ÄLDRETEAM I NYNÄSHAMN, EN BESKRIVNING

ÄLDRETEAM I NYNÄSHAMN, EN BESKRIVNING Inger Weurlander Rapporter / Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2004:8 ISSN 1401-5129

Förord Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum följer inom ramen för uppdrag dels från den Medicinska Programberedningen 1, dels från Länsstyrelsens projekt Operation Äldreomsorg de olika satsningar som görs i form av äldreteam, geriatriska team, äldrevårdscentraler/närsjukvårdscentraler etc. Ett av dessa är äldreteamet i Nynäshamn. Äldreteamet i Nynäshamn är ett intressant projekt, inte minst med tanke på de data om förändringarna i vårdnyttjande som landstinget tagit fram. De är smått sensationella. Utredaren Inger Weurlander har på Äldrecentrums uppdrag under maj/juni 2004 intervjuat nyckelpersoner i Nynäshamn om hur det geriatriska teamet fungerar och hur det samverkar med vårdgrannarna. Stockholm 2004-09-23 Sven Erik Wånell direktör

Innehållsförteckning NYNÄSHAMN...1 Uppdraget...1 Bakgrund...1 Hälso- och sjukvård för äldre i Nynäshamn...1 ÄLDRETEAM I NYNÄSHAMN...3 Kravspecifikation...3 Kriterier för målgruppen...3 Mål/syfte...3 Vårdinnehåll...3 ÄLDRETEAM/PÅGÅENDE VERKSAMHET...5 Målgrupp...5 Vårdinnehåll...5 Vården ur en patients perspektiv...6 ÖVRIGA INTRESSENTER...7 Vårdcentralen...7 Nynäshamns kommun...7 SAMMANFATTANDE DISKUSSION...9

Nynäshamn Uppdraget Stiftelsen Äldrecentrum har fått uppdraget att kartlägga de former av öppenvårdverksamheter inom landstingets primärvård eller motsvarande som särskilt riktas till gruppen äldre med komplexa vårdbehov. Denna beskrivning av Äldreteam i Nynäshamn är en del av uppdraget. Beskrivningen av Äldreteam i Nynäshamn har genomförts genom samtal med chefen för Nynäs Vård, enhetschefen för Äldreteam/SAH och en person inskriven som patient i Äldreteam. Vidare har äldrechefen i Nynäshamn och de fyra biståndshandläggarna och en enhetschef intervjuats per telefon. Primärvårdens svar har lämnats via telefon av enhetschef och distriktssköterska. Därutöver har ett antal e-post meddelanden utväxlats. Bakgrund Nynäshamn är en kommun vid havet i södra delen av Stockholms län, södra Södertörn, som har ca 24 500 innevånare. Personer över 65 år utgör ca 15 procent av befolkningen, motsvarande ca 3675 personer. Av dessa är ca fyra procent över 80 år (SCB 2003). Den äldre populationen ligger något under genomsnittet för riket. Ca 12 000 personer bor i tätorten Nynäshamn. De tidigare kommunerna Ösmo och Sorunda ingår i Nynäshamns kommun men bildar även egna mindre servicecentra. Avstånden mellan kommunens olika servicepunkter kan bli långa för den enskilde medborgaren. Kommunens geografiska läge innebär att avståndet till länets övriga service och hälso- och sjukvård alltid innebär minst en timmes resa. Nynäshamns kommun erbjuder hemtjänst till ca 320 personer i ordinärt boende. Ca 250 personer bor i äldreboende. Kommunen har under år 2004 omvandlat det tidigare servicehusets 75 platser till seniorboende och har uppdrag att minska antalet platser i äldreboende med 40 platser under en treårsperiod. Hälso- och sjukvård för äldre i Nynäshamn Nynäshamn ligger geografiskt långt från landstingets utbud av hälso- och sjukvård och tillgång till läkare, framförallt är avståndet till länets akutsjukhus stort. Närmaste akutmottagning finns vid Södersjukhuset och Karolinska sjukhuset i Huddinge ca 80 km från Nynäshamns centrum. Närakut finns vid Handens närsjukhus 40 km bort. I Nynäshamn finns vårdcentral, liksom i Ösmo med tillsammans 11 läkare och 14 distriktssköterskor och sjuksköterskor + en diabetessjuksköterska. Alla läkartjänster är inte tillsatta eftersom rekryteringsläget är kärvt. I Sorunda fanns Hälsomottagning med tillgång till läkare två dagar i veckan fram till juni 2004 då den upphörde och resurserna delades på Ösmo och Nynäshamn. Geriatriska vårdplatser finns i Nynäshamns sjukhus 1

lokaler som drivs av företaget Nynäs Vård. Även vid Handens närsjukhus finns geriatriska vårdplatser. Nynäs Vård ansvarar även för SAH-verksamheten i Nynäshamn och för alla läkarinsatser i kommunens äldreboenden. Nynäs Vård driver dessutom ett korttidsboende där Haninge kommun abonnerat flertalet platser. Från september 2004 kommer Nynäs Vård att på landstingets uppdrag ansvara för all hemsjukvård i kommunen och även öppna en geriatrisk mottagning. Övertagande av hemsjukvården kommer även att innebära förändring för vårdcentralen då personal från hemsjukvården förs över till Nynäs vård. 2

Äldreteam i Nynäshamn Under 2003 fick Nynäs Vård ett uppdrag av Beställarkontor Vård att genomföra ett försök med Äldreteam i Nynäshamns kommun. Äldreteamet ska ge ökad trygghet för äldre personer i eget boende som har långvariga, omfattande och sammansatta vårdbehov, personer som benämns äldre multisjuka eller multiskröpliga, äldre med multisvikt eller särskilda behov. Äldreteamet ska tillgodose dessa äldres behov av trygg och värdig vård med god tillgänglighet. Kravspecifikation I kravspecifikationen förväntades ca 50-60 personer i Nynäshamns kommun bli föremål för Äldreteamets vård och att ca 20 personer kan vara inskrivna samtidigt. Kravspecifikationens huvudsakliga innehåll: Kriterier för målgruppen Personer 65 år och äldre i ordinärt boende som har ett eller flera komplicerade sjukdomstillstånd med varaktighet minst sex månader behov av regelbunden och omfattande vårdinsats, funktionshöjande eller upprätthållande rehabilitering behov av snabb medicinsk bedömning och omprövning av vårdbehovet Mål/syfte Målgruppen ska uppleva trygghet i vården, få ett gott bemötande och uppleva delaktighet i vårdens planering och genomförande. Vården ska upplevas som en helhet med god tillgänglighet dygnet runt. Målgruppen stora vårdbehov ska tillgodoses med en god och rationell vård. Försämringar i hälsotillståndet ska förebyggas. Icke medicinskt motiverade besök på akutmottagningar och inläggning på akutsjukhus och geriatrisk klinik ska förhindras. Vårdinnehåll Vård och rehabilitering ska vara teambaserad och multiprofessionell. Patienter inskrivna i Äldreteamet ska erbjudas mottagningsbesök, hembesök och hemsjukvård. Tillgängligheten ska vara god, telefonsamtal ska besvaras inom en minut, akuta hembesök av läkare/sjuksköterska senast två timmar efter att begäran inkommit och behovet fastställts. Tid för akut besök på mottagningen ska erbjudas samma dag, förutsatt att behov kunnat konstateras. 3

Patienter som bedöms uppfylla kriterierna som teamets målgrupp och behov av dess insatser remitteras av läkare till Äldreteam. Bedömning och beslut om inskrivning av patient görs av teamets läkare. 4

Äldreteam/pågående verksamhet Äldreteamets verksamhet i Nynäshamn har pågått ca ett år. Inskrivna patienter i maj 2004 var elva personer. Slutenvårdskonsumtionen var för dessa patienter 8,54 vårdtillfällen under en tidigare 12 månaders period. Efter inskrivning i Äldreteam sjönk slutenvårdstillfällena med ca 75 procent. Vårdtillfällena i akutsjukvården minskade från 6,72 vårdtillfällen till 1,27, vilket motsvarar en minskning med 81 procent. Geriatriska slutenvårdstillfällen minskade med ca 60 procent. Besöken på akutmottagning minskade från 22 besök till tre. (Källa: Beställarkontor Vård/Söder: Uppföljning av äldreteamverksamhet i Nynäshamn april 2004) I uppföljningen konstateras att resultaten starkt tyder på att en etablering av Äldreteam förhindrar icke-motiverade besök på akutmottagningar och inläggning på akutsjukhus och geriatrisk klinik för målgruppen. Vidare konstateras att äldreteamverksamheten har tillgodosett målgruppens stora vårdbehov och säkrat en god och rationell vård. Målgrupp Patienterna rekryteras dels från den SAH-verksamhet Nynäs Vård bedriver för landstinget, dels från de patienter som av akutsjukhusen remitteras till den geriatriska kliniken i Nynäshamn och även från primärvården. Eftersom kravet för att bli föremål för Äldreteamets insatser är en komplex vårdsituation är det framför allt de två förstnämnda vårdformerna som är rekryteringsbas för Äldreteam. Några personer har dock blivit remitterade även från vårdcentralen. Det är Äldreteamets läkare som gör bedömningen om personen ifråga är i behov av teamets vård. Vårdinnehåll Patienter som är inskrivna i Äldreteam får hela sin vårdsituation tillgodosedd. Alla mediciner delas ut via enheten i dosett eller motsvarande, diagnoser som ställs på annat håll i vårdkedjan åtgärdas med medicinering och uppföljning via Äldreteamet. Enhetschefen hade inte fått kännedom om att någon patient på eget initiativ besökt annan läkare eller mottagning utan föregående samråd med Äldreteam. Patienterna får nödvändig rehabilitering via enheten och erbjuds även aktiviteter i form av gruppgymnastik eller styrketräning. Patienterna får hembesök vid behov och/eller trygghetsringning till/från personal på Äldreteam. Äldreteam har tillgång till kurator och logoped. Det har funnits en mycket uppskattad verksamhetsform som kallas Tisdagsträffen, som erbjuder sammankomst en gång i veckan med mera socialt innehåll, ledd av en undersköterska. Äldreteam har samverkan med psykiatriska mottagningen på konsultbasis i samrådsform. 5

Patienterna har fått rätt till sjukresekort så att själva resan till vård och aktiviteter inte blir ett hinder. Patienterna betalar ingen avgift för vårdtillfällen såsom läkarbesök eller sjukgymnastik, inte heller för läkemedel. Under Äldreteamets första år har ingen patient blivit utskriven vilket ligger så att säga i sakens natur. Det är dock inte självklart att inskrivningen i Äldreteam ska vara livslång, eftersom även äldre kan tillfriskna från vissa sjukdomstillstånd. Två personer har avlidit under året. Vården ur en patients perspektiv Den patient som blev intervjuad har haft hjärnblödning med efterföljande sviter, omfattande hjärtbesvär och även en cancerdiagnos. Han har ryggbesvär och ska till röntgen dagen efter samtalet. Han har mycket nedsatt rörlighet och går med rollator inomhus, som han vid vackert väder även kan ta med på bussen, han har även färdtjänst och sjukresekort. Han har tidigare haft omfattande alkoholmissbruk men är numera nykter alkoholist. Han beskriver hur han innan Äldreteamets existens använde sig av alla former av den vård som finns att tillgå i Nynäshamn, men att han ofta fick åka in två till fyra gånger i veckan med ambulans eller helikopter till Södersjukhuset. Akutmottagningen behöll honom så länge besvären varade och sedan skickades han hem igen. Han beskriver att han var väl medveten om att ångesten hade lika stor del i symptomen som de verkliga hjärtbesvären, men det går inte att vara ensam i lägenheten när smärtor och ångest sätter in. Han blev remitterad från Södersjukhuset först till SAH och därifrån till Äldreteam. Han beskriver sin tillvaro med teamet som skillnaden mellan natt och dag. Nu känner han sig trygg! Han ringer till teamet när hjärtat krånglar och ångesten sätter in, han får komma till mottagningen eller får hembesök samma dag, vanligen av sjuksköterska. Hans medicinering samordnas av Äldreteam, även de som han fått för sin cancerdiagnos. Han säger att han numera vägrar åka in till karusellen på SÖS, också om behov skulle finnas. Han får bättre vård av Äldreteamet. Han har även fått ett socialt nätverk via teamet på tisdagsträffarna och även fått stöttning att klara av sina skulder sedan tiden som missbrukare. Han klarar av att sköta sitt hem utan hemhjälp och får hjälp av sonen med handling och tyngre göromål. Han har inte haft kontakt med kommunens hemtjänst. 6

Övriga intressenter Vårdcentralen Vårdcentralens enhetschef konstaterar att det är bra att äldreteamet finns. Hon konstaterar dock också att primärvården inte deltagit vid planering för att skapa Äldreteam i Nynäshamn. Primärvården har inte haft så stor kunskap om Äldreteamets existens. Läkaren har enligt uppgift remitterat en patient till Äldreteamet. Distriktssköterskan har inte varit informerad om att äldreteamet fanns och har inte sig veterligen haft någon gemensam patient. Först efter ca ett halvår tror sig vårdcentralen fått vetskap om att teamet existerade. Osäkerhet har rått om vilka patienter som kan bli aktuella för Äldreteamet. Dock anser vårdcentralen att verksamheten är lovvärd och att kontakterna till/från primärvården med Äldreteamet blir flera, när verksamheten fått mera erfarenhet. Varje kontakt med och transport till akutmottagning och akutsjukhus från Nynäshamn är en dyr, tidsödande, trist och omfattande aktivitet, ofta mycket smärtsam för den enskilde. Detta kan väsentligt minskas eller helt förhindras om vården sker i en samlad enhet med hög kompetens. Det råder en viss osäkerhet om patienter som finns inskrivna i Äldreteam även är listade hos primärvården. Ingen hade dock någon erfarenhet av att information om utskrivningsklar patient eller kallelse till vårdplanering skulle ha kommit vårdcentralen tillhanda för patienter som finns inskrivna i Äldreteam. Nynäshamns kommun Nynäshamns kommuns chef för äldreomsorgen hade blivit informerad om att det fanns planer för att skapa ett Äldreteam i Nynäshamn men de deltog inte i planeringen för verksamheten eller beslutet. Av de fyra biståndshandläggarna sade sig två ha fått kännedom om verksamheten efter ca ett halvår medan två egentligen kände sig blivit informerade i samband med att Äldrecentrum ställde frågor om verksamheten. Stor osäkerhet rådde i kommunen om vilka personer som kunde bli föremål för Äldreteamets insatser och om hur man som biståndshandläggare kunde initiera att en person blev föremål för teamets vård. Inte heller kände man till att det behövdes en läkarremiss. Biståndshandläggarna kunde inte heller påminna sig om att frågan kommit upp i samband med vårdplanering eller motsvarande med distriktssköterska. En verksamhetschef kände till en person som fått insatser av Äldreteam och även haft hemtjänstinsatser för en av Äldreteamets patienter. Verksamhetschefen kände även till en person som distriktsköterskan föreslagit för Äldreteam. Det verkar för en utomstående något förbluffande att de nio (tidigare elva) personer som är inskrivna i Äldreteam inte behöver någon praktisk hjälp i sitt hem. Får de hemtjänstinsatser utan att biståndshandläggaren vet om att de 7

även har teamets hjälp, eller hjälper teamet dem även med praktisk hjälp i hemmet? Biståndshandläggarna menade liksom vårdcentralen att initiativet är lovvärt, men att för att uppnå maximal effekt behöver kommunens handläggare få information om verksamheten och kunna ta kontakt i samband med vårdplanering eller motsvarande. Nynäshamns geografiska läge innebär att varje vårdmoment som behöver genomföras i andra delar av länet innebär långa transporter, tidsåtgång både för personen själv, anhöriga och personal och mycket onödigt lidande. 8

Sammanfattande diskussion Det står egentligen utom allt tvivel att Äldreteam i Nynäshamn är en allt igenom lyckad företeelse för de personer som fått förmånen att vara föremål för dessa insatser. Deras behov av kontinuitet i vården tillfredställs, vården i hemmet är omedelbar och har hög kvalitet, eventuella vårdbehov från andra vårdgivare samordnas och även rehabilitering och social trygghet erbjuds och vården är inte avgiftsbelagd. Nynäshamns äldre erbjuds insatser som efterlyses i andra sammanhang, ett fungerande team som ägnar sig på heltid åt äldre med komplicerade behov. Materialet i BKV uppföljningsrapport är litet och det går inte att dra några ekonomiska slutsatser av uppföljningen, men de direkta siffrorna visar på billigare vård för det aktuella patientunderlaget. Man kan konstatera att de inskrivna patienterna erbjudits en adekvat vård på hemmaplan och ur deras synpunkt tryggare och därmed bättre vård. Äldreteam i Nynäshamn kan bli en framgångsmodell för äldrevård i länet. Det finns dock några frågor som kvarstår och som inte får sitt svar i denna beskrivning, men som kan vara väsentliga vid planering av kommande motsvarande verksamheter 1. I kravspecifikationen för Äldreteam står att verksamhetens målgrupp i Nynäshamn torde motsvara ca 50-60 personer och ca 20 patienter kan vara inskrivna samtidigt per månad. Dock har Äldreteam haft endast elva personer inskrivna under sitt första verksamhetsår, och dessa har då fått en uppenbart ypperlig vård. Denna beskrivning innehåller inte uppgifter på vilka personer med flera diagnoser/omfattande vårdbehov som för övrigt finns i Nynäshamn. Frågan blir om ytterligare ett tjugotal personer i Nynäshamn som skulle ha behov av dessa insatser? Det kan finnas anledning att göra en undersökning med fallstudier motsvarade Dirigent saknas (Äldrecentrum Ulla Gurner m fl.) 2. Vårdcentralens representanter sade sig inte varit med vid planering och upplägg av Äldreteam och kände inte heller till vilka patienter som var inskrivna i Äldreteam. Skillnaden mellan SAH och Äldreteams insatser var inte heller så solklara. Vilka personer som platsade i Äldreteams verksamheter var inte heller riktigt klart. Däremot trodde vårdcentralen på idén och menade att det kanske var bra att teamet tog det lite lugnt i början för att utveckla verksamheten successivt. Kravspecifikationen beskriver målgruppen som personer som behöver omedelbar access till läkare och övrig vård och torde vara väl kända även hos övriga vårdgivare i Nynäshamn. Det verkar dock som om informationsflödet om eventuellt aktuella patienter inte nått Äldreteam. Frågan blir även här om den förutsatta målgruppen överhuvudtaget finns, alternativt att informationen om verksamheten inte gått fram till de övriga vårdgivarna. 3. Nynäshamn kommun kände till att det skulle skapas ett Äldreteam i Nynäs Vårds regi men inte mera. De hade inte blivit tillfrågade vid pla- 9

nering och kände sig mycket oinformerade om verksamheten och osäkra på vilka personer som kunde vara föremål för Äldreteamets insatser. Biståndshandläggarna var inte orienterade i frågan och verkade få sin mesta information vid själva frågetillfället. Kommunens handläggare ansåg att samarbetet med Äldreteamet och även den geriatriska enheten beträffande vårdplanering behöver bli bättre. Det finns även utarbetad planering för detta vilket också Nynäs Vård bekräftade. 4. Äldreteam i Nynäshamn är inte som den nyöppnade närvårdscentralen i Hökarängen i Stockholm ett resultat av initiativ och samarbete mellan kommunen och landstinget. Äldreteamet fyller den ena delen av målet för en närvårdscentral för äldre, nämligen erbjuda en god och kontinuerlig vård för äldre. Kommunens andel av samarbetet finns ännu inte. I Nynäshamn verkar det som om de patienter som får sin vård via Äldreteam får såväl sina medicinska som sociala behov tillgodosedda av landstinget. Man kan för de här ca tio personerna även ana en vård som eventuellt är ett kommunalt ansvar. Är det så att de tio personerna i Äldreteams vård får en övervård och det bristande sammarbetet mellan kommun och primärvård lett till att inte alla med motsvarande behov fått en nödvändig vårdplanering? 5. Slutligen bör påpekas den begreppsförvirring som kommer att uppstå i framtiden om inte närvårdscentralernas/äldreteamens/äldrecentralernas mål och innehåll preciseras. Det är också angeläget att försöka definiera vilka de äldre patienter är som behöver denna närhet, kontinuitet och trygghet i sin vårdsituation; när är man multisjuk eller multisviktande. 10

Nynäs vård i Nynäshamn driver på uppdrag från Stockholms läns landsting på försök ett geriatriskt äldreteam för multisjuka äldre. De som får sina sjukvårdsinsatser från teamet har minskat sina akutbesök och slutenvårdsvistelser dramatiskt. I denna rapport beskrivs hur det geriatriska teamet arbetar och hur samverkan sker med vårdgrannarna.