Trycksårsprevention - Landstingsgemensam rutin för hälso- och sjukvård

Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(10) Dokument ID: 09-38452 Fastställandedatum: 2013-07-30 Giltigt t.o.m.: 2014-07-30 Upprättare: Birgitta E Dahlgren Fastställare: Roger Olof Nilsson Trycksårsprevention - Landstingsgemensam rutin för hälso- och sjukvård Innehåll 1. Syfte och omfattning... 1 2. Allmänt... 1 3. Ansvar och roller... 2 3.1. Ansvarig verksamhetschef... 2 3.2. Vårdenhetschef... 2 3.3. Läkare... 2 3.4. Sjuksköterska... 2 3.5. Undersköterska... 2 3.6. Sjukgymnast... 2 3.7. Arbetsterapeut... 3 3.8. Dietist... 3 4. Beskrivning... 3 4.1. Trycksårsprevention... 4 4.1.1. Riskbedömning... 4 4.1.2. Tryckavlastning... 5 4.1.3. Nutrition... 7 4.1.4. Hudvård... 8 4.1.5. Prevention vid uppkomna trycksår... 8 4.1.6. Dokumentation i patientens journal... 8 4.1.7. Information till patient och närstående... 9 4.1.8. Senior alert... 9 4.1.9. Avvikelser... 9 5. Plan för kommunikation och implementering... 9 6. Referenser... 10 7. Dokumentinformation... 10 1. Syfte och omfattning Denna rutin ska styra och säkerställa arbetet med trycksårsprevention inom Landstinget Gävleborg. Rutinen ska omfatta alla patienter med risk för trycksår och vara känd och följas av berörd vårdpersonal. 2. Allmänt Trycksår är ett återkommande problem inom vården och betecknas som en vårdskada vilket orsakar stort lidande för patienten. Förekomsten av trycksår inom vården varierar mellan 5-22 % i internationella och nationella studier. Trycksår är en lokal skada på hud och underliggande vävnad orsakad av otillräcklig blodtillförsel. Orsaken till skadan är tryck och/eller skjuv. Vissa

Rutin 2(10) grupper av patienter är mer känsliga och har större risk att utveckla trycksår än andra. Internationella riktlinjer för trycksårsprevention är utvecklade av två stora organisationer tillsammans, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) och National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, (2011) har tagit fram en nationell riktlinje. I det preventiva arbetet påtalas vikten av att tidigt riskbedöma och identifiera patienter med risk att utveckla trycksår och att tidigt planera individuella trycksårpreventiva åtgärder. Evidensbaserad trycksårprevention leder till minskad risk för patienter att utveckla trycksår. 3. Ansvar och roller 3.1. Ansvarig verksamhetschef Verksamhetschef ansvarar för att rutinen implementeras i sin verksamhet. 3.2. Vårdenhetschef Vårdenhetschef ansvarar för att rutinen är känd, att rutinen följs av vårdteamet kring patienten. Vårdenhetschefen ansvarar även för att personalen har tillräckliga kunskaper samt ges möjlighet till utbildning. 3.3. Läkare Läkaren har det medicinska ansvaret i det förebyggande arbetet av trycksår. 3.4. Sjuksköterska Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning och ansvara för att varje enskild patient med risk att utveckla trycksår får en individuell vårdplan, och att denna dokumenteras i patientens journal. Sjuksköterskan och undersköterskan ansvarar tillsammans för genomförandet. 3.5. Undersköterska Undersköterskan ansvarar tillsammans med sjuksköterskan att planerad trycksårprevention utförs hos patienten. Undersköterskan ansvarar också för att rapportera förändringar i patientens status. 3.6. Sjukgymnast Sjukgymnasten ansvarar för att stödja personalen i planering och genomförande av mobiliserande åtgärder. Ansvarar även för att undervisa i rätt förflyttningsteknik till personal och närstående samt rekommenderar lämpliga friktionsreducerande hjälpmedel så att trycksår undviks.

Rutin 3(10) 3.7. Arbetsterapeut Arbetsterapeuten ansvarar för att rekommendera/förskriva tryckavlastande hjälpmedel. Arbetar för att öka patientens aktivitetsförmåga och självständighet så att trycksår förebyggs. Anpassar patientens sittställning. 3.8. Dietist Dietisten ansvarar för att utreda nutritionsproblem, ordinera, följa upp och utvärdera insatser. Undervisar vårdpersonal/patient/närstående kring nutrition 4. Beskrivning Patienter som ligger eller sitter länge i samma ställning riskerar att utveckla trycksår. Risken ökar om patienten till exempel är äldre, har kognitiv svikt, sjuklig fetma, är undernärd eller uttorkad. Känsel- och/eller cirkulationsstörningar i huden är också en riskfaktor liksom hudområden som utsätts för fukt eller temperaturhöjning. Hud där det tidigare funnits trycksår är alltid känsligare och har därmed ökad risk för att nytt trycksår ska uppstå. Ett trycksår är en lokaliserad skada i hud och/eller underliggande vävnader. Det orsakas av tryck och/eller skjuv samt friktion. Tryck orsakas av att patientens egen kroppstyngd pressar huden mot underlaget. Speciellt känslig är hud vid utskjutande benpartier som hälar och korsben. Tryckets kraft och hur länge huden har utsatts för tryck avgör om trycksår uppstår. Högt tryck över benutskott under kort tid och lågt tryck över benutskott under lång tid är lika skadligt. Skjuv innebär en förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden så att kapillärskada uppstår. Skjuv kan uppstå om patientens huvudända höjs och patienten glider ner i sängen. Friktion uppstår om patientens hud dras mot underlaget till exempel vid förflyttningar i säng. En evidensbaserad trycksårprevention inkluderar riskbedömning, hudinspektion och planerade åtgärder i en vårdplan, vilken ska revideras kontinuerligt. Riskbedömningen utförs med riskskattningsinstrument tillsammans med klinisk bedömning och hudinspektion. Omvårdnadsåtgärder planeras med mål och utvärdering. Information ska ges till patienten. Utförd riskbedömning, hudinspektion och vårdplan ska dokumenteras i patientjournal. Trycksår indelas i fyra kategorier: Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Huden är rodnad men intakt. Den rodnade huden bleknar inte vid tryck. Mörk pigmenterad hud kan sakna det tecknet men färgen skiljer sig då från omkringliggande hudområde. Huden kan även vara, fast, mjuk, varmare eller kallare än den normala huden omkring samt smärtande.

Rutin 4(10) Kategori 2: Delhudskada Delhudsskada visar sig som ett ytligt sår eller som blåsa. Öppet sår har rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. En blåsa kan vara serumfylld, intakt, öppen eller sprucken. Kategori 3: Fullhudskada Subkutant fett är synligt men inte ben, sena eller muskel. Fibrinbeläggning kan vara synlig. Djupet av skadan varierar beroende på lokalisation. Näsrygg, öra, malleoler saknar subkutant fett och är en fullhudsskada, trots att den är ytlig. Andra områden med rikligt subkutant fett kan utveckla extremt djupa sår. Kategori 4: Djup fullhudskada Djup fullhudsskada involverar ben, sena eller muskel. Djupet varierar beroende på lokalisation. Där subkutant underhudsfett saknas som vid näsrygg, öra eller malleoler är skadan ytlig. Djup skada ses där mycket subkutant fett finns lokaliserat. En kategori IV skada kan även innefatta hel hud. En svart nekros bedöms som en kategori IV även om huden är hel. Även blodfyllda hudblåsor räkans som kategori IV skada. Se även klassifikation av trycksår http://www.puclas.ugent.be/puclas/s/ 4.1. Trycksårsprevention En strukturerad riskbedömning utförs med hjälp av Modifierad Nortonskala. För patienter som bedöms ha risk att utveckla trycksår ska en vårdplan utformas. Patientens riskfaktorer ska korrigeras genom planerade åtgärder för tryckavlastning, nutrition och hudvård. Berörd vårdprofession ska kopplas in vid behov. Ny riskbedömning ska göras regelbundet, beroende på patientens status och vid eventuella förändringar under vårdtiden. Exempelvis vid operationer kan riskbedömning göras innan operation och på andra dagen efter operation. Hudinspektion bör utföras dagligen/regelbundet under vårdtiden hos patienter som är immobiliserade, var särskilt observant på hälarna. 4.1.1. Riskbedömning Tidig riskbedömning ska utföras och dokumenteras på alla patienter eftersom trycksår kan uppkomma och försämras snabbt. En strukturerad riskbedömning innebär hudinspektion vid personens ankomst till sjukhus, inom 2 timmar. eller vid första besöket i hemmet. riskbedömning med Modifierade Nortonskalan tillsammans med klinisk bedömning bör utföras inom 2 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen eller vid första besöket i hemmet.

Rutin 5(10) 4.1.2. Tryckavlastning Tryckavlastande åtgärder planeras efter patientens enskilda behov och dokumenteras i patientjournalen. Åtgärderna ska kontinuerligt utvärderas. Vid svåra patientfall där det är problem med tryckavlastning ska hela teamets kompetens utnyttjas. Kontakta arbetsterapeut och sjukgymnast för förflyttningsteknik och hjälpmedelsutprovning. 4.1.2.1. Material Patientens status, vikt, trycksårskategori och egna förmåga avgör vilket tryckavlastande material patienten bör ligga/ sitta på samt vilket förflyttningsmaterial som bör användas. En grundutrusning bör vara: Sängar som möjliggör lägesändringar på skonsamt sätt. Madrass i sängarna ska vara högspecificerad skummadrass, förebyggande upp till sårkategori 2. Behandlande madrass till exempel luftväxelmadrass eller madrass med kontinuerligt lågt tryck skall finnas att tillgå direkt när behov uppstår. Madrassen ska användas förebyggande till patienter som bedöms ha extra stor risk att utveckla trycksår och till patienter med sår kategori 3-4 Vid osäkerhet rådgör med arbetsterapeut eller sjukgymnast. Glidlakan (eller likvärdigt material) ska användas till alla patienter som har svårt att själva förflytta sig i sängen. Friktionsminskande material ska användas till patienter som inte själva kan lägesändra. Tryckavlastande sittdyna ska användas till rullstolsburna patienter som riskerar att utveckla trycksår. Om patienten har trycksår ska en luftburen sittdyna användas. Kontakta arbetsterapeut för individuell utprovning. Hälavlastande hjälpmedel skall användas vid behov. 4.1.2.2. Åtgärder Målet med åtgärderna är att minska tiden och den tryckkraft som patientens hud är utsatt för. Förutom att se till att patienten har rätt madrass/dyna är mobilisering den viktigaste åtgärden. Alla patienter bör komma upp dagligen, förslagsvis vid måltider samt toalettbesök, med reservation för medicinska restriktioner. Att sitta vid måltiden ökar möjligheten att försörja sig per os. Dessutom behöver patienten lägesändra regelbundet enligt schema både i liggande och i sittande. Förflyttningar är ett riskmoment. Skjuv och friktion kan lätt uppstå och vårdpersonal ska därmed ha kunskap om friktionspunkter, vilket material och vilken teknik som minskar risken för trycksår. Åtgärder som planeras ska utvärderas kontinuerligt. Se även Vårdhandboken: http://vardhandboken.se/

Rutin 6(10) Lägesändringar ska tillämpas för alla patienter som har risk att utveckla trycksår, oberoende vilken madrass patienten ligger på. Lägesändringar ska vara planerade, för att möjliggöra utvärdering av tidsintervallet i lägesändringar ska någon typ av schema användas, om sår finns bör det också noteras så lägesändringen avlastar befintligt trycksår. I liggande rekommenderas att patienten lägesändras i 30 graders sidoläge, plant eller med något höjd huvudända (växelvis höger sida, rygg, vänster sida osv.). Det ger bäst tryckfördelningen. Hälar ska avlastas om patienten inte själv rör på benen, oavsett vilken madrass denne ligger på. Tänk särskilt på detta om patienten har cirkulationssvikt i benen, smärta eller nedsatt känsel. Till exempel får diabetespatienter genom sjukdomen en sämre blodcirkulation och känsel i benen, vilket leder till en ökad risk för trycksår. Hälarna ska därför alltid avlastas hos dem. Var observant på att patienten ligger på ett slätt underlag. Undvik veck på lakan och tryck av KAD- slangar mm. Bädda inte med plast/ inkontinensskydd om det inte är nödvändigt, detta för att behålla madrassens trycksårsförebyggande funktion. Sittande ställning ger ett högt tryck på sittbensknölarna En god sittställning innebär jämnt fördelat tryck på större yta och ger minimalt skjuv. Fötterna ska vila på golv eller fotstöd och med knän som vilar på samma höjd som höfterna. Observera eventuella tryck på foten även i sittande, avlasta vid behov. I sittande är lägesändring viktigt. Patienten ska rekommenderas att ändra läge ofta t ex genom att sätta sig framåtlutad mot ett bord några minuter eller lyfta sig från underlaget genom armhävning. Om patient inte själv har förmågan att lägesändra ska personalen utföra lägesändring. Om patienten sitter i en rullstol som är tiltbar är det lämpligt att tilta/ luta bak hela stolen för att variera trycket. Det är bättre att patienten sitter uppe flera kortare stunder under dagen, förslagsvis vid måltider, än en lång stund. Utvärdera med hudinspektion och reglera sittandetiden efter det. Minska friktionen på huden genom att använda friktionsminskande hjälpmedel vid alla förflyttningar, såsom slider, glidbrädor och sidenlakan. Ge patienten tid att själv medverka vid förflyttningen. Minska skjuvkraften genom att använda friktionsminskande hjälpmedel vid förflyttningar och lägesändringar. Positionera patienten i en bra sitt/liggställning, där hon/ han inte glider nedåt eller framåt. Tänk även på att använda sängens funktioner och inställningsmöjligheter. Rapportera gjorda insatser samt mål till nästa i vårdnivå.

Rutin 7(10) 4.1.3. Nutrition Det finns idag ett gott vetenskapligt stöd för att undernäring är en riskfaktor för trycksår och att rätt nutrition i samband med medicinsk behandling minskar risken för att trycksår uppstår. Det är därför viktigt med tidig upptäckt och behandling av undernäring och malnutrition. Tillstånd som sår, katabolism och malabsorption påverkar energi- och näringsbehovet. Malnutrition kan också uppstå av andra orsaker som försämrat näringsintag och ökat näringsbehov. Bedömning av näringsstatus ska utföras genom att använda riskskattningsinstrument Mini Nutritional Assessment (MNA) eller Subjective Global Assessment of Nutritional status (SGA), tillsammans med klinisk bedömning. Den gjorda bedömningen ligger till grund för vilka åtgärder som ska planeras för patienten. Om patienten är i risk för malnutriton och har risk för trycksår ska olika åtgärder sättas in. I de fall problem kring nutritionen kvarstår efter insatta åtgärder ska dietist kontaktas. Har patienten svårigheter med att svälja eller hostar i samband matintag kontaktas logoped för utredning. Kontakta arbetsterapeuten för att optimera sittställningen. Åtgärder vid risk för undernäring: En grov energibehovsskattning i kcal utförs. Erbjud generellt minst 30-35 kcal/ kg kroppsvikt och dag, proteinintaget rekommenderas vara 1,25 1,5 g protein/kg kroppsvikt och dag. Erbjud också 1 ml vätska/kcal varje dag. Erbjud 3 huvudmål och 2-3 mellanmål/dag. 3 huvudmål och 2 näringsdrycker/dag har i studier visats sig ge positiv effekt vid risk för trycksår. Det optimala är att dessa mål är fördelade jämnt över dagen. Undvik nattfasta över 11 timmar. A- eller E-kost rekommenderas. Näringsdrycker ska vara energi- och proteinrika. Helst ska energi-näringsbehovet täckas av mat via munnen, men fungerar inte det så behövs enteral och/eller parenteral nutrition. Tänk på att patienten ska ha rätt sittställning och kan behöva hjälp med matning, guidning och/eller påputtning för att kunna få i sig maten. Väg patienten regelbundet. Vid viktnedgång se över vad som kan åtgärdas för att förhindra fortsatt viktminskning och förbättra näringsstatusen. Kalori och vätskeregistreringar är en form av enkla uppföljningar för att ta reda på hur mycket patienten får i sig. Patienter i livets slutskede kräver ofta mindre energimängder, vilket är viktigt att ta hänsyn till.

Rutin 8(10) 4.1.4. Hudvård Torr eller fuktig hud ökar risken för trycksår. Hudvård är därför extra viktigt för riskpatienter. Fuktig hud kan bero på oro, svett, inkontinens (urin ökar hudens känslighet för tryck). Förebygg med noggrann rengöring speciellt där huden blir utsatt för tryck. Skydda huden mot fukt. Det är viktigt att hålla huden torr och ren. Skydda huden vid inkontinens genom att använda en barriärprodukt. Huden ska hållas mjuk. Använd mjukgörande medel för att öka fuktigheten i huden. Huden skall smörjas med mjuka rörelser med hela handen. Använd inte fingertopparna, eftersom huden då kan utsättas för onödigt tryck. Använd inte massage som trycksårsprevention. Kapillärerna i huden kan skadas. 4.1.5. Prevention vid uppkomna trycksår Preventionsåtgärder enligt rutinen gäller även för patienter med uppkomna trycksår. Beakta särskilt: Total avlastning på hudområde där trycksåret uppkommit, gäller alla kategorier av sår. Utred orsak till trycksår. Tillgodose patientens behov av rätt tryckavlastande hjälpmedel. Fortsätt planerad lägesändring där trycksåret ej utsätts för tryck. Viktigt att utvärdera tidsintervall så inte trycksår uppkommer på andra hudområden. Ge smärtlindring vid behov. Skötsel av såret hänvisas till andra dokument. 4.1.6. Dokumentation i patientens journal Dokumentation i patientens journal ska genomföras för att öka patientsäkerheten och kvalitetssäkra tillämpade åtgärder. Dokumentationen ska innefatta: Resultatet av utförd riskbedömning med M.Nortonskala och MNA/SGA tillsammans med klinisk bedömning. Resultatet av utförd hudinspektion. Om trycksår identifieras ska dessa kategoriseras enlig Kategori 1-4 Planerade åtgärder för tryckavlastning som till exempel material, planerad vänding och tillvägagångssätt vid förflyttning. Planerade åtgärder för nutrition; energibehov, vikt, längd, ev. BMI, konsistens på mat, åtgärder, målsättning. Planerade åtgärder för hudvård. Utvärdering av insatta åtgärder.

Rutin 9(10) Vid överföring till nästa vårdnivå ska patientens risk att utveckla trycksår dokumenteras och rapporteras (epikris). Rapport om utförda åtgärder, vilka hjälpmedel som använts under vårdtiden och patientens riskbedömning enligt M.Norton och MNA/SGA ska utföras. Beskrivning om vilka fortsatta instanser som patienten bör ha för att minska risken för att utveckla trycksår ska rapporteras. Dietist ansvarar för ordination och förskrivning av livsmedel för särskilda näringsändamål (SÄR-NÄR) till dem som skrivs ut till ordinärt boende. 4.1.7. Information till patient och närstående I vården ska patient och närstående vara delaktiga. En muntlig dialog med patient och/eller närstående ska utföras där risker och åtgärder för att förhindra trycksår förklaras och diskuteras. Vården planeras om möjligt tillsammans med patient/närstående. Skriftlig informationsbroschyr finns för patient/närstående. 4.1.8. Senior alert Senior alert är ett webbaserat nationellt kvalitetsregister inriktat på att identifiera risk för trycksår, undernäring, och fall och dålig munhälsa hs enskilda patienter. Kvalitetsregistret används som verktyg för att ordinera preventiva åtgärder så att undvikbara vårdskador minskas. Registret är också ett verktyg som Landstinget Gävleborg använder för uppföljning av vårdkvalité, främst till alla patienter över 65 år. 4.1.9. Avvikelser Trycksår som uppstår under vårdtiden ska registreras som avvikelse. 5. Plan för kommunikation och implementering Rutinen publiceras som nyhet på Plexus. Verksamhetschef och vårdenhetschef tillsammans med verksamhetsutvecklare informerar sitt respektive verksamhetsområde.

Rutin 10(10) 6. Referenser Dokumentnamn Riktlinjer för trycksårsprevention (Svensk kortversion) Plats http://www.epuap.org/guidelines/qrg_preventi on_in_swedish.pdf Vårdhandboken http://vardhandboken.se/ Information och klassifikation av http://www.puclas.ugent.be/puclas/s/ trycksår Nutritionsbehandling i vård och omsorg http://www.swespen.se/documents/nutritionsha ndboken.pdf Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Trycksår. Åtgärder för att förebygga European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009) Pressure Ulcer Prevention & Treatment. Clinical practice guideline. Sterner E (2010) Regionalt vårdprogram. Trycksår Prevention och behandling Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc399 07_1.pdf National Pressure Ulcer Advisory Panel Omvårdnadsrådet i Stockholm läns landsting. www.socialstyrelsen.se www.senioralert.se 7. Dokumentinformation Denna rutin har tagits fram av Trycksårsteam Landstinget Gävleborg: Eva Sving, leg sjuksköterska, KTC Lena Holmgren, leg sjukgymnast, KTC och Sjukgymnastikenheten Gävle sjukhus Lena Sjökvist, leg arbetsterapeut, Arbetsterapienheten Gävle sjukhus Anneli Olsson, leg dietist, Dietistmottagningen Gävle sjukhus och i samråd med sjuksköterska från hud mottagning, (Camilla Johansson, leg sjuksköterska, Hud mott, Gävle sjukhus), fotvårdsspecialist (Lena Jonsson, fotvårdspecialist, med mott, Hudiksvall), Motorer från Senior Alert Rutinen är reviderad i samråd med alla verksamheter inom Landstinget Gävleborg.