Östrogenbehandling i klimakteriet

Östrogenbehandling i klimakteriet Aktuellt kunskapsläge utifrån SBU, WHI, HERS vad är det? Kerstin Nilsson 13 november 2002

Behandling med östrogen SBU-rapport nr 159, 2002 Systematisk litteraturöversikt 1995-2001 uppdatering från tidigare rapport HRT vid symptom HRT som profylaktisk behandling Risker och nytta

Behandling med östrogen SBU-rapport nr 159, 2002 Kriterier: För slutsatser om behandlingseffekt RCT För slutsatser om risker, negativa händelser även observationsstudier Patientrelaterade effektmått ej surrogatmått Effektmått i absoluta i stället för relativa tal

Behandling med östrogen SBU-rapport nr 159, 2002 Gradering av slutsatser = Evidensstyrka: 1. Starkt vetenskapligt underlag 2. Måttligt starkt vetenskapligt underlag 3. Begränsat vetenskapligt underlag 4. Otillräckligt vetenskapligt underlag

Women s Health Initiative (WHI) Primärpreventiv randomiserad kontrollerad studie (USA) Väsentligen friska besvärsfria kvinnor, medelålder 63 år (50-79) Beh. med konj. östrogen 0.625 mg + MPA 2,5 mg dagl (n= 8506 ) alt. placebo (n= 8102)

WHI Primärt utfallsmått: koronarsjukdom invasiv bröstcancer Sekundärt utfallsmått: Global Index fraktur annan kardiovask.sjd endometrie- kolonannan cancer

WHI Planerad pågå i 8,5 år Östrogen-gestagenarmen avbruten efter 5,2 år pga : * ökad bröstcancer risk * ökad koronarsjukdom (ej signif.) * globalt index talande för övervikt av neg. händelser (19 per 10.000 personår) Östrogen enbart-armen pågår fortfarande

Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS I + II) Sekundärpreventiv randomiserad kontrollerad studie (USA) Kvinnor med dokumenterad koronarsjukdom, medelålder 67 år Beh med konj. östrogen 0,625 mg + MPA 2,5 mg dagl (n= 1383) alt. placebo (n= 1380)

Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS I + II) HERS I HERS II beh. tid 4,1 år öppen uppföljning 2,7 år Primärt utfallsmått Sek. utfallsmått koronarsjd (händelser) (MI o/e död i koronarsjd) kardiovask. händelser annan sjuklighet (fraktur, cancer, gallvägskir, DVT/PE, tot mortalitet)

HRT vid symptom HRT/ERT minskar värmevallningar med ca 90% (placebo med 50%) (1) Effekten är oberoende av tillförselsätt, tidpunkt i förhållande till menopaus eller om östrogen ges ensamt (ERT) eller med gestagen (HRT) (1)

HRT och livskvalitet Positiv effekt på livskvalitet genom effekt på vasomotorsymptom (2) Osäkert om andra effekter på livskvalitet (3) Gestagentillägg ger ibland humörbiverkningar (3) HRT/ERT ger ej mer viktuppgång än placebo (1)

HRT som profylaktisk behandling Osteoporos: *HRT kan bevara benmassan, effekten förefaller avta efter avslutad behandling (1) * Risken för fraktur minskad i observationsstudier * Frakturreducerande effekt visad i primärpreventiva studier, framför allt hos yngre (1) * Prospektiva studier avseende fraktur saknas ännu i högriskgruppper

HRT som profylaktisk behandling Hjärt-kärlsjukdom den stora kontroversen! Genomgående minskad risk i observationsstudier Visst experimentellt stöd i djurstudier Gynnsam effekt på flera surrogatvariabler

HRT som profylaktisk behandling Hjärt-kärlsjukdom Primärprevention Ingen skyddande effekt av HRT på koronarsjd eller stroke ev. ökad risk? Resultat för enbart östrogenbeh finns ännu ej Sekundärprev. Ingen minskad risk för nya hjärtkärlhändelser vid HRT

HRT som profylaktisk behandling Kognition och depression: Viss effekt på kognitiva funktioner hos friska kvinnor med låga östrogennivåer (3) Ingen effekt på förlopp vid Alzheimers demens (2) Kan minska risken att utveckla Alzheimer ( 3) Kan ge positiv effekt på depression? (3).

HRT - risker och nytta Övriga risker: DVT/PE 2-3 ggr ökad risk i observationsstudier, särskilt tidigt i behandlingen. 1/10.000 Bekräftat i kontrollerade studier Gallvägsop.Ca 1,5 ggr ökad, små absoluta tal

HRT och cancerrisk Ökad risk: Bröstcancer (1) Minskad risk: Kolorektalcancer (1) Endometriecancer (1) Ovarialcancer (3)

HRT och bröstcancerrisk Ökad risk vid långtidsanvändning > 5 år (1) Riskökningen gäller främst pågående/näraliggande behandling (2) Gäller främst smala/ normalviktiga (2) Gestagentillägg minskar ej risken, ökar ev? (3) Samverkansfaktorer kan finnas (3) Mammografisk täthet kan öka (1)

HRT och endometriecancer Enbart östrogenbehandling ger en påtaglig durationsberoende riskökning (1) Risken minskar, men försvinner ej, efter utsättande (2) Riskökningen minskar vid gestagentillägg, vid kontinuerligt lägre risk än för obehandlade Långvarig beh med perorala lågpotenta östrogener har associerats till förhöjd risk (2)

HRT och ovarialcancer Endast observationsstudier ännu Ökad risk vid mångårig behandling ( >10 år) med enbart östrogenbehandling Sparsamt med data

HRT och kolorektalcancer Minskad risk funnen i observationsstudier Bekräftat i WHI-studie Begränsade data ännu

Risk nytta WHI-studien Absolut risk per 10.000 personår: Koronarsjukdom + 7 fall Stroke + 8 fall PE + 8 fall Bröstcancer + 8 fall Kolorektalcancer - 6 fall Höftfraktur - 5 fall Summa = 19 fall fler ogynnsamma händelser

HRT - slutsatser Behandla symptom! HRT har en dokumenterat positiv effekt vid klimakteriebesvär Inga skäl till profylaktisk behandling annat än eventuellt för högriskgrupper för osteoporos