Faktorer som kan påverka sjuksköterskans möte med könsstympade kvinnor

Linköpings Universitet Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier Kandidatuppsats, 15 hp Sjuksköterskeutbildningen - Omvårdnad Vårterminen 2018 Faktorer som kan påverka sjuksköterskans möte med könsstympade kvinnor En litteraturstudie Aspects that could affect the encounter between the nurse and female genital mutilated women - A literature review Elin Brusman Sara Larsson Handledare: Helén Marklund Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 00 00, www.liu.s

Abstract Background: Female genital mutilation (FGM), is a global problem which causes several health complications that often requires health care. FGM is primary associated with cultural traditions and the practice often affects these women in both physical and emotional ways. Nurses must therefore be aware of cultural differences and work towards a person-centered and transcultural care. Aim: The aim of this study was to describe aspects that could affect the encounter between the nurse and female who has undergone FGM. Method: A literature study was made. Databases used were Pubmed, Scopus and CINHAL. 13 articles qualified to the study after a quality audit and a content analysis was made. The articles were compiled and categorized in themes and sub-themes. Results: Findings show that nurses experience an unsureness concerning laws and classification of FGM which leads to discomforting meetings. Furthermore, findings claim that language barriers can affect the encounter by the usage of interpreters and problems to establish a professional-patient relationship. Also, attitudes towards FMG and cultural differences was found to influence the encounter. Conclusion: Lack of knowledge, education, language barriers, interpretation, and transcultural approach are factors that might affect the meeting between a nurse and a FGM woman. Keywords: Female genital mutilation, communication, knowledge, transcultural competence

Innehållsförteckning Inledning... 1 Kulturell kompetens inom vården... 1 Transcultural nursing... 2 Kvinnlig könsstympning... 3 Klassificering av kvinnlig könsstympning... 3 Olika sätt att utföra kvinnlig könsstympning... 3 Vanliga komplikationer... 4 Könsstympning ur ett kulturellt och historiskt perspektiv... 5 Motiv till könsstympning... 5 Heder- och könsrelaterat våld... 5 Den tysta problematiken... 6 Hälso- och sjukvårdens ansvar... 6 Sjuksköterskans förhållningssätt... 7 Sjuksköterskans yrkesetiska kod... 7 Sjuksköterskan och personcentrerad omvårdnad... 7 Sjuksköterskans kommunikativa förmåga... 8 Könsstympade kvinnors upplevelse av vården... 8 Syfte... 9 Metod... 9 Design... 9 Urval... 9 Datainsamling... 10 Tillvägagångssätt/Procedur... 12 Analys/tolkning... 13 Etiska ställningstaganden... 13 Resultat... 14 Kunskap... 14

Generell kunskap och inställning... 14 Okunskap... 15 Utbildning... 15 Sjuksköterska-patientrelation... 16 Kommunikativa begränsningar... 16 Vårdgivarens kön... 16 Transkulturellt bemötande... 17 Diskussion... 18 Resultatdiskussion... 18 Metoddiskussion... 22 Kliniska Implikationer... 23 Förslag på fortsatt forskning... 23 Konklusion... 24 Referenser... 25 Bilagor... 1 Bilaga 1 Klassificeringsförtydligande... 1 Bilaga 2 Artikelmatris över inkluderade artiklar... 2

Inledning I världen beräknas över 200 miljoner kvinnor ha blivit utsatta för könsstympning, och varje år riskerar ytterligare omkring tre miljoner unga kvinnor att könsstympas. Könsstympning har påvisats i ett trettiotal olika länder och är därför ett globalt problem (UNICEF 2016). I exempelvis Somalia, Sudan och Egypten uppskattas 90-98 procent av kvinnorna vara könsstympade. Den uppskattade prevalensen kan appliceras och ge motsvarande bild i Sverige för en förståelse för förekomsten av könsstympning hos kvinnor från dessa länder (NCK 2011; UNICEF 2013). Sverige som till följd av migration från olika länder runt om i världen idag är ett mångkulturellt samhälle, förväntades enligt Socialstyrelsens uppskattning från 2015 ha ungefär 38 000 könsstympade kvinnor i landet där närmare 18,4 procent är under 18 år (Socialstyrelsen 2015). Könsstympning är i Sverige olagligt enligt 1 Lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor (SFS 1982:316) där det beskrivs ett direkt förbud mot omskärelse av det kvinnliga könsorganet, oberoende av om kvinnan yttrat sitt medgivande till handlingen eller inte. Sjuksköterskan har anmälningsplikt vid misstanke om att brottet har begåtts, eller planeras att begås. Dessutom beskrivs en skyldighet att ge så god vård som möjligt åt de kvinnor som är könsstympade (NCK 2011). Könsstympning kan också medföra hälsorelaterade problem, något som ställer krav på sjukvårdens kompetens inom området (UNICEF 2016; UNICEF 2013). Ökad migration leder till utmaningar för vårdpersonalen och däribland sjuksköterskor att kunna möta patienter från åtskilliga kulturer med varierande traditioner och inställningar inför hälso-och sjukvården. På alla enheter där sjuksköterskan är verksam kan hon träffa könsstympade kvinnor, exempelvis inom primärvård, BVC, kvinnohälsan, kirurgiska- och gynekologiska enheter samt även inom psykiatri, traumaenheter och mottagning för nyanlända (Svensson 2017). Med denna vetskap upplevdes ämnet relevant och spännande att belysa vidare. Kulturell kompetens inom vården Kulturell kompetent vård innebär att omvårdnad ges till alla på lika villkor oavsett kulturell bakgrund där social rättvisa samt de mänskliga rättigheterna eftersträvas, och där människans värdighet blir tillgodosedd. Det innebär även att sjuksköterskan ska ge omvårdnad utan att vara dömande och ha ett öppet sinne och respekt för den kulturella mångfalden. Kulturell kompetens ställer krav på vårdpersonalens kommunikativa färdigheter där vetskap om att uttryck, kulturella tolkningar och sociala interaktioner kan variera. En god kommunikation krävs även för att urskilja värderingar, trosuppfattningar och unika vårdbehov. Det är inte ovanligt att tolk behövs för att människor över kulturella gränser ska kunna kommunicera på ett mer nyanserat vis (Douglas et al. 2014). En kulturell kompetent vård innebär också att vårdpersonal ska ha kunskap om olika kulturer, traditioner, värderingar, system och 1

de komplexa variationer som kan finnas för hälsa och välmående. Sjuksköterskan samt övrig hälso- och sjukvårdspersonal bör även vara ödmjuka gentemot de livserfarenheter som finns inom olika kulturella grupper som förtryck, trauma och våld som exempelvis vid kvinnlig könsstympning (Douglas et al. 2014). I varje möte med patienter kommer sjuksköterskan ha en förutfattad bild av sjukdom, lidande och hälsorelaterade problem som är präglad av erfarenheter, inlärt beteende, normer och förväntningar av samhället samt den kulturella kontext som denne befinner sig i. Vid möten med patienter över kulturella gränser kan det av denna anledning uppstå missförstånd vilket kan påverka patienten och vårdgivarens upplevelse av mötet. Detta beroende på sjukhuspersonalens respektive patientens kulturella bakgrund, då det kan det finnas delade uppfattningar om betydelsen av hälsa och sjukdom, vad sjukvården har för roll och när vård ska sökas. Ett tillstånd som sjuksköterskan baserat på sin bakgrund skulle uppleva som hälsofarligt, kan istället upplevas som en normativ del av livet/hälsan hos patienten. Detta innebär att omvårdnaden om dessa patienter måste baseras på ett samspel, där de kulturella aspekterna bekräftas och respekteras. Respekten för olika traditioner, och kulturella sedvanor, är en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna möta patienten. Sjuksköterskan behöver inte dela samma åsikter men förväntas ha kompetensen att när uppfattningar och förväntningar krockar kunna hantera mötet med ett professionellt förhållningssätt (Hansson 2007). I en studie betonades huvudsakligen de skillnader som sjuksköterskor upplevde i samband med mötet över kulturella gränser. Dessa var främst avseende könsuttryck, uppfostran, värderingar, attityder, status, emotionell kontakt, agerande och reaktioner. Skillnaderna genererade i en större komplexitet i mötet där sjuksköterskorna upplevde vi och dem känslor (Dellenborg, Skott & Jakobssen 2012). För att sjuksköterskan ska kunna möta olika kulturella grupper med en transkulturell kompetens behöver de ge en transkulturell omvårdnad (Maier-Lorentz 2008). Transcultural nursing 'Transcultural nursing' kan översättas till transkulturell omvårdnad där sjuksköterskor har en kulturell kompetens i sin yrkesroll. Det innebär att sjuksköterskan har kunskaper om andra kulturella beteenden så att vården kan bli individanpassad. Att sjuksköterskan ger en god transkulturell omvårdnad innebär att de har en kulturell kompetens. Faktorer som främjar transkulturell omvårdnad innebär att sjuksköterskan behöver ha en medvetenhet gentemot andra kulturer, ha kunskap att bedöma en persons kultur, ha ett brett perspektiv och vara engagerad att lära sig om olika kulturer (Maier-Lorentz 2008). 2

Kvinnlig könsstympning Kvinnlig könsstympning/female genital mutilation är idag den allmänna benämningen som används (NCK 2011) vilket därför är det begrepp som genomgående har använts i denna studie. Könsstympning kan som begrepp ha olika känslomässiga innebörder. För att minimera risken att uttrycka sig nedlåtande eller diskriminerande kan andra uttryck användas som till exempelvis kvinnlig omskärelse, alternativt att individen själv får beskriva sin situation (NCK 2011). Det anses också vara missvisande att begreppet utformas som kvinnlig könsstympning då merparten av de som genomgår ingreppet är unga kvinnor mellan 5 15 år. Könsstympning av unga kvinnor kan därför vara en mer aktuell benämning för detta fenomen (Socialstyrelsen 2016; UNICEF 2013). Klassificering av kvinnlig könsstympning I definitionen av kvinnlig könsstympning inkluderas alla ingripanden av fullständigt eller delvis avlägsnande av kvinnans yttre genitalier som utförs utan några medicinska motiv. Det finns fyra klassificeringar av könsstympning, typ I-IV. Typ I involverar borttagande av klitoris och/eller omgivande hudveck. Typ II innebär borttagande av klitoris samt yttre och/eller inre blygdläppar. Typ III, även kallat infibulation, innebär att man genom förbindelse av de inre och yttre blygdläpparna reducerar den vaginala öppningen. Typ IV gäller alla andra olika typer och ingrepp på det kvinnliga könsorganet som inte utförs av bakomliggande medicinska skäl. (Braddy & Flies 2007; Socialstyrelsen 2016). För klassificeringsförtydligande bilder, se bilaga 1. Typ I-II är den vanligaste formen och svarar för 80 85 procent av alla könsstympade kvinnor (Braddy & Flies 2007). Det finns svårigheter att säkerhetsställa vilken typ av könsstympning kvinnor har utsatts för. Detta då kvinnors kön kan ha en stor variation i utseende, något som då kan ge svårigheter för bedömningen av vilken typ eller omfattning av ingrepp som har utförts. Till exempel kan klitoris vara svårbedömt då det inte enbart är ett ytligt organ utan har ett större nätverk av sensibilitet än det som syns (NCK 2011). Det finns en stor geografisk variation kring vilken typ av könsstympning som utförs samt hur den utförs (UNICEF 2013). Olika sätt att utföra kvinnlig könsstympning I vissa större samhällen där denna kvinnliga tradition utförs, sker proceduren under kontrollerade förhållanden med sterilt tillvägagångsätt och tillhörande bedövning. Men på landsbygden är det vanligt att ingreppen utförs helt utan anestesi och med icke sterila metoder. Genomföraren av ingreppet på kvinnan kan använda sig av redskap såsom trubbiga stenar, vassa rostiga föremål likväl som glasskärvor och andra instrument som ej är avsedda för operationer (Braddy & Files 2007). 3

I takt med att ingreppet medikaliseras, det vill säga utförs av anatomikunnig personal med sterila instrument, bedövning samt antibiotika så möjliggörs mer omfattande ingrepp där allt mer av genitalierna skärs bort. Medikaliseringen leder även till att könsstympningen ses som mer accepterad där utvecklingen kan påverkas negativt eftersom det utbreds en uppfattning om att kvinnorna blir mindre kränkta och mindre utsatta för våld (Länsstyrelsen Östergötland 2015). Enligt Socialstyrelsen (2015) finns det ännu inga dömda fall i Sverige av medikalisering, men förekomsten bör inte uteslutas. Problematiken kvarstår då människor bosatta i Sverige tar med sina barn till andra länder för att låta dem könsstympas under medikaliserade och icke- medikaliserade förhållanden. Medikaliseringen innebär också att komplikationerna till dessa ingrepp blir komplexa då mer omfattande ingrepp ger utrymme för fler komplikationer (Socialstyrelsen 2015). Vanliga komplikationer Besvären från ingreppet varierar, då vissa kvinnor upplever stora komplikationer medan andra har mindre eller inga besvär. Intensiteten av besvären kan också variera under uppväxten och vidare i livet. Psykiskt trauma, skam och annat psykosocialt lidande som post-traumatisk stress disorder, förekommer också som komplikation till ingreppet (Elneil 2016; Socialstyrelsen 2016). Bjälkanders et al. (2012) studie visade att 210 könsstympade kvinnor tillsammans rapporterade över 1000 komplikationer relaterade till ingreppet, där blödning, smärtsam och långsam sårläkning var de vanligaste akuta komplikationerna. Andra akuta komplikationer kan vara chock, infektion sepsis, stelkramp eller död. Infekterade cystor, varansamlingar, menstruationsretention, urinretention, urinvägsinfektion, svullnad av vaginan och sexuell dysfunktion hör istället till de komplikationer som kan påverka kvinnan över tid (Braddy & Flies 2007; Elneil 2016). Till följd av det psykiska och fysiska traumat kan ingreppet orsaka kroniska stresspåslag med kortisolutsöndring vilket beskrivs kunna ge komplikationer avseende avvikande hormonutsöndringar, diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, astma och nedsatt immunförsvar för de könsstympade kvinnorna (Raya 2010). I flera kulturella grupper där detta är normaliserat, anses inte komplikationerna vara något onormalt utan en tillhörande del i att bli kvinna. Utifrån det historiska- och sociokulturella kontext dessa kvinnor vuxit upp i präglas därmed deras syn på ingreppet (UNICEF 2013). 4

Könsstympning ur ett kulturellt och historiskt perspektiv Kvinnlig könsstympning är inte föreskrivet i någon religiös skrift men det finns en del sociala sammanhang där det ses som en religiös bestämmelse. Det är bekräftat att kvinnlig könsstympning inte är ett religiöst utövande som många tror, utan istället kulturellt betingat (Elneil 2016). Detta till skillnad från omskärelse av män som däremot benämns och förespråkas i olika religiösa skrifter (Socialstyrelsen 2016). Motiv till könsstympning De motiv som historiskt och kulturellt finns för utförandet av kvinnlig könsstympning är att detta anses som det normala och annat vore att bryta mot samhällets sociala kontext. Även rädslor kring att döttrar ska bli stigmatiserade om de inte könsstympas, eller utsatta för våldtäkt, ses som ett motiv för utförandet. Vanligast är det att kvinnor själva förespråkar fortsatt könsstympning (NCK 2011). Traditionellt sett så är det också kvinnor, i synnerhet äldre som är utförare av ingreppet på kvinnorna (UNICEF 2013). Andra motiv i länder där ingreppet utförs är främst kopplat till traditionella förväntningar och grundar sig i gamla sägner. En sådan traditionell förväntning handlar exempelvis om hur en ung kvinna bör vara, något som kan innefatta att ha ett outtalat agerande, vara mild samt ha en dämpad sexualitet (NCK 2011). Könsstympningen ses ibland som en socialt betydelsefull ritual där flicka blir kvinna, något som har en ren betydelse, då könstympningsproceduren anses göra den unga kvinnan oskuld. Många gånger firas därför denna händelse efter läkning med presenter och andra uppvaktningar (Socialstyrelsen 2016). Vidare förespråkar kulturella sägner om kvinnans kyskhet samt tyglande av hennes sexualitet och begränsningar av hennes sociala samt sexuella njutning. En annan förklaring till förekomst av dessa sedvanor kan associeras med kulturellmoraliska ambitioner, där kvinnlig könsstympning är en handling med syfte att ära familjesläktet och samhällets heder (UNICEF 2016). Dessutom förekommer en rädsla för att ickekönsstympade kvinnor inte ska accepteras inför äktenskap och giftermål. Då kvinnor som inte är oskuld enligt dessa kulturer inte har något värde och är därmed inte attraktiva på marknaden för giftermål, detta sätter därför könsstympning i en hederskontext (NCK 2011). De könsstympade kvinnornas egna inställning till ingreppet är ambivalent då många är medvetna om de negativa hälsorelaterade effekterna som ingreppet kan innebära, samtidigt som de vill bevara kulturella och traditionella värderingar (Isam Ekéus & Berggren 2013). Heder- och könsrelaterat våld Hedersrelaterat våld och förtryck baseras på handlingar som på ett kollektivt sätt har till syfte att skapa kontroll hos en viss grupp av människor som exempelvis ogifta, homosexuella och kvinnor. Könsstympning är därför ett uttryck för hedersrelaterat våld, eftersom könsstympningen utförs utan den unga kvinnans medgivande med syfte att kontrollera hennes kropp, sexualitet och njutning (Länsstyrelsen 5

Östergötland 2015). Socialstyrelsen skriver även om könsrelaterat våld som bland annat syftar till våld i relationer, hedersrelaterat våld och könsstympning. Detta innebär att utförandet och proceduren av könsstympning är en typ av övergrepp och grov misshandel med heder som bakomliggande förklaring (Socialstyrelsen 2014). Den tysta problematiken Könsstympningen anses vara en tyst problematik då dessa kvinnor inte förväntas prata om varken innebörden eller förståelsen för ingreppet, eller ifrågasätta motiven. Detta beror på att kön, sexuell hälsa, och sexualitet i flera av de länder där ingreppet praktiseras anses vara tabubelagda samtalsämnen som ska tystas ner. De unga kvinnorna förväntas därför vara tysta även under ingreppet och inte uttrycka sin smärta, detta för att förhindra att en skräck skapas hos ännu inte könsstympade kvinnor. De kvinnor som växer upp under dessa förhållanden präglats därmed också av den sociala omgivning de befinner sig i där exempelvis långa tider för urinering är vedertaget hos flera av kvinnor de kommer i kontakt med. Det är därmed viktigt att socialtjänstpersonal, skolpersonal och vårdpersonal har en kunskap och goda förhållningssätt kring detta för att kunna ge dessa kvinnor det stöd och den hjälp de behöver (Länsstyrelsen Östergötland 2015). Bland annat beskrivs vikten av att kunna bryta tystnaden som ett första steg i att kunna ge stöd och förebygga att fler flickor och kvinnor utsätts (Raya 2010). Hälso- och sjukvårdens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonal och därmed sjuksköterskan bär en nyckelroll och ett viktigt ansvar när det kommer till att uppmärksamma kvinnor som är könsstympade (Reig-Alcaraz, Siles Concalez & Solano-Ruiz 2015). Sjuksköterskan har en anmälningsplikt dels för att förhindra medikaliseringens utveckling och men också för att förhindra att brott mot lagen begås (SFS 1982:316). Mötet mellan könsstympade kvinnor och vårdpersonalen blir därför ett viktigt forum för de preventiva insatser som denna grupp av kvinnor kan behöva, också de som riskerar att utsättas för könsstympning. En förutsättning för detta grundar sig på att sjuksköterskan främst måste ha kunskap kring ingreppets inverkan, identifieringen och påverkan på kvinnornas generella hälsa. I enlighet med detta kan sjuksköterskan då erbjuda lämplig vård, vara lyhörd för komplikationer och skapa goda relationer. För att vårdpersonalen ska kunna tillgodose omvårdnadsbehoven hos dessa kvinnor ställs därför krav på personalens kulturella omvårdnadskompetens, färdigheter och förhållningsätt (Reig-Alcaraz, Siles-Goncalez & Solano-Ruiz 2015). 6

Sjuksköterskans förhållningssätt Sjuksköterskans yrkesetiska kod Enligt ICN:s första yrkesetiska kod för sjusköterskeprofessionen förväntas sjuksköterskan arbeta för att främja en respektfull vårdmiljö med sedvänjor, mänskliga rättigheter och troslära hos enskilda individer och allmänheten. Vidare hör det till sjuksköterskans etiska ansvar att agera med lyhördhet och empati för att bevara integritet. I den första yrkesetiska koden belyses också handlingar som främjar hälsa hos sårbara grupper i samhället samt vikten av att ge undervisning på ett kulturellt lämpligt vis. Sjuksköterskan bör alltså i sin profession ställa sig emot omoraliska och oetiska förhållanden (Svensk Sjuksköterskeförening 2012) något som kvinnlig könsstympning är ett exempel på, eftersom det är en kränkning mot grundläggande mänskliga rättigheter (UNICEF 2016). För att sjuksköterskan ska kunna erbjuda patienterna god vård av hög kvalitet till alla finns sex generella kärnkompetenser utformade. En av dessa är personcentrerad omvårdnad (Leksell & Lepp 2013). Sjuksköterskan och personcentrerad omvårdnad Sjuksköterskan måste i sitt dagliga arbete sträva efter en personcentrerad omvårdnad där patienten ses utifrån sin helhet, något som är kärnan till allt omvårdnadsarbete. Att vården bedrivs på ett personcentrerat vis baseras på att det ska skapas mellanmänskliga relationer mellan vårdtagare och vårdgivare, där vården uttrycks på ett sätt där varje patient bemöts av en respektfull och individanpassad omvårdnad. I det personcentrerade mötet visar sjuksköterskan engagemang och uttrycker närvaro för varje individs värderingar och önskemål med sin rådande vård. Där behöver sjuksköterskan också samverka med patienten så att dennes unika behov tillgodoses, detta genom att göra denne delaktig i alla vårdrelaterade beslut som fattas. Sjuksköterskan måste således förvissa sig om varje patients unika utgångspunkt, förväntningar och egna tolkningar kring vad som är hälsa respektive sjukdom. Det handlar om att ge anpassad information, på ett sätt som säkerställer att patienten kan tillgodogöra sig informationen. Genom god kommunikation skapas förutsättningar för patienten att själv ta aktiva beslut rörande dennes hälsa (Leksell & Lepp 2013). Många könsstympade kvinnor som kommer till Sverige upplever i mötet med vården att det är könsstympningen i sig som blir ett centrerat problem istället för orsaken till besöket. Sjuksköterskor ska möta könsstympade kvinnor på samma sätt som hon möter alla andra patienter. Sjuksköterskan ska sträva efter en holistisk omvårdnad med god kommunikation i fokus för att skapa en förståelse för kvinnans unika situation (Läkartidningen 2001). 7

Sjuksköterskans kommunikativa förmåga För att uppnå ett personcentrerat möte ställs krav på sjuksköterskans kommunikativa förmåga, då kommunikationen hör till en av sjuksköterskans huvudsakliga redskap. Genom kommunikationen lär patient och sjuksköterska känna varandra och kan därigenom uppnå en genuin mellanmänsklig relation där parterna frångår att se varandra utifrån stereotyper och istället ser varandra som unika individer. Vid översättning från ett språk till ett annat kan viktiga budskap försvinna eller förvrängas om exempelvis en tolk används, eftersom även dennes egna filter och kommunikativa tolkningar kan påverka mottagaren och det sända budskapet. Sjuksköterskan bör också ha en förståelse för hur olika signaler och gester kan tolkas olika beroende på kultur och bakgrund (Travelbee 1971). Som sjuksköterska är det viktigt att ta hänsyn till den könsstympade kvinnans åsikter och inte beblanda personliga värderingar eller existentiella antaganden/teorier i det professionella mötet. Genom att sätta dessa kvinnors behov i kommunikationens fokus ges utrymme till att skapa en nyanserad förståelse kring varje specifik kvinnas situation och upplevelse (NCK 2011). Det är dessutom viktigt att sjuksköterskan i kommunikationen med en könsstympad kvinna visar förståelse för om ämnet är svårt att tala om då det kan vara tabubelagt. Vidare måste sjuksköterskan kunna hantera och åsidosätta de eventuella egna emotionella reaktionerna i samtalet med den könsstympande kvinnan, för att upprätthålla en god och professionell kommunikation, där kvinnans behov sätts i fokus (Svensson 2017). Könsstympade kvinnors upplevelse av vården I många länder där könsstympning praktiseras anses det vara skamfullt som kvinna att inte vara könsstympad, medan det upplevs skamfullt att vara könsstympad i västvärlden. Dessa åtskilda perspektiv leder till att flera av de könsstympade kvinnorna som söker vård i Sverige upplever en skam i dubbel bemärkelse (Berggren & Bergström 2006). Det är inte ovanligt att kvinnorna återupplever stressen från ingreppstillfället vid mötet med vården, eller då deras genitalier blir undersökta, något som hälso- och sjukvårdspersonal måste visa ödmjukhet inför. Dessa kvinnor upplever att läkare, barnmorskor och sjuksköterskor, som av olika anledningar undersökt eller utfört ett medicinskt moment i underlivet, har stirrat på dem, och av ansiktsuttryck att döma, upptäckt något konstigt och annorlunda. Sådana situationer skapar känslor av både hjälplöshet och sårbarhet hos den vårdsökande könsstympade kvinnan. Utöver detta upplever kvinnorna att många professioner samtalar kring dem, där otaligt många människor har tittat på dem med oro, utan att de fått information om varför. Detta har upplevts av de könsstympade kvinnorna som att sjukvårdspersonalen inte respekterar dem eller deras integritet (Berggren & Bergström 2006). De könsstympade kvinnorna upplevde enligt Berggren & Bergström (2006) att hälsooch sjukvårdspersonalens attityder och bristande kunskap påverkade dem så pass 8

mycket att de upplevt sig ovilliga att komma tillbaka på kontroll eller uppföljning. Detta eftersom mötet inneburit mycket skam. Kvinnorna upplevde sig annorlunda och utsatta i den svenska vården, något som påverkar deras relation i mötet med vårdpersonalen. De könsstympade kvinnorna hade ofta en vetskap om lagen om kvinnlig könsstympning, men hade sällan blivit informerade kring detta i mötet med vården utan snarare fått information om detta under privata förhållanden (Berggren & Bergström 2006). Sjuksköterskan kommer att träffa på könsstympade kvinnor i olika vårdsammanhang som resultat av att Sverige idag är mångkulturellt samhälle (UNICEF 2016). För att sjuksköterskor ska kunna möta och behandla dessa kvinnor på ett bra sätt samt förstå deras komplexa situation så är det viktigt att kunna ge ett personcentrerat bemötande utformat utifrån en kulturell kompetens (Reig-Alcaraz, Siles-Goncalez & Solano- Ruiz 2015). I en holistisk och personcentrerad vård blir mötet med patienten en avgörande komponent i vårdförloppet. I enlighet med detta behöver ämnet lyftas vidare med fokus på vilka faktorer som kan påverka mötet med dessa könsstympade kvinnor, och på detta sätt optimera relationen och mötet mellan sjuksköterska och patient. Syfte Syftet med studien var att beskriva faktorer som kan påverka mötet mellan allmänsjuksköterskan och den könsstympade kvinnan. Metod Design Uppsatsen har genomförts som en litteraturstudie utifrån ett systematiskt tillvägagångsätt. Denna design är relevant utifrån studiens syfte och ger en kunskapssammanställning av den senaste forskningen (Forsberg & Wengström 2015). Urval Utifrån studiens syfte formulerades inkluderingskriterier som innefattade att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och publicerade i en vetenskaplig tidskrift, ha ett abstract, peer-reviewed, fritt tillgängliga för LiU och vara listad i Web of knowledge och/eller Ulrich periodical directory. Artiklarnas huvudfokus skulle beröra sjuksköterskans kulturella kompetens/erfarenhet och kvinnlig könsstympning och vara från 2006-2018 samt vara granskade av en etisk kommitté 9

och där artikelförfattarna tydligt fört ett etiskt resonemang. Exklusionskriterierna som utformades var reviewartiklar samt artiklar där mötet med den könsstympade kvinnan enbart var i barnafödandesammanhang. Datainsamling Efter val av ämne utfördes därefter en provsökning i Google Scholar 2018-01-02 med sökorden female genital mutilation, experience och nursing för att undersöka tillgången av artiklar i ämnet för att avgöra om studien var genomförbar, vilket den bedömdes vara. All datainsamling har skribenterna utfört tillsammans. Därefter fortsatte sökningarna i databaserna Pubmed och CINAHL som har ett omvårdnadoch medicinskt fokus, samt i Scopus som har ett medicinskt och samhällsvetenskapligt fokus. I datainsamlingen har MESH-termer samt CINAHL Headings används för att effektivisera och begränsa sökningen. MESH-termerna togs fram genom sökning i svenska-mesh som är en ordbok för medicinska termer, där de engelska termerna fanns att tillgå. Sökord som användes var female genital mutilation, genital cut, circumcisions, female, experience, care, nursing, nurses, transcultural nursing, transcultural care, communication, knowledge, relation. Söktermerna har sedan kombinerats med de booleska operatorerna "AND" och "OR" för att ytterligare specificera sökresultatet och begränsa sökträffar. Genom att läsa referenslistor från liknande studier har relevanta referenser hittats, manuella sökningar gjordes då något som resulterat i 2 artiklar som tagits vidare till granskning. Artiklarna redovisas i tabell 1 och sammanställning av de inkluderade artiklarna huvudsakliga resultat, metod och bedömda kvalitets-grad finns redovisad i bilaga 2. För att underlätta sökningen utformades avgränsningstermer. De som användes i databassökningarna i CINAHL och PubMed var, engelska, female, publiceringsintervallet 2006 2018, abstract och peer-reviewed. I Scopus har avgränsningar endast relaterat till publiceringsintervall varit möjligt. Varje söknings specifika avgränsningstermer redovisas i tabell 1. Datainsamlingen påbörjades i januari 2018 och avslutades i mars 2018. 10

Databas (datum) CINAHL (2018-01- 07) PUDMED (2018-01- 18) (2018-01- 18) Scopus (2018-02- 05) Manuell sökning Totalt antal Tabell 1. Översikt över databassökning Sökord Termer för Avgränsning Circumcision female OR female genital mutilation AND nursing AND relation Transcultural nursing AND experience AND female genital mutilation OR genital cut AND experiences Female genital mutilation OR circumcision AND knowledge AND nurses Female genital mutilation OR female circumcision OR female genital cutting OR FMG AND nursing AND experience Abstract 2006-2018, Peer reviewed, English, Female Abstract, 2006-2018, female, Peer reviewed, English Abstract, 2006-2018, female, peerreviewed, English 2006-2018, English Antal träffar 11 Lästa abstract Antal granskade artiklar Antal valda artiklar 275 24 6 4-5 3 1 1-24 6 4 4 1 346 30 4 2 3 - - - - 2 2 - =650 =63 =17 =13 =4 Dubbletter

Tillvägagångssätt/Procedur Utifrån träffarna efter datainsamlingen gjordes en titelöversikt för varje sökning för att redan där plocka bort de artiklar som inte berörde ämnet. Där titlarna var relevanta utifrån studiens huvudområden lästes 63 stycken abstract. De abstract som upplevdes relevanta utifrån syftet lästes i sin helhet. Här föll artiklar som behövdes köpas för att få tillgång bort. De 17 artiklar som efter läsning fortfarande var aktuella togs vidare till kvalitetsgranskning. Grupphandledning har även tillämpats där skribenterna har fått möjlighet till återkoppling tillsammans med handledare och andra studenter. De artiklarna som uppfyllde skribenternas krav har undersökts på ett likvärdigt tillvägagångsätt utifrån Linköpings universitets granskningsmallar " Granskningsmall för patientupplevelser kvalitativ metod" och " Granskningsmall för kvantitativa artiklar" (LIU 2012; LIU 2010). Artiklarna till studiens resultat har granskats gemensamt av skribenterna och har därför uppnått god reliabilitet. Granskningsmallen som har använts till respektive artikel har valts utifrån artiklarnas metod. Mallarna består av olika kriterier gällande syfte, metod, analys, resultat, trovärdighet och tillvägagångssätt. Den granskningsmall som används för analys av de kvalitativa artiklarna är uppbyggd av kryssalternativ, med "ja, nej, delvis samt oklart" rörande ovanstående ämnen och innehåller även en möjlighet kring egna kommentarer (LIU 2010). Mallen för kvantitativ analys är istället uppbyggda av ja och nej påståenden samt en del för egen motivering (LIU 2012). Kraven för granskningsnivå utifrån mallarna presenteras i tabell 2. Tabell 2. Granskningsnivå. Kvalitet Hög Medel Låg Kriterier Väl beskrivet abstract, syfte, urval, analys, etiskt resonemang, litet eller inget bortfall och tydligt resultat. 1-4 av ovanstående kriterier saknas eller brister i dess beskrivning. Saknar större del eller alla ovanstående kriterier för att uppnå hög eller medelhög kvalitet. Ett mycket lågt urval eller stort bortfall. Av totalt 17 antal artiklar som uppfyllde inkluderingskraven har 13 artiklar, fyra av hög kvalitet och nio av medelhög kvalitet inkluderats. Fyra stycken artiklar av låg 12

kvalitet har exkluderats, eftersom de bland annat inte var granskade av etisk kommitté, hade lågt urval, hade ett stort bortfall och otydligt resultat. Analys/tolkning Vid bearbetning av artiklarna har skribenterna genomfört en innehållsanalys som handlar om att identifiera centrala/huvudteman samt underteman i de artiklar som granskats (Forsberg & Wengström 2015). Kvantitativa resultat har sammanfattats i kortare text och sedan hanterats på likvärdigt sätt som de kvalitativa studierna. Innehållsanalysen av de kvalitativa artiklarna utformades genom att de centrala delarna i artiklarna som tillsammans bedömdes besvara studiens syfte markerades i texten i olika färgkoder. Därefter samordnades alla de markerade stycken, ord och meningar som var i skribenternas intresse. Utefter det har de stycken som berört samma eller liknande ämne med samma färgkodning sedan i genererat i huvudtemat samt underteman. I artiklar som berör fler yrkesgrupper än allmänsjuksköterskan, till exempel barnmorska, gynekologer och annan vårdpersonal har resultatet presenterats med varje yrkesgrupp för sig vilket gör att dessa ändå är applicerbara för allmänsjuksköterskan och därmed för studiens syfte. Presentation av de huvudteman samt underteman som skribenterna tagit fram redovisas i tabell 3 nedan. Tabell 3. Systematisering av studiens huvudteman och underteman Huvudtema Kunskap Sjuksköterske-patientrelation Undertema Generell kunskap och inställning Kommunikativa begränsningar Vårdgivarens kön Okunskap Utbildning Transkulturellt bemötande Etiska ställningstaganden De etiska aspekter som tagits till överväganden vid denna litteraturstudie utgår från vetenskapsrådets forskningsetiska principer. Dessa överväganden handlar om att plagiat inte ska förekomma samt att studien endast ska baseras på forskning där hänsyn tagits till etiska dilemman. Andra etiska ställningstaganden innefattar att artikelförfattarna ska ha fört ett etiskt resonemang och godkänts av etisk kommitté där deltagarna ska ha givit sitt samtycke till studien. Utöver detta så ska deltagarna i studierna vara väl informerade om studiernas syfte och publicitet. Dessutom ska allt resultat granskas och behandlas på likvärdighet vis oavsett författarnas egna åsikter och förförståelse i ämnet, detta för att resultatet ska bli så objektivt som möjligt (World Medical Association 2013). 13

Resultat Resultatet baseras på 13 stycken artiklar från 10 olika länder, där tre stycken artiklar är kvalitativa och nio stycken är kvantitativa samt en artikel med både kvantitativ och kvalitativ ansats. De länder som studierna utförs i är Irak (n=1), Finland (n=1), USA (n=1), Australien (n=1), Nigeria (n=2), Spanien (n=1), Gambia (n=1), Sverige (n=1), Storbritannien (n=2), Italien (n=2). Efter innehållsanalys framkom följande huvudteman från de granskade studierna: kunskap och sjuksköterske-patientrelation. Underteman som identifierades var generell kunskap och inställning, okunskap, utbildning, kommunikativa begränsningar, vårdgivarens kön, och transkulturellt bemötande. Se tabell 3. Kunskap Generell kunskap och inställning Majoriteten av sjuksköterskor har i flera kvantitativa studier visats ha en hög generell kunskap om att könsstympning utförs runt om i värden (Ashimi et al. 2014; Ohuh et al. 2006; Relph et al. 2012; Surico et al. 2015; Tamaddon et al. 2006). Förförståelsen hos sjuksköterskorna beträffande komplikationer kring kvinnlig könsstympning är enligt kvantitativa studier av Ashimi et al. (2014), Kaplan- Marcusán et al. (2016) samt Tamaddon et al. (2006) goda där majoriteten av deltagarna har en förförståelse att könsstympning ger hälsokonsekvenser och inte genererar i några medicinska fördelar. Det föreligger delade meningar rörande motiven till utövandet av ingreppen där majoriteten av deltagarna i studien är övertygade om att dessa ingrepp tillhör religiösa trosuppfattningar, medan en fjärdedel av deltagarna istället menar att det är kulturellt eller traditionellt betingat (Kaplan-Marcusán et al. 2016; Shabila, Ahmed & Safari 2017). Det föreligger blandade inställningar gentemot kvinnlig könsstympning, där sjuksköterskor i huvudsak tar avstånd från ingreppet (Kaplan-Marcusán et al. 2016; Kaplan-Marcusan et al. 2009). Endast 2,8 procent av deltagarna (n =198) enligt Onuh et al. (2006) ansåg ingreppet som bra och skulle uppmuntra till fortsatt utövande. Enligt Kaplan- Marcusan et al. (2016) påvisade kvinnliga sjuksköterskor ett större engagemang och intresse för ämnet könsstympning medan män påvisade mer stöttning för medikalisering. Det förekommer enligt Degni et al. (2012) förutfattade meningar bland sjuksköterskorna där det antogs att könsstympning från vissa geografiska platser var en del av kvinnans kultur, och automatiskt innebar smärta och lidande vilket skapade ett förutfattat medlidande (Dawson et al. 2015). Detta upplevdes vara ett problem som kunde påverka interaktionen och utformandet av mötet med den könsstympade kvinnan (Dawson et al. 2015). 14

Okunskap Det finns en bristande medvetenhet hos sjuksköterskorna kring förekomsten av de olika typerna av könsstympning som finns hos närmre hälften av deltagarna i flera studier (Ahsimi et al. 2014; Jackson 2017; Relph et al. 2012; Ohuh et al. 2006). Enligt en kvalitativ intervjustudie av Shabila, Ahmed och Safari (2017) var sjuksköterskorna överens om att de inte hade tillräcklig kunskap för att kunna identifiera eller definiera de olika typerna av könsstympning på ett korrekt sätt utifrån WHOs-typ-klassificering. Samma resultat framgår även av Ashimi et al. (2014) och Onuh et al. (2006) där mindre än 10 procent av deltagarna kunde särskilja de olika typerna. Som följd av bristande kunskap hade närmre 70 procent av deltagarna inte alla gånger vetskap om de mött en könsstympad kvinna eller inte (Ashimi et al. 2014). Det beskrivs en osäkerhet hos vårdpersonal kring hur proceduren går till (Ahsimi et al. 2014). Det förekommer också en osäkerhet kring att ingreppet ibland sker på sjukhus, den så kallade medikaliseringen (Shabila, Ahmed & Safari 2017). I en kvantitativ artikel av Caroppo et al. (2014) beskrivs det vara vanligt förekommande att sjuksköterskorna som följd av bristande kunskap inte upplevde att de själva kunde ta itu med problemet vid mötet med könsstympade kvinnor. Deltagarna upplevde därför att de sköt över problemet till någon annan profession. Dessutom råder en viss tveksamhet kring vilka lagar som reglerar utförandet av ingreppet (Kaplan-Marcusán et al. 2016) något som också framkommer i en studie av Hess, Weinland och Saalinger (2010) där 44 procent av sjuksköterskorna inte hade vetskap om att ingreppet var olagligt. I en studie av Surico et al. (2015) hade nästan ingen av deltagarna någon vetskap om vilka protokoll (pm) som reglerar mötet med könsstympade kvinnor. Endast häften av sjuksköterskorna hade kunskap om att könsstympade kvinnor många gånger upplever en skam inför vården och en rädsla för juridiska problem. Deltagarna hade därför svårt att förstå varför könsstympade kvinnor ibland undviker att söka hjälp (Hess, Weinland & Saalinger 2010). Utbildning Sjuksköterskor upplevde enligt en kvantitativ studie av Kaplan-Marcusan et al. (2009) att de erhållit för lite utbildning inom ämnet könsstympning samt kulturellt bemötande. Upplevelserna skildras även i kvantitativa studier av Jackson (2017) där mindre än en tredjedel hade fått utbildning och Relph et al. (2012) där en fjärdedel av deltagarna fått utbildning inom ämnet. Bristande utbildning har lett till osäkerhet inför mötet med könsstympade kvinnor där de som tidigare jobbat med dessa kvinnor visat sig känna sig signifikant säkrare jämförelsevis med de som enligt egen vetskap inte stött på denna patientgrupp (Jackson 2017; Relph et al. 2012). 15

Enligt Surico et al. (2015) fanns en signifikant skillnad mellan de sjuksköterskor som nyligen utbildat sig, oftast yngre deltagare, och de som gått färdigt sin sjuksköterskeutbildning för längre tid sen, oftast äldre, utifrån hur kunskap om könsstympning erhållits. De äldre sjuksköterskorna hade till störst del erhållit kunskap genom kliniska erfarenheter men inte genom utbildning. De yngre sjuksköterskorna hade däremot utbildning inom ämnet. Enligt en kvantitativ studie visade sjuksköterskor en önskan om tydliga kliniska riktlinjer och mer utbildning inom ämnet kvinnlig könsstympning (Tamaddon et al. 2006). Sjuksköterska-patientrelation Kommunikativa begränsningar I en kvantitativ studie påverkade språkbarriärerna patientens följsamhet, då bland annat avsatt tid för ett möte inte nödvändigtvis uppfattades lika hos båda parter. Detta eftersom ett möte mellan sjuksköterska och patient kunde ha en annan betydelse då patientens kultur skiljde sig från den sjuksköterskan själv var van vid. Tydliga språkbarriärer beskrivs även påverka kommunikationen när sjuksköterskor och patienterna de möter inte delade samma förstaspråk. Sjuksköterskornas uppdrag att samla information samt möjligheten att ge utbildning och emotionellt stöd försvårades. Sjuksköterskorna upplevde enligt studien trots detta att de generellt kunde förstå varandras huvudsakliga budskap i mötet (Degni et al. 2012). Deltagande i en kvantitativ studie av Dawson et al. (2015) yttrade att det var viktigt att interagera på ett sätt som bevarar autonomi och delaktighet hos könsstympade kvinnor, men att detta ofta upplevdes som ett utmanande moment då deltagarna upplevde rädsla och brist på erfarenhet. Sjuksköterskor upplevde svårigheter att kommunicera med könsstympade kvinnor som följd av en bristande kulturell kompetens och kulturell medvetenhet. Det har även visats vara svårt att etablera en god förtroendegivande relation mellan vårdpersonal och kvinnor som på något sätt blivit traumatiserade och utsatts för våld eller mycket stress (Degni et al. 2012). I mötet med andra kulturella grupper där språkbarriärer förekommer har användning av tolk visats vara nödvändigt. En tolk kan många gånger representeras av en tonåring eller ett barn, något som sjuksköterskor har uttryckt vara svårt då de inte kan förvissa sig om att barnet förmedlar rätt information. Enligt studien innebär användning av tolk många gånger en frustration och svårighet att inte kunna få en exakt översättning där känslan i orden inte förmedlas (Degni et al. 2012). Användningen av tolk har i samband med mötet med könsstympade kvinnor också upplevts som en kommunikativ begränsning. Som följd av lite erfarenhet att använda tolk kunde detta innebära känslor av missförstånd och ökad osäkerhet (Dawson et al. 2015). Vårdgivarens kön I en studie med blandad ansats av Hess, Weinland och Saalinger (2010) har deltagare hävdat att könsstympade kvinnor de mött tydligt efterfrågat kvinnliga vårdgivare 16

eller direkt yttrat en önskan om att inte vårdas av manliga sjuksköterskor. Denna faktor skapade problem i vården eftersom patienter med ett stort omvårdnadsbehov behövde stöttning från mer än en vårdpersonal som då kunde vara av annat kön. Transkulturellt bemötande Något som sjuksköterskor i en studie av Degni et al. (2012) upplevde problematiskt var att ta initiativ till kroppsberöring, som exempelvis lättare omfamningar, i samband med mötet med kvinnor från andra kulturer. Detta upplevdes som en kulturell krock och en svårighet av de deltagande sjuksköterskorna. I relationen mellan sjuksköterskor och kvinnor från andra kulturer yttrar deltagande i studien att sjuksköterskan ska vara stöttande och vardaglig, men det upplevdes många gånger svårt samt som överskridande av oskrivna gränser. Degni et al. (2012) menar vidare att en ödmjukhet emot en kvinnas historia, kultur och religion samt mentala faktorer som kan påverka dem i samband med immigration till ett nytt land och ligger till grunden för relationens utveckling. Vårdgivare hade också enligt en annan studie upplevt att kvinnornas skam i mötet med hälso-och sjukvårdspersonalen innebar att de könsstympade kvinnorna inte alltid vågar erkänna att de genomgått ingreppet. Sjuksköterskor i studien upplevde vidare att de hade bristande självförtroende i mötet med dessa kvinnor (Dawson et al. 2015). 17

Diskussion Resultatdiskussion Studiens resultat visar att mötet mellan sjuksköterskan och den könsstympade kvinnan kan påverkas av faktorer som kunskap och utbildning (Ashimi et al. 2014; Caroppo et al. 2014; Jacksson 2017; Kaplan-Marcusán et al. Kaplan-Marcusan et al. 2009; 2016; Ohuh et al. 2006; Relph et al. 2012; Shabila, Ahmed & Safari et al. 2017; Surico et al. 2015; Tamaddon et al. 2006), kommunikation (Degni et al. 2012) sjuksköterske-patientrelationen där kommunikativa begränsningar, tolkanvändning och transkulturellt bemötande (Degni et al. 2012; Dawson et al. 2015; Hess, Weinland & Saalinger 2010) kan påverka mötet mellan den könsstympade kvinnan och sjuksköterskan. Resultatet visar att sjuksköterskan ofta har en okunskap om hur proceduren går till (Ashimi et al. 2014; Jackson 2017; Relph et al. 2012; Shabila, Ahmed & Safari 2017; Ohuh et al. 2006) samt motiven till utövandet (Ashimi et al. 2014; Kaplan-Marcusán et al. 2016; Shabila, Ahmed & Safari 2017). Eftersom den könsstympade kvinnan många gånger upplever skam i samband med vårdmötet (Berggren & Bergström 2006) tolkar skribenterna till uppsatsen det här som att okunskap hos sjuksköterskan kan leda till extra lidande när kvinnorna dessutom måste förklara eller redogöra för hur proceduren gått tillväga. Detta stärks även då sjuksköterskor sköt över problemet till annan profession (Caroppo et al. 2014) vilket vi anser kan leda till att de könsstympade kvinnorna kan uppleva otrygghet. Sjuksköterskan bör likväl ge bra social och stöttande respons även om tillräcklig kunskap inom området saknas. Det förekommer vidare en osäkerhet kring vilka lagar som reglerar ingreppet (Kaplan-Marcusán et al. 2016). Sjuksköterskan har enligt 1 av Lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor (SFS 1982:316) plikt att anmäla att en kvinna blivit könsstympad eller riskerar att bli (SFS 1982:316). Många gånger upplever de könsstympade kvinnorna att de inte får denna information från vårdpersonal (Berggren & Bergström 2006) vilket skribenterna till uppsatsen anser även skildrar okunskapen hos sjuksköterskor som kan leda till en misstro till vården och därmed vara en påverkande faktor vid mötet med könsstympade kvinnor. Sjuksköterskan måste därför vara väl insatt i dessa skyldigheter vid mötet med den könsstympade för att bland annat minska risken att fler kvinnor att bli könsstympade. Resultatet visar en förekomst av bristande utbildning beträffande könsstympning (Jackson 2017; Kaplan-Marcusan et al. 2009; Relph et al. 2012). Bristande utbildning leder till osäkerhet och svårigheter att visa respekt i mötet med könsstympade kvinnor, där mer kunskap och erfarenhet leder till säkrare möten (Jackson 2017; Relph et al. 2012). Beroende på när sjuksköterskan gått sin utbildning varierar också mängden undervisning inom ämnet (Surico et al. 2015) vilket skribenterna anser kan påverka mötet. Vi menar därför att möjligheterna att möta dessa kvinnor på ett kulturellt anpassat och personcentrerat sätt försvåras när sjuksköterskor har otillräckliga kunskaper inom ämnet. Sjuksköterskan bör därför 18

arbeta aktivt för att ny kunskap om könsstympning implementeras i verksamheterna. Detta för att kunna ge vård och undervisning på ett kulturellt lämpligt vis (Svensk sjuksköterskeförening 2012). Sjuksköterskor har en bristande kunskap om att ingreppet kan ske på sjukhus (Shabila, Ahmed & Safari 2017). Om sjuksköterskan inte har kunskap om medikaliseringen minskar deras förutsättningar att förstå att könsstympade kvinnor många gånger återupplever en posttraumatisk stress i samband med mötet med vårdpersonal (Berggren & Bergström 2006) något som vi uppfattar kan påverka förtroendet för vården. I en intervjustudie framkom att de könsstympade kvinnorna mindes ingreppet som traumatiserande och skrämmande, där flera av deltagarna led av återupplevelser av ingreppet i anslutning till vårdmöten (Behrendt & Moritz 2005). Studiens resultat visar att kommunikationsbegräsningar påverkar mötet mellan vårdpersonal och patienter när de inte delar samma språk (Degni et al. 2012). Olika språk innebär många gånger skilda sätt att tolka gester och symtom/signaler. Språkbegräsningar leder till att information kan ges vid fel tillfälle vilket skapar en brist i förtroendet. När kommunikativa begränsningar där patienten inte kan något eller endast några ord av språket hindras hälsopersonalen att förstå deras unika problematik (Goodman et al. 2015). Omvårdnaden ska sträva efter att vara personcentrerad, där sjuksköterskan förväntas utgå från varje patients unika förutsättningar, behov och värderingar. Den personcentrerade vården belyser att sjuksköterskan ska kunna ge anpassad information (Leksell & Lepp 2013). Det beskrivs finnas svårigheter att upprätta goda relationer med patienter när man inte förstår varandra, eller inte delar samma verbala eller ickeverbala signaler (Halligan 2006). Trots att många könsstympade kvinnor är väl etablerade i samhället och har goda kunskaper i språket så anser vi att olika kulturer innebär varierande sätt att tolka ord och signaler och därmed kan påverka mötet mellan sjuksköterskor och könsstympade kvinnor. Bristande kommunikation och språkbegränsningar har visats kunna påverka förtroendet, vilket kan leda till misstolkningar som kan influera den personcentrerade vården. När sjuksköterskan och patient missförstår varandra påverkas möjligheten att förstå varandras unika situation (Goodman et al. 2015). Då det ansågs att vara utmanande att bevara delaktighet och autonomi i mötet med könsstympade kvinnor (Dawson et al. 2015) anser vi att det kan leda till att förtroendet påverkas där patientens följsamhet kan bli bristande (Degni et al. et al. 2012). Kommunikationen blir därför en viktig påverkan i mötet mellan sjuksköterskan och den könsstympade kvinnan. Även om det ligger i sjuksköterskans intresse att möta den könsstympade kvinnan på ett personcentrerat sätt kan sjuksköterskans egna självförtroende (Dawson et al. 2015) i mötet påverka huruvida det är möjligt att etablera en god relation och därmed hela mötet. 19

Användningen av tolk inom hälso- och sjukvården är enligt Jacobs, Sadowski och Rathouz (2007) förknippat med minskade medicinska kostnader, bättre patientbelåtenhet, ökad kännedom om patienterna och bättre resultat av vården (Jacobs, Sadowski & Rathouz 2007). Å andra sidan kan användning av tolk upplevas svårt relaterat till att översättningen kan påverkas av ett flertal faktorer som bland annat uttryck och värderingar hos tolken (Degni et al. 2015) vilket vi finner applicerbart på mötet med en könsstympad kvinna där tolk kan bli nödvändigt för en ömsesidig kommunikation. Dessutom kan information påverkas om tolken som används vid mötet exempelvis är kvinnans egna barn (Degni et al. 2012) eller annan anhörig. Eftersom barn kan ha ett begränsat ordförråd samt en privat anknytning till kvinnan anser skribenterna att detta kan påverka den givna informationen på ett negativt sätt. En kvalitativ intervjustudie undersökte arbetsupplevelser med tolkar som arbetade inom sjukvården som visar att tolkarna upplever att deras jobb innebär en stor komplexitet. Sjukvårdspersonalen förstår inte alltid denna och kan leda tillorealistiska förväntningar. Tolkens uppdrag baseras på hänsyn till patienternas emotionella tillstånd, patienternas attityder och kulturella ramar. Medvetandet om kulturella skillnader, engagemang och utbildningsnivåer kan påverka en tvärkulturell förståelse (McDowell, Messias & Estrada 2011). Skribenterna till uppsatsen anser därför att sjuksköterskan bör vara medveten om att användning av tolk i mötet med könsstympade kvinnor kan innebära, i och med denna komplexitet, att informationen som ges kan förvrängas eller förskönligöras utifrån tolkens egna engagemang och utbildningsnivå. I enlighet med patientlagen (SFS 2014:821) som menar att patienter har rätt till information som ska ges på ett anpassas sätt utifrån individens förutsättningar, anser vi ändå att användningen av tolk i mötet med den könsstympade kvinnan är ett viktigt redskap. Sjuksköterskor har visats uppleva att det finns skilda uppfattningar, attityder och förväntningar på dem av patienter med annan kulturell bakgrund. Exempelvis att det inte tillhör sjuksköterskans uppgift att trösta, något som resulterar i en känsla av maktlöshet hos sjuksköterskorna (Halligan 2006). Resultatet visar att kroppsberöring i det transkulturella mötet många gånger upplevs svårt (Dengi et al. 2012) och då skapas också en osäkerhet hur de ska gå patienterna till mötes vilket skribenterna till uppsatsen anser bidrar till det bristande självförtroendet sjuksköterskor yttrat i ämnet (Dawson et al. 2015). Vi anser också dessutom att detta kan vara ett hinder för exempelvis stöttande åtgärder och bekräftandet av känslor. Språkbarriärer leder till svårigheter att etablera en relation och gör det svårt att ge information på ett sätt som med säkerhet når fram. Eftersom könsstympning är en form av trauma påverkas också sjuksköterskans möjlighet att skapa en relation till kvinnan (Degni et al. 2012). Goldenstein (2014) menar att dessa kvinnor har genomgått en extrem smärta och skräck genom ingreppet och kan vara obekväma att prata om detta med en sjuksköterska från en annan kultur. Skribenterna tolkar detta 20

som att det därmed är svårt att utveckla en nära och mellanmänsklig relation, vilket kan påverka tilliten mellan de involverade parterna. Generellt sätt har sjuksköterskorna en avståndstagande attityd kring utförandet av könsstympning (Kaplan-Marcusán et al. 2016; Kaplan-Marcusan et al. 2009). I varje vårdkontext påverkas relationen av egna åsikter och kulturella normer (Hansson 2007) där skribenterna till uppsatsen anser att sjuksköterskors förutfattade meningar gentemot praktiserandet av könsstympning kan påverka det professionella mötet, då de redan har en egen åsikt kring utförandet. Detta stärks ytterligare av Dawson et al. (2015) där sjuksköterskorna hade ett förutfattat medlidande för kvinnorna som kunde påverka interaktionen och utformandet av mötet. Fynden om medikalisering (Kaplan-Marcusan et al. 2009) samt vårdgivarens kön (Hess, Weinland och Saalinger 2010) styrks dock bara i en artikel vilket gör att vi ställer sig tveksamma till huruvida detta resultat är representativt. Kvinnliga patienter från andra kulturer kan upplevas obekväma om sjuksköterskan är av manligt kön (Hess, Weinland & Saalinger 2010). Enligt ICN bör sjuksköterskan främja en respektfull vårdmiljö och ha lyhördhet för att bevara integriteten (Svensk sjuksköterskeförening 2012) vilket även styrks av patientlagen som hävdar att patienten i möjlig utsträckning ska vara delaktig i valet av utförare (SFS 2014:821). De könsstympade kvinnor som sjuksköterskan kommer i kontakt med kan enligt skribenterna till uppsatsen därmed ha olika syn på man och kvinna som följd av den kulturella kontext patienten kommer ifrån. Detta kan påverka förutsättningarna för ett gott möte och etablerandet av sjuksköterska och patientrelationen om synen på man och kvinna, mellan parterna, skiljer sig åt. Att bevara autonomi och patientdelaktighet (Dawson et al. 2015) hos könsstympande kvinnor ansågs som en utmaning. En bristande autonomi och delaktighet kan således leda till att de könsstympade kvinnorna inte är självbestämmande i sin vård, något som gör det blir det problematiskt att upprätthålla den personcentrerade omvårdnaden. Könsstympning är ett ingrepp som i många kulturer är kopplat till ära och heder, där kvinnor upplever ingreppet som normalt där de inte ser sig själva som stympade (Goldenstein 2014). Vi anser i relation till detta att kan bli svårt att veta hur kvinnan man möter ställer sig till i den frågan, då alla könsstympade kvinnor inte nödvändigtvis ser detta som något avvikande eller problem. Det kan därför vara förödmjukande om könsstympning kommer upp som samtalsämne vid omotiverade tillfällen. Skribenterna anser vidare att det blir svårt att skapa en balans i mötet och lyfta ämnet för att få ett helhetsperspektiv och samtidigt förhindra att eventuellt kränka dessa kvinnor. Detta ställer alltså höga krav på att sjuksköterskans finkänslighet samt uttrycksförmåga rörande ämnet. Könsstympning är en tyst problematik bland många av de könsstympade kvinnorna där ämnet är tabubelagt (Länsstyrelsen Östergötland 2015) där ämnet fortfarande innebär rädsla och skam vilket kan förhindra den könsstympande kvinnan att söka vård (Hess, Weinland & Saalinger 2010). Denna skam tolkar skribenterna kunna påverka kvinnornas egna initiativtagande till att samtala omkring ämnet och sätter patienten i en beroendeställning. 21

Metoddiskussion För att få ett bredare perspektiv på det valda problemområdet analyserades resultat från både kvalitativa och kvantitativa studier var för sig som sedan redovisades separat i resultatet (Forsberg & Wengström 2015) något som skribenterna anser vara en stryka för arbetet. Litteraturstudier skapar ett underlag för framtida implementeringar och forskning men bidrar dock inte till någon ny forskning i det valda ämnet (Forsberg & Wengström 2015) vilket kan stå för en av uppsatsens nackdelar. Studien baseras på artiklar där alla åldrar på könsstympade kvinnor inkluderats, detta kan ifrågasätta resultatet eftersom de faktorer som mötet mellan könsstympade flickor jämförelse med könsstympade vuxna kvinnor inte nödvändigtvis måste vara desamma. Ett avgränsat åldersspann på patientgruppen hade därför varit av vikt för att kunna dra relevanta slutsatser kring detta. De inkluderade artiklarna hade ett långt årsspann (2006-2018). Det långa tidsintervallet valdes på grund av att det finns begränsad forskning inom ämnet könsstympning utifrån allmänsjuksköterskans perspektiv. Detta identifieras som en av arbetets svagheter eftersom det kan innebära en delvis inkorrekt spegling av forskningen inom ämnet. Dock hade ett kortare tidsintervall sannolikt resulterat i ett få antal artiklar vilket istället skulle påverka resultatets trovärdighet. Artiklarna som valts har varit listade i Web of knowledge och/eller Ulrich periodical directory för att säkerhetsställa att endast vetenskapliga tidskrifter används vilket skribenterna anser stärker trovärdigheten i arbetet. De artiklar vars titel och abstract var relevant utifrån studiens syfte, men som var betalobjekt eller behövde beställas valdes medvetet bort, något som kan påverka studiens helhet eftersom dessa kunde ha bidragit till ett mer nyanserat och berikat resultat. Två artiklar exkluderades i studien relaterat till att de ansågs som artiklar av låg kvalitet. Vi anser att användning av endast artiklar med medelhög och hög nivå stärker studiens tillförlitlighet. Studiens artiklar kommer från olika geografiska områden i såväl, Europa, Asien och Afrika. I flera av de representerande länder är det vanligt att könsstympning praktiseras. Detta kan ses som en nackdel för arbetet eftersom det då innebär en större risk att sjuksköterskorna själva är könsstympade vilket kan påverka mötet och därmed vinkla resultatet. Det kan även vara svårt att dra generella slutsatser eftersom det finns en annan hierarki mellan man och kvinna i olika länder. Detta är dock ett globalt problem och kan därför vara nödvändigt att spegla resultat från olika geografiska områden, som ger en helhetssyn kring ämnet. Förekomsten av studier utförda i västerländska länder och Skandinavien är begränsade, detta tror vi beror på att ämnet könsstympning först på senare tid har börjat uppmärksammas i samband med att samhällena tangerar att bli mer multikulturella. Då skribenterna till denna uppsats kommer från ett västerländskt land skrivs diskussionen alltså från ett västerländskt synsätt på kommunikation och omvårdnad. Detta är någonting som kan 22

påverkat tolkningen av resultatet då endast sex av studierna är från västerländska länder. Eftersom sökningarna genererade i fyra dubbletter så tolkar vi detta som att sökorden var relevanta samt att sökningarna var relativt mättade då dubbletter är en indikation att bra sökord har använts. Ingen utbildning inom ämnet könsstympning har tillhandhållits från sjuksköterskeutbildningen utan den förförståelsen skribenterna hade inför arbetet baseras enbart på egna erfarenheter i verksamheterna. 2017-10-27 besöktes dock en konferens om könsstympning på World Trade Center i Stockholm där sakkunniga inom ämnet deltog som bidrog med ytterligare kunskaper och grundförståelse för ämnet som stärker arbetets giltighet då skribenterna fick en bild av aktuell forskning. Utifrån konferensen har validiteten kunnat stärkas då den senaste forskningen inom området presenterades, vilket har bidragit till att vi lättare kunnat förstå artiklarnas innehåll. Eftersom alla artiklar är granskade utifrån vedertagna granskningsmallar (LIU 2012; LIU 2010) stärks reliabiliteten i arbetet. Artiklarna till studiens resultat har granskats gemensamt av skribenterna för att minimera risken för feltolkning samt för gemensam bedömning av artiklarnas trovärdighet, något som också stärker studiens reliabilitet och svarar för studiens styrkor. Å andra sidan kan detta också ses om en svaghet eftersom det finns risk att vi påverkat varandra i tolkningarna av artiklarna. I urvalet har också validiteten i artiklarna bedömts gemensamt för att säkerställa att dessa är relevanta utifrån arbetets sammanhang och syfte. Eftersom alla granskade och inkluderade artiklar i arbetet är på engelska, vilket inte är vårat första språk, har digitala uppslagsverk använts för att minimera risken för översättningsfel. Detta bedömer vi stärker arbetes trovärdighet. Kliniska Implikationer Denna litteraturstudie bidrar med en fördjupad inblick och förståelse för vilka faktorer som kan påverka mötet mellan sjuksköterskan och den könsstympade kvinnan, något som är av värde för sjuksköterskan då samhället förändras i takt med en förändrad migration. Sjuksköterskan ska vara lyhörd för kvinnans individuella uppfattning om ingreppet, och trots att sjuksköterskan har en skyldighet enligt lag att rapportera är det viktigt att respektera kulturella olikheter och integritet när ämnet kommer på tal. Förslag på fortsatt forskning Eftersom sjuksköterskor visat sig ha en bristande kunskap kring ämnet könsstympning vore det av vikt att undersöka vidare effekten av den bristande 23

kunskapen i de områden som lyfts i uppsatsens resultat. Även mer forskning på hur de könsstympade kvinnorna upplever mötet med vården vore av värde för att i enlighet med detta kunna etablera vårdprocess-program som är anpassade efter denna patientgrupp. Det är även viktigt att vidare undersöka behovet av kunskapsutveckling och kunskapsfrämjande insatser både för sjuksköterskan under utbildning men också för den redan verksamma sjuksköterskan för att optimera mötet med den könsstympade kvinnan för att på längre sikt kunna bidra till en där vård för könsstympade kvinnor sker på lika villkor. Konklusion Bristande utbildning och förförståelse, språkbarriärer samt synen på vårdgivarens kön kan influera mötet mellan sjuksköterska och den könsstympade kvinnan. Mötet kan även påverkas av förutfattade meningar om könsstympning samt sjuksköterskans transkulturella bemötande som bland annat kan leda till brister i kommunikationen och relationsskapandet. Sjuksköterskan behöver ha ett individanpassat förhållningsätt i varje möte, samt en god grundkunskap om ämnet könsstympning utifrån en transkulturell kompetens. Det behövs följaktligen vidare forskning inom problemområdet. 24

Referenser *= Artiklar som inkluderas i resultatet Andersson, C. (2001). Kvinnlig könsstympning möter den svenska vården. Läkartidningen, 98(20); 2470-2473. *Ashimi, A. Aliya, L. Shittu, M. Amole, T. (2014). A multicenter study on knowledge and attitude of nurses in northern Nigeria concerning female genital mutilation. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 19; 134-140. Behrendt, A. Moritz, S. (2005). Posttraumatic Stress Disorder and Memory Problems After Female Genital Mutilation. American Journal of Psychiatry, 162; 1000-1002. Berggren, V. Bergström, S. (2006). Being different and Vulnerable: Experience of immigrant African Women Who have been Circumcised and sought maternity care in Sweden. Journal of Transcultural Nursing, 17 (1); 50-57. Bjälkander, O. Bangura, L. Leigh, L. Berggren, V. Bergström, S. & Almroth, L. (2012). Health complications of female genital mutilation in Sierra Leone. International Journal of Women's Health, 4; 321-331. Braddy, C. & Files, J. (2007). Female genital mutilation: cultural Awareness and Clinical Considerations. Journal of Midwifery & Women's Health, 52(2); 158-163. *Caroppo, E. Almadori, A. Ginauzzi,V. Brogna,A. Diotadi, A. Bria, P. (2014). Health care for immigrant women in Italy: Are we really ready? A survey on knowledge of Female genital mutilation. Ann ist Super Santiá, 50(1), 49-53. *Dawson, AJ. Turkmani, S. Nanayakkara, S. Sullivan, E. Homer, C. (2015). Midwife's experience of caring for women with female genital mutilation: Insights and ways forward for practice in Australia. Women and Birth, 28; 207-214. *Degni, F. Suminen, S. Essén B. Ansari, W-E. Vehvilänien- Julkunen. (2012). Communication and cultural issues in providing reproductive health care to immigrant Women: Health care providers Experiences in Meeting Somali Women living in Finland. Immigrant Minority Health, 14; 330-334. Dellenborg, L. Skott, C. Jakobssen, E. (2012). Transcultural encounters in a Medical Ward in Sweden: Experiences of Health Care practitioners. Journal of Transcultural Nursing, 23(4); 342-350. 25

Douglas, M. Rosenkoetter, M. Pacquiao, D. Callister, L. Hattar-Pollara, M. Lauderdale, J. Milstead, J. Nardi, D. Purnell, L. (2014). Guidelines for Implementing Culturally Competent Nursing Care. Journal of Transcultural Nursing, 25(2); 109-121. Elneil, S. (2016). Female sexual dysfunction in female genital mutilation. Tropical doctor, 46(1); 2-11. Forsberg, C. Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Goldenstein, R. (2014). Female Genital Cutting: Nursing Implications. Journal of Transcultural Nursing, 25(1); 95-101. Goodman, P. Edge, B. Agiazio, J. Prue-Owens, K. (2015). Cultural Awareness: Nursing Care of Iraqi Patients. Journal of Transcultural Nursing, 26(4); 395-401. Halligan, P. (2006). Caring for patients of Islamic denomination: critical nurses experiences in Saudi Arabia. Journal of Clinical nursing, 15; 1565-1573. Hansson, I. (2007). Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. Upplaga 3:1. Studentlitteratur AB. *Hess, R. Weinland, J. Saalinger, N. (2010) Knowledge of Female Genital Cutting and Experience With Women Who Are Circumcised: A Survey of Nurse-Midwives in the United States. Midwifery and Womens Health, 55 (1); 46-54. Isam, E. Ekeús, C. Berggren, V. Perceptions and experience of female genital mutilation after immigration to Sweden: An explorative study. Sexual and Reproductive Healthcare. 4 (2), 93-98. *Jackson, C. (2017). Counselling professionals awareness and understanding of female genital mutilation/cutting: Training needs for working therapeutically with survivors. Counseling and Psychotherapy Research, 17(4); 309-319. Jacobs, E. Sadowski, L. Rathouz. P. (2007). The Ompact of an Enchanted Interpreter Service Intervention On Hospital Cost and Patient Satisfaction. Journal of General Internal Medicine, 22(2); 306-311. *Kaplan-Marcusán, A K. Singla, L R. Laye, M. Sexka D-M. Utzet, M. Charles, M- A. (2016). Female genital mutilation/cutting: changes and trends in knowledge, attitudes and practices among health care professionals in The Gambia. International Journal of Women s Health, 8; 103-117. *Kaplan-Marcusan, A. Torán-Monserrat, P. Moreno-Navarro, J.Fábregas, M. Munoz-Oritz, L. (2009). Perception of primary health professionals about Female 26

Genital Mutilation: from healthcare to intercultural competence. BMC Health service research, 9(11); 9-11. Leksell, J. & Lepp, M. (2013). Sjuksköterskans kärnkompetenser. Första upplagan. Stockholm: Liber AB LIU. (2010). Granskningsmall för patientupplevelser kvalitativ metod. Tillgänglig på: LISAM, Linköpings universitet. LIU. (2012). Granskningsmall för kvantitativa artiklar (RCT) randomiserade kontrollerade studier. Tillgänglig på: LISAM, Linköpings universitet. Länsstyrelsen Östergötland. (2015). Våga se. En vägledning för stöd, vård och skydd av flickor och kvinnor som är eller riskerar att bli könsstympade. http://www.lansstyrelsen.se/ostergotland/sitecollectiondocuments/sv/manniska- och-samhalle/manskliga-rattigheter/v%c3%a5ga%20se%20- %20KSv%C3%A4gledning.pdf [2017-10-31]. Maier-Lorentz, M. (2008). Transcultural nursing: Its Importance In Nursing Practice. Journal of Cultural Diversity, 15(1); 37-43. McDowell, L. Messias, D, Estrada, R. (2011). The Work of Language Interpretation in Health Care: Complex, Challenging, Exhausting and Often Invisible. Journal of Transcultural Nursing, 22(2); 137-147. NCK- Nationellt centrum för kvinnor. (2011). Kvinnlig omskärelse/ könsstympning i Sverige en kunskaps- och forskningsöversikt. http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/486/nck-rapport-kvinnlig- omskarelse-konsstympning-i-sverige-2011-1.pdf# utma=1.1894471080.1508742373.1508841501.1508841537.4& utmb=1.2.10.1508841537& utmc=1& utmx=- & utmz=1.1508841501.3.2.utmcsr=google utmccn=(organic) utmcmd=organic utm ctr=(not%20provided)& utmv=-& utmk=106822531 [2017-10-23] *Onuh, S. Igberase, G. Umeora, J. Okobenin, S. Otoide, V. Gharoro, E. (2006). Female genital mutilation: Knowledge, attitude and Practice among Nurses. Journal of the national medical association, 98(3); 409-414. Raya, P. (2010). Female Genital Mutilation and the Perpetuation of Multigeneratioal Trauma. The Journal of Psychohistory, 37(4); 297-325. *Relph, S. Inamdar, H. Singh, H. Yoong, W. (2012). Female genital cutting/mutilation: Knowledge, attitude, and training of health professionals in inner city London. European Journal of Obstetrics & Gynekology and Reproductive Biology, 168; 195-198. 27

Reig-Alcaraz, M. Siles-Gonzalez, J. Solano-Ruiz, C. (2015). A mixed-method synthesis of knowledge, experience and attitudes of health professionals to Female genital Mutilation. Journal of Advanced Nursing, 72(2); 245-260. SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet SFS 1982:316. Lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor. Stockholm: Socialdepartementet. *Shabila, N. Ahmed, H. Safari, H. (2017). Knowledge, attitude and experience of health professionals of female genital mutilation (FMG): qualitative study in Iraq Kurdistan Region. Health care for women international, 38(11); 1202-1218. Socialstyrelsen. (2017). Olika typer av könsstympning. http://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/infoblad-illustrationer-avolika-typer-av-konsstympning.pdf [2017-10-25]. Socialstyrelsen. (2016). Kvinnlig könsstympning ett stöd för hälso- och sjukvårdens arbete. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20282/2016-6-59.pdf [2017-10-24] Socialstyrelsen. (2015). Flickor och kvinnor i Sverige som kan ha varit utsatta för könsstympning En uppdatering av antalet. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19677/2015-1-32.pdf [2017-10-12] Socialstyrelsen. (2014). Underlag till nationell strategi för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19564/2014-10- 26.pdf [2017-10-24] *Surico, D. Amadori, R. Gastaldo, R. Tinelli, N. (2015). Female genital cutting: A survey among healthcare professionals in Italy. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 35 (4); 393-396. Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2012). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Svensson, J. (2017). Region Östergötland Könsstympning- vårdprocessprogram. Länsstyrelsen Östergötland. http://ledsys.lio.se/document/document.aspx?documentnumber=19917 [2018-04- 29]. *Tamaddon, L. Johnsdotter, S. Liljestrand, J. Essén, B. (2006). Swedish Health care 28

Providers Experience and Knowledge of Female Genital Cutting. Health Care for Women International, 27; 709-711. Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. 2.rev.uppl. Philadelphia: Davis cop. UNIFEF. (2016). Female genital mutilation/cutting. A global concern [broschyr]. https://www.unicef.org/media/files/fgmc_2016_brochure_final_unicef_sprea D.pdf [2017-10-12] UNICEF. (2013). Female genital mutilation/cutting: a statistical overview and exploration of the dynamics of change. http://data.unicef.org/wpcontent/uploads/2015/12/fgmc_lo_res_final_26.pdf [2017-10-31]. World Medical Association. (2013). WMA declaration of Helsinki ethical principles for medical research involving human subjects.https://www.slf.se/pages/48496/helsingforsdeklarationen.pdf [2017-10-23] 29

Bilagor Bilaga 1 Klassificeringsförtydligande (Socialstyrelsen 2017). 1