Nr 41 Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län resultat från EUNOMIA-projektet. Anna Wadefjord Jan Bäckström Lars Kjellin

Nr 41 Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län resultat från EUNOMIA-projektet Anna Wadefjord Jan Bäckström Lars Kjellin 2008

ISSN: 1403-6827 Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se.

Innehållsförteckning Sammanfattning...4 Inledning...6 EUNOMIA-projektet...7 Syfte...7 Metod...8 Deltagande kliniker...8 Information och datainsamling...8 Formulär/instrument...9 Samskattningar...10 Procedur och urval...11 Exklusioner och bortfall...12 Resultat...14 Patientkaraktäristika vid intagning...14 Försörjning, boende och familjesituation..14 Tidigare vård...16 Kliniska data, livskvalitet och tillfredsställelse med vården...16 Upplevt tvång vid intagning...17 Orsak till tvångsintagning...21 Aggressivitet...21 Processer under vårdtiden...21 Upplevt tvång under vårdtiden...21 Registrerade tvångsåtgärder inom fyra veckor...23 Vårdtillfredsställelse...24 Vårdtider...25 Överklagande i rätten...25 Utfall efter tre månader...26 Vård efter utskrivning...26 Funktion och symtom...27 Utskrivning...28 Påtryckningar för att följa föreskriven behandling...29 Livssituation och livskvalitet...29 Patienttillfredställelse...31 Diskussion...35 Referenser...38 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...40

Sammanfattning Den psykiatriska tvångsvården har minskat i omfattning i Sverige under de senaste decennierna, men antalet psykiatriska vårdplatser har under samma tid minskat ändå mer så att den psykiatriska slutenvården därmed blivit alltmer präglad av tvångsvård. Systematisk kunskap om tvångsvårdens effekter saknas till stora delar, bland annat beroende på svårigheter att mäta förekomst och grad av tvång och på att randomiserade kontrollerade studier inte kan genomföras på området. Det finns därför ett stort behov av jämförande observationsstudier på området. Psykiatrin i Örebro läns landsting har under åren 2003-2006 medverkat i en sådan europeisk studie, EUNOMIA-projektet, som finansierades med EU-medel. Studien bygger huvudsakligen på intervjuer med och bedömningar av patienter som lagts in frivilligt eller med tvång för psykiatrisk vård. Syftet med denna rapport är att beskriva tvångsintagna (LPT-patienter) och frivilligt intagna patienter (HSL-patienter) på vuxenpsykiatrisk vårdavdelning inom Örebro läns landsting med avseende på sociodemografiska och kliniska karaktäristika, upplevt tvång vid intagning och under vårdtiden, förekomst av formella tvångsåtgärder under vårdtiden, vårdresultat efter tre månader, eventuella påtryckningar efter utskrivning, samt tillfredsställelse med vården. De patienter som tackade ja till deltagande intervjuades vid tre tillfällen. Första tillfället var inom en vecka eller som mest tio dagar efter inskrivning (T1), sedan fyra veckor efter inskrivning (T2) och den sista intervjun ägde rum tre månader efter inskrivning (T3). Intervjuformulären består av olika delar som behandlar upplevt tvång vid intagning, bemötande på avdelningen, frågor om livskvalitet, sociodemografiska och kliniska uppgifter, funktionsskattning och skattning av psykiska symtom. Vid T2 och T3 tillkom frågor om upplevt tvång under sjukhusvistelsen. Vid T3 tillkom därutöver frågor om vårdresultatbedömning och om det förekommit påtryckningar för att följa föreskriven behandling i de fall patienten hade skrivits ut från indexvårdtillfället. Utöver intervjuerna gjorde även personalen på avdelningarna bedömningar av patienterna, och kompletterande uppgifter inhämtades från patientjournalerna. Totalt inkluderades 221 patienter i studien, 97 LPT- och 124 HSL-patienter. Av dessa fullföljde 45 respektive 69 stycken samtliga tre intervjuer. Av de intervjuade patienterna var majoriteten kvinnor, både bland de tvångsvårdade och de frivilligt vårdade. Medelålder vid intagning var 41 år i båda grupperna. De flesta hade sin försörjning via bidrags-, försäkrings- eller pensionssystemen. Av de tvångsvårdade patienterna var det 88 % som vårdats tidigare och av de frivilligt vårdade 77 %. Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom var vanligast bland LPT-patienterna, medan förstämningssyndrom dominerade bland HSL-patienterna. För majoriteten av de tvångsvårdade och frivilligt vårdade patienter som kunnat följas upp tre månader efter intagning var utfallet positivt. Över två tredjedelar hade inte behövt återintas och på gruppnivå hade funktionsnivån ökat och symtomen minskat. Majoriteten uppgav att de mådde bättre än vid inläggningen och de flesta var relativt nöjda med den vård och behandling de fått. Livssituationen i övrigt hade inte förändrats särskilt mycket. 4 Mementum

Av de tvångsvårdade patienterna skattade 23-44 procent, beroende på mätmetod, låg grad av tvång vid intagning, och av de frivilligt vårdade patienterna var det 6-16 procent som skattade hög grad av tvång. Personalen trodde att LPT-patienterna upplevde mindre tvång i samband med intagning än vad patienterna själva uppgav. Enligt patientjournalerna utsattes en knapp tredjedel av de tvångsvårdade patienterna för någon form av tvångsåtgärd under vårdtiden. Enligt LPT-patienterna själva hade över hälften blivit utsatta för något mot sin vilja. En fjärdedel av de frivilligt vårdade patienterna uppgav att det utsatts får någonting mot sin vilja under vårdtiden. Majoriteten av patienterna, även de tvångsvårdade, ansåg sig respekterade och väl behandlade på avdelningen, och 70-75 procent av båda grupperna ansåg efter fyra veckor att vården och behandlingen varit till hjälp. Flertalet patienter tyckte vid T3 att det var rätt att de blev inlagda vid indexvårdtillfället, men av LPT-patienterna var det ändå 17 procent som fortfarande tyckte att inläggningen var helt fel och över 40 procent som uppgav att de absolut inte skulle vilja ha samma behandling om de fick samma besvär igen. Sammantaget redovisade en majoritet av de patienter som medverkat i studien att de förbättrats efter tre månader såväl subjektivt som enligt strukturerade bedömningar gjorda av intervjuarna. Livssituationen var däremot oftast oförändrad vid uppföljningen. Likheterna mellan tvångsvårdade och frivilligt vårdade patienter var fler än skillnaderna. Liksom i tidigare studier var det en bristande överensstämmelse mellan patienternas upplevelser av tvång vid intagning och under vårdtiden och förekomsten av formella tvångsintagningar och tvångsåtgärder. Subjektiva upplevelser tvång i eftervården rapporterades också. Särskild uppmärksamhet bör ägnas patienter som intagits mot sin vilja och som inte heller i efterhand anser intagningen berättigad eller upplever att denna lett till någon form av förbättring. Mementum 5

Inledning Psykiatrin skiljer sig från de flesta andra verksamheter inom hälso- och sjukvården genom att en del av dess patienter med stöd av lag vårdas mot sin egen önskan. Enligt Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kan en person intas för tvångsvård om han eller hon lider av en allvarlig psykisk störning, har ett oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård samt motsätter sig sådan vård. Liknande lagstiftning finns över hela världen, även om kriterierna för tvångsvård, procedurerna och den juridiska kontrollen skiljer sig mellan länder (Kallert & Torres Gonzales, 2006). Den psykiatriska tvångsvården i Sverige har minskat i omfattning under de senaste decennierna (Kjellin, Östman, & Östman, 2008). Samtidigt har antalet psykiatriska vårdplatser och därmed den psykiatriska slutenvårdens totala omfattning minskat ändå mer, vilket medfört att andelen tvångsvårdade av samtliga patienter inom psykiatrisk slutenvård ökat. Enligt en nationell inventering den 6 maj 2008 var 904 patienter inneliggande enligt LPT, vilket utgjorde 22 procent av samtliga inneliggande. Totalt var 44 procent av vårdplatserna belagda av tvångsvårdade patienter enligt LRV (Lag 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård) och LPT (Socialstyrelsen, 2008). Vid motsvarande inventering i maj 2005 var andelen tvångsvårdade densamma, 44 procent, medan det skett en successiv ökning från 22 procent 1994 till 30 procent 1997 (Socialstyrelsen, 2005). Trots en i absoluta tal minskande eller på senare år oförändrad omfattning av tvångsvården i absoluta tal, har den psykiatriska slutenvården därmed blivit alltmer präglad av tvångsvård. Därutöver befinner sig ett antal personer på permission från LPT eller LRV ute i samhället. Den 6 maj 2008 var 644 personer permitterade från vård enligt LPT och 595 från vård enlig LRV (Socialstyrelsen, 2008). Tvångsvårdens omfattning skiljer sig mellan landstingen. I den nämnda inventeringen i maj 2008 varierade antal patienter (inneliggande + permitterade) från 14 per 100 000 invånare i Gotland till 48 i Norrbotten. Riksgenomsnittet var 33 och i Örebro län var antalet 35 per 100 000 invånare. Internationellt har stora skillnader rapporterats mellan länder. I en europeisk jämförelse varierade antalet psykiatriska tvångsintagningar per 100 000 invånare och år från sex i Portugal till 218 i Finland. Siffran för Sverige var 114 (Salize & Dressing, 2004). Även om jämförbarheten i siffrorna starkt kan ifrågasättas, är det troligt att reella skillnader föreligger. Användningen av tvång i psykiatrin vilar bl.a. på antagandet att patienten kommer att ha nytta av slutenvården, även om den sker mot hans eller hennes vilja. Tvångsvården antas i de fall den tillämpas bidra till en förbättring av patientens tillstånd som inte skulle ha uppnåtts om tvång inte använts. Det vetenskapliga stödet för detta antagande är mycket svagt (Høyer, 2008), men i en översikt omfattande 18 utfallsstudier redovisas att flertalet tvångsvårdade patienter uppvisar en markant klinisk förbättring över tid. Retrospektivt betraktar mellan 33 och 81 procent av patienterna intagningen som berättigad och/eller behandlingen som hjälpsam. Författarna anser dock att det inte är möjligt att avgöra om de stora skillnaderna i resultat är reella eller beror på att olika metoder använts i studierna (Katsakou & Priebe, 2006). Ett skäl till att vi saknar evidens för hur tvångsinterventioner påverkar behandlingsutfallet i psykiatrin är att det finns problem med hur man ska mäta förekomst och grad av tvång. Om 6 Mementum

en person skall betraktas som formellt tvångsintagen enligt gällande lagstiftning eller inte beror på när under intagnings- och vårdprocessen registreringen görs. Exempelvis kan i många länder, däribland Sverige, frivillig vård konverteras till tvångsvård under särskilda förutsättningar. Om registreringen enbart sker vid intagningen kommer en sådan vårdepisod att betraktas som frivillig. Vårdepisoden kan därutöver fortgå med eller utan att formella tvångsåtgärder vidtas under vårdtiden. Med formella tvångsåtgärder avses i första hand tvångsmedicinering, fastspänning och avskiljning. Olika former av påtryckningar att följa föreskriven behandling efter utskrivning kan också förekomma (Monahan, Swartz, & Bonnie, 2003). Vidare har många studier visat på en bristande överensstämmelse mellan formell legal status och patienters upplevelser av intagning och vård. I en svensk studie exempelvis uppfattade ungefär en femtedel av frivilligt vårdade patienter att de vårdades på tvång. En liknande andel tvångsvårdade patienter uppfattade samtidigt att de vårdades frivilligt (Wallsten & Kjellin, 2004). Ett annat skäl till den bristande evidensen är att det av etiska och juridiska skäl inte är möjligt att genomföra randomiserade kontrollerade studier av tvångsvårdens effekter. Det finns därför ett stort behov av jämförande observationsstudier på området. Det EU-finansierade så kallade EUNOMIA-projektet (European Evaluation of Coercive Measures in Psychiatry and Harmonization of Best Clinical Practice) är det hittills mest omfattande initiativet av detta slag (Kallert et al., 2005). EUNOMIA-projektet Syftet med EUNOMIA är att analysera existerande variation i användningen av psykiatrisk tvångsvård, samt dess bakomliggande faktorer och effekter. Projektets frågeställningar handlar om vilka det är som tvångsvårdas, i vilken omfattning patienterna upplever tvång, vilka tvångsåtgärder som används, vilket vårdresultatet är efter tre månader, vilka prediktorer som finns för ett positivt vårdresultat samt hur den internationella variationen ser ut i samtliga dessa avseenden. Studien bygger på intervjuer med och bedömningar av patienter som lagts in, med tvång eller frivilligt. Inom projektet har även en anhörigstudie genomförts som bygger på intervjuer med anhöriga eller närstående personer till de patienter som deltagit i patientstudien. Datainsamlingen pågick under perioden september 2003-april 2006. Psykiatrin i Örebro läns landsting medverkar genom Psykiatriskt forskningscentrum och de psykiatriska vårdavdelningarna inom Örebro läns landsting i EUNOMIA-projektet. Förutom Sverige deltar psykiatriska verksamheter i Bulgarien, Tjeckien, Tyskland, Grekland, Israel, Italien, Litauen, Polen, Slovakien, Spanien och England i studien. Totalt har cirka 3 300 patienter intervjuats i studien. I denna rapport redovisas endast resultat från det svenska materialet; inga internationella jämförelser kommer att göras. Syfte Syftet med denna rapport är att beskriva tvångsintagna och frivilligt intagna patienter på vuxenpsykiatrisk vårdavdelning inom Örebro läns landsting med avseende på - sociodemografiska och kliniska karaktäristika, - upplevt tvång vid intagning och under vårdtiden, Mementum 7

- förekomst av formella tvångsåtgärder under vårdtiden, - vårdresultat efter tre månader, - eventuella påtryckningar efter utskrivning, samt - tillfredsställelse med vården. Metod Deltagande kliniker I Örebro län bor cirka 276 000 personer, varav knappt hälften bor i Örebro kommun. De övriga elva kommunerna i länet varierar i storlek från ca 5 000 (Ljusnarsberg) till 30 000 invånare (Karlskoga). När studien genomfördes var den psykiatriska vården i länet organiserad i åtta kliniker och en psykoterapigrupp. Fyra allmänpsykiatriska kliniker hade olika länsdelar som upptagningsområde; Psykiatriska kliniken, Lindesberg (norra länsdelen), Psykiatriska kliniken, Karlskoga (västra länsdelen), Psykiatriska kliniken, Hallsberg (södra länsdelen) och Allmänpsykiatriska kliniken, Örebro (östra länsdelen). För Örebro-området fanns därutöver en särskild klinik, Karlakliniken, för psykosvården och även vid studiens start en äldrepsykiatrisk avdelning som dock lades ned under projektets gång. Avdelningens patienter vårdades därefter vid den Allmänpsykiatriska kliniken i Örebro. Beroendecentrum, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken samt Rättspsykiatriska kliniken har alla ett länsuppdrag, liksom psykoterapigruppen. I studien ingår vårdavdelningarna vid de fyra allmänpsykiatriska klinikerna 1, Psykosvårdens vårdavdelning vid Karlaklinken och vårdavdelningen vid Beroendecentrum. Vid Beroendecentrums vårdavdelning tillfrågades endast patienter som vårdades enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT), eftersom de som vårdades frivilligt där enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) i stor utsträckningen inte uppfyllde studiens inklusionskrav gällande psykiatrisk diagnos, utan enbart hade en missbruksdiagnos. Vid övriga klinker tillfrågades både patienter som vårdades enligt LPT och HSL. Information och datainsamling Studiens centrala del bygger på strukturerade patientintervjuer av såväl tvångsvårdade som frivilligt vårdade patienter. Tio personer arbetade med att genomföra intervjuerna och samla in journaldata vid de deltagande avdelningarna. Samtliga tio intervjuare arbetade inom psykiatrin som sjuksköterskor, skötare, kuratorer, psykolog eller arbetsterapeut. I de fall man var kontaktperson eller på annat sätt var involverad i vården av inkluderad patient tillfrågades och intervjuades patienten av annan intervjuare. Om patienten bedömdes uppfylla kraven för inklusion så gav intervjuaren muntlig och skriftlig information om studien. Informationen innehöll upplysningar om projektets syfte och frågeställningar, vilka det var som tillfrågades, eventuella risker och information om anonymitet och möjligheten att när som helst avbryta deltagande i studien utan att detta 1 Vårdavdelningen vid Psykiatriska kliniken Hallsberg, Smedstorp, stängdes dock under studietiden. 8 Mementum

påverkade fortsatt vård och behandling. Om patienten tackade ja till deltagande skrevs ett samtycke under. Efter cirka ett års datainsamling påbörjades projektets anhörigdel, och patienten tillfrågades då samtidigt om anhörig eller annan närstående fick tillfrågas om deltagande i anhörigstudien. Patienten lämnade själv namn och telefonnummer till anhörig eller närstående att tillfråga. Resultat från anhörigstudien kommer att presenteras i en särskild rapport. De patienter som tackat ja till deltagande intervjuades vid tre tillfällen. Första tillfället var inom en vecka eller som mest tio dagar efter inskrivning (T1), sedan fyra veckor efter inskrivning (T2) och den sista intervjun ägde rum tre månader efter inskrivning (T3). Den första intervjun genomfördes på avdelningen. Övriga intervjuer kunde ske i hemmet eller på mottagningen. I de fall patienten fortfarande var inskriven eller återinskriven skedde även uppföljningsintervjuerna på avdelningen. En del av de uppföljande intervjuerna gjordes per telefon. I enstaka fall postades uppföljningsfrågorna med bifogat svarskuvert. Endast ett svar kom in via svarskuvert per post. Vid första intervjutillfället fick intervjuarna telefonnummer där de kunde nå patienterna för att boka in de uppföljande intervjuerna. Projektets forskningsassistent skickade ut påminnelse till respektive intervjuare en vecka innan det var dags för uppföljningsintervjuer. I vissa fall bokades preliminärt datum in för andra intervjun med patienten vid första intervjutillfället och vid andra intervjutillfället bokades datum in för den sista intervjun. Studien har godkänts av forskningsetiska kommittén i Örebro. Följande inklusionskriterier för deltagande i studien tillämpades: ålder mellan 18 år och 65 år boende i Örebro län tillräckliga språkkunskaper för att kunna genomföra intervjun på svenska. Exklusionskriterierna var följande: patienter intagna vid rättspsykiatrisk klinik frivilligt vårdade patienter på Beroendecentrums vårdavdelning patienter med demenssjukdomar patienter vars kliniska tillstånd inte möjliggjorde intervju patienter som återintagits under studieperioden och redan inkluderats patienter som under pågående vård förflyttats från annat sjukhus. Formulär/instrument Intervjuerna bestod dels av frågor med fasta svarsalternativ och skattningar som intervjuarna gjorde, dels av självskattningar som patienterna gjorde utifrån olika skattningsskalor. Intervjuformulären består av olika delar som behandlar upplevt tvång vid intagning (frågades endast vid T1) hämtade från tidigare nordiska och amerikanska studier (Høyer et al., 2002, Gardner et al., 1993), bemötande på avdelningen enligt Client s Scale for Assessment of Mementum 9

Treatment, CAT (Priebe, Gruyters, Heinze, Hoffmann, & Jaekel, 1995), frågor om livskvalitet enligt Manchester Short Assessment of Quality of Life, MANSA (Priebe, Huxley, Knight, & Evans, 1999), självskattning gällande följsamhet avseende medicinering (frågades endast om patienten inte var inlagd), fasta sociodemografiska och kliniska uppgifter, variabla sociodemografiska uppgifter, funktionsskattning enligt Global Assessment of Functioning Scale, GAF (American Psychiatric Association, 1987) och skattning av psykiatriska symtom enligt Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS version 4.0 (Overall & Gorham, 1962; Ventura, Nuechterlein, Subotnik, Gutkind, & Gilbert, 2000). Vid T2 och T3 tillkom frågor om upplevt tvång under sjukhusvistelsen. Vid T3 tillkom därutöver frågor om vårdresultatbedömning och om det förekommit påtryckningar för att följa föreskriven behandling (Monahan et al., 2003) i de fall patienten hade skrivits ut från indexvårdtillfället. Utöver intervjuerna gjorde även personalen på avdelningarna bedömningar av patienterna vid inläggning och om patienten fortfarande var inskriven eller återinskriven vid tidpunkterna för uppföljningarna. Dessa bestod av bedömning av upplevt tvång vid inskrivning, följsamhet gällande ordinerad medicinering och planerade terapisessioner samt förekomst av aggressivt beteende enligt Modified Overt Aggression Scale, MOAS (Knoedler, 1989; Endicott, Tracy, Burt, Olson, & Coccaro, 2002). Intervjuarna fyllde även i uppgifter om pågående vårdtillfälle så som tid och datum för inskrivning, legal status, uppgifter om tvångsintagning, förändring i legal status, permissioner, utskrivningssätt, utskrivningsdiagnoser och vad patienten skrevs ut till. Konverteringar (från frivillig vård till tvångsvård) och tvångsåtgärder (tvångsmedicinering, fasthållning/fastspänning, avskiljning) inom de fyra första veckorna från inskrivning registrerades. Uppgifter om beslut, vilka som var involverade i tvångsåtgärden, orsaker för åtgärden, information till patienten etc. inhämtades av intervjuarna. Vid tvångsmedicinering angavs namn på medicin, dosering och hur medicinen gavs. De instrument som inte redan fanns på svenska översattes från engelska till svenska, för att sedan återöversättas till engelska av en oberoende språkkunnig person för att se att det stämde med originalversionen. Utifrån detta gjordes därefter justeringar i den svenska översättningen. Inklusion av patienter pågick under perioden 1 september 2003 till 31 december 2005. De sista uppföljningsintervjuerna gjordes i mars 2006. Samskattningar Under planeringsfasen av projektet genomfördes intervjuarträning genom pilotintervjuer och BPRS-skattningar av videofilmade patientintervjuer. Under den period som inklusion av patienter pågick genomfördes parallellt med patientintervjuerna samskattningar i samtliga länder av GAF-vinjetter och bandade BPRS-intervjuer. Lokala samskattningar enligt GAF där erfaren psykiatripersonal agerade patienter genomfördes också. Samskattningar gällande GAF och BPRS gjordes även vid lokala patientintervjuer då en intervjuare var bisittare. 10 Mementum

Procedur och urval Ansvarig forskningsassistent hämtade rapporter från det patientadministrativa datasystemet (Infomedix) med uppgifter om patienter som skrivits in på de deltagande avdelningarna det senaste dygnet. Rapporten visade personnummer, namn, klinik, tid för inskrivning (och utskrivning om det var ett kortare vårdtillfälle), och legal status för inskrivning. Patienter som inte uppfyllde inklusionskriterierna gällande ålder, om de var inkluderad tidigare eller om vårdtillfället redan var avslutat togs bort av forskningsassistenten. Asylsökande HSL-patienter som saknade fullständigt personnummer togs också bort innan urval skedde. Samtliga personer som skrevs in enligt LPT och som uppfyllde inklusionskriterierna skulle tillfrågas om deltagande. Vad gällde de patienterna som skrivits in frivilligt gjordes ett urval av dem som fanns kvar efter den genomgång som beskrivits ovan, inledningsvis genom att var tionde konsekutivt intagen patient inkluderades. Under studiens gång varierade därefter urvalet på avdelningarna från samtliga till var fjärde HSL-patient, beroende på behovet av att rekrytera fler patienter till studien eller på intervjuarnas arbetsbelastning. Under längre ledigheter som jul och sommarsemestrar prioriterades inklusion av patienter som skrevs in enligt LPT och periodvis tillfrågades inte på två av de deltagande avdelningarna patienter som skrevs in enligt HSL. När forskningsassistenten gjort urvalet skickades e-post med initialer, födelsedatum, datum för inskrivning och uppgift om legal status för respektive patient till aktuell intervjuare för vidare hantering. Varje patient tilldelades ett unikt id-nummer för respektive vårdtillfälle av forskningsassistenten innan informationen skickades ut. Intervjuarna kontrollerade även på respektive avdelning vilka personer som skrivits in enligt LPT då det visade sig att de rapporter som togs ut ur Infomedix inte alltid innehöll korrekt uppgift om legal status. Intervjuarna hade till uppgift att kontrollera om patienten bodde i upptagningsområdet eller var flyttad från annat landsting. Intervjuarna kontrollerade också att patienten kunde tala och förstå svenska tillräckligt för att kunna genomföra intervjun och att patientens tillstånd medgav att tillfråga och genomföra en intervju. I vissa fall bad intervjuarna avdelningspersonal att kontrollera dessa uppgifter. Intervjuarna fick avvakta med att tillfråga i de fall patientens kliniska tillstånd ej medgav detta. Det hände även att patienter efter information om studien bad intervjuaren återkomma senare innan de svarade. Patienter som tackat nej, tillfrågades om deltagande igen om de skrevs in på nytt under den period som studien pågick. En del patienter gick inte att tillfråga om deltagande då de redan skrivits ut eller avvikit från avdelningen då intervjuarna skulle kontakta dem. I de fall då patienten flyttades mellan de olika vårdavdelningarna innan patienten hunnits tillfrågas om deltagande, skickades uppgifter om id-nummer och inskrivning vidare till intervjuarna på den nya avdelningen för att tillfråga om deltagande. Totalt inkluderades 221 patienter i studien. Av dessa var det 97 stycken som vårdades enligt LPT och 124 stycken som vårdades enligt HSL. Av de 124 HSL-patienter var det två stycken som under vårdtiden konverterades till tvångsvård. Sextiotvå LPT-patienter och 89 HSLpatienter kunder följas upp vid T2, samt 55 respektive 78 patienter vid T3. Av de patienter som skrevs in enligt LPT fullföljde 45 stycken samtliga tre intervjuer. Motsvarande siffra för Mementum 11

de frivilligt vårdade är 69 stycken. Därutöver finns internt bortfall på olika frågor, vilket gör att antalet patienter som redovisas i tabellerna i resultatdelen nedan varierar något. Exklusioner och bortfall Av totalt 1 558 dokumenterade inskrivningar utgjorde andelen 65 år och över en fjärdedel och exkluderades. Två procent bodde inte i upptagningsområdet och knappt fem procent hade inte tillräckliga språkkunskaper för att kunna genomföra en intervju. Andelen som inte hade tillräckliga språkkunskaper var högre bland de tvångsvårdade patienterna, 11 % mot drygt 1 % av de frivilligt vårdade (se tabell 1). Av de frivilliga ingick inte asylsökande i urvalet. Av de patienter som uppfyllde inklusionskriterierna och var möjliga att tillfråga var 14 % av de tvångsvårdade patienterna för sjuka att tillfrågas. Motsvarande siffra för de frivilligt vårdade var 7 %. Drygt 15 procent av de patienter som skrevs in enligt LPT hade skrivits ut innan någon intervjuare hann tillfråga patienten om deltagande. Av de frivilligt vårdade var det 29 % som skrivits ut innan de hann tillfrågas om deltagande i studien. Av de 213 LPTpatienter som tillfrågades om deltagande tackade 54 % nej till medverkan. En lika stor andel av de frivilligt vårdade tackade nej till att vara med i studien (se tabell 1). Samma patient kunde tillfrågas flera gånger om deltagande om denne tackat nej vid tidigare tillfälle. 12 Mementum

Tabell 1. Inskrivningar 20030901-20051231, exklusioner, bortfall och inkluderade Tvångsvårdade Frivilligt vårdade totalt antal inskrivningar* 589 2640 ej med i urvalet 28** 1643*** dokumenterat antal inskrivningar 561 997 exklusioner: < 18 år 3 - > 65 år 62 326 redan inkluderad 45 92 bor inte i upptagningsområdet 22 12 liten eller ingen kunskap i svenska språket 61 14 demens - - förflyttad från annat sjukhus, övrigt 62 110 möjliga att tillfråga om deltagande 306 443 bortfall: avvikit innan hunnit tillfrågas 2 2 utskriven innan hunnit tillfrågas 47 128 kliniskt tillstånd 44 31 tillfrågade om deltagande 213 282 avböjt deltagande 116 154 inkluderade vid T1 97 124**** * I de fall patienten flyttats mellan de olika klinikerna i länet räknas detta som ett vårdtillfälle och genererar en inskrivning. Sifforna bygger på manuell räkning då det inte gick att fram dessa siffror direkt ur Infomedix. ** Inläggningar som missats p.g.a. brister i bevakning av patienter inskrivna enligt LPT. *** Se avsnittet Procedur och urval **** Fyra intervjuer togs bort då det vid genomgång av data visades sig att det gått mer än tio dagar från inskrivning till intervju. Detta innebär att 124 HSL-patienter skall räknas som inkluderade. I tabell 2 redovisas kön, ålder och utskrivningsdiagnos för samtliga inskrivningar under den period som studien pågick. Mementum 13

Tabell 2. Kön, ålder och utskrivningsdiagnos samtliga inskrivningar under perioden LPT HSL Totalt n=589 n=2640 n=3229 Kön (%) Kvinnor 53,0 56,2 55,6 Män 47,0 43,8 44,4 Ålder, medel 43,9 44,6 44,5 Huvuddiagnos vid n=510 n=2220 n=2730* utskrivning ICD-10 F00-F09 Organiska, inklusive symtomatiska, psykiska 3,7 1,7 2,1 (%) störningar F10-F19 Psykiska störningar och beteendestörningar 17,8 4,1 6,6 orsakade av psykoaktiva sub- stanser F20-F29 Schizofreni, schizotypa störningar och 35,5 30,0 31,1 vanföreställningssyndrom F30-F39 Förstämningssyndrom 23,5 37,3 34,7 F40-F48 Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma 7,5 18,4 16,4 syndrom F50-F59 Beteendestöningar förenade med fysiologiska 0,2 0,5 0,5 rubbningar och fysiska faktorer F60-F69 Personlighetsstörningar och beteendestörningar 1,8 2,4 2,3 hos vuxna F70-F79 Psykisk utvecklingsstörning 0,2 1,2 1,0 F80-F89 Störningar i psykisk utveckling 2,0 1,3 1,4 F90-F98 Beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid - 0,3 0,2 F99 Ospecificerad psykisk störning 0,6 0,3 0,3 Icke F diagnoser 7,3 2,5 3,4 * Utskrivningsdiagnos saknas i 499 fall Resultat Patientkaraktäristika vid intagning Försörjning, boende och familjesituation Av de intervjuade patienterna var majoriteten kvinnor, både bland de tvångsvårdade och de frivilligt vårdade. Medelålder vid intagning var 41 år i båda grupperna. Av de patienter som vårdades enligt LPT hade 17 % inkomst av arbete. Motsvarande siffra för de frivilligt vårdade patienterna var 18 %. De flesta hade sin försörjning via bidrags-, försäkrings- eller pensionssystemen. I gruppen bidrag ingår sjukbidrag, sjukpenning och a-kassa (tabell 3). Vad gäller anställningsförhållanden så uppgav lika stor andel av de tvångsvårdade som de frivilligt vårdade, 12 %, att de hade en anställning motsvarande 80 % eller mer. Tre av de tvångsvårdade, 3 %, uppgav att de hade en deltidsanställning. Av de frivilligt vårdade hade 8 % deltidsanställning. Några av patienterna var studenter eller i praktik, detta gällde för 7 % av dem som vårdades enligt LPT och 10 % av dem som vårdades enligt HSL. En tredjedel av de patienter som vårdades med tvång bodde i eget hus eller lägenhet. Något högre andel, 36 % av de frivilligt vårdade patienterna bodde i eget hus eller lägenhet. Hälften av de frivilligt vårdade patienterna hyrde hus eller lägenhet och av de tvångsvårdade patienterna var det 44 % som bodde i hyrt hus eller lägenhet. Boende på institution förekom i mindre utsträckning, 7 % av de tvångsvårdade bodde på institution och bland de frivilligt vårdade var det en person som bodde på institution. Ett fåtal personer var bostadslösa, av de 14 Mementum

tvångsvårdade patienterna var det fyra personer och av de frivilligt vårdade var det tre personer som uppgav att de inte hade någon bostad (tabell 3). Tabell 3. Sociodemografiska uppgifter vid T1 (%) LPT HSL Totalt n=97 n=124 n=221 Kön Kvinnor 52,6 54,8 53,8 Män 47,4 45,2 46,2 Ålder 18-24 11,3 12,9 12,2 25-34 16,5 22,6 19,9 35-44 27,8 25,8 26,7 45-54 29,9 20,2 24,4 55-64 14,4 18,5 16,7 Boende Eget hus eller lägenhet 33,0 36,3 34,8 Hyrt hus eller lägenhet 44,3 50,8 48,0 Bor hos familj, partner eller vänner 9,3 8,9 9,0 Institution 7,2 0,8 3,6 Hemlös 4,1 2,4 3,2 Annat 2,1 0,8 1,4 n=97 n=121 n=218 Försörjning Lön 16,5 18,2 17,4 Bidrag 37,1 33,9 35,3 Pension 43,3 43,0 43,1 Familj eller vänner 2,1 0,8 1,4 Tillgångar 1,0 0,8 0,9 Annat* 0 3,3 1,8 Partner och familjesituation Ingen partner/make/maka, utan egna barn i samma hushåll Ingen partner/make/maka, med barn i samma hushåll Med partner/make/maka och bor tillsammans utan egna barn i samma hushåll Med partner/make/maka och bor tillsammans med egna barn i samma hushåll n=95 n=123 n=218 69,5 65,0 67,0 10,5 8,1 9,2 13,7 9,8 11,5 6,3 14,6 11,0 n=95 n=122 n=217 Omfattning av Träffar vänner minst en gång/vecka 56,8 60,7 59,0 sociala kontakter Träffar vänner 2-3 gånger/vecka 13,7 14,8 14,3 Träffar vänner ca en gång/månad 13,7 8,2 10,6 Träffar ej vänner/bekanta annat än i arbetet, skolan, över staketet 6,3 9,8 8,3 Träffar inga vänner/bekanta alls 9,5 6,6 7,8 *Innefattar studiebidrag och studielån. Vad gäller civilstånd så var 13 % av de tvångsvårdade och 19 % av de frivilligt vårdade patienterna gifta. En stor andel av patienterna som intervjuades bodde helt ensamma utan barn eller partner i samma hushåll. Av de tvångsvårdade patienterna utgjorde denna grupp 70 % och av de frivilligt vårdade 65 %. När det gäller omfattningen av sociala kontakter träffade 57 % av de patienter som vårdas enligt LPT vänner minst en gång per vecka. Motsvarande siffra för de frivilligt vårdade var 61 %. Då räknas inte att träffa vänner på arbetet, skolan Mementum 15

eller över staketet och svaret avser de senaste fyra veckorna innan inläggning. Andelen som inte träffade vänner alls eller endast i arbetet, skolan eller över staketet var lika stor, 16 %, i de båda grupperna (tabell 3). Tidigare vård De patienter som intervjuades i studien har enligt deras egna uppgifter till stora delar erfarenhet av tidigare psykiatrisk vård, frivilligt eller med tvång. Av de tvångsvårdade patienterna var det 88 % som vårdats tidigare och av de frivilligt vårdade 77 %. De tvångsvårdade patienterna hade sina första vårdtillfällen längre tillbaka i tiden än de frivilligt vårdade patienterna, 37 % av de tvångsvårdade patienterna hade sitt första vårdtillfälle för mer än 20 år sedan. Motsvarande siffra för de frivilligt vårdade är 25 % (tabell 4). Tabell 4. Tidigare vård Inlagd tidigare för psykiatrisk vård (frivilligt eller med tvång) (%) LPT HSL Totalt n=93 n=124 n=217 Ja 88,2 76,6 81,6 n=73 n=88 n=161 Inlagd för psykiatrisk vård första gången (frivilligt eller med tvång) (%) > 20 år sedan 37,0 25,0 30,4 19-10 år sedan 26,0 25,0 25,5 9-5 år sedan 19,2 17,0 18,0 4-1 år sedan 16,4 30,7 24,2 Senaste året 1,4 2,3 1,9 n=93 n=124 n=217 Inlagd tidigare psykiatrisk tvångsvård (%) Ja 45,2 20,2 30,9 n=42 n=25 n=67 Antal tidigare LPT-vårdtillfällen, medeltal 4,3 3,1 3,9 Kliniska data, livskvalitet och tillfredsställelse med vården Intervjuarna genomförde GAF-skattningar vid T1 av samtliga patienter. Medelvärdet gällande GAF för de tvångsvårdade patienterna var 34 och för de frivilligt vårdade 39. Vidare gjorde intervjuarna bedömningar vid T1 gällande förekomst och grad av psykiatriska symtom enligt BPRS. Utifrån 24 symtom såsom ångest, suicidalitet, skuldkänslor, hallucinationer och avtrubbad effekt bedömde intervjuarna graden på en skala från 1 till 7 där 1 betyder finns ej och 7 betyder mycket svår. Både de tvångsvårdade och de frivilligt vårdade patienterna hade i medel 2,0 på BPRS-skalan vid T1 (tabell 5). Uppgift om utskrivningsdiagnos, enligt ICD-10 (Socialstyrelsen, 1997), samlades in av intervjuarna. Vad gäller de tvångsvårdade patienterna hade två femtedelar en utskrivningsdiagnos inom gruppen Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom (F20- F29) och drygt en fjärdedel inom gruppen Förstämningssyndrom (F30-F39). För de frivilligt vårdade rådde det omvända; två femtedelar återfanns inom gruppen F30-F39 och 30 procent inom gruppen F20-F29 (tabell 5). 16 Mementum

Patienterna skattade sin livssituation utifrån MANSA, bestående av 12 frågor som rör olika områden så som arbete, ekonomi, vänner, fritid, boende, fysisk och psykisk hälsa. Frågorna besvaras med hjälp av en skala där 1 betyder kunde inte vara värre och 7 betyder kunde inte vara bättre. De tvångsvårdade patienterna skattade 4,5 i medel och de frivilligt vårdade 3,9 i medel vid T1. Detta innebär att de tvångsvårdade patienterna utifrån dessa frågor skattade sin livskvalitet högre än de frivilligt vårdade inom tio dagar från inläggning (tabell 5). Tabell 5. Funktionsnivå, symtom, livskvalitet, tillfredsställelse med vården vid T1 och huvuddiagnos vid utskrivning enligt ICD-10 LPT HSL Totalt n=94 n=123 n=217 GAF medelvärde 34 39 37 n=96 n=121 n=217 BPRS medelvärde 2,06 1,96 2,00 n=95 n=124 n=219 Utskrivningsdiagnos F20-F29 40,0 26,6 32,4 ICD-10 (%) F30-F39 30,5 41,1 36,5 Övriga 29,5 32,3 31,1 n=93 n=123 n=216 MANSA medelvärde 4,5 3,9 4,2 n=92 n=117 n=209 CAT medelvärde 5,7 7,0 6,4 Utifrån CAT fick patienterna under pågående vårdtillfälle, inom tio dagar från inläggning, skatta om de ansåg att de fått rätt behandling/vård, om deras behandlare/kontaktperson förstått dem och varit engagerad i deras vård, om kontakter med andra i personalen varit behagliga eller obehagliga, om de ansåg att de fått rätt medicinering, om andra inslag i behandlingen/vården varit rätt för dem och om de känt sig respekterade och väl behandlade samt om behandlingen/vården varit till hjälp för dem. Skattningarna sker utifrån en skala där 0 betyder att de är entydigt negativa till påståendet och 10 betyder att de är entydigt positiva till påståendet. De tvångsvårdade patienterna har vid T1 ett medel för samtliga sju påståenden på 5,7 och de frivilligt vårdade 7,0, se tabell 5. Förändringar över tid gällande de olika skalorna redovisas under rubriken Utfall efter tre månader nedan. Upplevt tvång vid intagning Patienterna fick vid första intervjutillfället besvara frågor om huruvida de hade upplevt någon form av tvång i samband med att de kom till sjukhuset. Tre fjärdedelar av de patienter som skrevs in enligt LPT uppgav att det var andra som ansåg att de borde åka till sjukhuset och 16 % svarade att det var både de själv och andra som ansåg att de borde åka till sjukhuset. I samma grupp var det 10 % som uppgav att det var deras egen idé helt och hållet att de borde åka till sjukhuset. Av de frivilligt vårdade patienterna var det 42 % som gjorde gällande att det var deras egen idé att komma till sjukhuset. I 23 % av fallen var det andra och i 35 % var det både de själva och andra som tycket att de skulle åka till sjukhuset. I de fall som det var andra involverade var det i första hand anhöriga, vänner, grannar eller arbetskamrater, detta gällde för båda patientgrupperna. Polisen var involverad i större utsträckning när Mementum 17

det gällde de patienter som skrevs in enligt LPT än i de fall patienten skrevs in enligt HSL. Drygt tre fjärdedelar, 76 %, av de tvångsvårdade patienterna sa att de kom till sjukhuset mot sin vilja. Motsvarande siffra för de frivilligt vårdade är 3 % (tabell 6). Fem av de frågor som rörde tvång vid inskrivning utgör MacArthur Perceived Coercion Scale, MPCS (Gardner, et al., 1993), en skala för att se graden av upplevt tvång. 1 är låg grad av upplevt tvång och 5 är den högsta graden av upplevt tvång, patienten har då svarat nej på samtliga av nedanstående frågor. Medelvärdet för de tvångsvårdade patienterna var 4,1 och för de frivilligt vårdade 1,5 poäng. Frågorna i skalan är: Kände du dig fri att ta ställning om du ville tas in på sjukhuset? Var det du själv som valde om du ville lägga in dig? Var det din idé att du skulle lägga in dig? Tyckte du att du hade god kontroll över om du skulle lägga i dig eller inte? Var det du som hade mest inflytande när det gällde att läggas in eller inte? För de patienter som skrevs in enligt LPT tog intervjuarna fram uppgifter utifrån patientjournalerna om vilka personer som varit involverade i tvångsintagningen förutom de som beslutade om intagning. Det kan vara personer som initierade eller utförde den. Den största gruppen utgjordes av polisen som var involverad i 27 % av fallen. Anhöriga och sjuksköterska var delaktiga i 20 % vardera av fallen, se tabell 6. Flera personer kunde vara aktuella vid ett intagningstillfälle. Patienterna fick med hjälp av den tio-gradiga stegen Coercion Ladder, CL (Cantril, 1965; Høyer, et al., 2002) skatta graden av upplevt tvång i samband med inläggning. De ombads att tänka efter om de blev utsatta för någon form av tvång, hot, påtryckning, övertalning eller annat i samband med inskrivningen. Patienterna skulle sedan uppskatta vilken ruta på stegen som bäst svarade mot denna påtryckning. Minimalt med tvång motsvarar 1 på stegen och extremt mycket tvång motsvarar 10. Av de patienter som skrevs in med tvång skattade 78 % höga värden på stegen, dvs. 5-10. De frivilligt inskrivna patienterna skattade höga värden på stegen i 16 % av fallen (tabell 6). Personalen fick göra motsvarande bedömning med hjälp av CL, de skulle tänka på patientens inläggning och om patienten blivit utsatt för någon form av tvång, hot, påtryckning, övertalning eller annat. Personalen skulle sedan skatta omfattningen av påtryckning från andra som de trodde att patienten upplevde. För de patienter som skrevs in med tvång skattade personalen höga värden på stegen i 56,3 % av inskrivningarna. Motsvarande andel för de som skrevs in frivilligt var 5,5 % (tabell 6). 18 Mementum

Tabell 6. Upplevt tvång vid inläggning (%) LPT HSL Totalt Var det du eller andra som ansåg du borde åka till sjukhuset? n=95 n=124 n=219 Helt min egen idé 9,5 41,9 27,9 Andra 74,7 23,4 45,7 Både jag och andra 15,8 34,7 26,5 n=86 n=72 n=158 Vilka var dessa andra som ansåg Anhörig, vän, granne, 67,4 68,1 67,7 att du borde åka till sjukhuset? arbetskamrat (varje patient hade möjlighet att Polis 27,9 6,9 18,4 ange flera alternativ) Terapeut, vårdpersonal, 39,5 48,6 43,7 socialarbetare Annan 16,3 12,5 14,6 n=93 n=121 n=214 Kom till sjukhuset mot din vilja Ja 76,3 2,5 34,6 n=97 n=0 n=97 Vem var involverad i denna Polis 26,8 26,8 tvångsintagning (utöver de som Anhöriga 19,6 19,6 beslutade om tvångsintagning) Sjuksköterska 19,6 19,6 Allmänläkare 16,5 16,5 Psykiatriker 15,5 15,5 Psykiatriker under utbildn. 8,2 8,2 Jourhavande läkare 6,2 6,2 Socialarbetare 4,1 4,1 Annan 14,4 14,4 n=81 n=103 n=184 MPCS medelvärde 4,1 1,5 2,6 n=89 n=120 n=209 CL patient Låg 1-4 22,5 84,2 57,9 Hög 5-10 77,5 15,8 42,1 n=71 n=110 n=181 CL personal Låg 1-4 43,7 94,5 74,6 Hög 5-10 56,3 5,5 25,4 Mementum 19

35 30 25 % 20 15 Patient Personal 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Utsatt för minimalt tvång Utsatt för extremt mycket tvång Figur 1. Coercion Ladder tvångsvårdade patienter, T1 n=65 Vid en jämförelse mellan patienternas och personalens skattningar enligt CL visar det sig att vad gäller de tvångsvårdade patienterna så skiljer sig skattningarna mellan patient och personal åt i större omfattning, medan för de frivilligt vårdade patienterna följs skattningarna åt i stor utsträckning, se figur 1 och figur 2. De tvångsvårdade patienterna skattade i genomsnitt 1,2 skalsteg högre än personalen gjorde för motsvarande vårdtillfälle. När de gäller de frivilligt vårdade skattade de i genomsnitt 0,6 skalsteg högre än vad personalen gjorde för motsvarande vårdtillfälle. I de båda graferna redovisas endast svar från patienter där även en personalskattning finns. 80 70 60 50 % 40 30 20 10 Patient Personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Utsatt för minimalt tvång Utsatt för extremt mycket tvång Figur 2. Coercion Ladder vårdade patienter, T1 n=108 20 Mementum

Orsak till tvångsintagning Vad gäller dokumenterade orsaker till tvångsintagning angavs i första hand för att förhindra patienten att skada sig själv, följt av oförmåga att ta hand om sig själv och att behandlingen inte kunde tillgodoses om inte patienten var intagen, se tabell 7. För en av patienterna fanns ingen orsak till inläggningen dokumenterad. För varje intagningstillfälle kunde flera än ett alternativ anges. Aggressivitet För inneliggande patienter skattade personal grad av aggressivitet vid samtliga tre intervjutillfällen. Skattningen gjordes utifrån Modified Overt Aggression Scale, MOAS. Utifrån områdena verbal aggression, aggression mot egendom, autoaggression och fysisk aggression skulle personalen bedöma förekomst hos patienten på skala 0 till 4, där 0 var ingen förekomst av aggression och 4 hög grad av aggression. Vid första intervjutillfället var medel för de tvångsvårdade patienterna 0,4 och för de frivilligt vårdade 0,2. Tabell 7. Dokumenterade orsaker till tvångsintagning (%) LPT n=96 Förhindra patienten att skada sig själv 46,9 Oförmåga att ta hand om sig själv 41,7 Behandling kan inte tillgodoses på annat sätt än genom 34,4 att patienten är intagen Förhindra patienten att skada andra 31,3 Allvarlig fara för eller hot mot patientens hälsa (dvs. att 27,1 förhindra försämring) Behov av följande specifika behandling (inklusive medicinering) 14,6 Förhindra patienten att skada egendom 11,5 Annat 6,3 Behov av följande psykiatriska bedömning 1,0 Processer under vårdtiden Upplevt tvång under vårdtiden Vid intervjuerna som gjordes fyra veckor efter inskrivning (T2) fick patienterna svara på frågor om upplevt tvång under sjukhusvistelsen. På frågan om de blivit utsatta för något mot sin vilja under tiden på sjukhuset svarar en fjärdedel av de frivilligt vårdade patienterna att detta har hänt vid ett eller flera tillfällen. Andelen som anger att detta skett vid upprepade tillfällen utgör 7 %. Drygt hälften, 54 %, av de tvångsvårdade patienterna uppger att de utsatts för någonting mot sin vilja under vårdtiden vid ett eller flera tillfällen. Drygt en fjärdedel, 26 %, upplever att detta har skett vid upprepade tillfällen (tabell 8). De patienter som svarat att de upplevt att de blivit utsatta för tvång under sjukhusvistelsen fick i en öppen fråga ange vad de blivit utsatta för. Dessa svar delades in i tre grupper i enlighet med en tidigare studie av Eriksson och Westrin (1995): Coercive treatment: samtliga svar inom denna grupp berör att patienterna känt sig tvingade att ta medicin Restraint: svaren i denna grupp handlar om upplevelser av att ha hållits kvar på avdelningen mot sin vilja, att patienterna inte har fått gå ut som de önskat eller hållits fast mot sin vilja Mementum 21

Other coercive measures: patienterna har känt sig utsatta för andra åtgärder mot sin vilja så som att de skrivits ut mot sin vilja, flyttats till annan avdelning mot sin vilja, inte fått ringa eller att ägodelar har tagits ifrån dem; en patient har känt sig tvingad till nattpermission. De tvångsvårdade patienter som svarat att de blivit utsatta för någonting mot sin vilja vid ett eller flera tillfällen hade i största utsträckning blivit utsatta för coercive treatment, dvs. medicinering mot sin vilja. Detta utgjorde 46 % av svaren. För de frivilligt vårdade handlade det om other coercive measures och coercive treatment till lika stor andel, 36 % (se tabell 8). Tabell 8. Upplevt tvång under sjukhusvistelsen, fyra veckor efter inskrivning (%) LPT HSL Totalt n=61 n=88 n=149 Har du blivit utsatt för någonting mot Ja, vid upprepade tillfällen 26,2 6,8 14,8 din egen vilja under den här tiden på (mer än tre gånger) sjukhuset? Ja, vid enstaka tillfällen 18,0 6,8 11,4 (två eller tre gånger) Ja, en gång 9,8 11,4 10,7 Om ja, vad har du blivit utsatt för mot n=33 n=22 n=55 din vilja? (flera alternativ möjliga) Coercive treatment 45,5 36,4 41,8 Restraint 39,4 18,2 30,9 Other coercive measures 18,2 36,4 25,5 n=61 n=89 n=150 Har du fått medicin mot din vilja? Ja 42,6 15,7 26,7 Har du varit föremål för någon form av fasthållning/bältesläggning? n=60 n=86 n=146 Ja 28,3 2,3 13,0 n=61 n=87 n=148 Har du varit avskiljd eller isolerad? Ja 14,8 4,6 8,8 n=61 n=89 n=150 CL patient Låg 1-4 65,7 88,8 79,4 Hög 5-10 34,3 11,2 20,6 Knappt en femtedel av de frivilligt vårdade patienterna svarar att de någon gång efter det att de frivilligt kommit till sjukhuset har hållits kvar mot sin vilja (restraint). Av de tvångsvårdade patienterna uppger knappt hälften att de fått medicin mot sin vilja (coercive treatment) (tabell 8). Till alla patienter, oberoende av om de svarat spontant ja på frågan om de utsatts för något mot sin vilja eller inte, ställdes frågor om konkreta tvångsåtgärder. Några HSL-patienter uppger då att de fått medicin mot sin vilja, att de varit fasthållna eller hållits avskilda. Andelen LPT-patienter som uppger att de varit föremål för någon form av fasthållningen eller bältesläggning uppgår till 28 % och 15 % svarar att de har varit avskilda, se tabell 8. Vid andra intervjutillfället fick patienterna också skatta upplevt tvång under vårdtiden utifrån Coercion Ladder, CL, som även användes vid första intervjutillfället för att skatta grad av upplevt tvång i samband med inskrivning. Vid T2 skall patienterna tänka tillbaka på vårdtiden och tänka efter om de blivit utsatta för någon form av tvång, hot, påtryckning eller 22 Mementum

övertalning och fundera ut vilken nivå på stegen som bäst motsvarar omfattningen av påtryckning från andra. Vad gällde de frivilligt vårdade patienterna skattar 11 % höga värden på Coercion Ladder, dvs. hög grad av upplevt tvång. Motsvarande siffra för de tvångsvårdade är 34 % (tabell 8). Registrerade tvångsåtgärder inom fyra veckor Intervjuarna samlade även in journaluppgifter gällande konverteringar och tvångsåtgärder som skett under de fyra första veckorna efter indexintagningen. Av de 97 patienter som skrevs in enligt LPT hade 30 % utsatts för en eller flera tvångsåtgärder under de fyra första veckorna efter inskrivning. Tvångsmedicinering var den vanligaste tvångsåtgärden, bältesläggning och isolering förekom men inte i samma utsträckning. Endast en av de 97 patienterna hade avskiljts. De personer som beslutade om åtgärden var i första hand psykiatrisk specialist och chefsöverläkaren vid kliniken. Jourhavande läkare förekom i två fall och allmän läkare och sjuksköterska i ett fall vardera, men i dessa fall har dessa angivits som beslutande utöver psykiater eller chefsöverläkare (tabell 9). Tabell 9. Dokumenterade tvångsåtgärder fyra veckor efter inskrivning (%) (n=antal tvångsåtgärder) LPT n=42 Tvångsåtgärd som vidtagits vid detta Tvångsmedicinering 81,0 vårdtillfälle Bältesläggning/fixering genom fasthållning 16,7 Isolering utan andra patienter i samma rum 2,4 Vem/vilka beslutade denna åtgärd? Psykiatrisk specialist 83,3 Chefsöverläkare vid kliniken 16,7 Jourhavande läkare 4,8 Allmänläkare 2,4 Sjuksköterska 2,4 Beslutet skedde * Skriftligt 66,7 Muntligt, personligen 26,2 Muntligt, per telefon 7,1 Vem ytterligare var involverad i Sjuksköterska 85,7 denna åtgärd Skötare 47,6 Psykiatrisk specialist 11,9 Psykiatriker under utbildning 9,5 Polis 7,1 De dokumenterade orsakerna till Behov av medicinering 45,2 denna åtgärd var Förhindra patienten att skada andra 40,5 Förhindra patienten att skada sig själv 38,1 Oförmåga att ta hand om sig själv 28,6 Allvarlig fara eller hot mot patientens hälsa 16,7 Förhindra patienten att skada egendom 9,5 Hindra patienten från att avvika 4,8 *Det förutsätts att ett högre alternativ kan inkludera ett lägre. Beslutet om tvångsåtgärden skedde skriftligen i 67 % av fallen och muntligt personligen i drygt en fjärdedel av fallen. I tre fall skedde beslutet enligt journaldokumentationen muntligen per telefon. De som var involverade i tvångsåtgärden utöver dem som fattade beslut om densamma var i största utsträckning sjuksköterskor och skötare, 86 % respektive 48 % av fallen. Polis var involverad i tre av fallen (tabell 9). Mementum 23