Patiensäkerhetsberättelse 2016 MEDICINSKT SERVICECENTRUM 170126 MARIE JADNER
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 4 Bild och funktionsmedicin (BFM):... 5 Uppföljning genom egenkontroll... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Samverkan med patienter och närstående... 6 Riskanalys... 6 Avvikelser... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Klagomål och synpunkter... 7 Sammanställning och analys... 7 Resultat 2016... 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 2017... 9 1
Sammanfattning Medicinskt servicecentrum arbetar i stort med kvalitetssäkrade rutiner och arbetssätt. En utökning av antal ackrediterade analyser på klinisk mikrobiologi har skett under året. Uppföljning sker genom internrevisioner och deltagande i externa kvalitetssäkringsprogram. Riskanalyser utförs årligen för respektive verksamhet och handlingsplaner skrivs vid behov. Avvikelsehantering sker på ett strukturerat sätt på samtliga kliniker och samtliga medarbetare skriver avvikelser vid behov. Stora förbättringsprojekt har genomförts under året på Klinisk kemi och transfusionsmedicin (ombyggnation till ändamålsenliga lokaler samt införande av modern analyspark). På Bild och funktionsmedicin pågår också ombyggnation till ändamålsenliga lokaler samt byte till ett nytt röntgeninformationssystem (RIS). Införandet av detta har inte gått smärtfritt och medicinska risker har förekommit som påverkar patientsäkerheten. En rejäl ökning av de förebyggande underhåll som planerats för året har genomförts av MFT. Kort medelsvarstid för PAD på klinisk patologi och cytologi, i ett nationellt perspektiv även för 2016. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet med patientsäkerhetsarbetet är att minska vårdskador genom förebyggande arbete och vidtagna åtgärder efter identifikation och analys av avvikelser. Medicinskt servicecentrums mål för patientsäkerhetsarbetet är att: Alla medarbetare ska ha kännedom om avvikelserapportering. Hanteringen ska ske skyndsamt och vidtagna åtgärder ska återkopplas till ledning och medarbetare. Antal rapporterade avvikelser ska öka för att säkerställa patientsäkerheten ytterligare. Avvikelserapporteringen ska präglas av en icke skuldbeläggande kultur. Centrumet ska upprätthålla god kvalitet på analys och diagnostik bland annat genom att delta i nationella kvalitetsregister. Dialog och samverkan med remittenter ska utvecklas. Diagnostik i form av utvecklingsarbete samt införandet av nya metoder ska förbättras kontinuerligt. 2
Strålskyddskontroller och förebyggande underhåll ska ske i den omfattning som krävs för säker utrustning. Vårdrelaterade infektioner hos patienter och personal och smittspridning mellan patienter och mellan personal och patienter samt via medicintekniska produkter och utrustning ska förebyggas Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Regionens linjeorganisation är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet; Regiondirektör, Hälso- och sjukvårdsdirektör, Centrumchefer, Verksamhetschefer och Avdelningschefer. Chefläkarna i regionen är en viktig resurs i patientsäkerhetsarbetet och det finns också en central Patientsäkerhetssamordnare i regionen. Patientsäkerhetssamordnaren leder bl a arbetet med patientsäkerhetsnätverket där utsedda patientsäkerhetssamordnare för varje centrum deltar. De arbetar både verksamhetsnära men också övergripande inom hälso- och sjukvården. Flera medarbetare på utvecklingsavdelningen arbetar också med patientsäkerhet genom tex markörbaserad journalgranskning. Vårdhygien arbetar med att reducera VRI och sårsamordnare arbetar med att reducera antalet trycksår. Vårdhygien arbetar med följsamheten av Basala Hygienrutiner och klädregler. Patientnämnden tar emot klagomål från patienter och närstående och för klagomålen vidare till berörd enhet, ofta via avvikelsesystemet Synergi. Smittskyddsavdelningen arbetar för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar bland människor. Regiondirektören och dess medicinska rådgivare har ansvar för att rutiner för avvikelsehantering och Lex-Marie-anmälan utarbetas och görs kända i verksamheten. Verksamhetschefer ansvarar för att verksamheten har en tydlig avvikelseorganisation som är känd för alla medarbetare att medarbetarna är medvetna om skyldighet att skriva avvikelser att avvikelser bearbetas och återförs inom rimlig tid att avvikelser och åtgärder återrapporteras till berörda medarbetare att patienter och anhöriga informeras vid inträffad vårdskada och att deras synpunkter beaktas i utredningen samt att de informeras om vidtagna åtgärder Medicinskt servicecentrum har en kvalitetsutvecklare som arbetar med centrumets patientsäkerhetsarbete och deltar i patientsäkerhetsnätverket i regionen. I centrumet ingår den vårdhygieniska expertisen som är i huvudsak rådgivande och ska bistå vård och omsorg i landsting och kommuner. Påvisas uppenbara brister som vårdgivaren inte åtgärdar ska detta anmälas till smittskyddsläkaren. Vårdhygien ansvarar för inom vården förekommande utbrottsutredningar och har befogenhet och medel att vidta åtgärder för att stoppa och begränsa utbrott. Samverkan med smittskyddsläkaren sker vid behov 3
Avvikelser ska skrivas vid alla incidenter med strålning. Avvikelsen skickas till chefsfysiker som bedömer om ärendet är av en sådan art att anmälan ska göras till Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). Vid avvikelser med medicinteknisk utrustning utreds och rapporteras händelser enligt lex Maria via chefsläkare, vid påtaglig risk i något avseende sker anmälan via chefslinjen MFT. Anmälan görs även till leverantör/tillverkare och Läkemedelsverket. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser och händelseanalyser återförs regelbundet till medarbetarna på arbetsplatsträffar som hålls månatligen samt vid årlig genomgång av enhetens samlade avvikelser. Rapport till ledning sker i delårsrapporter och årsrapporter. I verksamhetsplanen för centrumet finns mål för avvikelsehantering och klagomålsrapportering, samt mål om samarbete med kunder/kliniker. Patientsäkerhetsrond görs på en verksamhet varje år i centrumet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Nedan följer exempel på åtgärder under 2016 för ökad patientsäkerhet. Klinisk mikrobiologi: Andel ackrediterade analyser har ökat under 2016 vilket påverkar patientsäkerheten positivt. Ett fåtal avvikelser efter Swedac-granskning visar att kvalitetssystemet är väl fungerande. Arbetet med avvikelser på kliniken görs på ett systematiskt sätt via en grupp som tittar och bearbetar samtliga avvikelser. Klinisk kemi och transfusionsmedicin: En stor ombyggnation och införande av nya instrument genomförs och här följs turn-aroundtider (TAT) för ett antal analyser för att se att de inte ökar mer än 20%. Målet har uppfyllts. En stor ökning av beställningar av trombocytkoncentrat beror på cancerbehandlingar. Kliniken har möjliggjort leverans av dessa beställningar vilket innebär en stor patientsäkerhet. 4
Medicinsk fysik och teknik (MFT): Av tio projekt som är kopplade till strävan att uppfylla Strålsäkerhetsmyndighetens (SSMs) författningar har MFT gjort klart sju under året. Förbättrad tillgänglighet, så tiden från felanmälan av medicinteknisk utrustning till den är åter i verksamheten har minskat med ännu en dag jämfört 2015. Rutiner genomgångna inför certifiering av Medicinsk teknik. Rejäl ökning av andel förebyggande underhåll som utförts till 82%. Skapat team i arbetet för att minska sårbarheten och därmed öka patientsäkerheten. Bild och funktionsmedicin (BFM): Ett stort arbete för att förbättra patientsäkerheten har gjorts med införande av nytt RIS. Patientsäkerhetsriskerna med systemet beskrivs nedan under Resultat 2016 Arbete med produktions och kapacitetsplanering pågår inom klinisk fysiologi och används vid bokning av patienter. Pilotprojekt med vårdcentraler i syfte att uppnå ett likartat beställningsmönster vilket förbättrar patientsäkerheten och gör att antal beställningar blir ändamålsenliga. Klinisk patologi och cytologi: Medelsvarstiden för PAD håller sig på samma som 2015 och det är väldigt bra siffror i en nationell jämförelse. Klinisk patologi och cytologi arbetar strukturerat med 13 olika diagnoser i SVF. Ackrediteringsarbete pågår och medarbetarna involveras i översyn av dokument. Patientsäkerhetsrond med en god dialog utfördes på kliniken under 2016. Riskanalyser för verksamheten är utförda och handlingsplaner gjorda där det behövs. Vårdhygien: Städrutiner införda 2015 har under året repeterats för lokalvårdens medarbetare. Grundläggande utbildning i vårdhygien utförts för separata arbetsplatser men också övergripande för regionen. Specifika åtgärdspaket för att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner (VUVI) och komplikationer av venösa infarter är framtagna och delvis implementerade. Riktlinjer för centrala och perifera kärlinfarter är reviderade. Hygienronder i verksamheten i syfte att förbättra förutsättningar och metodföljsamhet (både i region och kommun). Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Alla verksamheterna i centrumet deltar i nationella och internationella kvalitetsutskick tex EQUALIS med tillhörande uppföljning. Uppföljning av patientsäkerhetshöjande arbete sker även som tidigare nämnt i centrumets och verksamheternas delårs- och helårsrapporter. Intern kontrollplan för MSC är ytterligare ett uppföljningsverktyg. 5
De ackrediterade verksamheterna Klinisk kemi och Klinisk mikrobiologi har regelbundet, med 16 månaders intervall tillsyn av Swedac. Transfusionsmedicin granskas av Octapharma, Interna revisioner inom de ackrediterade verksamheterna genomförs. För de icke ackrediterade verksamheterna sker egenkontroll på följande sätt: Klinisk patologi och cytologi arbetar utifrån rekommendationer från Kvalitets-och standardiseringsarbete inom Svensk förening för patologi, KVAST. Den medicintekniska verksamheten deltar i nationell jämförelse av styrtal som organiseras Ledningsnätverk för medicinsk teknik, av LfMT. Detta ger möjlighet till jämförelse av hantering av service, underhåll och övrig support av medicintekniska utrustningar och system. Standarddoser registreras hos Strålsäkerhetsmyndigheten i den omfattning som krävs. Berörda verksamheter deltar och följer upp resultat från BHK-mätningar som organiseras både av SKL och av Region Kronoberg. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Vårdhygien samverkar med olika vårdenheter bl a angående vårdrelaterade infektioner och smittspridning. Till exempel efterfrågas vårdhygienisk expertis för planering av vårdplatser, utredning vid olika utbrott samt smittspridning i både öppen- och slutenvård. Bild och funktionsmedicin samt Klinisk patologi och cytologi har återkommande ronder tillsammans med behandlande läkare. Ronder/konferenser är ett krav där man diskuterar diagnoser och fortsatta behandlingar. Klinisk kemi arbetar tillsammans med beställande kliniker i Arbetsgrupp Laboratoriemedicin för att laboratoriet ska ge bästa värde för beställarna. Verksamheterna arbetar kontinuerligt med inhämtning av synpunkter från beställare för att hela tiden kunna erbjuda god kvalitet. MFT samarbetar med vårdens verksamheter genom att utbilda i strålskydd. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Återföring direkt till patient efter utredande åtgärd vid klagomål, samtidigt inhämtas synpunkter. Vid händelseanalys bokas samtal med patient/anhöriga i början av analysen för att ta del av deras synpunkter och förbättringsförslag Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskinventering på centrumnivå och i alla verksamheter genomförs årligen. Vårdhygien bevakar omvärldssituationen såväl nationellt som internationellt och fångar upp förändringar för att föreslå och vidta relevanta preventiva åtgärder. 6
Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Det åligger all personal inom MSC att registrera risker, tillbud och negativa händelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Rutin finns för hur en avvikelse ska hanteras i respektive verksamhet och att åtgärder ska vidtas för att förhindra återupprepning. I MFT:s uppdrag ingår att svara för tillsynen av myndigheternas direktiv inom strålskydd och medicinteknisk säkerhet. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål från patienter direkt till personal i vården skrivs som avvikelserapporter i Synergi och åtgärdas, återförs och följs upp. Klagomål från beställare som gäller väntetid, analyssvar eller annat skrivs in och hanteras som avvikelserapporter i Synergi. Avvikelser från patientnämnden (PAN) går direkt till verksamhetschefen. Yttrande lämnas till patientnämnden och händelsen återförs individuellt eller i grupp. Med utgångspunkt från bland annat registrerade avvikelser genomförs regelbundet ett systematiskt förbättringsarbete såväl internt inom respektive verksamhet som externt i samverkan med andra verksamheter/kliniker. Förbättringar som genomförs avser kvalité, säkerhet och processer vilket direkt eller indirekt syftar till att göra vården säkrare för patienten. Förbättringspotential finns när det gäller att analysera orsaker till negativa händelser och iakttagelser för att verkligen komma fram till effektivaste åtgärderna. Det finns en avvikelsesamordnare eller en avvikelsegrupp per verksamhet som tar hand om alla avvikelser och fördelar dem till rätt ansvarig ärendebehandlare, alternativt hanterar avvikelsegruppen ärendet. Ärendebehandlaren hanterar ärendet tillsammans med berörda medarbetare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Till delårs- och årsrapport sker sammanställning av antal rapporterade avvikelserapporter samt andel avvikelser avslutade inom 3 månader. Verksamhetscheferna reflekterar över utfall och avgör om det ska göras speciella åtgärder. Lex Maria-ärenden, LÖF-ärenden ärenden från PAN och sådant som föranlett händelseanalys tas upp i årsanalys. Den interna kontrollplanen är också ett stöd i att uppmärksamma och vidta behov av åtgärder. 7
Resultat 2016 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Klinikernas organisation för hantering av avvikelser är sammanställd och även beskrivning över hur avvikelser återförs till ledning och medarbetare. Åtgärdsförslagen från patientsäkerhetsrond BFM 2015 är genomgångna och de är till stor del implementerade. Orsaksbedömning görs till stor del inte vid bearbetning av avvikelser, här finns förbättringspotential. Totalt inom centrat har 1 510 avvikelserapporter registrerats jämfört med 1 487 för 2015. En ökning har skett på BFM beroende på problem med nytt RIS, på mikrobiologen pga uppstart elektroniska remisser i Blekinge. En minskning har däremot skett på Klinisk kemi o transfusionsmedicin och troligen pga instrumentbyte o ombyggnation vilket gör att fokus inte funnits på avvikelser. Det nya röntgeninformationssystemet (GE RIS) infördes september 2016. Medicinska risker har förekommit som påverkar patientsäkerheten. Dels handlar det om fel och ofullständig konfiguration av systemet som gjorde att patientinformation saknades, men också att handhavande för medarbetarna tog mycket längre tid än normalt så köerna till olika undersökningar växte. Under de fösta månaderna efter införande skedde tre avbrott i remiss- och svarsflöde på akuta undersökningar och på några enstaka undersökningar fick remittenten utlåtande först efter ett flertal veckor. Någon patientskada har inte inträffat, men det fanns risk för detta. Antal avvikelser pga GE RIS beräknas till ca 100 under de fyra månader man varit igång. Stora rekryteringssvårigheter av olika yrkeskategorier och trånga och ej ändamålsenliga lokaler är ett patientsäkerhetsproblem för klinisk patologi och cytologi. Andel avvikelser som är avslutade inom 90 dagar har minskat från 85% till 83% och beror på att det pågår många stora projekt på klinikerna. Detta tar upp stor del av avdelningschefernas tid och det blir svårare att hinna med avvikelsehantering. Under 2016 har MSC inte anmält en egen Lex Maria. Däremot har BFM varit medanmälare i en Lex Maria tillsammans med medicinkliniken och anestesikliniken. BFM berörs av en händelseanalys under 2016 där ett åtgärdsförslag var att dialog skulle föras för att säkerställa att svar överlämnas till beställande avdelning på ett tydligt sätt. 6 anmälningar har gjorts till Patientförsäkringen (LÖF). Anmälningarna gäller smärta efter undersökning/behandling/blodgivning, lungemboli upptäckta vid eftergranskning av datortomografi samt upptäckt av malignt melanom vid en eftergranskning på klinisk patologi. 29 avvikelserapporter har kommit från Patientnämnden vilket är en ökning jämfört med 2015. Övervägande delen berör BFM och det handlar bl.a. om långa väntetider och bemötande och mycket är kopplat till införandet av nya RIS. De delar av centrumet där man har direkt patientkontakt har medverkat i gemensamma punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner och klädregler (BHK), i form av 8
självskattning och observationer. Centrumets resultat av observationsmätning i oktober 2016 var 72% följsamhet i alla steg. Det som brister är i viss mån handdesinfektion. UVI i samband med katetersättning vid urodynamisk undersökning registreras och ligger på oförändrat låg nivå (3st under 2016). Uppföljning av nya städrutiner är gjorda genom att repetitionsutbildning för lokalvården är utförd. Klinisk mikrobiologi mäter svarstider på ett strukturerat sätt och arbetar för att svaren ska levereras till beställaren på snabbast och bästa sätt. Detta skapar god patientsäkerhet genom att behandling kan påbörjas utan onödig fördröjning. TAT-tider på Klin kem lab följs för ett litet urval analyser från akuten för att säkerställa att ombyggnation och införande av nya instrument inte försämrar tiderna mer än 20%. Övergripande mål och strategier för kommande år 2017 Satsningar för Region Kronoberg 2017 inom patientsäkerhetsområdet är Reducera antalet vårdrelaterade infektioner Arbeta och förbättra följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler Arbeta för att nå årets mål 5% trycksår Arbeta riktat inom fallskador Utbilda och strukturera arbetet med riskanalyser Patientsäkerhetsnätverket i Regions Kronoberg arbetar med samma fokusområden som ovan. Mål inom patientsäkerhet för MSC 2017: Stickprovskontroller BFM Internrevisioner för ackrediterade verksamheter Patientsäkerhetsrond MFT BHK-mätningar och fortsatt arbete genomförs enligt riktlinjer från patientsäkerhetsnätverket Följa och ha dialog runt antal inrapporterade avvikelser per verksamhet samt avvikelser avslutade inom 3 månader Mäta och förbättra svarstider för olika analyser/undersökningar Därutöver har varje verksamhet inom centrumet olika mål för patientsäkerhetsarbetet 2017: Klinisk patologi och cytologi - fortsatt arbete för ackreditering - arbeta aktivt med avvikelser - påbörja arbete med produktions- och kapacitetsplanering för att förbättra svarstider. 9
Klinisk mikrobiologi - Korta svarstider - Ackreditera fler metoder - Anordna utbildning i kvalitetssystemet Vårdhygien - Följa upp städrutiner - Validera och analysera Infektionsverktyget när det åter tas i bruk - Fortsätta arbetet med att införa stickskyddade produkter Klinisk kemi och transfusionsmedicin - Fortsätta följa TAT-tider, speciellt viktigt vid ombyggnation samt vid inkörning av nya instrument - Systematisk hantering och uppföljning av avvikelser Bild och funktionsmedicin - Förbättrad tillgänglighet genom gemensam bokningslista för MR- CT- och skelettundersökningar. - Ökad följsamhet av hygienregler - Stickprovskontroller med extern granskning - Utarbeta riktlinjer för diagnostisk undersökning med beaktande av stråldoser Medicinsk fysik och teknik - Systematiskt arbete med avvikelser - Arbeta för 100% uppfyllande av SSM:s författningar - Utveckla insatserna inom hemsjukvården - Arbeta vidare med modell för planering av förebyggande underhåll - Förbereda certifiering av verksamheten 10 REGION KRONOBERG, 351 88 VÄXJÖ TELEFON: 0470-58 80 00 E-POST: REGION@KRONOBERG.SE WWW.REGIONKRONOBERG.SE