Neurokirurgi och kvinnosjukvård

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG) Benchmarking inom sjukvård Jämförelser mellan Norrlands Universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Lund Neurokirurgi och kvinnosjukvård Sveriges Kommuner och Landsting i samarbete med

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG) vid Sveriges Kommuner och Landsting Benchmarking inom sjukvård JÄMFÖRELSE MELLAN NORRLANDS UNIVERSITETSSJUKHUS OCH UNIVERSITETSSJUKHUSET I LUND NEUROKIRURGI OCH KVINNOSJUKVÅRD

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Sveriges Kommuner och Landsting av Håkan Nilsson, tel 08-452 77 36, e-post hni@skl.se, samt av Lars Åhlin vid Universitetssjukhuset i Lund, tel 046-17 26 21, e-post lars.ahlin@skane.se, och Sten-Olof Åberg vid Norrlands Universitetssjukhus, tel 090-785 24 48, e-post stenolof.aberg@vll.se. (Se även fler medverkande personer i förordet) Beställning av rapporten kan göras direkt på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se ISBN 91-7164-099-1 Layout/produktion: Ordförrådet AB Stockholm 2005

Förord Genom jämförelser med andra kan man bli mer medveten om styrkor och svagheter i den egna organisationen. Skillnader och variationer visar var i verksamheten de potentiella förbättringsmöjligheterna finns. Jämförelser kan göras till en av drivkrafterna i ständigt förbättringsarbete. Syftet med det projekt som redovisas här har varit att utveckla en jämförelsemetodik för sjukvård baserad på uppgifter om verksamhet och kostnader i anslutning till enskilda vårdtillfällen. Med den metodik som föreslås kan den sammanvägda produktivitetsskillnaden på sjukhusnivå redovisas uppdelad på olika delar av verksamheten. Det är också möjligt att visa hur kostnaderna för behandling av olika sjukdomar påverkas av skillnader i medicinsk praxis och resursutnyttjande på kliniknivå. Tillsammans med information om behandlingsresultat bör återkommande jämförelser av det här slaget kunna bidra både till inriktning av det konkreta förbättringsarbetet i vården och till utvärdering av dess resultat. Projektet har varit ett samarbetsprojekt mellan Sveriges Kommuner och Landsting samt Universitetssjukhuset i Lund (USiL) och Norrlands Universitetssjukhus (NUS) i Umeå under 2004 och större delen av 2005. I rapporten visas med exempel från neurokirurgi och kvinnosjukvård hur den föreslagna metodiken kan tillämpas. Vid Sveriges Kommuner och Landsting hör projektet hemma under Effektivitet och kvalitet, som är ett av förbundets 11 prioriterade områden. Projektet är samtidigt en del av förbundets insatser för att stödja införande och användning av patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader i sjukvården (KPP-system, Kostnad Per Patient). I kombination med KPP används system där vårdtillfällen klassificeras i diagnosrelaterade grupper, DRG. Både Universitetssjukhuset i Lund och Norrlands Universitetssjukhus använder sedan länge dessa två system. Underlaget för den analys som redovisas har till största delen hämtats från KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting. Där sammanställs årligen patientrelaterade uppgifter om verksamhet och kostnader från de sjukhus som har infört KPP-redovisning. Med utgångspunkt i den redovisade metodiken pågår nu ett arbete vid förbundet med syfte att ytterligare underlätta jämförelser inom sjukvården. Målet är en applikation kopplad till KPP-databasen som årligen ger varje sjukhus och klinik tillgång till ett antal diagram och tabeller í vilka de jämförs med andra sjukhus respektive kliniker. I projektet har följande personer medverkat: Riktlinjer för projektet utarbetades i samråd med Leif Granath, dåvarande sjukhusdirektör vid USiL, och Mats Lindqvist, dåvarande sjukhusdirektören vid NUS, numera ekonomichef i Västerbottens läns landsting. Medverkande i avsnittet om neurokirurgi har varit verksamhetschef Hans Säveland och ekonom Per Wibom från neurokirurgiska kliniken vid USiL samt verksamhetschef Göran Algers och ekonom Harriet Boström från neurokirurgiska kliniken vid NUS. 3

Medverkande i avsnittet om kvinnosjukvård har varit verksamhetschef Göran Lingman och ekonom Jenny Hultén från kvinnokliniken vid USiL. I projektets inledning medverkade dåvarande verksamhetschef Elisabeth Ekholm från kvinnoklinken vid NUS. När hon slutade sin tjänst vid NUS ersattes hon i projektet av överläkare Per Åke Holmgren. I projektets slutfas har även nuvarande verksamhetschef Birgit Nilsson medverkat. Ekonom Anne-Marie Sandberg från kvinnoklinken vid NUS har medverkat under hela projektet. I båda delarna av projektet har Bo Carlbark (endast i projektets inledning) och ekonom Lars Åhlin båda från USiL och ekonom Sten-Olof Åberg från NUS medverkat liksom Caj Erlö och Mona Heurgren vid Sveriges Kommuner och Landsting. Håkan Nilsson vid Sveriges Kommuner och Landsting har svarat för projektledning och är huvudförfattare till rapporten. Stockholm i december 2005 Clas Olsson Direktör Avdelningen för ekonomi och styrning Sveriges Kommuner och Landsting Bent Christensen Sjukhuschef Universitetssjukhuset i Lund Ann-Christin Sundberg Verksamhetsområdeschef för specialiserad sjukhusvård Västerbottens läns landsting 4

Innehåll SAMMANFATTNING...7 UTGÅNGSPUNKTER... 15 Inledning... 17 Underlag och metod... 19 Sluten vård vid USiL och NUS 2003 Översikt...25 NEUROKIRURGI... 31 De neurokirurgiska klinikerna...32 Några enskilda DRG vid de neurokirurgiska klinikerna...37 KVINNOSJUKVÅRD...47 Kvinnoklinikerna...48 Sjukdomar i kvinnliga könsorgan MDC 13...53 Några enskilda DRG i MDC 13...56 Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14...64 Några enskilda DRG i MDC 14...67 VERKSAMHETSBESKRIVNINGAR...71 REFERENSER...86 5

Sammanfattning

Sammanfattning Bakgrund och syfte Att det finns skillnader mellan sjukhus när det gäller verksamhetsinnehåll och kostnader är allmänt känt. Men hur stora är skillnaderna och vad beror de på? Det är frågor som är svårare att besvara. Men det är viktigt att vi försöker göra det: Kan vi beskriva och förklara skillnaderna får vi en bättre grund både för att förbättra verksamheten och för att fördela tillgängliga resurser. Sveriges Kommuner och Landsting, Universitetssjukhuset i Lund (USiL) och Norrlands Universitetssjukhus (NUS) har tillsammans genomfört ett projekt med syfte att i en praktisk tillämpning utveckla en metodik för jämförelser baserad på patientrelaterade uppgifter om sjukvårdens verksamhet och kostnader. Tillämpningen har gjorts inom neurokirurgi och kvinnosjukvård. I jämförelsen är det särskilt intressant att hitta differenser som beror på skillnader i produktivitet och effektivitet. Här inryms skillnader som beror på olika prioriteringar, olika medicinsk praxis och skillnader i kapacitetsutnyttjande. Den pratiska nyttan av detta är att verksamhetsansvariga lättare kan identifiera områden där förbättringsarbeten kan väntas ge betydande resultat. Genomförandet I projektet har personer från respektive sjukhus och från Sveriges Kommuner och Landsting medverkat. Av stor vikt har varit att både verksamhetsföreträdare (verksamhetschefer) och ekonomer från sjukhusen har medverkat. Tyngdpunkten i arbetet har legat på att utveckla metodiken för att hitta och beskriva skillnader. Stegen därefter, att använda resultatet för att initiera konkreta förbättringsarbeten och följa upp resultatet av dem, har legat utanför projektet. Underlag Patientrelaterad redovisning (KPP) och sekundär klassificering (DRG) Jämförelsen bygger på uppgifter om verksamhet och kostnader knutna till det enskilda vårdtillfället i sluten vård. Dessa uppgifter tas fram på sjukhusen genom patientrelaterad redovisning, som också kallas KPP-redovisning (Kostnad Per Patient). Jämförelsemetodiken förutsätter även att en sekundär klassificering av vårdtillfällena har gjorts. Det system som används är NordDRG (DiagnosRelaterade Grupper). DRG-klassificeringen förutsätter att vårdtillfällets huvuddiagnos och eventuella bidiagnoser har fastställts i den primära klassificeringen. Uppgifter om eventuella operationer och om patientens ålder måste också finnas vid den sekundära klassificeringen. De uppgifter som har använts i projektet har främst varit sådana som sjukhus med KPP-redovisning årligen lämnar till KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och 8

Landsting. Uppgifterna avser verksamhetsåret 2003. Förutom uppgifter om kostnaden för varje enskilt vårdtillfälle finns avidentifierade uppgifter om bland annat diagnos, åtgärd, vårdtid och DRG-nummer. I vissa delar har dessa uppgifter kompletterats med ytterligare uppgifter från sjukhusen. Sammanfattning DRG-poäng Ett produktionsmått DRG-systemet gör det möjligt att mäta sjukvårdens produktionsvolym med ett enhetligt mått, DRG-poäng. DRG-poängen för ett visst vårdtillfälle bestäms av vilken DRG vårdtillfället hör till. Genom att mäta produktionen med hjälp av DRG-poäng kan vi göra rättvisande kostnadsjämförelser mellan sjukhus och mellan kliniker även om verksamhetsinnehållet är olika. Vi får nämligen större möjligheter att särskilja effekterna av skillnader i vårdtyngd (DRG-poäng per vårdtillfälle) från effekter av skillnader i produktivitet (kostnad per DRG-poäng). Metodik I jämförelsen har vi försökt särskilja i vilken utsträckning kostnadsskillnader mellan sjukhusen respektive klinikerna beror på skillnader i vårdtyngd eller på skillnader i produktivitet. Vi har velat visa hur en kostnadsskillnad totalt mellan sjukhus eller mellan kliniker är fördelad på olika grupper av vårdtillfällen och använt både den grövre indelningen i MDC (Major Diagnostic Categories, huvuddiagnosgrupper) och den mer detaljerade indelningen i DRG. Vi har också visat skillnader mellan olika diagnos- respektive åtgärdsgrupper. Idén har varit att man på olika nivåer i verksamheten ska kunna välja ut de grupper av vårdtillfällen där skillnaderna är störst eller som är intressanta av andra skäl och för dessa göra en mer detaljerad jämförelse. Vi har således i analysen velat gå från en nivå där vi jämför sjukhusen totalt ner till behandlingen av specifika sjukdomar med specifika behandlingsmetoder. Inom den enskilda kliniken där man har tillgång till alla grunddata har man möjlighet förfina analysen ytterligare ner till behandlingen av den enskilde patienten. Det kan vara motiverat exempelvis för vårdtillfällen som har varit ovanligt kostnadskrävande, s k ytterfall. Detta har dock inte gjorts i det här projektet. Resultat Jämförelseunderlagets användbarhet Den teoretiska modellen för hur patientrelaterade uppgifter enligt KPP- och DRG-systemen kan användas för analys och jämförelser har kunnat demonstreras i praktisk tillämpning. Differenser mellan sjukhusen har kunnat beskrivas med enhetliga mått på olika nivåer i verksamheten. Vi har visat hur skillnader mellan sjukhusen totalt kan härledas till olika delar av verksamheten. Inom utvalda områden har vi kunnat fördjupa analysen ner till de åtgärder som utförs för att behandla specifika sjukdomar. Tillämpningen har visat att det finns vissa skillnader mellan sjukhusen i sättet att beräkna och fördela kostnaderna och att detta har betydelse för möjligheterna till 9

Sammanfattning jämförelser. Sveriges Kommuner och Landsting har genom projektet fått underlag för att förbättra och komplettera rekommenderade principer för KPP-redovisning. Sjukhusen har fått underlag för att förbättra kalkyler och kostnadsfördelningar i sina KPP-system. En del förbättringar har kunnat göras under projektets gång. De erfarenheter som har gjorts i projektet ger underlag för arbetet vid Sveriges Kommuner och Landsting med att utveckla möjligheterna att använda av KPPdatabasen för jämförelser och analys. Jämförelserna har visat exempel på skillnader i praxis för diagnosregistrering och har därmed gett underlag för klinikerna att i dessa fall se över tillämpningen av diagnosklassifikationen. Projektet har visat hur jämförelser kan användas för att få underlag för förbättring av DRG-systemet. Inom neurokirurgi har exempelvis framkommit att klassificeringen i NordDRG inte fungerar som avsett. (Differenser i fördelning av vårdtillfällen mellan DRG 1 och 2 samt klassificering av vårdtillfällen där åtgärd vidtas för att säkra fri andningsväg för patienten.) Observerade skillnader mellan sjukhusen Lägre kostnader inom sluten vård vid NUS USiL och NUS verkar under olika förutsättningar vad gäller storlek och upptagningsområdets egenskaper. USiL är beläget i ett efter svenska förhållanden tättbefolkat område med korta avstånd. NUS betjänar Norra sjukvårdregionen som förutom att vara glest befolkat och till ytan betydligt större än Södra sjukvårdsregionen även har fått se folkmängden minska under en lång följd av år. NUS är endast ungefär hälften så stort som USiL, som likväl endast är det ena av två universitetssjukhus i Södra sjukvårdsregionen. Det andra är Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Med hänsyn till dessa skillnader i förutsättningar är det naturligt att utgå från att sjukvården vid NUS bör vara dyrare än den vid USiL. Till en del har den hypotesen bekräftats inom de områden som vi har jämfört. Vi har inte kunnat ge en fullständig bild av detta i den här rapporten eftersom vi endast har haft fullständiga uppgifter om den slutna vården. Totalt för sjukhuset redovisar USiL dock en dyrare sluten vård. Skillnaderna är särskilt stora inom grupperna Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, Sjukdomar i njure och urinvägar samt Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven. NUS har å andra sidan dyrare vård inom Graviditet, förlossning och barnsängstid, Myeloprolifera sjukdomar och icke specificerade tumörer samt Sjukdomar i hud och underhud. En bidragande faktor till den högre kostnadsnivån vid USiL kan vara att man där i större utsträckning använder öppna vårdformer. Som resultat blir den återstående slutna vården kostnadsmässigt tyngre. Men inom de områden som vi jämfört här, dvs neurokirurgi och kvinnosjukvård väger denna faktor inte särskilt tungt. Högre kostnader vid NUS inom neurokirurgi I motsats till vad som gäller för sjukhuset totalt har neurokirurgiska kliniken vid NUS högre relativa slutenvårdskostnader än neurokirurgiska kliniken vid USiL. Den redo- 10

visade vårdtyngden vid NUS är betydligt större än vid USiL. Differensen förklaras till stor del av att klinikerna använder olika metoder när fri andningsväg ska säkras för mycket svårt sjuka patienter. Detta påverkar klassificeringen i NordDRG och därmed också beräknad vårdtyngd. Sammanfattning Inom neurokirurgi har NUS kortare vårdtider än USiL bland annat beroende på att en större andel av patienterna överförs till annat sjukhus efter den kirurgiska behandlingen. Det kan finnas olika förklaringar till att detta inte leder till lägre kostnader för NUS, exempelvis lägre beläggning vilket medför högre fasta kostnader per vårdtillfälle. Vissa typer av hjärnblödning är vanligare i norra Sverige. Jämförelsen visar att behandlingen av dessa patienter också är dyrare vid NUS än vid USiL. Inom området finns ett exempel på viss skillnad i medicinsk praxis. USiL har kommit något längre än NUS i användningen av en nyare och även dyrare metod, coiling. Vården av sjukdomar i kvinnliga könsorgan dyrare vid USiL Inom detta område har USiL högre kostnader än NUS. Till en del beror det på en större genomsnittlig vårdtyngd och till en del på att USiL utför en större del av behandlingarna i öppen vård. Men bland annat för den största gruppen, Operation på uterus och adenex för benign sjukdom, är kostnaden högre vid USiL även sedan effekten av skillnader i andel öppen vård har beaktats. Orsaken är längre vårdtider vid USiL och högre kostnader för operation och medicinsk service. NUS har i allmänhet högre kostnad per vårddag, vilket till en del beror på kortare vårdtider, där kostnaderna för operation, röntgen mm fördelas på ett färre antal vårddagar. Även med högre kostnad per vårddag bör kortare vårdtid ge lägre kostnad för vårdtillfället totalt. Men i vissa fall, exempelvis för Rekonstruktiva operationer av kvinnliga genitalia, är vårddagskostnaden så pass hög vid NUS att kostnaden för vårdtillfället blir ungefär detsamma som på USiL trots kortare vårdtid vid NUS. Lägre kostnader för graviditet, förlossning och barnsängstid vid USiL USiL har inom detta område lägre kostnader än NUS samtidigt som såväl vårdtyngd som medelvårdtid är ungefär desamma vid de två klinikerna. Orsaken till kostnadsskillnaderna ligger främst i en lägre total kostnad per vårddag vid USiL. Patienthotellet vid USiL dit barnaföderskorna flyttar efter förlossningen kan vara en bidragande orsak till detta. Det verkar finnas vissa skillnader i medicinsk praxis när det gäller Kejsarsnitt. De är något vanligare vid NUS än vid USiL. I gengäld har USiL en något större andel komplicerade vaginala förlossningar. Andelen ej planerade kejsarsnitt är större på NUS. NUS redovisar fler vårdtillfällen i gruppen Andra antepartumdiagnoser med medicinska komplikationer DRG 383 (komplicerade) än i motsvarande grupp för ej komplicerade vårdtillfällen. Orsaken är att NUS tar emot komplicerade fall från hela regionen medan de okomplicerade i större utsträckning kan vårdas på ett för patienten närmare beläget läns- eller länsdelssjukhus. 11

Sammanfattning Utfall av jämförelsen En översikt Följande tablå ger på ger en översikt över resultatet av jämförelsen. Principen är att om ett värde avviker mindre än 5 procent så bedöms sjukhusen ligga lika. Detta markeras med ett kryss i kolumnen Lika värde. Är differensen större än + eller 5 procent markeras detta med ett kryss i någon av kolumnerna under Lägst värde. Tablå 1. Översikt över jämförelseresultat Sjukhuset totalt Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Neurokirurgisk klinik Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Lägst värde USiL NUS X X X X X Lika värde X Enskilda DRG inom Neurokirurgi Kraniotomi >17 år ej trauma, DRG 1 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall X X X X Kraniotomi >17 år med trauma, DRG 2 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall X X X X Nyare behandlingsmetod vid hjärnblödning (AAL00, coiling ) i DRG 1, 2 och 3 Kostnad per vårdtillfälle Andel vårdtillfällen i gruppen hjänblödning (I6) X X Kvinnokliniken Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall X X X Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13 Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng X X 12

Sammanfattning Enskilda DRG i MDC 13 DRG 359 1 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall DRG 358 2 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall Lägst värde USiL NUS X X X X X Lika värde X X X DRG 356 3 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Ytterfall X X X X Behandlingmetoder, exempel Subtotal hysterektomi vid benign åkomma (LCC10) Kostnad per vårdtdtillfälle Andel av Hysterektomi i DRG 359 X X Graviditet och förlossning, MDC 14 Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng X X Enskilda DRG i MDC 14 Vaginal förlossning, DRG 373 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Andel ytterfall Kejsarsnitt ej komplicerat, DRG 371 Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Andel ytterfall X X X X X X 1 Operation på uterus och adenex för benign sjukdom, ej komplicerat 2 Operation på uterus och adenex för benign sjukdom, komplicerat 3 Rekonstruktiva operationer på kvinnliga genitalia 13

Utgångspunkter

Inledning Bakgrund och syfte Hur kan KPP- och DRG-uppgifter användas för jämförelser inom sjukvården och bli ett stöd för verksamhetsförbättring? Det är huvudfrågan för denna rapport. Rapporten bygger på ett projekt som Sveriges Kommuner och Landsting har genomfört i samarbete med Universitetssjukhuset i Lund och Norrlands Universitetssjukhus. Exempel på jämförelser har tagits fram för neurokirurgi och kvinnosjukvård. Jämförelserna baseras på uppgifter för verksamhetsåret 2003. För ett sjukhus eller en klinik är jämförelser ett sätt att stödja och underlätta förbättringsarbetet. Skillnader gentemot andra jämförbara enheter i organisation, metoder, resultat och kostnader kan tydliggöra förbättringsmöjligheter i den egna organisationen. Patientrelaterade uppgifter om verksamhet och kostnader av den typ som finns i ett KPP- och DRG-system kan i ett sådant sammanhang kombineras med uppgifter av annan typ, exempelvis med de uppgifter som finns i de nationella kvalitetsregistren. Projektets syfte har varit att i en praktisk tillämpning utveckla en jämförelsemetodik baserad på den patientrelaterade information som går att få fram med KPP- och DRG-system. Det har samtidigt inneburit att kvaliteten i den patientrelaterade redovisningen vid de två sjukhusen har prövats och kunnat förbättras. Erfarenheterna från projektet är en utgångspunkt för pågående arbete vid Sveriges Kommuner och Landsting med syfte att göra det lättare för kliniker, sjukhus och landsting att hämta ut jämförelse- och analysinformation från förbundets KPP-databas. KPP och DRG Bakgrund KPP står för Kostnad Per Patient och används som beteckning på system som beräknar kostnaden för varje individuellt vårdtillfälle. Ett KPP-system på ett sjukhus består i grova drag för det första av en fördelning av gemensamma kostnader till enheter som driver patientrelaterad verksamhet, dvs kliniker med vårdavdelningar, operationsavdelningar, röntgenavdelningar etc. För det andra beräknas kostnaderna för de vårdtjänster de olika enheterna producerar. Dvs kostnaden för omvårdnad, för operation, för röntgenundersökning etc. För det tredje sammanställs för respektive vårdtillfälle de vårdtjänster som har utförts. Total kostnad för det enskilda vårdtillfället är lika med summa kostnader för utförda vårdtjänster. Vissa av sjukhusets kostnader tas inte med i beräkningen exempelvis kostnaderna för forskning och utbildning. Sveriges Kommuner och Landsting driver ett arbete för att stödja införande och användning av patientrelaterad redovisning av verksamhet och kostnader i sjukvården. Förutom metodutveckling ingår här att verka för att sjukhusen använder enhetliga principer för KPP-beräkningar och att svara för en databas (KPP-databasen) där patientrelaterade uppgifter från de sjukhus som har KPP-redovisning årligen sammanställs. Här ingår även förbundets arbete med DRG-frågor. 16

DRG (DiagnosRelaterade Grupper) är ett system för sekundär patientklassificering som började utvecklas i USA under 1960-talet. Syftet var att använda DRG för kvalitetskontroll av sjukhusvården. Efterhand utvecklades DRG till ett instrument för kostnadskontroll och resursstyrning. Inledning I Sverige och de övriga nordiska länderna används huvudsakligen NordDRG-systemet. Förvaltning och utveckling av NordDRG i Sverige sker i ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting benämnt Centrum för patientklassificering, CPK. NordDRG består i dag av 527 DRG för sluten vård. Klassificeringsprincipen är att medicinskt likartade vårdtillfällen, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp. DRG är således ett sätt att beskriva sjukhusets patientsammansättning (case mix), mer överskådligt än om verksamheten skulle beskrivas med tusentals diagnos- och operationskoder. KPP-uppgifter behövs för att kontrollera att grupperna är kostnadshomogena och för att beräkna kostnadsvikter för grupperna. Idag finns även sekundär klassificering av kortvård inkl. dagkirurgi (218 DRG) och ett förslag finns för sekundär klassificering av medicinsk öppen vård (210 DRG). Detta kommer att tas i bruk från och med 2006. Totalt kommer NordDRG då att omfatta drygt 955 DRG. MDC Major Diagnostic Categories Grupperingslogiken i DRG-systemet innebär att vårdtillfället med ledning av huvuddiagnosen först placeras i en av totalt 25 olika huvuddiagnosgrupper (Major Diagnostic Categories, MDC). MDC är en grov indelning av alla huvuddiagnoser där varje MDC motsvarar sjukdomar i ett visst organsystem eller sjukdomar med en viss etiologi dvs sjukdomsorsak. MDC 1 avser exempelvis Sjukdomar i nervsystemet och MDC 18 Infektions- och parasitsjukdomar. Efter att ha placerats i ett MDC är nästa steg att vårdtillfället grupperas efter diagnos, åtgärder, bidiagnoser och ålder i någon av de DRG som hör till detta MDC. Kostnadsvikt och DRG-poäng Med uppgifter om vad enskilda vårdtillfällen kostar, dvs KPP-uppgifter kan vi räkna fram genomsnittskostnaden per vårdtillfälle för varje DRG och totalt för databasen. Därefter kan vi räkna fram en kostnadsvikt för varje DRG. Det är ett relationstal som visar hur genomsnittskostnaden för en DRG förhåller sig till genomsnittskostnaden för samtliga vårdtillfällen i databasen. Den genomsnittliga kostnaden för samtliga vårdtillfällen som ingår i databasen motsvarar kostnadsvikten 1,0. De kostnadsvikter som vi använder i den här rapporten är baserade på de uppgifter som årligen sammanställts i Sveriges Kommuner och Landstings KPP-databas. För att kostnadsvikten för en DRG inte ska bli alltför instabil krävs att beräkningen baseras på minst ett femtiotal vårdtillfällen och att de allra dyraste vårdtillfällena, de s k ytterfallen räknas bort. 17

Inledning Med kostnadsvikten i DRG-systemet som grund har ett enhetligt mått på sjukvårdsproduktion kunnat skapas. Måttenheten kallas DRG-poäng och en DRG-poäng motsvarar kostnadsvikten 1,0. Måttet baseras således på kostnadsuppgifter men är oberoende av det enskilda sjukhusets kostnader och en DRG-poäng motsvarar exempelvis samma kostnad inom neurokirurgi som inom förlossningsvård. Genom att multiplicera antalet vårdtillfällen som hör till en viss DRG med kostnadsvikten för den gruppen får vi en produkt i antal DRG-poäng som är ett mått på sjukhusets produktion i gruppen. Den totala produktionen vid en klinik eller på ett sjukhus mäter vi genom att summera antalet DRG-poäng i de olika DRG som utförda vårdtillfällen har grupperats i. Genomförande Projektet har genomförts av två delprojektgrupper, en för neurokirurgi och en för kvinnosjukvård. Grupperna har varit sammansatta av läkare och ekonomer från vartdera sjukhuset samt Sveriges Kommuner och Landstings KPP-grupp. Valet av de två områden som har jämförts, neurokirurgi och kvinnosjukvård har gjorts på förslag från USiL. De jämförelser som tagits fram baseras främst på de uppgifter som sjukhusen årligen lämnar till KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting. I olika delar som framgår av redovisningen har dessa kompletterats med ytterligare uppgifter från sjukhusen. I vårt underlag ingår även en rapport från USiL där diskussion förs om hur KPP- och DRG-uppgifter kan användas för jämförelser med tillhörande exempel. Dessutom har en verksamhetsbeskrivning lämnats av var och en av de medverkande klinikerna. De jämförelser som redovisas skulle ha kunnat fördjupas ytterligare med mer detaljinformation från sjukhusen. I projektet har vi exempelvis övervägt möjligheterna att jämföra vårdförloppet för vissa behandlingar, dvs beskriva när under ett vårdtillfälle olika vårdtjänster utförs och vad de kostar. Dessa möjligheter till fördjupad analys har vi dock inte fullföljt bland annat på grund av skillnader i redovisningsprinciper. Jämförelserna har genomförts i två omgångar. Den första omgången baserades på uppgifter för 2000, 2001 och 2002. Denna jämförelse gav även information om utvecklingstendenser. Det visade sig dock att det fanns brister i underlaget. Framför allt var uppgifterna från NUS inte kompletta. En ny jämförelse gjordes därför baserad på uppgifter från 2003. Det är resultatet av den omgången som redovisas i denna rapport. Arbetet i de två delprojekten har drivits separat fram till sista mötet som var gemensamt och därmed gav möjlighet till utbyte av erfarenheter mellan representanterna för neurokirurgi respektive kvinnosjukvård. 18

Underlag och metod Underlag och metod Huvudprinciper Jämförelserna har främst avsett de deltagande klinikernas verksamhet och kostnader. Uppgifterna i KPP-databasen möjliggör även att analyser görs utifrån DRG-systemets indelning oberoende av organisation. Men avgränsningen till klinikerna är naturlig eftersom budget- och redovisningsansvar ligger där. Följande principer har tillämpats: 1. Starta jämförelsen på sjukhusnivå och gå vidare till klinik och därefter till sjukdomsgrupper, diagnoser och åtgärder. 2. Koncentrera jämförelsen till de stora grupperna 3. Hitta differenser och fördjupa analysen där 4. Försök särskilja differenser som beror på faktiska skillnader i kostnader eller i verksamhet från sådana som beror på olika praxis för registrering eller skillnader i beräkningsmetod. Data Jämförelserna bygger främst på KPP- och DRG-uppgifter. Detta är uppgifter som är knutna till enskilda vårdtillfällen. Det gör det möjligt att ta ut just de vårdtillfällen som man vill jämföra antingen det gäller vårdtillfällen med exempelvis en viss diagnos eller där ett viss kirurgiskt ingrepp har utförts eller vårdtillfällen för patienter i en viss åldersgrupp. I ett patientadministrativt system på ett sjukhus finns uppgifter om de enskilda vårdtillfällena. Det gäller uppgifter om patienten, om sjukdomen och om den behandling som har utförts. KPP-redovisning innebär att dessa uppgifter kompletteras med uppgifter om kostnaderna för de olika insatser som har gjorts i samband med vårdtillfället och om vårdtillfällets sammanlagda kostnad. Från dessa system skickar de sjukhus som har KPP-redovisning årligen in följande uppgifter till KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting. Uppgifterna anges per vårdtillfälle och är avidentifierade. Vårdenhet - Sjukhus - Klinik Patient - Kön - Ålder - Födelsevikt för nyfödda 19

Underlag och metod Administrativa uppgifter om vårdtillfället - Inskrivningssätt (Från annat sjukhus, Från särskilt boende eller Från hemmet) - Vårdtid exkl. permissioner - Planerad eller inte planerad vård - Utskrivningssätt (Till annat sjukhus, Till särskilt boende, Till hemmet eller avliden) Sjukdom - Huvuddiagnos - Bidiagnoser - Yttre orsak till skada eller förgiftning Åtgärder/vårdtjänster - Operationskoder - Andra åtgärdskoder Sekundär klassificering - DRG-nummer Kostnadsuppgifter - Total kostnad - Kostnad för utförda vårdtjänster (Uppgifter saknas för vissa av sjukhusen) - Operation - Anestesi - Röntgenundersökningar - Laboratorieprov - Intensivvård - Uppvakningsvård - Vård på vårdavdelning - Summa kostnader per vårdtillfälle Nyckeltal Vi använder följande nyckeltal: Andel vårdtillfällen Vårdtillfälle är kontakt mellan patient och vårdgivare i sluten vård och varierar till innehåll och tidslängd beroende både på vilken sjukdom det gäller och på sjukdomens svårighetsgrad. I jämförelsen redovisar vi exempelvis hur vårdtillfällena på klinikerna är fördelade på olika DRG. Skillnad kan ha olika orsaker. En låg andel vårdtillfällen i en viss DRG kan exempelvis vara tecken på att kliniken utför en större del av vårdkontakterna i den gruppen i öppen vård. Kostnad per vårdtillfälle Kostnad per vårdtillfälle används för jämförelser inom DRG eller delar av DRG. Jämförelser av hur vårdtillfällen i en DRG är fördelade på olika kostnadsintervall kan också ge värdefull information om skillnader mellan olika enheter. 20

Kostnad per DRG-poäng Kostnad per DRG-poäng är ett produktivitetsmått. Låg kostnad per DRG-poäng innebär i princip hög produktivitet. Sambandet mellan öppen och sluten vård måste därvid beaktas. Större andel öppen vård kan innebära att fler åtgärder exempelvis förberedande undersökningar görs i öppen vård. Vårdtiden i sluten vård kan då kortas och vårdtillfället där bli billigare. Det kan också vara så att hela vårdinsatsen för de lättare fallen görs i öppen vård. Patienter som fortfarande behandlas i sluten vård blir de som genomsnittligt är dyrare. Produktivitetsjämförelsen måste i det läget innefatta både öppen och sluten vård. Underlag och metod DRG-poäng per vårdtillfälle Detta mått ger uttryck för den genomsnittliga vårdtyngden för vårdtillfällen som har utförts exempelvis av en klinik eller ett sjukhus och där flera olika DRG ingår. Casemix-index Om DRG-poäng per vårdtillfälle för ett sjukhus sätts i relation till motsvarande tal för en grupp sjukhus får man fram ett indextal, ett s k casemix-index, för det enskilda sjukhuset i förhållande till gruppen. Ett jämförelsevis högt casemix-index för ett sjukhus visar att det har en större andel patienter i mer kostnadskrävande DRG. Samma beräkning kan naturligtvis göras för kliniker. Medelvårdtid Skillnad i medelvårdtid kan bidra till att förklara skillnad i kostnad per vårdtillfälle i viss DRG eller per DRG-poäng för viss klinik. Hög kostnad i förhållande till produktionen, dvs låg produktivitet kan bero på långa vårdtider. Även här gäller att skillnad i polikliniseringsgrad måste beaktas. Kostnad per vårddag Kostnad per vårddag i exempelvis en DRG får vi fram genom att dividera de totala kostnaderna med antalet vårddagar. Detta nyckeltal måste särskiljas från måttet vårddagskostnaden på en vårdavdelning. Differenser i kostnad per vårddag kan bidra till att förklara differenser i kostnad per DRG-poäng. Kostnad per vårddag påverkas av personaltäthet och utrustningsnivå. Även beläggningen har betydelse. Låg beläggning innebär att de fasta kostnaderna fördelas på ett färre antal vårddagar vilket leder till hög vårddagkostnad. Måttet påverkas även av vårdtiden eftersom de dyraste vårddagarna normalt inträffar i början av vårdtillfället. När vårdtiden minskar stiger därför kostnaden per vårddag. Innerfall och ytterfall Vårdtillfällena i en DRG delas upp i innerfall och ytterfall. Ett vårdtillfälle blir ett ytterfall om det kostar betydligt mer än genomsnittet för den DRG som vårdtillfället hör till. Ytterfallens antal och kostnader varierar normalt betydligt mer än motsvarande uppgifter för innerfallen. Därför behandlar vi ytterfallen separat i jämförelsen. Totalt för hela KPP-databasen är 5 procent av vårdtillfällena ytterfall. För varje DRG sätter man en ytterfallsgräns som ger detta resultat totalt för databasen. Andelen ytterfall i en DRG beror även på vilken spridning vårdtillfällena där har på olika 21

Underlag och metod kostnadsintervall. Andelen ytterfall är därför olika i olika DRG och olika sjukhus kan ha olika andel ytterfall i en viss DRG. Uppgiften om andelen ytterfall är en viktig kvalitetsindikator. Ytterfall kan bero på att patienten är ovanligt svårt sjuk eventuellt med flera sjukdomar på samma gång. Det kan också bero på att misstag i vårdprocessen har medfört komplikationer och förlängt vårdtiden. Genom att undersöka vad ytterfallen beror på och vidta åtgärder för att förebygga dem kan vårdens kvalitet förbättras. Översikt över analysmodellen Figur 1 ger en översiktlig beskrivning av analysmodellen. Beskrivningen går från den relativt grova beskrivningsnivån sjukhus ner till detaljerade uppgifter om åtgärder i samband med olika diagnoser. Analysen kan starta var som helst. Man kan exempelvis gå från en grov beskrivningsnivå till mer detaljerade för att hitta förklaringar till de skillnader man ser på sjukhusnivå. Om man i stället startar på en mer detaljerad beskrivningsnivå kan det vara för att undersöka vilken betydelse en skillnad eller förändring på den nivån har för jämförelsen på en grövre beskrivningsnivå. Figur 1. Översikt över analysmodell JÄMFÖRELSENIVÅER Sjukhus Klinik/MDCxx Klinik/MDCxx Klinik/MDCxxKlinik/MDC Klinik/MDC NYCKELTAL DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Andel ytterfall Medelvårdtid Kostnad per vårddag DRGxx DRGxx DRGxx DRG Diagnos/ Diagnos/ Diagnosgrupp Diagnosgrupp Diagnos/ Diagnos/ Diagnosgrupp Diagnosgrupp Kostnad per vårdtillfälle Medelvårdtid Kostnad per vårddag Andel ytterfall Åtgärder/ Åtgärder/ åtgärdsgrupp åtgärdsgrupp Åtgärder/ Åtgärder/ åtgärdsgrupp åtgärdsgrupp 22

Hur tillförlitligt är underlaget? Det finns givetvis brister i underlaget. Det gäller exempelvis de data som registreras i anslutning till det enskilda vårdtillfället. Revisioner av diagnossättning vid olika sjukhus tyder på att felprocenten i vissa fall kan ligga relativt högt. Svårigheten ligger till en del i att symptom kan tolkas på olika sätt. Bristerna i registreringen av åtgärder är sannolikt mindre eftersom kirurgen bestämmer vilken åtgärd som ska utföras. Underlag och metod När det gäller kostnadskalkylerna har vissa brister upptäckts under resans gång och då kunnat rättas till. En del kvalitetsskillnader mellan kalkylerna finns dock kvar. Vi nämner dem i samband med analysen. Vi har utgått ifrån att de två sjukhusen i huvudsak tillämpar de principer för KPP som Sveriges Kommuner och Landsting har rekommenderat. Det innebär främst att totalkostnaden för sjukhusen innehållsmässigt är likställd. De kostnadsskillnader som vi ser på totalnivå bör med andra ord återspegla faktiska kostnadsskillnader och inte bero på kostnadsmassan är avgränsad på olika sätt. I KPP-beräkningen delas sjukhusets kostnad upp på öppen och sluten vård. Denna uppdelning bygger på uppdelningen i organisationen mellan vårdavdelning och mottagning. Den bygger också på en uppskattning på de enskilda klinikerna om hur läkarna fördelar sin tid mellan olika delar av verksamheten. En sådan uppskattning kan avvika mer eller mindre från en mer exakt beräknad tidfördelning. En felaktig uppskattning kan givetvis vara en del av förklaringen till en kostnadsdifferens. Eftersom det endast rör en del av läkarens tid är dock den möjliga effekten av en sådan felbedömning relativt liten. Jämförelsen på mer detaljerad beskrivningsnivå kan i högre grad påverkas av skillnader i kalkylmetoder och principer för kostnadsfördelning. I redovisningen tar vi upp de skillnader som vi har konstaterat och försöker bedöma deras betydelse för resultatet. De erfarenheter vi har gjort har bekräftat den gamla sanningen att det är när materialet används som brister kommer i dagen och kan åtgärdas och därmed förbättra informationens kvalitet. Vår bedömning är att underlaget redan i den här första jämförelsen är tillräckligt tillförlitligt för att ge användbara indikationer om vilka kostnadsskillnader som finns mellan de kliniker som jämförs och vad de beror på, främst i termer av vårdtid och kostnadsnivå. Utvecklingsmöjligheter Om den typ av jämförelser som vi redovisar här ska kunna bli ett bra stöd för sjukhus och kliniker i deras arbete med att utveckla verksamheten, bör de göras årligen och vidgas till att omfatta fler sjukhus. Därigenom blir det lättare att se utvecklingstendenser samt att följa upp resultatet av gjorda förbättringsinsatser och effekter av förändringar i verksamhetens förutsättningar. För att bredda och fördjupa analysen kan sjukhusen komplettera jämförelserna med exempelvis uppgifter ur de nationella kvalitetsregistren. 23

Underlag och metod Jämförelserna bör bidra till att man blir mer medveten om utvecklingsbehov i den egna verksamheten. Jämförelserna är ett stöd för detta första steg. Andra steget är att koppla resultatet av jämförelserna till det arbete för att göra vården mer patientfokuserad, säker och kunskapsbaserad som fortlöpande pågår inom sjukvården. Sådant förbättringsarbete, exempelvis med den s k genombrottsmetoden, leder till bättre resultatet för patienten och medför ofta även att kostnaderna blir lägre. Produktivitet och effektivitet ökar således. Syftet med jämförelserna är således att underlätta detta arbete både genom att identifiera de områden där förbättringsarbete kan komma att göra störst nytta och genom att följa upp bland annat det kostnadsmässiga resultatet av genomfört förbättringsarbete. För att underlätta att patientrelaterade uppgifter kommer till praktisk användning för jämförelser bör de vara lätt tillgängliga. KPP-databasen vid Sveriges Kommuner och Landsting bör kunna utvecklas till ett användbart verktyg för detta. I dag kan rapporteringen från KPP-databasen ske en gång per år eftersom uppgifterna inte ställs samman oftare än så. Men inget hindrar att preliminära uppgifter ställs samman med tätare intervaller om detta skulle visa sig önskvärt. Ungefär hälften av landstingen arbetar nu med att införa KPP-redovisning i sjukvården. Det innebär att KPP-databasen kommer att innehålla uppgifter från allt fler sjukhus de kommande åren. En stor del av dessa sjukhus kommer att kunna redovisa KPP-uppgifter både för sluten och öppen vård. Som nämnts ger NordDRG nu möjlighet till sekundär klassificering även av öppen vård. Sammantaget innebär detta att möjligheterna till jämförelse och analys inom svensk hälso- och sjukvård är på väg att väsentligt förbättras. Förbättringsmöjligheterna gäller jämförelser mellan sjukhus och mellan kliniker av den typ vi redovisar i det här projektet. Men de gäller också mer övergripande produktivitetsjämförelser mellan landsting och för riket totalt. Av värde är att analyserna av olika nivåer i allt större del baseras på samma underlag och använder samma mått. Det gör att skillnader mellan exempelvis landsting kan härledas till skillnader mellan sjukhus som i sin tur kan gå vidare ner på kliniknivå etc. Exempel som visar hur patient- respektive brukarrelaterad information kan tas fram för primärvård och kommunal äldreomsorg visar att även inom dessa områden ger den här typen av underlag bättre jämförelsemöjligheter. 24

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 Översikt Slutsatser och kommentarer Vårdtyngd De två sjukhusen har ungefär samma genomsnittliga vårdtyngd totalt sett, men för delar av verksamheten finns skillnader. USiL har större vårdtyngd än NUS framför allt inom Nyfödd och vissa perinatala tillstånd (MDC 15), Myeloproliferativa sjukdomar och icke specificerade tumörer (MDC 17) och Sjukdomar i nervsystemet (MDC 1). Neurokirurgi är en del av sistnämnda MDC. NUS har större vårdtyngd än USiL framför allt inom Sjukdomar i muskuloskeletala systemet (MDC 8) och bindväven samt Sjukdomar i njure och urinvägar (MDC 11). För de MDC som till stor del hör till kvinnosjukvårdens område, nämligen Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, (MDC 13), och Graviditet, förlossning och barnsängstid, (MDC 14), är skillnaderna i vårdtyngd små. Kostnad per DRG-poäng NUS har lägre genomsnittlig kostnad per DRG-poäng än USiL. Det gäller framför allt i grupperna Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (MDC 10), Sjukdomar i njure och urinvägar (MDC 11) och Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (MDC 8). För Sjukdomar i nervsystemet (MDC 1) har sjukhusen ungefär samma kostnad per DRG-poäng. För Sjukdomar i kvinnliga könsorgan (MDC 13) har USiL högre kostnad per DRG-poäng än NUS. För Graviditet, förlossning och barnsängstid (MDC 14) är förhållandet det motsatta. Övrigt Andelen ytterfall är något större vid USiL. USiL:s högre kostnader per DRG-poäng i sluten vård torde till en del bero på högre grad av poliklinisering. Nyckeltal I jämförelsen har vi inte tagit med Cirkulationsorganens sjukdomar (MDC 5) och inte heller Psykiska sjukdomar och beteendestörningar, MDC 19. Skälet är att NUS inte har fullständiga uppgifter inom dessa två områden. Den genomsnittliga vårdtyngden (antal DRG-poäng per vårdtillfälle) ligger ungefär på samma nivå för de två sjukhusen medan kostnaden per DRG-poäng är drygt 10 procent högre vid USiL (tabell 1 och diagram 1). Det högre kostnadsläget vid USiL beror till viss del på längre medelvårdtid men till större del på högre genomsnittlig kostnad per vårddag. 25

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 Översikt Tabell 1. Nyckeltal för USiL och NUS. Sluten vård exklusive MDC 05 och MDC 19. Index för USiL: Index för NUS: USiL NUS NUS=100 USiL =100 Innerfall Antal DRG-poäng per vårdtillfälle 1,04 1,02 102% 98% Kostnad per DRG-poäng, kr 36 616 32 969 111% 88% Medelvårdtid, dagar 5,7 5,4 105% 96% Kostnad per vårddag, kr 8 939 8 084 111% 90% Samtliga fall Total kostnad sluten vård, tkr 1 766 074 993 436 178% 56% Andel av sjukhusets totala kostnad 68% 71% 96% 104% Vårdtillfällen, antal 34 885 22 717 154% 65% Andel ytterfall 6,0% 5,1% 118% 85% Patienternas ålder, genomsnitt 52 53 98% 102% Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting Index för USil: NUS = 100 112 110 108 106 Diagram 1. Antal DRG-poäng per vårdtillfälle och kostnad per DRG-poäng för sjukhuset totalt. Innerfall. Index för USiL: NUS=100 Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting 104 102 100 Antal DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng Den slutna vårdens kostnadsandel är något mindre vid USiL än vid NUS. Det tyder på att USiL polikliniserat en större del av verksamheten än NUS. Detta är väntat. Rimligtvis kan USiL driva en större andel av sin vård än NUS i öppna former eftersom USiL har kortare avstånd inom sitt upptagningsområde. Med poliklinisering ökar den genomsnittliga kostnaden för de patienter som vårdas i sluten vård eftersom det i första hand de minst kostnadskvävande fallen som överförs till öppen vård. Vi kan konstatera att den slutna vården vid USiL är knappt dubbelt så stor som den vid NUS räknat i kostnader. Räknat i antal vårdtillfällen är skillnaden något mindre. Kan USiL ha stordriftsfördelar exempelvis beträffande jourkostnader? Uppgifter om jourkostnader inom neurokirurgi respektive kvinnosjukvård tyder på att det kan vara så, men att effekten endast är 1 2% på total kostnad. USiL har en något större andel ytterfall. Detta bör analyseras ytterligare i fortsatta jämförelser. Inom vilka områden finns de och hur påverkas andelen ytterfall av polikliniseringsgraden? 26

Vårdtyngd per huvuddiagnosgrupp (MDC) Diagram 2 visar för olika huvuddiagnosgrupper (Major Diagnostic Categories, MDC) dels andel vårdtillfällen och dels vårdtyngden (antal DRG-poäng per vårdtillfälle). Nummer och namn för samtliga MDC framgår av tabell 2. Grupperna är ordnade efter storleken på differensen i antal DRG-poäng per vårdtillfälle. Sluten vård vid USiL och NUS 2003 Översikt Det framgår bl a att skillnaden i vårdtyngd är störst för gruppen Nyfödda och vissa perinatala tillstånd, MDC 15, som också är den grupp som svarar för den genomsnittligt tyngsta vården. Det är naturligt att USiL har en större vårdtyngd inom detta område eftersom man där bland annat driver rikssjukvård inom barnhjärtkirurgi. Inom vissa MDC har NUS större vårdtyngd än USiL. Det gäller främst Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, MDC 8, samt övriga MDC sammantaget. Diagram 2. Andel vårdtillfällen och antal DRG-poäng per vårdtillfälle (vårdtyngd) för de mest frekventa huvudiagnosgrupperna. Grupperna är ordnade efter storleken på differens i vårdtyngd. Innerfall. Andel vårdtillfällen, procent 12 10 8 6 4 2 Antal DRG-poäng per vårdtillfälle 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Andel vårdtillfällen, USil Andel vårdtillfällen, NUS Antal DRG-poäng per vårdtillfälle, USiL Antal DRG-poäng per vårdtillfälle, NUS 0 15 17 1 4 10 6 18 3 Samtliga 14 2 7 23 13 9 11 8 0,0 Övr. MDC Källa: KPP-databasen, Sveriges Kommuner och Landsting En stor del av den neurokirurgiska klinikens verksamhet hör till gruppen Sjukdomar i nervsystemet, MDC 1. Vi ser att inom detta område har NUS en större andel av sina vårdtillfällen och samtidigt en mindre vårdtyngd. De flesta vårdtillfällen i MDC 1 innefattar dock inte kirurgisk behandling utan enbart medicinsk. De behandlas då vid neurologisk klinik. Vi kan således utifrån differenserna för MDC 1 inte dra några slutsatser för den neurokirurgiska kliniken. Kvinnoklinikernas verksamhet hör till största delen till grupperna Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13, och Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14. För dessa grupper är skillnaderna i vårdtyngd mellan de två sjukhusen små. Dessutom har NUS en mindre andel vårdtillfällen i dessa grupper än USiL. Detta tyder på att skillnaden i poliklinisering inte är så stor mellan de två kvinnoklinikerna. 27

Sluten vård vid USiL och NUS 2003 Översikt Tabell 2. Major Diagnostic Categories (MDC) i NordDRG 2004 MDC nr Namn 0 Ej meningsfull gruppering 1 Sjukdomar i nervsystemet 2 Sjukdomar i öga och närliggande organ 3 Sjukdomar i öra, näsa, mun och hals 4 Andningsorganens sjukdomar 5 Cirkulationsorganens sjukdomar 6 Matsmältningsorganens sjukdomar 7 Sjukdomar i lever, gallvägar och bukspottkörtel 8 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 9 Sjukdomar i hud och underhud 10 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar 11 Sjukdomar i njure och urinvägar 12 Sjukdomar i manliga könsorgan 13 Sjukdomar i kvinnliga könsorgan 14 Graviditet, förlossning och barnsängstid 15 Nyfödda och vissa perinatala tillstånd 16 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet 17 Myeloproliferativa sjukdomar och icke specificerade tumörer 18 Infektions- och parasitsjukdomar 19 Psykiska sjukdomar och beteendestörningar 20 Alkokohol- och drogberoende samt drogframkallade organiska psykiska störningar 21 Skador, förgiftningar och toxiska effekter 22 Brännskador 23 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården 24 Multipelt trauma utom ytliga skador och sårskador 25 HIV-infektion och HIV-relaterade sjukdomar 30 Bröstkörtelsjukdomar 99 Post-MDC Källa: Vägledning till NordDRG-se, Socialstyrelsen Kostnad per DRG-poäng per huvuddiagnosgrupp (MDC) Diagram 3 är konstruerat på samma sätt som föregående diagram. Det visar andel vårdtillfällen och kostnaden per DRG-poäng för de större MDC:na. Ordningsföljden i diagrammet är bestämt av storleken på kostnadsdifferensen. Störst kostnadsskillnad finns för Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, MDC 10, där USiL har betydligt högre kostnad per DRG-poäng än NUS. Längst till höger i diagrammet finns Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14. Där har NUS högre kostnader än USiL. För Sjukdomar i nervsystemet, MDC 1, har vi redan konstaterat att NUS har en större andel vårdtillfällen och en lägre vårdtyngd. Det talar för att NUS tar in en större andel patienter i sluten vård än vad USiL gör, vilket bör innebära att NUS har en större andel mindre kostnadskrävande fall. Kostnaden per DRG-poäng borde som konsekvens härav vara lägre vid NUS än vid USiL. Det är den också men kostnadsskillnaden är liten. Det kan vara ett tecken på att produktiviteten vid NUS i MDC 1 i själva verket är lägre än vid USiL och inte högre som diagrammet visar. För kvinnoklinikernas huvudområden Sjukdomar i kvinnliga könsorgan, MDC 13, och Graviditet, förlossning och barnsängstid, MDC 14, har vi preliminärt dragit slutsatsen att skillnaden i polikliniseringsgrad inte är så stor mellan klinikerna. I diagram 3 ser vi att NUS har lägre kostnad än USiL per DRG-poäng i DRG 13 medan det är tvärtom 28