Äldre särskilda behandlingsrekommendationer

Äldre särskilda behandlingsrekommendationer Äldre särskilda behandlingsrekommendationer l Alzheimers sjukdom donepezil Donepezil *) rivastigmin 1) Rivastigmin *) Se Bakgrundsmaterialet. l Orostillstånd oxazepam 1) 75+ Sobril Med depressiva inslag Se Bakgrundsmaterialet. l Sömnstörning zopiklon 1) Zopiklon* ) 75+ oxazepam 1) 75+ Sobril l Depression sertralin 1) Sertralin* ) 1) * ) 75+ Se sid 4. 248 Riskläkemedel för äldre markeras i Region Skånes rekommendationslista med röd triangel och symbol 75+. Äldre personer är ofta känsligare för läkemedel och reagerar oftare med biverkningar. Därför har vi satt en varnings 75+ triangel vid läkemedel där särskild hänsyn bör tas vid behandling av äldre. Läkemedel som anses ha hög risk att orsaka biverkningar som förvirring, yrsel och njursvikt är markerade. Varningsmarkeringen är inte menad som något förbud mot att använda preparatet, utan utgör endast en påminnelse om äldre människors ökade känslighet för dessa läkemedel. Demenssjukdomar I maj 2010 publicerades Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Riktlinjerna ska utgöra ett stöd för såväl hälsooch sjukvård som socialtjänst och täcker bland annat förebyggande åtgärder, utredning, läkemedelsbehandling, vård, omsorg och anhörigstöd. Stor vikt läggs även vid konsekvensanalys, värdegrund och kvalitetsindikatorer. I rapporten lyfter Socialstyrelsen fram tre grundläggande förutsättningar för en god vård och omsorg; l Personcentrerat förhållningssätt l Multiprofessionellt teambaserat arbete l Fortlöpande utbildning, handledning och stöd i det praktiska arbetet Dokumentet kan laddas ner från Socialstyrelsens hemsida: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-5-1. Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom är en progredierande, neurodegenerativ sjukdom med störningar i flera neurotransmittorsystem. Vid Alzheimers sjukdom föreligger en brist på acetylkolin i det centrala nervsystemet, mest uttalad i de områden där den degenerativa processen är svårast. Man har påvisat ett samband

mellan bristen på acetylkolin och demensgraden vid Alzheimers sjukdom. Mer än hälften av alla demenstillstånd har troligen ett inslag av Alzheimers sjukdom; blandformer med Alzheimers sjukdom och vaskulär demens är vanligt förekommande. Prevalensen ökar med stigande ålder, och hos personer över 80 år är närmare 20% drabbade. Efter diagnossättning har sjukdomen i genomsnitt en duration på 10 12 år. Riskfaktorer är hög ålder och ärftlig belastning. Utredning och diagnos Den kliniska diagnosen Alzheimers sjukdom baseras på anamnes (autoanamnes och anhöriganamnes), förekomst av kognitiva nedsättningar och nedsatt autonomi. Glömska, depression, oro och apati är vanliga symtom i tidigt stadium. Så småningom klarar patienten inte längre sitt dagliga liv utan hjälp och stöd. Sjukdomen innebär svåra handikapp för patienten och betydande arbets be lastning för närstående, då funktionsbortfall eller neuropsykiatriska symtom ökar i senare stadier. Differentialdiagnoserna hos vuxna är, förutom vaskulär demens, alkoholdemens och Parkinson demens, få och sällsynta. Några är dock behandlingsbara som neuroborrelios, neurolues, vissa hjärntumörer, normaltryckshydrocefalus och en del inlagringssjukdomar. Endokrina tillstånd är sällsynta. Däremot finns det många akuta tillstånd som liknar demens, varför det krävs att tillståndet haft en varaktighet på mer än 6 månader för att demensdiagnosen ska kunna sättas. Alla vårdprogram rekommenderar vid basalutredning: anamnes, anhöriganamnes, CT hjärna och viss laboratorieutredning (blodkroppsstatus, elektrolytstatus, leverstatus, folat, kobalaminer samt TSH), EKG samt ortostatiskt blodtryck. Numera utgör analys av spinalvätska en hörnsten i den utvidgade diagnostiken. Mild till måttlig Alzheimers sjukdom motsvarar grovt sett 12 24 poäng på Mini Mental Test (MMSE) och diagnosen bör vara fastställd innan behandling startas. Exempel på bedömningsinstrument som används är MMSE, klocktest, ADL-bedömning och global bedömning. På www.skane.se/ lake medelsradet/aldre finns en del av dessa formulär att tillgå. Länkar till lokala riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning vid demenssjuk domar finns på: www.skane.se/sv/webbplatser/skanes-universitetssjukhus/organisation-a-o/kunskapscentrum-for-demenssjukdomar/for-vardgivare/riktlinjer/ Farmakologisk behandling Kolinesterashämmare Behandling med kolinesterashämmare syftar till att minska kognitiva störningar hos patienter med Alzheimers sjukdom. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 bör hälso- och sjukvården erbjuda behandling med kolinesterashämmare mot kognitiva symtom till personer med mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Tre substanser med aktuell indikation finns, donepezil, rivastigmin och galantamin. Olikheter på receptornivå och i farmakokinetik mellan preparaten ses men det finns inga hållpunkter för kliniskt betydande skillnader förutom för interaktioner och i viss mån biverkningar. Biverkningarna ses huvudsakligen 249

från gastrointestinalkanalen med illamående, diarréer och kräkningar men även andra kolinerga biverkningar kan förekomma. För samtliga gäller att det finns risk för synergism med kolinergt verkande läkemedel (pilokarpin) och antagonism med antikolinergt verkande läkemedel (se exempel på antikolinerga läkemedel på sidan 265). Behandling med kolinesterashämmare samtidigt med antikolinergt verkande preparat får ses som irrationellt och ska undvikas. Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension och AV-block beaktas. För donepezil har patentet gått ut vilket har medfört en radikal förändring av prisbilden. Originalpreparatet Aricept 10 mg kostar (20 augusti) tjugofem gånger mer än generiskt donepezil 10 mg (31,67 kronor/1,23 kronor). Pris bilden för generiskt rivastagmin har medfört att företaget bakom originalpreparatet har valt att ta ut preparatet från förmånssystemet. Även galantamin (Reminyl) är inte längre patentskyddad så generisk substitution är aktuell men några större prissänkningar har inte kommit än. Terapigruppen rekommenderar användningen av generiskt donepezil och rivastigmin. Samtliga preparat har visat små men positiva effekter på kognitiva och globala funktioner jämfört med placebo. Det finns betydande variationer i effekt mellan individer men det finns i nuläget inga identifierade prediktorer för att kunna utskilja de patienter som har mest nytta av behandlingen. Alla tre kolinesterashämmarna är väl dokumenterade. Flest studier och därmed mest omfattande dokumentation finns för donepezil följt av rivastigmin och galantamin. Det finns däremot inte omfattande dokumentation (randomiserade kontrollerade studier) när det gäller jämförande studier mellan kolinesterashämmarna. Förutom för peroral behandling finns rivastigmin i transdermal beredningsform vilken effektmässigt inte visat skillnader jämfört med den perorala, men eventuellt finns vissa vinster visade på biverkningssidan. Basal utredning, diagnos och behandling ska skötas av läkare med kunskap om demenssjukdomar och dess behandling. Detta bör ske på primärvårdsnivå. Vid diagnostiska svårigheter eller behandlingssvikt ska i första hand specialist konsulteras. Om behandlande läkare enbart sköter ett fåtal patienter är det en fördel att skaffa sig erfarenhet av ett av preparaten. NMDA-receptorantagonister Memantin (Ebixa) är ett läkemedel med indikationen måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Effekten som NMDAreceptorantagonist tros dock påverka de störningar i glutamatreceptorsystemet, som kan vara en av många bakomliggande mekanismer vid Alzheimers sjukdom. Biverkningarna av memantin är ganska få men de som rapporterats är bl a agitation, urininkontinens, diarréer, sömnlöshet, yrsel och huvudvärk. Enligt SBU-rapporten Demenssjukdomar har dokumentationen för memantins effekt på kognitiva funktioner låg evidens (styrka 3) vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 bör dock hälso- och sjukvården erbjuda behandling med memantin mot kognitiva symtom till personer med 250

måttlig till svår Alzheimers sjukdom, prioriteringsrang 3 (skala 1 till 10, med 1 avses högst prioritering). Engelska NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har i en review från mars 2011 konstaterat att memantin potentiellt kan minska behovet av neuroleptika, men noterar samtidigt att det inte finns randomiserade kontrollerade studier som bekräftar antagandet. Man accepterar producentens material samt kliniska specialisters bedömning. Det stämmer väl överens med de kliniska erfarenheterna i Sverige. Kombinationsbehandling vid Alzheimers sjukdom Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har blivit vanligare. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 kan memantin övervägas till personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom som tillägg till behandling med kolinesterashämmare, prioriteringsrang 6. Där finns mycket få studier kring kombinationsbehandling vilket gör att evidens för behandlingen saknas. En ny dubbel-blind, placebo-kontrollerad studie (DOMINO) har undersökt effekten hos 295 patienter med moderat till svår Alzheimer som under ett år behandlades med enbart donepezil, eller enbart memantin eller kombinationen av de två läkemedlen. Studien var förknippad med metodologiska problem bl a slutade hälften av patienterna i donepezilgruppen medicineringen. Det är således önskvärt med ytterligare studier. Med aktuellt kunskapsläge kan vi inte rekommendera kombinationsbehandling. Andra preparat Forskning pågår för att finna preparat som påverkar bakomliggande orsaker till Alzheimers sjukdom, och inte enbart dess symtom. Forskningens fokus har riktats mot att minska bildning och förekomst av proteinerna amyloid och tau. Bland andra har den monoklonala antikroppen bapineuzumab visat sig ha denna verkningsmekanism, men pågående fas 3 studier får utvisa om preparatet även har effekt på kognitiva funktioner. En första studie har indikerat en minskning av biomarkörer i cerebrospinalvätska. Ginkgo biloba rekommenderas inte för patienter med Alzheimers sjukdom, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid demens, då det vetenskapliga underlaget är för svagt. Detta gäller även för behandling med folsyra och vitamin B12, när brist inte föreligger, för att förbättra den kognitiva funktionen hos personer med demenssjukdom. Utvärdering av farmakologisk behandling Efter initial utvärdering av insatt specifik behandling rekommenderas enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer minst årlig behandlingsuppföljning. Effekten av behandling med kolinesterashämmare och memantin utvärderas genom regelbunden kontakt med patienten och information från närstående/personal. Uppföljning ska göras fortlöpande, dokumenteras skriftligt och ske med standardiserade skattningsskalor. Utvärdering av behandlingen bör ske efter förutbestämda intervall och följa upp effekt, biverkningar och compliance 251

till behandlingen. Lämpliga bedömningsinstrument är MMSE, klocktest och ADL-bedömning. Ett mätinstrument där anhöriga är delaktiga i utvär deringen Uppföljning av behandling vid demenssjukdom kan rekommenderas. Utvärderingsinstrumenten finns på Läkemedelsrådets hemsida www.skane.se/ lakemedelsradet/aldre. Uppföljning rekommenderas efter en månad avseende biverkningar, compliance och tolerans och efter minst sex månaders behandling med optimal dos utvärderas effekten och därefter årligen. Samma enhet som inlett behandlingen ska följa upp effekt och biverkningar under minst ett år. Med effekt avses förbättring eller utebliven förväntad försämring. Utsättning av behandling Utsättning av behandling med kolinesterashämmare eller memantin rekommenderas vid utebliven effekt, besvärande biverkningar eller vid kliniskt betydande interaktioner. Behandling med kolinesterashämmare bör avslutas direkt, utan nedtrappning, vid avsaknad av effekt eller om negativa effekter av behandlingen föreligger. Om behandlingen avslutas i syfte att utvärdera läkemedelseffekten är det lämpligt att först halvera dosen under fyra veckors tid. Om ingen försämring inträffar under dessa fyra veckor, kan kolinesterashämmaren helt tas bort. Beredskap för återinsättning ska finnas under hela provutsättningen, inklusive fyra veckor efter helt avslutad behandling (FAS-UT 3). Vid provutsättning av memantin ska utvärdering göras inom fyra veckor efter avslutad behandling. Vid tecken på försämring bör behandlingen snarast återupptas (FAS-UT 3). Demenssjukdomar, handläggning Bedömning: Utredning/diagnos: Behandling: Utvärdering: Utsättning: Alla som har symtom som kan tyda på demens ska erbjudas utredning. Utredning, diagnos och behandling ska skötas av läkare med kunskap om demenssjukdomar och med god kännedom om de aktuella läkemedlen. Vid diagnos Alzheimer ska specifik läkemedelsbehandling övervägas. Vid initiering av specifik läkemedelsbehandling för Alzheimers sjukdom ska insättande läkare/enhet ta ställning till om tillräcklig effekt uppnåtts. Detta kräver minst ett års uppföljning. Uppföljning och utvärdering av farmakologisk behandling ska ske fortlöpande, dokumenteras skriftligt och ske med standardiserade skattningsskalor. Vid insättning av specifik behandling ska utvärdering ske efter 1 månad avseende biverkningar och compliance, efter minst 6 månaders behandling avseende effekt och därefter årligen. Behandling med kolinesterashämmare eller memantin avslutas vid utebliven effekt, besvärande biverkningar eller interaktioner. Effekt är förbättring eller utebliven förväntad försämring. Behandlingen bör trappas ut enligt ovan angivna riktlinjer. 252

Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD BPSD är ett heterogent och ifrågasatt begrepp som innefattar bland annat oro, aggressivitet, hallucinationer och vandringsbeteende hos personer med demenssjukdom. Symtomen innebär ofta stort lidande för patienten och är svåra att hantera för anhöriga och andra i omgivningen, till exempel vårdpersonal. I de Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen 2010 samt i Läkemedels verkets rapport från 2008; Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteende mässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom, finns riktlinjer för handläggning, behandling och bemötande vid BPSD. I dessa betonas vikten av utredning av bakomliggande orsaker till symtomen, översyn av pågående läkemedelsbehandling, optimerad vårdmiljö och bemötande samt att vid otillräcklig effekt av dessa åtgärder kan farmakologisk behandling övervägas. Se en sammanfattning i faktaruta på sidan 254. De båda dokumenten finns på: www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-5-1 samt www.lakemedelsverket.se. Ibland finns det utlösande faktorer bakom symtomen utöver demens sjukdomen, exempelvis somatiska, läkemedelsrelaterade eller omgivningsfaktorer. Läkemedel som ökar risken för konfusion kan utlösa BPSD hos dementa patienter. Innan man överväger symtombehandling ska man försöka undanröja ut lösande orsaker. Icke-farmakologisk behandling är den viktigaste åtgärden och innebär bland annat att optimera boendemiljö och omvårdnadsinsatser. Farmakologisk behandling kan behövas när icke-farmakologiska åtgärder varit otillräckliga. Man kan då prova ett SSRI-preparat alternativt oxazepam i låg dos eller vid samtidiga psykotiska symtom ett neuroleptikum. Vid samtidig Alzheimers sjukdom kan memantin prövas. Det vetenskapliga underlaget för behandling av BPSD med atypiska neuroleptika är litet. Det neuroleptikum som har viss dokumentation vid psykotiska symtom och aggressivitet är risperidon. Det finns klinisk erfarenhet av behandling med låga doser haloperidol. Behandlingen ska inledas med låga doser (0,5 mg), ges som endos (ej efter 14.00), noggrant utvärderas avseende effekt och biverkningar. Vid misstanke på Lewy Body demens (exempelvis visuell hallucinos, parkinsonism, upprepade fall) ska neuroleptikabehandling vara en specialistangelägenhet. Allvarliga biverkningar vid neuroleptikabehandling kan utgöras av bland annat stroke och ökad dödlighet varför det är viktigt att behandlingen inte kvarstår under längre tid och att behovet omprövas regelbundet. Neuroleptikabe handling ska avslutas om de negativa effekterna överväger de positiva för patienten. Vid utsättning rekommenderas stegvis nedtrappning. 253

Sammanfattande rekommendationer ur Läkemedelsverkets rapport 2008 Riktlinjer för behandling och bemötande vid BPSD (vilka till stor del överensstämmer med Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010). l Utredning och kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment samt eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar (prioriteringsgrad 1). l Översyn av farmakologisk behandling. Överväg utsättning av läkemedel med potentiellt negativ effekt på centrala nervsystemet och insättande av behandling för förbättring av den kognitiva förmågan. Tidigt insatt behandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för utveckling av BPSD. l Optimerad vårdmiljö och bemötande Först vid otillräcklig effekt av ovannämnda punkter, ta ställning till farmakologisk behandling. l SSRI-preparat är förstahandsval vid depressiva symtom, irritation, agitation och oro (prioriteringsgrad 3). l Memantin kan ha effekt vid främst agitation och aggressivitet vid Alzheimers sjukdom (prioriteringsgrad 6). l Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten eller utgör en potentiell fara för patient eller andra kan risperidon (max 1,5 mg/dygn) prövas (prioriteringsgrad 7), och i undantagsfall haloperidol (prioriteringsgrad 8). Restriktiv användning rekommenderas på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar som stroke och ökad dödlighet. l Vid behov av akut sedering kan oxazepam prövas under kort tid och med adekvat övervakning (undantagsfall vid oro, ångest (prioriteringsgrad 6)). l Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en (i undantagsfall) kort behandlingstid med utvärdering inom 2 veckor. Ställnings tagande till utsättning och dosminskning ska göras regelbundet. Orostillstånd hos äldre Äldre får ofta symtom av oro och ångest vilka kan uppstå episodiskt eller långvarigt. Samtidigt uppträdande symtom som sömnstörning, rastlöshet, nedstämdhet och irritabilitet är vanligt förekommande. Underliggande depression och somatiska sjukdomar kan vara bakomliggande orsaker hos äldre. Därför ska den primära utredningen baseras på samtal med och iakttagelser av patienten. Detta bör ofta kompletteras med en medicinsk utredning. Anhörigas iakttagelser bör efterfrågas och om eventuella utlösande faktorer eller situa tioner går att identifiera. Somatiska orsaker till ångest som smärta, sömnstörning, hypoglykemi, lung- och hjärtsjukdomar och reaktion på vissa läkemedel (kortikosteroider, neuroleptika, bensodiazepiner, betablockerare) är vanligare hos äldre. Bakomliggande sociala och existentiella problem bör även identifieras. Hos äldre multisjuka patienter kan konfusion yttra sig som oro och ångest. Före ställningstagande till behandling är en noggrann kartläggning av symtomen nödvändig för behandlande läkare och patient. En strukturerad bedömning av dygnsvariation och intensitet med en mätskala motsvarande VAS är en bra utgångspunkt inför utvärdering av behandlingseffekter. Även bedömningsinstrument för depression kan ge bra riktlinjer för behandlingsalternativ, exempelvis GDS (Geriatric Depression Scale) se www.skane.se/lakemedelsradet/ aldre. 254

Icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling utgörs av samtal, empati, trygg miljö, social aktivering, koststöd samt inte minst regelbunden fysisk aktivitet, t ex promenader. Eventuella ångestframkallande levnadsfaktorer och somatiska problem måste identifieras och åtgärdas. Äldre med god kognitiv funktion kan ha effekt av kognitiv beteendeterapi (KBT). Kontinuitet i vårdteamet är en förutsättning för god behandlingseffekt. Farmakologisk behandling En viktig grund är genomgång av aktuell läkemedelsbehandling med ställningstagande till utsättning, preparatbyte eller dosjustering av läkemedel som kan inverka negativt. Läkemedel med antidepressiv effekt kan övervägas; SSRI-preparat är förstahandsvalet. Behandlingstid före utvärdering bör vara minst 12 veckor. Förutom SSRI har bensodiazepiner använts sedan länge. Vid tillfällig oro kan medellångverkande bensodiazpin av typen oxazepam ges med individuell dosering baserad på biverkningsrisk och känslighet. Långverkande bensodiazepiner ska helt undvikas till äldre då halveringstiden flerdubblas med ökad risk för biverkningar och toleransutveckling. Biverkningar för samtliga bensodiazepiner är sedering, yrsel, försämrad koncentration och koordination, muskelsvaghet med ökad fallrisk samt emotionell och intellektuell avtrubbning vilka bör tas i beaktande. Kortvarig behandling ska eftersträvas då längre tids behandling (troligen redan efter två veckor) ökar risken för ackumulering, biverkningar och tillvänjning. Kronisk behandling, även i låg dos, har visats ge negativ påverkan på kognitiva funktioner som minne, inlärning och koncentrationsförmåga. Vid utsättning av bensodiazepiner efter en längre tids användning (det är individuellt hur snabbt tillvänjningen uppstår) kan kraftiga abstinenssymtom ses varför långsam uttrappning bör ske med patienten medverkande. Ångest och oro kan vara en del av en samtidig depression och förstahands valet är då antidepressiv behandling med sertralin. Behandlingen startas med en låg dos, 25 mg. Observera att den rekommenderade maximala dygnsdosen är lägre hos äldre, 50 mg, och att utsöndringen av SSRI-preparat är beroende av njurfunktionen. Äldre har en signifikant ökad risk för att utveckla hyponatremi. Symtom på hyponatremi är huvudvärk, koncentrationssvårigheter, försämrat minne, förvirring, svaghet och ostadighet som kan leda till fallolyckor. Som anxiolytiskt tillägg i det initiala skedet av en antidepressiv behandling, högst 1 2 veckor, kan oxazepam prövas. Svårbehandlad ångest motiverar kontakt med specialistklinik. Sömn och äldre Sömnstörningar hos äldre är vanligt då åldrandet ofta medför försämrad sömnkvalitet med ändrat sömnmönster såsom längre tid till insomning, fler uppvaknande och ytligare sömn. Från olika studier rapporteras att 30 60% 255

har sömnproblem. Epidemiologiska studier har visat på ökad mortalitet hos personer med sömnrubbningar. Även om sömnmönstret ändras hos äldre ska andra orsaker till sömnrubbningar hos äldre utredas och om möjligt behandlas. Trötthet dagtid kan medföra ökade förväntningar på att förbättrad nattsömn skall lindra, varför läkemedel ofta efterfrågas. Äldre tillbringar fler timmar i sängen än yngre, men andelen sovtimmar är färre. Andelen personer i Sverige som behandlas med hypnotika ökar exponentiellt med åldern. Vid utredning av sömnstörningar ingår en noggrann kartläggning av sömnmönster under hela dygnet. I en sömndagbok ska sovstunder dagtid räknas in och läggas till nattens timmar. Hur sömnen har varit under personens aktiva liv bör penetreras och det är givet att åldrandet och komorbiditet inte förbättrar nattsömnen. Förslag på en sömndagbok finns tillgänglig på www.skane.se/ lakemedelsradet/aldre. Somatiska sjukdomar kan ge upphov till sömnstörning, t ex smärta, hjärt-kärlsjukdomar, urininkontinens, njursvikt, kraftig övervikt och även psykiska sjukdomar som depression. Generell klåda och ofrivilliga benkramper nattetid är vanligare hos äldre. Det är av största vikt att patienten är optimalt behandlad för att eliminera dessa orsaker till sömnbesvär. Vissa läkemedel, exempelvis betablockerare (metoprolol, propanolol), propiomazin och vissa antidepressiva, kan försämra sömnen genom att ge biverkningar som mardrömmar, insomningssvårigheter, restless legs och fler uppvaknanden. Även diuretika givet under senare delen av dagen kan störa sömnen. Icke-farmakologisk behandling I första hand ska icke-farmakologiska behandlingsåtgärder föreslås patienten och prövas. Daglig fysisk aktivitet och utevistelse kan förbättra sömnen hos äldre. Nattfastan är ofta för lång för patienten. Inför sänggåendet kan ett koststöd i form av kaloririk smoothie (Säröbomb) behövas och ersätta hypnotika. Icke-farmakologisk behandling: l Åtgärda sömnstörande somatiska och psykiska problem l Daglig fysisk aktivitet l Utomhusvistelse l Koststöd inför sänggåendet l Strukturerad aktivitet dagtid l Uppmuntra ritualer inför sänggåendet l Diskret nattlig tillsyn vid institutionsboende l Undvik intag av kaffe, te, nikotin m.m. l Kognitiv beteendeterapi Farmakologisk behandling Optimerad behandling av symtom av somatiska sjukdomar och genomgång av pågående medicinering ska åtgärdas inledningsvis. Även om hypnotika i korttidsstudier har visat måttlig initialt förbättrande effekt på tiden till insomning (cirka 15 minuter) har effekten i de flesta fall för 256

svunnit efter 5 6 veckors behandling. Riskerna med behandlingen hos äldre är oftast större än effekten, speciellt efter 60 års ålder. Riskerna ökar med ålder, komorbiditet, kognitiv dysfunktion och polyfarmaci. Vid behov av hypnotika ska preparat med lång halveringstid, exempelvis långverkande bensodia zepiner, eller extremt kort halveringstid, exempelvis zolpidem, undvikas. Långverkande medel ökar falltendensen och kortverkande ökar risken för nattliga konfusionsepisoder. I första hand rekommenderas att prova insomningsmedel för att minska risken för trötthet dagen efter. Till äldre bedöms zopiklon och oxazepam ha fördelaktigare halveringstid och metabolism. Vid utsättning ses inga större skillnader mellan traditionella bensodiazepiner och de nyare bensodiazepinanalogerna (zopiklon, zolpidem), abstinens symtom fås i lika hög grad. Vid abrupt utsättning av sömnmedel ses reboundfenomen med ökad insomni. Långsam nedtrappning rekommenderas och vi hänvisar till detta avsnitt i FAS-UT 3. Långtidsstudier saknas för samtliga sömnmedel och enbart kortvarig intermittent behandling kan rekommenderas. Vi rekommenderar provförpackning. Alla sederande läkemedel ökar risken för fall, kognitiva störningar, yrsel och ostadighet och äldre personer är generellt mer benägna att drabbas av dessa läkemedelsbiverkningar. Olämpliga preparat är långverkande medel (flunitrazepam, nitrazepam, diazepam, propiomazin), högdos neuroleptika (t ex levomepromazin) och antikolinergt verkande läkemedel såsom sederande antihistaminer (hydroxizin, alimemazin, prometazin) m fl. Ett sömnmedel med hög användning hos äldre är propiomazin (Propavan), ett fentiazinderivat som klassificeras som antihistamin i ATC-systemet men är närmast besläktat med antipsykotiska läkemedel. Propiomazin verkar dämpande på det centrala nervsystemet men är ofullständigt kartlagt och studerat. Propiomazin är relativt långverkande och ger förutom trötthet dagen efter även biverkningar som muntorrhet, hypotoni, yrsel och dyskinesier. Farmakologisk behandling: l Se över aktuell medicinering (undvik exempelvis betablockerare, propiomazin, vissa antidepressiva och diuretika) l Eftersträva intermittent behandling, inte kontinuerlig behandling med sömnmedel l Väg nyttan av behandlingen mot riskerna för äldre personer l Utvärdera effekt med lämplig uppföljning Faktaruta Även om de flesta patienterna får Zopiklon som förstahandsmedel vid nyinsättning av sömnmedel, är det en betydande andel av patienterna som får ett olämpligt läkemedel insatt. Vid en genomgång av nyinsättning av sömnmedel till äldre i Skåne under ett år (2010) ordinerades fortsatt propiomazin till cirka 8% och närmare 30% fick zolpidem förskrivet. Dessutom förekommer även nyinsättning av långverkande sömnmedel som flunitrazepam och nitrazepam. Användningen av klometiazol (Heminevrin) är också anmärkningsvärt hög, 9%, med tanke på den snäva indikation kortvariga sömnproblem med nattlig ångest som anges för preparatet. 257

Depression hos äldre Depressiva tillstånd hos äldre är vanliga (prevalens ca 15% för gruppen 65 år och äldre) och uppvisar ofta en annan symtombild än hos yngre. Inslag av oro, rädsla, rastlöshet, irritation och sömnstörningar liksom minnes- och koncentrationssvårigheter kan vara mer framträdande, medan nedstämdheten märks mindre. Depressionsrecidiv hos äldre är vanligt förekommande, men kan förhindras med fortsatt behandling. I vissa fall bör profylaktisk långtidsbehandling övervägas redan efter en episod. Depression i ålderdomen har en tendens att bli kronisk ofta genom sitt organiska ursprung. Den farmakologiska effekten av antidepressiva är mindre förutsägbar hos äldre. Man bör därför ge en lägre, oftast halverad, startdos. Upptitrering och optimering av behandlingen tar därmed längre tid än hos yngre. Då polyfarmaci är vanligt förekommande hos äldre, liksom andra psykiska och somatiska sjukdomar, bör hänsyn tas till interaktioner och potentiering av biverkningar. Insättning av behandling kräver en korrekt diagnos, särskilt som samsjuklighet och malnutrition grumlar bilden. Dålig följsamhet eller abrupt avbrytande av behandlingen medför risk för utsättningssymtom. Rekommendationer kring utsättning finns beskrivet i FAS-UT 3. Starkt stöd finns för att antidepressiv farmakologisk behandling är bättre än placebo. Det är ingen skillnad i effekt mellan olika antidepressiva preparat vid lindrig till måttlig depression. Äldre individer är mindre studerade än yngre och studier på patienter över 80 år saknas nästan helt. Vid farmakologisk depressionsbehandling rekommenderas SSRI. Skillnaderna mellan de olika SSRI-preparaten är små, men ses framför allt på interaktionsbenägenheten. På listan rekommenderas i första hand sertralin och i andra hand citalopram. Observera att den rekommenderade maximala dygnsdosen av citalopram hos äldre är 20 mg. Citalopram ger en dosberoende QTc-förlängning i synnerhet vid doser om 60 mg dagligen. QTc-förlängning kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning och äldre patienter får en högre systemexponering och löper därför en högre risk. Fall av QTc-förlängning har också rapporterats för vissa andra SSRI-preparat inklusive escitalopram. Hyponatremi är en biverkan som har rapporterats för både SSRI och SNRI hos äldre, framför allt hos kvinnor och vid samtidig diuretikabehandling. Kombinationen av SSRI, venlaflaxin eller klomipramin med antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) ökar markant risken för gastrointestinala blödningar. Underlaget för behandling med andrahandspreparat eller kombinationsbehandling hos äldre är litet. Kontakt med äldrepsykiatrisk expertis föreslås. Dock kan, speciellt vid depression med stora inslag av ångest och oro, mirtazapin vara ett värdefullt alternativ. Mirtazapin har i detta sammanhang önskvärda biverkningar i form av sedation och viktuppgång. Icke-farmakologisk terapi innefattar KBT och elektrokonvulsiv behandling (ECT). Förutsättningen för KBT är att den äldre är kognitivt intakt. ECT kan 258

med fördel användas då det ibland kan vara svårt att genomföra en medikamentell terapi. Äldre och fysisk aktivitet Regelbunden fysisk aktivitet och träning kan förebygga och reducera olika åldersrelaterade fysiska och psykiska förändringar. Högt upp i åren kan såväl kondition som uthållighet, styrka, balans och rörlighet förbättras. Konditionsträning påverkar riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Styrketräning ger ökad muskelmassa och muskelstyrka och en förbättrad funktionsförmåga. Fysisk aktivitet och träning påverkar också benmassan liksom balans, koordination och rörlighet, vilket tillsammans minskar risken för fallolyckor och frakturer. Fysisk aktivitet och träning är ett effektivt sätt att bibehålla en hög aktivitetsnivå och hög grad av självständighet hos äldre. Äldre personer som är fysiskt aktiva rapporterar högre hälsorelaterad livskvalitet än mindre aktiva personer. Fysisk träning har visat sig befordra positiva tankar och känslor, ge ökad tilltro att klara av saker, ge ökat självförtroende och förmåga till självkontroll. Konditionsträning rekommenderas minst 2 3 gånger per vecka under minst 20 minuter per gång. Styrketräning bör bedrivas 1 2 gånger per vecka och innefatta kroppens större muskelgrupper i både övre och nedre extremiteterna. Lämpliga aktiviteter är raska promenader, dans, gymnastik, simning, skid åkning, joggning, cykling och styrketräning. Farmakokinetiska förändringar i åldrandet Äldre patienter är generellt sett känsligare för läkemedels effekter än yngre. Detta förklaras till stor del av skillnader i sjukdomsförekomst och läkemedelsbehandling. Viktiga skillnader mellan yngre och äldre personer är farmakokinetiska, d v s förändringar i kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel. Det finns stora biologiska variationer mellan individer, men vissa generella farmakokinetiska åldersförändringar sker och störst betydelse har den minskade eliminationen via njurarna. l Absorptionen kan förlångsammas av nedsatt syrasekretion och störd tarmmotilitet. Dessa förändringar är oftast små och har sällan någon klinisk betydelse. l Distributionen påverkas av ändrad kroppssammansättning med lägre andel vatten och högre andel fett, vilket kan medföra ackumulation av fettlösliga läkemedel. Exempel på fettlösliga läkemedel är bensodiazepiner. l Metabolismen kan påverkas av minskad storlek och genomblödning av levern. l Eliminationen via njurarna försämras. Detta är den vanligaste och viktigaste farmakokinetiska förändringen med ökad ålder och påverkar eliminationen av en lång rad läkemedel. Hos en frisk 80-åring kan filtreringsförmågan ha sjunkit till 60%. Äldre patienter med sjukdomar som påverkar njurarna (exempelvis diabetes, hypertoni) kan drabbas av ännu mer uttalad nedsättning av njurfunktionen. Se vidare information i faktaruta 4. 259

Äldres njurfunktion Observera att plasmakreatinin är ett otillförlitligt mått på äldres njurfunktion, kreatininclearance är bättre. Normalvärde för kreatininclearance är >90 ml/ min. Lätt nedsatt njurfunktion 60 89, måttligt nedsatt 30 59, kraftigt nedsatt 15 29 och <15 tyder på njursjukdom i slutstadium. Hjälp med beräkning av kreatininclearance finns att få på www.fass.se, eller så kan följande formel användas: för kvinnor: 1,04 x (140 ålder) x vikt i kg / P-kreatinin för män: 1,23 x (140 ålder) x vikt i kg / P-kreatinin Man kan även få glomerulär filtrationshastighet (GFR) uträknat enkelt med provet Cystatin C. Samtliga laboratorier i Skåne som analyserar Cystatin C tillhandahåller automatiskt omräkning till GFR (CC-estimat). Elimination av Cystatin C sker via glomerulär filtration och är inte beroende av muskelmassa, ålder eller kön. Cystatin C påverkas av pågående behandling med glukokortikoider. Förslag inom Region Skåne är att vid behov av non-invasiv estimering av GFR initialt beräkna värdet baserat både på P-kreatinin (pris 9 kr) och P-Cystatin C (pris 24 kr) och om värdena ligger nära eller överensstämmer kan njurfunktionen fortsatt följas med kreatinin-beräkning. Om värdena avviker från varandra ska patientrelaterade förklaringar såsom låg muskelmassa (ger lågt kreatinin-beräknat GFR) eller intramuskulär behandling med glukokortikoider (ger lågt Cystatin C-baserat GFR) avgöra vilken mätmetod som ska användas. Polyfarmaci Med polyfarmaci avses intag av fem eller fler läkemedel dagligen. En annan definition är the prescription and administration of more medicines than are clinically indicated to a given patient. Polyfarmaci är ett ökande problem hos äldre, och många tar mer än tio läkemedel dagligen. Vi är bra på att sätta in en behandling, men har svårt att avsluta den. Det kan bl a bero på att man inom svensk sjukvård jobbar utifrån ett sjukdomsorienterat arbetssätt, varför riktlinjer och rekommendationer anpassas till detta. För en multisjuk äldre där den vanligaste behandlingsformen är läkemedel, passar inte detta arbetssätt. Rekommenderad behandling med bl a läkemedel för varje diagnos kan innebära en medicinsk risk. Situations- och individanpassade insatser är troligen ett bättre sätt att förhålla sig på. Vid profylaktisk behandling av äldre patienter är det näst intill omöjligt att säga något om patientnyttan hos den enskilda patienten. Det är viktigt att göra individuella bedömningar eftersom patienten ofta redan har många läkemedel. Nya läkemedel ökar risken för interaktioner, biverkningar samt försämrar compliance. Primärprevention hos äldre saknar ofta stöd i dokumentation. Risker med polyfarmaci l Risken för biverkningar ökar med antalet preparat l Risken för läkemedelsinteraktioner ökar l Patientens följsamhet till ordination minskar med antalet förskrivna preparat l Kassation av läkemedel ökar 260

Några vanliga orsaker till polyfarmaci: l Flera förskrivare på olika enheter l Dokumentation sker i olika journalsystem l Flera läkemedel med liknande namn, generisk förskrivning och utbyte på apotek l Bristande dokumentation av läkemedelsfakta l Bristande informationsöverföring mellan vårdenheter och ansvariga l Svårtolkade ordinationsunderlag l Byte av vårdande enhet/läkare l Läkemedelsordination utan omprövning l Förskrivningskaskaden l Symtombehandling utan diagnos l Telefonordinationer utan patientundersökning l Vid behovsmedicinering l Svårigheter att avsluta läkemedelsbehandling Hur förebygger man polyfarmaci hos äldre? l Ta hänsyn till patientens hela sjukdomsbild och medicinering. l Ny förskrivning föregås av en risk-nytta bedömning. l Före insättning ompröva pågående läkemedelsbehandling och överväg utsättning. Start low and go slow För äldres läkemedelsbehandling rekommenderas att förskrivaren eftersträvar lägsta effektiva dos genom att ge låg startdos, långsam upptrappning och längre doseringsintervall. Som grundregel bör onödig läkemedelsbehandling undvikas och ickefarma kologiska behandlingsmetoder testas. Det är viktigt att göra en indi vi duell bedömning med beaktande av den äldres livskvalitet, varvid extra vikt ska läggas på risk-nytta bedömning för den aktuella behandlingen; utvärdera effekt, biverkningar, ta hänsyn till nedgången i njurfunktion samt möjliga negativa interaktioner med övrig medicinering. För att minska risken med multimedicinering hos äldre ska förskrivaren vid nyinsättning av läkemedel ta ställning till om annan medicinering kan avslutas. Det är lika viktigt att avsluta en läkemedelsbehandling som att påbörja den. Principer för läkemedelsbehandling av äldre Läkemedelsbehandling får inte vara ersättning för bristande resurser i sjukvård och omsorg. Aktuell medicinering granskas för ställningstagande till utsättande och dosjustering. Detta bör ske med lämpliga intervaller samt vid klinisk bedömning. Grundlig information till patientens anhöriga och vårdpersonal förbättrar medverkan. Observera etiska och juridiska problem om patienten inte kan lämna samtycke och att tvångsmedicinering endast får ske inom ramen för psykiatrisk tvångslagstiftning. Mätning av blodtryck i liggande och stående (eller sittande) rekommenderas före och under medicininställning som kan påverka blodtrycket. 261

Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling Varje läkemedelsbehandling bör ha en klar indikation och en plan för utvärdering, uppföljning och behandlingsduration. Utvärdering av effekt och biverkningar bör genomföras regelbundet. All läkemedelsbehandling bör utvärderas, även långtidsbehandling vid kronisk sjukdom. Sjukdomen kan ha ändrat karaktär eller andra sjukdomar kan ha tillkommit, som gör att aktuell behandling behöver korrigeras eller avslutas. När läkemedelsbehandling avslutas föreligger risk för utsättningsbesvär av olika slag. Vid utsättning av läkemedel kan många preparat sättas ut direkt medan andra får trappas ut över en kortare eller längre tidsperiod. Hänsyn måste tas till risken för reboundeffekter, utsättningsreaktioner så som abstinenssymtom, upphörd interaktionseffekt, risk för händelse och återfall i sjukdomen. Frekvent använda preparat som SSRI, centralt verkande analgetika, neuroleptika och protonpumpshämmare (PPI) bör trappas ut etappvis med hänsyn tagen till halveringstid och beroendeproblematik. Se FAS UT 3. För SSRI har det rapporterats om utsättningssymtom som kräkningar, illamående, sömnproblem, ångest, yrsel och dimsyn. PPI kan ge en kompensatorisk ökning av gastrinnivåer och reboundfenomen i upp till 2 månader, och bör därför trappas ut i flera steg med flera veckors intervall. Indikatorer för läkemedelsterapi hos äldre Äldres behandling med läkemedel har i ett flertal rapporter och under många år visats ha brister vilka kan medföra risk för äldres hälsa. Över- och underbehandling, olämpliga dos- och behandlingsregimer samt användning av olämpliga preparat har beskrivits. För att mäta, jämföra och åtgärda problemen behövs enhetliga mått för lämplig respektive olämplig läkemedelsbehandling för äldre, s k kvalitetsindikatorer. I SBU-rapporten kring äldres läkemedelsanvändning från 2009 (Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras?) bedöms flera av dessa kvalitetsindikatorer ha ett starkt vetenskapligt stöd. De av Socialstyrelsen 2004 framtagna indikatorerna för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling har reviderats under 2010. Indikatorerna indelas i läkemedels- och diagnosspecifika, där huvudsakligen de läkemedelsspecifika indikatorerna används för uppföljning per landsting i t ex Öppna jämförelser, SKL. Dessa omfattar preparat, kombinationer och doseringar som generellt bör undvikas till äldre. Se exempel i faktaruta 1 och 2. I de reviderade indikatorerna har man även tagit med läkemedel som kan ge symtomgivande ortostatism, ökar risken för fall samt läkemedel som kan orsaka kognitiva störningar, faktaruta 3. Nytt är även en indikator för läkemedel som behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion, faktaruta 4. Kvalitetsmåltal Förskrivningen av potentiellt olämpliga läkemedel till äldre bör vara så låg som möjligt. Mer information kring kvalitetsmåltalet finns i avsnittet Måltal för läkemedel. 262

Faktaruta 1: Preparat som bör undvikas om inte särskilda välgrundade skäl finns Användning av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av be handlingen ska vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas. l Bensodiazepiner med långverkande effekt Risker: Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall Preparaten bör undvikas för nyinsättning. För patienter som redan står på långtidsbehandling ska risken för abstinenssymtom vid utsättning beaktas. Preparat: Diazepam (Stesolid) Nitrazepam (Nitrazepam, Mogadon) Flunitrazepam (Flunitrazepam) l Läkemedel med betydande antikolinerg effekt Risker: Kognitiv nedsättning, konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation. Preparat: Högdosneuroleptika, läkemedel mot urininkontinens, tri- och tetracykliska antidepressiva, vissa antihistaminer och anxiolytika. Se även sidan 245. l Tramadol Risker: Illamående, konfusion och epileptiska kramper. Preparat: Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol. l Propiomazin Risker: Dagtrötthet och extrapyramidala symtom som restless legs. Preparat: Propavan. Faktaruta 2: Olämplig dygnsdosering till äldre Högre doser än de angivna medför för äldre betydande risker för biverkningar som överstiger vinsten/nyttan med behandlingen. Preparat Dygnsdos, högsta Acetylsalicylsyra i lågdosberedning >75 mg Haloperidol (Haldol) >2 mg (när indikation finns) Risperidon (Risperdal, Risperidon, Rispolept) >1,5 mg (när indikation finns) Oxazepam (Oxascand, Sobril) >30 mg Zopiklon (Imovane, Zopiclone, Zopiklon) >7,5 mg Faktaruta 3: Läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall Behandling med dessa läkemedel bör omprövas när falltendens iakttagits hos patienten. Opioider Antipsykotiska medel Lugnande medel Sömnmedel och lugnande medel Antidepressiva medel Läkemedel som kan orsaka ortostatism/blodtrycksfall nitrater, antihypertensiva, diuretika, betablockerare, kalciumantagonister, ACE-hämmare/ARB, medel vid prostatahyperplasi (alfa-1-receptorblockerare), dopaminerga medel, antipsykotika, antidepressiva m fl 263

Faktaruta 4: Läkemedel och njurfunktion En normal följd av åldrande är att njurfunktionen successivt sjunker så att vid 80 års ålder kan en halvering av njurfiltrationen ha skett. Vid behandling med läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna ska njurfunktionen följas (med egfr) och dosjusteringar göras. Både vid insättning och vid regelbunden uppföljning ska doserna anpassas. Speciell observans rekommenderas när kombinationer av dessa läkemedel ges. l De vanligaste använda läkemedlen som behöver anpassas efter njurfunktionen är: Metformin Kalcium Digoxin Kaliumsparande diuretika Atenolol ACE-hämmare ARB Simvastatin Opioider I Region Skånes folder Läkemedel och Äldre Guide för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre finns en sammanställning över en del av kvalitetsindikatorerna. Guiden uppdateras regelbundet och finns också tillgänglig på hemsidan: www.skane.se/lakemedelsradet/aldre Läkemedelsorsakad kognitiv konfusion Äldre drabbas oftare av konfusion eller annan kognitiv störning som minnesrubbning, bl a för att känsligheten för läkemedel ökar. Läkemedel som leder till minskad genomblödning av hjärnan (t ex blodtryckssänkande medel) och läkemedel som dämpar hjärnans nervfunktioner (t ex neuroleptika, antikolinerga medel, bensodiazepiner och antiepileptika) kan orsaka förvirringstillstånd. Men även opioider, glukokortikoider och dopaminerga preparat vid Parkinson kan orsaka alltifrån lättare minnesstörningar till demensliknande tillstånd. Således är läkemedel en vanlig utlösande orsak till förvirringstillstånd hos äldre och studier visar att i 10 30% är så fallet. Risken att drabbas av konfusion ökar med åldern och med antal läkemedel. Ofta finns multipla orsaker till konfusionstillstånd, vilka alla behöver beaktas och åtgärdas. Vanliga orsaker är infektioner, dehydrering, läkemedel och elektrolytrubbningar. Många läkemedel kan orsaka konfusion speciellt hos personer med flera sjukdomar, hög ålder, samtidig behandling med flera läkemedel och kognitiv dysfunktion som demens. Det är viktigt att konfusionstillstånd hos dessa patienter bedöms av läkare. Telefonordination är i dessa sammanhang alltid sämre än en läkarbedömning på plats. Om utlösande faktor/er åtgärdas så är konfusionstillståndet oftast snabbt övergående. Antikolinerga läkemedel Läkemedel med antikolinerg verkan kan ge upphov till psykiska biverkningar som minnesstörningar och akut konfusion även vid relativt låga doser. 264

Risken att drabbas av dessa biverkningar ökar med stigande ålder, vid demenssjukdomar och vid kombination av flera preparat med antikolinerga effekter. En hypotes som delvis förklarar bakgrunden till biverkningarna tros vara blockering av kolinerg transmission i centrala nervsystemet. Vid normalt åldrande minskar antalet muskarinreceptorer i hjärnan påtagligt och vid Alzheimers sjukdom minskar acetylkolinhalten i hjärnan kraftigt. Detta förklarar även varför konfusionsrisken ökar när en kombination av antikolinergt verkande läkemedel användes. Ett akut förvirringstillstånd kan utvecklas efter 2 4 veckors behandling med antikolinerga läkemedel och uppträder ofta med desorientering, agitation och hallucinos. Denna fördröjning av biverkningarna gör att sambandet mellan läkemedelsinsättningen och konfusionstillståndet inte alltid upptäcks. Konfusionen uppstår ofta sent på dygnet med svår ångest, motorisk oro, feber, ataxi, minnesstörning och desorientering. Symtom som kan föregå förvirringen är trötthet, takykardi och ökad svettningsbenägenhet. Dessutom ses antiko linerga effekter som förstoppning, miktionssvårigheter, dimsyn och muntorrhet. Vanliga antikolinergt verkande läkemedelsgrupper är urologiska spasmo lytika (läkemedel mot urininkontinens), neuroleptika (speciellt högdosneuro leptika), tricykliska antidepressiva och vissa antiparkinsonmedel m fl. Lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter (registrerade varunamn): l Läkemedel mot urininkontinens: Detrusitol, Ditropan, Emselex, Kentera, Oxybutynin, Tolterodin, Tulerin, Toviaz, Vesicare l Neuroleptika av högdostyp: Clozapine, Leponex, Levomepromazine, Nozinan, Truxal l Vid parkinsonism: Akineton, Pargitan l Lugnande medel: Atarax l Antidepressiva: Anafranil, Klomipramin, Ludiomil, Maprotilin, Saroten, Sensaval, Tryptizol l Antihistaminer: Amosyt, Calma, Lergigan, Theralen, Torecan l Opioider i kombination med spasmolytika: Ketogan (suppositorier), Spasmofen Läkemedelsgenomgångar Felaktig läkemedelsbehandling innebär förutom lidande för patienterna, också onödiga kostnader för sjukvården. Genom att systematiskt arbeta med bl a läkemedelsgenomgångar kan stora vinster göras. En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Inom Region Skåne har vi sedan november 2011 en beslutad Skånemodell för läkemedelsgenomgångar (somatik). För mer information se: www.skane.se/sv/ Webbplatser/Lakemedelsradet/For_vardgivare/Lakemedelssakerhet/Lakemedelsgenomgangar/ 265

Sedan den 1 september 2012 är vidare läkemedelsgenomgångar reglerade författningsmässigt i SOSFS 2012:9. För mer information se: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1/ Documents/2012_9.pdf Terapigrupp Läkemedel och äldre Referenser Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/aldre 266

Äldres läkemedelshantering i kommunal hemsjukvård I den kommunala hemsjukvården, både i ordinärt boende och på särskilt boende, kan läkemedelshanteringen och ansvaret för denna variera beroende på vilken hjälp den enskilde patienten behöver. I SOSFS 2000: 1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, inledningen av allmänna råd står: Den som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfället behöva ta ställning till om patienten klarar av att själv hantera sina läkemedel. Vidare ska utgångspunkten, enligt Socialstyrelsens läkemedelsenhet, vara att den enskilde själv ansvarar för sina läkemedel så långt det är möjligt. I SOSFS 2009: 6, Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, 4 kap 1 Hur en bedömning ska göras, anges att: Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av, om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan ut - föras som egenvård. När bedömningen görs i samband med vårdplanering ska den vårdplanerande läkaren göra en bedömning av, om åtgärden kan utföras som egenvård.. 2 När en bedömning avser, om en patient själv kan ansvara för sina läkemedel ska ett ställningstagande först göras enligt SOSFS 2000:1. Bedömer läkaren att patienten är i behov av hjälp skall denne, i samråd med patient, anhöriga och ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården, ta ställning till vilket hjälpbehov som finns. Beslutet skall dokumenteras i respektive huvudmans journal och en vårdplan skall upprättas. En läkemedelsordination skall överlämnas till hemsjukvården enligt de krav på ordination som ställs i SOSFS 2000:1 3 kap. 7. Denna handling betraktas som journalhandling och skall förvaras i sjuksköterskans journal. Läkemedelshanteringen kommer därmed att ske under medicinskt yrkes-ansvar. Den hälso- och sjukvårdspersonal som förskriver läkemedel är ansvarig för ordinationer, råd och information till den enskilde patienten, eller dennes företrädare, samt för att följa upp effekterna av ordinerade läkemedel. I SOSFS 2000:1 13 kap 4 anges följande: Inom annan hälso- och sjukvård än slutenvård skall den sjuksköterska eller läkare, som ansvarar för vården av en patient, svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller på annan ordinationshandling. Kortet skall signeras och det skall framgå vem som ordinerat respektive läkemedel. Sjuksköterskan i den kommunala hemsjukvården får genom delegering överlåta åt annan befattningshavare att iordningställa och/eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med god och säker vård. 267