fick tre lugnande sprutor. Efter en stund behövde jag gå på toaletten och försökte få hjälp av personalen men ingen hörde mig. Då gick jag själv men ramlade och bröt benet. Chefssjuksköterskan beklagade i yttrande till förvaltningen djupt det bemötande som kvinnan ansåg att hon fick under vårdtiden. Man hade haft flera samtal med personalen och avsåg att återuppta en utbildning angående bemötande och hur man ska undvika hot och våld. Kvinnan var dock inte nöjd med svaret och ville få det framfört till vården. Kvinnan ansåg att vårdskadan kunnat förhindras om hon inte hade lämnats ensam efter att ha fått de lugnande sprutorna. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. Som framgår ovan hade händelsen använts i verksamhetens kvalitetsarbete. Den hade tagits upp i samtal med personal och det fanns planer för en kommande utbildning. Skadad vid förflyttning Jag är rullstolsburen och fick en skada när jag skulle förflyttas från en tandläkarstol till min rullstol. Jag tyckte personalen var ovarsam, jag fick ett kraftigt slag som skadade höft, lår och rygg på ena sidan för att man glömt ta bort armstödet vid förflyttningen. Enligt yttrande från tandvårdverksamhetens ledning hade man tagit upp händelsen med berörd personal. Det framkom då att man följt befintlig rutin. Två personer är alltid närvarande när en patient förflyttas mellan rullstol och behandlingsstol. Man brukar ta bort armstödet vid förflyttning till rullstol. Inget anmärkningsvärt noterades vid förflyttningen. Klinikchefen beklagade att kvinnan upplevt att personalen varit ovarsam. Då kvinnan efter att hon tagit del av yttrandet inte hördes av utgår förvaltningen från att hon fått svar på sin frågeställning. Här hade man uppenbarligen olika uppfattning om huruvida armstödet var borttaget vid förflyttningen. Kvinnan ansåg att vårdskadan kunnat förhindras om personalen varit mer uppmärksam och tagit bort armstödet. Yttrandet från vården tolkades som att man ansåg att vårdskada inte förelegat. 14

8.2.3 Psykisk skada 74 personer ansåg att vårdskadan helt eller delvis bestod av psykisk skada. I 20 fall uppgav anmälaren att skadan bestod av enbart psykisk skada, i 54 fall var den kombinerad med minst en annan komponent. Enligt anmälarnas uppfattning hade den psykiska skadan orsakats av till exempel brister i bemötandet som medfört att patienten känt sig kränkt eller utpekad, bristande information gällande provsvar, behandling och väntetider samt ekonomiska krav som förvärrat patientens hälsa. Ärendet nedan visar att även händelser som inte är direkt relaterade till vården kan upplevas som vårdskador. Debitering av uteblivna besök En släkting till mig har uteblivit från flera besök på sin vårdcentral. Han har inte kunnat ta sig dit eftersom han mått så dåligt på grund av psykisk ohälsa. Trots det har hans obetalda räkningar skickats till inkasso. Det har gjort att han blivit ännu sämre och mer deprimerad. Jag tycker inte att han ska behöva betala när han inte kan ta sig dit. Av yttrande från biträdande verksamhetschef framkom att man gjort en genomgång av mannens journal som visade att det var rimligt att kraven avskrevs med hänsyn till hans sjukdom. Då anmälaren, efter att ha tagit del av yttrandet, inte hördes av utgår förvaltningen från att hon fått svar på sin frågeställning. Anmälaren ansåg att vårdskadan kunnat förhindras om man hade följt upp medicineringen bättre, då hade mannen kunnat ta sig till vårdcentralen och inte fått betalningskrav. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. 15

Bemötande på barnakut Min lilla dotter brände sig och vi kom in till en barnakut med ambulans. Flickan var bara inlindad i en liten handduk. Ingen frågade om vi behövde en blöja eller en filt och efter en stund var jag helt nedkissad. En läkare kom in i rummet med ett följe av studenter utan att jag tillfrågades om jag ville ha dem där. Läkaren stod på långt avstånd från oss och pratade bara med studenterna. Den bedömning han gjorde var dessutom felaktig, det visade sig senare att skadan var allvarligare än han trodde. Jag var fortfarande chockad när jag och min dotter skulle ta oss hem och bad om hjälp. Men jag fick ingen sjukresa och inte heller hjälp att ringa efter taxi. Verksamhetschefen beklagade djupt det inträffade och bad i yttrande till förvaltningen om ursäkt å sin personals vägnar för de upplevelser mor och barn hade vid besöket. Alla som deltar vid undersökning ska alltid presentera sig med namn och titel. Patient/anhörig ska tillfrågas om studenters närvaro och ha möjlighet att avböja detta. Personalen ska om möjligt kommunicera direkt med patienten och den närvarande föräldern, inte med studenterna. Det medicinska omhändertagandet var enligt ansvarig läkare korrekt. Flickan borde dock fått mer smärtlindring. Vidare framkom att man ständigt arbetar för ett bra bemötande. När modern tagit del av yttrandet kontaktade hon förvaltningen och påpekade vikten av att alla behandlas lika och får ett gott bemötande. Kvinnan ansåg att vårdskadan kunnat förhindras om hon fått bättre information och det hade gjorts en noggrannare undersökning av barnet. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. Det framgick dock att man arbetar med värdegrunder för att förbättra bemötandet. 8.2.4 Sjukdom 21 personer ansåg att vårdskadan helt eller delvis medfört någon form av sjukdom. Endast i ett fall uppgav anmälaren att vårdskadan bestod av enbart sjukdom, i resterande 20 var sjukdomen kombinerad med minst en annan komponent. Enligt anmälarnas uppfattning hade sjukdomen i flera fall orsakats av fel råd i samband med biverkningar vid nyligen insatt läkemedelsbehandling. 16

Felaktig rådgivning från sjukvårdsupplysningen Jag hade just påbörjat medicinering med två olika läkemedel i tablettform när jag fick klåda över hela kroppen och svullnade upp i munnen. Jag kontaktade sjukvårdsupplysningen som rådde mig att avvakta och kontakta vårdcentralen efterhelgen om jag inte var bättre. Eftersom jag blev orolig sökte jag vård på en akutmottagning. Där bedömde man att jag hade en allvarlig allergisk reaktion som behövde behandlas och jag fick stanna över natten för observation. Enligt yttrande från sjukvårdsupplysningens kvalitetsutvecklare framkom att mannen inte uppgett att han tagit några tabletter, utan endast att han använt en fotsalva några dagar tidigare. Utifrån detta bedömde man att de råd mannen fått var korrekta. Då mannen, efter att ha tagit del av yttrandet, inte hördes av utgår förvaltningen från att han fått svar på sin frågeställning. Mannen ansåg att vårdskadan hade kunnat förhindras om han omedelbart fått rådet att åka direkt till sjukhus. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. 8.2.5 Dödsfall 5 personer ansåg att vårdskadan lett till att patienten avled. I fyra fall uppgav anmälaren även andra komponenter. Bristfällig undersökning Min bror kom in till ett akutsjukhus med kraftiga magsmärtor. Efter åtta timmar avled han av ett brustet kroppspulsåderbråck. Vi anhöriga undrar varför man inte undersökte detta, då det är en vanlig åkomma bland män i övre medelåldern. Av yttrande från verksamhetschefen framgick att mannens besvär vid ankomsten till sjukhuset tolkades som bröstsmärta. Han bedömdes därför initialt av hjärtläkare. Några tecken på hjärtåkomma fanns dock inte och det framkom att symtomen snarare var lokaliserade till magen. Ny kontroll av blodvärdena visade inga tecken på en akut pågående blödning. Med tanke på bukbesvären konsulterades kirurg. Mannen försämrades mycket plötsligt och fördes till ett akutrum där han avled i ett cirkulationsstillestånd. Diagnosen pulsåderbråck är relativt ovanlig i mannens ålder. Man kunde inte se att det fanns någonting i undersökningsfynd, sjukhistoria eller laboratoriefynd som skulle föranlett någon ytterligare åtgärd än de som vidtogs. Då anmälaren, efter att ha tagit del av yttrandet, inte hördes av utgår förvaltningen från att hon fått svar på sin frågeställning. Anmälaren ansåg att vårdskadan hade kunnat förhindras om man gjort en tidig kontroll av eventuellt pulsåderbråck. Yttrandet tolkades som att vården inte ansåg att vårdskada uppkommit. 17

8.2.6 Kombinationer I 119 fall hade anmälaren angivit att vårdskadan bestod av två eller flera komponenter. De vanligaste kombinationerna redovisas nedan. Lidande + kroppslig skada 50 personer uppgav att vårdskadan medfört lidande och kroppslig skada. Enligt anmälarna hade vårdskadan orsakats av till exempel felaktig diagnos och fel behandling eller komplikationer i samband med behandling. I några fall hade sjukvårdspersonal missat att tidigare diagnos var felaktig eller inte följt annan läkares rekommendation. Det förekom också att personal saknat kunskap om till exempel trycksårsbehandling. I en del fall hade patienten inte blivit lyssnad till eller blivit kränkande bemött. Brister i tillsyn och omvårdnad hade resulterat i fallskada och smitta. Fel diagnos ledde till komplikation och hög avgift Jag och min familj bor för tillfället i Sverige. Min dotter fick värk i magen och remitterades från primärvården till ett akutsjukhus med misstanke om blindtarmsinflammation. Hon blev hemskickad från akuten trots att man instämde i primärvårdens bedömning. Vi åkte tillbaka till sjukhuset när hon blev sämre. Då visade det sig att blindtarmen brustit. Hon opererades och blev kvar på sjukhuset i två veckor. Ingreppet blev större med öppen kirurgi, lång vårdtid, höga doser antibiotika samt stort lidande och höga kostnader. Om man opererat första dagen eller ordnat med återbesök skulle min dotter sluppit dessa komplikationer, vårdtiden hade blivit kortare och vårdkostnaderna betydligt lägre. Av yttranden från verksamhetschefen framkom att de symtom flickan hade vid det första besöket kan uppstå även vid andra icke operationskrävande tillstånd. Familjen fick därför allmänna råd och uppmanades att återkomma vid försämring. Ett återbesök under kommande dygn kunde eventuellt gjort att man tidigare kunnat finna en försämring av tillståndet, dock kan man inte med säkerhet säga detta. Efter det att yttrande har översänts har familjen träffat verksamhetschef och överläkare och diskuterat igenom det inträffade. Förvaltningen har därefter informerats om att kliniken avskrivit betalningskravet om drygt 100 000 kr. Anmälaren ansåg att vårdskadan hade kunnat förhindras om man uppmärksammat provsvaren och kallat till återbesök för ny bedömning. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. Lidande + psykisk skada 14 personer uppgav att vårdskadan medfört lidande och psykisk skada. Enligt anmälarna hade vårdskadan orsakats av till exempel lång väntan på operation eller vid besök samt brister i personalens kompetens. I en del fall hade patienten blivit nonchalant bemött eller fått fel eller otydlig information. 18

Brister i tillgänglighet och information Vid min förlossning hade jag krystvärkar i mer än fem timmar i väntan på ett snitt. Efter förlossningen berättade man att barnet skulle flyttas till ett annat sjukhus för vård och att det inte fanns någon plats för mig på mottagande sjukhus. Pappan fick själv åka iväg med barnet i en taxi efter att ha varit vaken i 36 timmar. Bilbarnstol fick han ordna själv. När han kom fram till sjukhuset fanns det inte någon som tog emot, trots löfte om detta. Vi fick också dålig information om barnets hälsa. Kommunikationen med personalen var dålig och vi kände oss utlämnade och otrygga när familjen splittrades utan att vi fick information om vad som hände. Yttranden har inhämtats från biträdande chefläkare, verksamhetschef och överläkare. Man beklagade de upplevda bristerna i omhändertagandet. Kommunikationen kunde ha varit bättre ur flera synpunkter och bilbarnstol skulle ha ordnats av sjukhuset. Chefsbarnmorskan hade tagit upp ärendet med all personal i samband med planeringsdagar. Mannen och kvinnan var välkomna på återbesök och man kunde ordna samtalstid med berörd personal. Efter det att yttrande har översänts har paret meddelat att ett möte med vården är inplanerat. Anmälarna ansåg att vårdskadan hade kunnat förhindras om kommunikation och information varit bättre och om snittet gjorts tidigare. De uppgav att de fått information om att vårdskada hade skett. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. Kroppslig + psykisk skada Tio personer uppgav att vårdskadan medfört kroppslig och psykisk skada. I ett par fall hade vårdskadan orsakats av felbehandling, till exempel vid operation. I ett fall ansåg anmälaren att det förekommit brister i samband med läkemedelsbehandling som ledde till försämrad njurkapacitet och i ytterligare ett fall medförde ovarsam hantering av en stödskena att transplanterad hud lossnade. Brister vid medicinering, ingen lyssnade Min husläkare skrev ut ett nytt läkemedel mot depression och ångest. Det gjordes ingen kontroll av blodtrycket, vilket enligt rekommendation i FASS ska göras både innan behandlingen och under behandlingstiden. Flera doshöjningar gjordes, men fortfarande inga blodtryckskontroller. Jag började må dåligt med sus i öronen, sömnlöshet och aggression, vilket jag framförde till min läkare. Kort därefter var jag inblandad i en olycka och då kontrollerade man blodtrycket som var mycket högt. Mottagningens verksamhetschef framförde i yttrande till förvaltningen att det finns klara och tydliga regler gällande kontroll av blodtrycket vid denna medicinering. Dessa har inte följts, vilket beklagades. Händelsen var rapporterad i avvikelsesystemet och händelseanalys hade gjorts. 19

Anmälaren ansåg att vårdskadan hade kunnat förhindras om man följt rutiner/direktiv för aktuell medicinering samt lyssnat på honom när han framförde att han inte mådde bra. Han uppgav att han hade blivit informerad om att han fått en vårdskada. Vårdens yttrande tolkades som att mannen fått en vårdskada bestående av kroppslig och psykisk skada samt sjukdom. Som framgår ovan hade avvikelserapportering och händelseanalys gjorts. Lidande + kroppslig skada + psykisk skada Totalt 22 personer uppgav att vårdskadan medfört lidande samt kroppslig och psykisk skada. I några fall ansåg anmälarna att vårdskadan orsakats av att rätt vård inte getts i rätt tid. I ett fall borde man ha snittat tidigare under en förlossning, i andra hade man fått fel läkemedel eller inte fått tillgång till rehabilitering efter en operation. Det hade förekommit att vårdpersonalen inte lyssnat på eller varit intresserad av vad patienten förmedlat. Även brister i såväl uppföljning av behandling som samverkan med andra vårdgivare hade lett till vårdskador. Komplikationer efter operation Efter en galloperation på ett sjukhus fick min syster svåra smärtor. Personalen menade att det var normalt och att hon kunde skrivas ut från sjukhuset. Eftersom hon blev sämre och fick andningsbesvär och kräktes fick hon stanna kvar på sjukhuset och man tog prover. Det visade sig att vätska från magsäcken hade läckt ut i buken och orsakat en infektion som blev livshotande. En ny operation blev nödvändig. Jag tror inte att den första operationen gick rätt till. Dessutom lyssnade inte personalen på min syster när hon försökte påtala hur dåligt hon mådde. I yttrande från biträdande chefläkare, klinikchef och överläkare beklagade man händelsen. Vidare framkom att kvinnan med största sannolikhet drabbades av en komplikation i samband med den okomplicerade operationen, då det uppkom ett litet hål på magsäcken som medförde förlängd sjukhusvistelse med intensivvård och även förlängd rehabilitering. Anmälaren uppgav att systern fått en vårdskada som bestått av lidande samt kroppslig och psykisk skada. Detta hade kunnat förhindras om man undersökt noggrannare och lyssnat på patienten. Yttrandet från vården tolkades som att man ansåg att kvinnan fått en vårdskada bestående av lidande och kroppslig skada. 8.3 Åtgärder för att förhindra vårdskadan De 186 personer som uppgav att de fått en undvikbar skada tillfrågades om vad vården kunnat göra för att förhindra det som inträffat. Samtliga hade förslag på åtgärder. Med något undantag var dessa tydliga och specificerade. Totalt lämnade de 228 förslag. Samtliga förslag redovisas i bilaga 3. 20

Förslagen kategoriserades enligt förvaltningens problemområden: Förslag per problemområde Antal Behandling 119 Bemötande 45 Information 19 Administration 11 Tillgänglighet 11 Omvårdnad 10 Juridik 5 Samverkan 3 Övrigt 5 Totalt 228 8.3.1 Behandling I 119 fall, 52 procent av samtliga, avsåg åtgärdsförslagen behandling. Vårdskadorna hade orsakats av brister i samband med utredning/diagnos, behandling, komplikationer och uppföljning. I några fall uppgavs personalens bristande kunskap som orsak till den felaktiga behandlingen. Anmälarnas förslag avsåg huvudsakligen åtgärder för att genomföra korrekt eller snabbare utredning, undersökning, diagnostisering och behandling. Ett mindre antal förslag avsåg remittering till specialist respektive uppföljning av behandling. I 26 fall framkom att vårdskada uppstått i samband med läkemedelsbehandling. Dessa återfanns i samtliga kategorier som nämnts i tabellen ovan. Här menade anmälarna att detta hade kunnat förebyggas huvudsakligen genom att rätt läkemedel använts och i rätt dos, att läkemedlet hade satts in eller ut (beroende på problematiken) och följts upp bättre. I några fall hade bättre kunskap hos läkaren kunnat förhindra vårdskadan, liksom en snabbare insättning av behandlingen samt om man följt befintliga riktlinjer för läkemedelsbehandling vid det aktuella tillståndet. 8.3.2 Bemötande I 45 fall avsåg åtgärderna bemötande. I närmare hälften av dessa ansåg anmälaren att vårdskadorna kunnat undvikas om personalen lyssnat bättre på patienten och i vart tredje fall om bemötandet varit bättre. 21

Bristande utredning och bemötande Jag har tidigare opererats för underlivscancer och kontrolleras regelbundet vid onkologisk klinik. Jag började må dåligt och dessutom steg cancermarkörerna i blodet, men det togs inte på allvar av onkologen och utredningen drog ut på tiden. Till slut fick jag i alla fall göra den undersökning jag bett om så länge och det konstaterades att jag hade en ny tumör. Den opererades, men det blev komplikationer som jag tror att jag sluppit om man inte nonchalerat mig i början. I yttrande från verksamhets- respektive sektionschef framkom att man enligt klinikens direktiv i första hand skulle göra en datortomografi för att utreda eventuella metastaser innan man gick vidare med den undersökning kvinnan önskade. Huruvida det operativa ingreppet blivit mindre om tumören diagnostiserats tre månader tidigare var mycket svårt att bedöma. När kvinnan tagit del av yttrandet hörde hon av sig till förvaltningen för att påpeka att utan hennes enträget framförda önskemål om att få göra den speciella undersökningen hade ytterligare månader gått innan hon fått rätt diagnos och behandling. Kvinnan ansåg att hon fått en vårdskada bestående av kroppslig och psykisk skada och att denna hade kunnat förhindras om man lyssnat och trott på henne och utrett hennes besvär tidigare. Vårdens yttrande innehöll ingen information rörande skada, vårdskada eller risk för detta. 8.3.3 Information I 19 fall avsåg åtgärdsförslagen förbättrad information. I fyra fall ansåg anmälaren att vårdskadan kunnat undvikas om patienten fått fullständig information inför en kommande operation. I ett fall togs båda äggledarna bort, trots att patienten informerats om att den ena skulle lämnas kvar. Här hade information om möjligheten att båda måste avlägsnas kunnat minska patientens lidande. En man ansåg att vårdskadan kunnat förhindras om han fått tydligare information om risker i samband med operation och då kunnat göra ett aktivt val och eventuellt avstått från operationen. 8.3.4 Administration I elva fall avsåg åtgärdsförslagen administrativa förbättringar. I fem av dessa ansåg anmälarna att vårdskadan kunnat undvikas om remisser hade skickats som utlovats eller följts upp och i fyra fall om provsvar uppmärksammats och/eller tolkats korrekt. I två fall hade åtgärder rörande läkemedel kunnat förhindra vårdskadan, i ett fall genom att man hade kontroll på läkemedelsförrådet och kunde beställa läkemedel innan de tar slut och i ett fall genom att kontrollera att det läkemedel man gav var det som ordinerats. 8.3.5 Tillgänglighet I elva fall avsåg åtgärdsförslagen förbättrad tillgänglighet. Huvuddelen av dessa avsåg förkortad väntetid. Här ansåg anmälarna att vårdskadan hade kunnat undvikas om behandlingen satts in tidigare. I något fall förlängdes patientens lidande på grund av en inställd operationstid, här hade bättre planering i vården kunnat förhindra vårdskadan. I två fall hade förlängd vårdtid kunnat förhindra vårdskadan. 22

8.3.6 Omvårdnad I tio fall ansåg anmälarna att vårdskadan kunnat undvikas om omvårdnaden varit bättre, vilket framför allt gällde tillsyn och hygien, till exempel om patienten haft tillgång till larm och/eller inte lämnats ensam. I några fall hade bättre hygien kunnat förebygga vårdskadan. 8.3.7 Övriga förslag Av resterande 13 fall avsåg åtgärderna juridiska förbättringar, bättre samverkan med mera. I fem fall avsåg anmälaren att vårdskadan kunnat undvikas om samverkan med andra vårdgivare varit bättre. I några fall skulle korrekta eller kompletta journalanteckning ha förhindrat vårdskadan och i ytterligare ett par fall skulle vårdskadan kunnat undvikas om ledningen känt till att de anställda mådde dåligt och därmed kunnat vidta lämpliga åtgärder. 8.4 Information om vårdskada och åtgärder för att förebygga skada Enligt 3 kapitlet 8 patientsäkerhetslagen ska en vårdgivare snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada att så har skett. Vidare ska patienten informeras om vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Nio patienter uppgav att de fått information om att de fått en vårdskada, 37 var osäkra och 140 hade inte fått det. Nio patienter hade informerats om att vården vidtagit åtgärder för att förhindra en upprepning, 138 var osäkra och 39 hade inte fått sådan information. I endast två fall hade de som informerats om att de fått en vårdskada också fått information om att vården vidtagit eller avsåg att vidta åtgärder för att förhindra en upprepning. 9 VÅRDSKADA - VÅRDENS SVAR Vid genomgång och tolkning av vårdens yttranden framkom att 23 personer fått en vårdskada. I 14 fall hade dessa uppstått vid akutsjukhus och i sex i primärvård. En vårdskada vardera hade uppstått i geriatrisk vård, specialistvård utanför akutsjukhus och tandvård. I 18 fall hade patienten klagat på behandlingen och i tre på bemötande. Ett ärende vardera avsåg omvårdnad respektive administration. 9.1 Vårdskadan Enligt vårdens svar bestod vårdskadan av Vårdskadan bestod av* Antal Lidande 9 Kroppslig skada 14 Psykisk skada 2 Sjukdom 4 Dödsfall 1 Totalt 30 * enligt tolkning av inkomna yttranden 23

Även här var det möjligt att ange flera alternativ, vilket skedde i 8 fall. Tabellen nedan visar samtliga förekommande kombinationer. Vårdskadan bestod av* Antal Kroppslig skada 8 Lidande + kroppslig skada 4 Lidande 3 Sjukdom 2 Lidande + psykisk skada 1 Lidande + dödsfall 1 Kroppslig skada + sjukdom 1 Kroppslig + psykisk skada + sjukdom 1 Framgår ej av yttrandet 2 Totalt 23 * enligt tolkning av inkomna yttranden 9.2 Åtgärder I 16 av ärendena hade vården, enligt vad som framkom av yttrandena, vidtagit åtgärder. Man hade gjort sju avvikelserapporteringar, fyra händelseanalyser och två anmälningar enligt lex Maria. I sju ärenden hade man vidtagit ytterligare åtgärder. I flera fall hade man sett över, uppdaterat och aktualiserat rutiner med all eller enbart berörd personal. Man hade informerat läkare om det inträffade och genomfört utbildning för all eller enbart berörd personal. I ett fall rörande tandvård erbjöds patienten kostnadsfri behandling då vården ansåg att en inledande undersökning inte var fullständig. I sju av ärendena innehöll yttrandena ingen information om vidtagna åtgärder. 9.3 Information om vårdskada och åtgärder för att förebygga vårdskada I sex yttranden framkom att patienten informerats om att det skett en vårdskada och i sju att patienten informerats om att man vidtagit åtgärder för att förhindra en upprepning. I övriga yttranden fanns ingen sådan information. I tre av de sex ärenden där vården enligt yttrandet informerat patienten om att det skett en vårdskada framkom också att man lämnat information om vilka åtgärder som vidtagits för att förhindra en upprepning. Därutöver hade vården lämnat sådan information i ytterligare fyra fall där det inte framkommit att man ansett att det skett en vårdskada. 10 VÅRDSKADA ANMÄLARENS UPPFATTNING OCH VÅRDENS SVAR I de 186 ärenden där patienten ansåg sig ha fått en undvikbar skada har det tolkats som att vården hade samma uppfattning i 18 ärenden. Vården delade således patientens uppfattning i endast vart tionde fall. Därutöver framkom att man i 14 fall bedömt att anmälaren fått en annan skada och i åtta fall hade patienten utsatts för risk för skada/vårdskada. 24