Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården

Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården Avseende år 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-14 Lars Jorstedt

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Händelseanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 2

Sammanfattning Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet 2016 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården Västra Götaland är att inga allvarliga vårdskador ska inträffa i verksamheten. För att nå detta mål bedrivs målmedvetet arbete på flera områden och nivåer. Avvikelserapporteringen är en grundläggande del i patientsäkerhetsarbetet och alla våra medarbetare har ett ansvar att rapportera avvikelser i arbetet. Hur har risker för vårdskador identifierats och hanterats? Då vårdskador har inträffat eller hade kunnat inträffa skrivs avvikelserapporter. Vid allvarliga vårdskador leder detta till händelseanalyser. Dessa ger möjlighet att genomlysa händelseförloppet och identifiera bakomliggande orsaker så att framtida barriärer mot en upprepning ska kunna byggas in. Information om risker ges spridning i hela förvaltningen. Allvarliga vårdskador anmäls enligt Lex Maria till IVO Inspektionen för Vård och Omsorg. Beslut i Lex Maria-ärenden återförs till verksamheten. Hur har patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten hanterats? Vid vårdskador som leder till intern utredning eller till Lex Maria-anmälan har berörda patienter erbjudits att delta i kartläggningen av händelsen. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten. Resultatet av kartläggning av antibiotikaförskrivning inom Folktandvården har redovisats under våren 2016. Materialet är en jämförelse mellan 2012 och 2015. Återkopplingen är en viktig del i förstärkning av tidigare utbildningsinsatser. Uppföljning av säker ID-kontroll av patienter på alla kliniker för att förhindra förväxlingar. Rutiner för att minska risken för brännskador på läppar. Uppmärksammande av patienternas medicineringar inför kirurgiska ingrepp. Tydliggörande av att alla röntgenbilder som tas också tolkas och dokumenteras fullt ut. Arbete med bakomliggande orsaker till sen diagnos permanenta hörntänder. De viktigaste resultaten som uppnåtts kopplat till måluppfyllelse Fler avvikelserapporter en ökning med 50%. Som en följd av detta även ett ökat antal rapporterade vårdskador. Fler engagerade medarbetare och kliniker i detta arbete. En högre grad av dokumentation av Patientklagomål. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården Västra Götaland är att inga allvarliga vårdskador ska inträffa i verksamheten. Alla vårdskador, oavsett allvarlighetsgrad skall hanteras professionellt och enligt samma rutiner inom hela förvaltningen. Patientens perspektiv skall beaktas. Ett mål under 2016 har varit att öka antalet avvikelserapporter och medarbetarnas engagemang i detta arbete. För att nå detta mål bedrivs målmedvetet arbete på flera områden och nivåer. Alla våra medarbetare har ett ansvar att rapportera avvikelser i arbetet. Då vårdskador har inträffat eller hade kunnat inträffa skrivs avvikelserapporter. Vid allvarliga vårdskador leder detta till händelseanalyser. Dessa ger möjlighet att genomlysa händelseförloppet och identifiera orsaker så att framtida barriärer mot en upprepning ska kunna byggas in. Information om risker ges spridning i hela förvaltningen. Vid vårdskador som leder till intern utredning eller till Lex Maria-anmälan har berörda patienter erbjudits att delta i kartläggningen av händelsen. Allvarliga vårdskador anmäls enligt Lex Maria till IVO Inspektionen för Vård och Omsorg. Beslut i Lex Maria-ärenden återförs till verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Tandvårdsstyrelsen är vårdgivare och har som sådan ledningsansvaret för patientsäkerhetsarbetet i Folktandvården Västra Götaland. Under tandvårdsstyrelsen har Folktandvårdens ledning tre nivåer: tandvårdsdirektör, tandvårdschef och klinikchef. Inom Allmäntandvården finns även en mellanchefsnivå som representeras av Områdescheferna med ansvar för tre olika geografiska områden. Respektive tandvårdschef har ledningsansvar för patientsäkerhetsarbetet inom sitt tandvårdsområde. Tandvårdschefen är även verksamhetschef och har i denna egenskap delegerat delar av verksamhetschefens ansvarsområden till klinikcheferna Tandvårdsområdets chef har ett övergripande odontologiskt ansvar för den tandvård som bedrivs i området och för att gällande rutiner följs samt för att ta fram lokala rutiner för området vid behov. Klinikchefen är verksamhetsansvarig på kliniken och har ledningsansvar för klinikens patientsäkerhetsarbete. Klinikchefen ansvarar för att verksamheten vid kliniken bedrivs enligt gällande rutiner och att de är kända bland klinikens medarbetare. Då nya lagar och författningar tillkommer är klinikchefen ansvarig för att all personal får kännedom om detta. 4

Samtliga medarbetare på kliniken har skyldighet att informera sig om och tilllämpa gällande rutiner samt medverka till att ta fram lokala rutiner för kliniken. Medarbetare har också skyldighet att rapportera till klinikchefen om rutiner saknas. Alla medarbetare är medvetna om sin roll i patientsäkerhetsarbetet genom rapportering och återkoppling av avvikelser. Ett ständigt förbättringsarbete pågår. Lex Maria-ansvarig är respektive Tandvårdschef. Särskild Lex Mariahandläggare finns för att bereda ärendena för Tandvårdscheferna. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Se nedan under kommande rubriker. Såväl under redovisning av vad som gjorts som under planer för kommande år. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen har bland annat omfattat - jämförelser av patientsäkerhetsarbetet på nationell nivå inom ramen för Folktandvårdens nationella kvalitetsnätverk (konferenser två gånger per år) - jämförelser med tidigare års resultat avseende avvikelserapporter, Lex Maria-ärenden etc - årliga systematiska journalgranskningar på alla kliniker - regelbundna möten och telefonkontakter med Patientnämndens utredare Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Besök från specialisttandvården på allmäntandvårdskliniker för genomgångar och terapiplaneringar inom olika ämnesområden. Samverkan mellan närliggande kliniker som bland annat berör patientsäkerhetsfrågor. Sammanställningar på intranätet av Lex Maria-ärenden och andra ärenden från IVO Inspektionen för Vård och Omsorg som rör vårdskador med fokus på åtgärder som kan förhindra upprepning. Återkoppling till berörda kliniker samt generellt till klinikchefer i organisationen. Spridning av lärdomar. Publicering av fallbeskrivningar i fallbibliotek på intern hemsida. Samverkan med Patientnämnderna inom Västra Götaland 5

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inför varje större förändring av verksamheten ska en bedömning göras om risk för patientsäkerheten föreligger. I sådana fall genomförs riskanalys. Sker riskanalyser skall detta ske enligt gemensam metod för SKL Sveriges Kommuner och Landsting. Under 2015 gjordes inga riskanalyser Händelseanalys Händelseanalys görs enligt gemensam metod för SKL Sveriges Kommuner och Landsting. Inom gruppen för Patientsäkerhet finns personal som har särskild utbildning för att göra Händelseanalyser. På alla Lex Maria-händelser görs en händelseanalys. Eftersom det ofta behövs en analys för att kunna bedöma om en händelse är att betrakta som en Lex Maria-händelse gör analyser även på ett antal allvarliga händelser som gränsar till Lex Maria. Händelseanalysen innehåller åtgärdsförslag som avrapporteras till uppdragsgivaren Tandvårdschefen, och inom Allmäntandvården även Områdeschefen. Det är sedan klinikchefen som är ansvarig för att göra den konkreta handlingsplan som krävs för genomförande på enheten. Tandvårdschefen/Områdeschefen är den som har uppföljningsansvaret. Avidentifierade fall presenteras på förvaltningsgemensam hemsida. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Under 2016 har ett fortsatt stödarbete pågått för att ge en ökad säkerhet i hanteringen av det databaserade hanteringssystem för avvikelser MedControlPro för folktandvårdens klinikchefer. Allt fler kliniker har i högre utsträckning deltagit i detta arbete. Fortfarande finns det en osäkerhet när det gäller kategorisering av rapporterna. 25% av det som gäller vårdskador kategoriseras av rapportören som antingen arbetsskada eller övrigt ( ej vårdskada, ej arbetsskada ) Även arbetsskador kategoriseras primärt i viss utsträckning fel av rapportören. En kvalitetssäkring sker därför av alla rapporter så 2016 års siffror säkras och kan på ett bra sätt användas för att jämföras med föregående och kommande år. Det totala antalet avvikelserapporter har ökat med 50% gentemot föregående år. Varje avvikelserapport hanteras initialt på kliniknivå. Central samordnare gör samtidigt en bevakning av volymhändelser och enskilda händelser av speciellt intresse, t ex allvarliga vårdskador eller tillbud. Återrapportering sker sedan till samtliga kliniker och de åtgärder vidtas som bedöms som bedöms nödvändiga för att förhindra en upprepning av avvikelsen. 6

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 På Folktandvårdens externa hemsida finns följande information om vart en patient kan vända sig med synpunkter på vården. Vi på Folktandvården är måna om att du som kund är nöjd med det bemötande och den behandling du har fått hos någon av våra tandläkare, tandhygienister eller tandsköterskor. Om du av någon anledning inte är nöjd vill vi gärna att du kontaktar oss, så att vi kan bli bättre. Kontakta din klinik I första hand bör du vända dig till din behandlare och tala om vad du tycker är fel och varför. Därefter kan du vända dig till den klinikchef som är ansvarig på kliniken som Du går till. ( Länk till: Kontaktuppgifter till våra klinker ) Folktandvårdens kvalitetsansvariga Det går även bra att skicka e-post med dina synpunkter till Folktandvården Västra Götalands kvalitetsansvariga på: synpunkter.folktandvarden@vgregion.se Västra Götalandsregionens patientnämnd Du kan också vända dig till Västra Götalandsregionens patientnämnd som hjälper dig vidare med ditt ärende. ( Länk till: Patientnämnden ) Alla de frågor som kommer in via den brevlåda för synpunkter som finns på Folktandvårdens externa hemsida hanteras. Alla synpunkter sammanställs. De som kan härledas till en specifik klinik skickas vidare till klinikchefen för vidare hantering. Alla inkommande mejl besvaras. Alla klagomål av specifik karaktär och med sådan dignitet att de behöver hanteras av klinikchef skall resultera i en avvikelserapport i MedControlPro Alla patientklagomål tas emot på ett positivt sätt och hanteras nära den verksamhet klagomålet gäller. Patientönskemål och förväntningar diskuteras regelbundet vid arbetsplatsträffar. Patientklagomål dokumenteras i avvikelserapport och åtgärder vidtas och dokumenteras i avvikelserapporten. Rutin för patientklagomål finns på Folktandvårdens intranät FIOL Under 2016 registrerades 134 patientklagomål i MedControlPro Samtidigt togs 150 klagomål emot via den ovan nämnda brevlådan för synpunkter på den externa hemsidan. 35 fall av enskilds klagomål om fel i vård till IVO har inkommit under året. Endast 5 av dessa 32 fall kan sägas vara en vårdskada. Inget av fallen bedöms som en Lex Maria. 7

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Genom avvikelserapporteringssystemet MedControlPro finns möjlighet till sammanställningar för analys. Resultat som rör Lex Maria-ärenden, klagomålsärenden från IVO och avvikelserapporter sammanställs tre gånger per år och redovisas för tandvårdsstyrelsen, tandvårdschefer, områdeschefer och verksamhetschefer. Detta ger möjlighet till jämförelse med tidigare sammanställningar och analyser av identifierade skillnader i statistiken. Nya tendenser kommenteras och områden för särskilda insatser föreslås av Avvikelse- och Patientsäkerhetsgruppen AVPAT. Områdeschefer och Tandvårdschefer beslutar om vilka områden som skall prioriteras. Spridningen har varit stor mellan olika kliniker för värdet rapporterade avvikelser per anställd. Denna spridning har dock minskat under 2016 jämfört med 2015. Samverkan med Patientnämnderna sker för att säkra återkoppling av inkomna synpunkter och frågor från patienterna. Vi kan se en tendens till fler klagomålsärenden till IVO från patienterna. Samtidigt beslutar IVO i allt fler fall att inte utreda ärendet med stöd av deras regelverk. För den typ av avvikelser som rör sent ställd diagnos gäller att avvikelsen som rapporteras är en rätthändelse med observation om tidigare missar av diagnos. Ju skärptare och mer perfekt varje undersökning blir desto fler tidigare missar uppmärksammas, fram till den tidpunkt då varje diagnostillfälle är helt utan brister. Av detta skäl kan man befara att det även under 2017 kommer att finnas avvikelser i detta avseende. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 I samband med ett Lex Maria-ärende informeras den berörda patienten om anmälan och om IVO:s handläggning. Patientens bild av händelsen är viktig kunskap i arbetet med händelseanalyser. Målet är att patienten alltid skall höras i detta sammanhang. När beslut kommit från IVO informeras patienten om vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av beslutet. Även vid vårdskador som handläggs internt ska patienterna informeras om vad som har skett och om vad som görs för att hindra att händelsen upprepas. Som stöd vid informationen finns broschyrer riktade till den som råkat ut för en vårdskada och till den som har att hantera en vårdskada. Detta material finns att tillgå på VGR:s intranät. Alla kliniker har kunskap om detta. I patientbroschyren poängteras att patienten är välkommen att ta del av utredningen. Ett arbete med att i högre utsträckning få med patientklagomål i avvikelserapporteringen och systematiskt hantera dessa pågår. Allt i syfte att bättre ta till vara den värdefulla kunskap som patienternas återrapportering innebär. 8

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet under 2016 har följt de planer för verksamheten som finns. En särskild grupp för att bevaka och återkoppla patientsäkerhetsfrågor finns och arbetar fortlöpande med dessa frågor. Återkommande under året har skett sammanställningar av rapporterade avvikelser. Dessa har återkopplats till verksamheten och ett arbete med åtgärder och förbättringar har skett. Några områden bör särskilt nämnas i detta sammanhang: Efter en inventering av kvaliteten vid antibiotikaförskrivning under 2013 har under 2014 all aktuell personal fått utbildning i denna fråga. Nya mätningar har skett under 2015. Dessa har analyserats och redovisats under 2016. Uppföljning av säker ID-kontroll av patienter på alla Allmäntandvårdskliniker för att förhindra förväxlingar. Rutiner för att säkra kontroll och kvalitet av borrmaskiner för att förhindra överhettning och brännskador på läppar. Tidigare rapporterade och utredda händelser om detta har varit underlag för detta arbete. Förvaltningsgemensamma riktlinjer har tagits fram och implementerats för att säkerställa ett vårdskador som än dock uppkommer hanteras på samma vis på alla kliniker och på ett sådant sätt att konsekvensen av uppkommen skada minimeras. Exempel på detta gäller känselbortfall och förlorade föremål i svalget. Arbete med förvaltningsgemensamma riktlinjer som stöd vid undersökningar av barn- och ungdomar för att öka säkerheten vid diagnos av permanenta hörntänder. På den interna hemsidan FIOL har skapats en särskild sida för patientsäkerhet och vårdskador. Här ges information om aktuella händelser och där finns också en fallbibliotek med lärorika händelser. Utbildning och uppföljningar i händelseanalys har genomförts under 2015. Detta gäller för dem som är aktuella att utföra händelseanalyser i Folktandvården. Uppföljning har skett för dem som redan har genomgått sådan utbildning. 9

Informationssäkerhet och uppkomst av vårdskada HSLSF-FS 2016:40 7 kap 1, 3 kap 6 3, 3 kap 5, 3 kap 6 4, 3 kap 18, 5 kap 7 Inga händelser av större betydelse har uppmärksammats under 2016. Det fåtal enskilda fall med avvikelser gällande sekretess har alla analyserats och bakomliggande orsaker har identifierats och åtgärdats. Utbildning av personal på alla nivåer har skett om informationssäkerhet. Användning av krypterad mejl när så krävs. Loggkontroller sker enligt VGR:s rutiner. Journalgranskning sker årligen på alla kliniker. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Processmått Antal lämnade avvikelserapporter per medarbetare 0,53 Antal lämnade avvikelserapporter avseende vårdskador 699 Antal anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria 13 Antalet genomförda händelseanalyser 20 Antalet genomförda riskanalyser 0 Patientsäkerhetsklimatmätningar har ej genomförts i Folktandvården. Måluppfyllelse Totala antalet avvikelserapporter har ökat med 50% jämfört med föregående år. Antalet rapporterade vårdskador har ökat med 32%. Antalet rapporterade patientklagomål har ökat med 44 % Antalet Lex Maria-ärenden har ökat med 10 jämfört med 2015. Det ökande antalet rapporterade patientklagomål är ett resultat av ett arbete med att minska en mycket stor gråzon inom detta område. Rapporter om försenade diagnoser har initierat ett arbete med att säkra rutiner för att undvika detta. Detta arbete pågår. 10

Övergripande mål och strategier för kommande år Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet är att inga allvarliga vårdskador ska inträffa i Folktandvården Västra Götaland. För kommande år är ambitionen att gradvisa förbättringar ska ske av patientsäkerheten genom fokus på följande områden: Kvalitetssäkring av avvikelsehanteringen En viktig del i strategin för kommande år är att öka medvetenheten om vikten av en korrekt och fullständig rapportering av avvikelser, särskilt av patientavvikelser. Fortfarande finns det dock ett arbete att göra för att kvalitetssäkra rapporteringen. Inte minst rubriksättningen vid inrapporteringen behöver förfinas. Beträffande patientklagomål så har funnits en gråzon som inneburit att även patientklagomål av större dignitet inte alltid rapporterats som avvikelser. Ett mål för 2017 är att samtliga patientklagomål som kräver engagemang och utredning på minst klinikchefsnivå skall rapporteras i MedControlPro. Spridningen har varit stor mellan olika kliniker för värdet rapporterade avvikelser per anställd. Detta kommer även under 2017 vara föremål för analys och åtgärder. Ett mål är att öka totala antalet avvikelserapporter med 10% jämfört med 2016 Utbildning i och användning av risk- och händelseanalys i verksamheten. Riskanalyser ska genomföras vid alla större förändringar i verksamheten. Händelseanalyser ska alltid genomföras vid Lex Maria-ärenden och vid vårdskador som gränsar till Lex Maria. Handläggning av vårdskador. Allvarliga vårdskador ska anmälas till IVO Vårdskador som gränsar till Lex Maria ska handläggas internt på liknande sätt som vid Lex Maria. Detta gäller även återkoppling och uppföljning till klinik och verksamhet i stort. Folktandvårdens grupp för Avvikelser och Patientsäkerhet AVPAT ska ha en nyckelroll vid handläggningen av vårdskador. Identifiering och handläggning av befarade riskindivider Med hjälp av en utvecklad metod skall AVPAT i samverkan med HR aktivt medverka vid utredning och handläggning av medarbetare som befaras vara riskpersoner när det gäller patientsäkerheten. Ambitionen är att om möjligt rehabilitera genom stödinsatser. 11