Vårdval i Östergötland

Relevanta dokument
Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

sida 1 (5)

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Diarienummer

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER

7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare

Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem. Sökande. Ansökan avser (markera alternativ nedan)

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017

Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

Ansökan om Avtal för LARO-mottagning

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version

Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANBUDSFORMULÄR STEG 1

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland

Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne

Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Vårdval inom allmäntandvård för barn och ungdomar

Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV)

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne

Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)

Ansökan om

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende - Städinsatser

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform

Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)

Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär

Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL

2 Krav på leverantör Stöd- och tilläggstjänster, Företagshälsan NLL. Dnr: Ansvarig: Josefine Barsk

1/8. Huvudman. Kontaktperson. Pedagogisk omsorg. Antal platser. Telefonnummer. Adress Postnummer Ort. E-postadress. Utbildning

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun

Avtalsform Rangordnat avtal Namn Tekniska konsulttjänster

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun

Anvisningar för inlämnande av ansökan

ANSÖKAN om att driva enskild verksamhet

Ansökan Vårdval Rehab

2. Namn på bolag/förening/stiftelse/enskild firma 3. Organisations-/personnummer

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne

Utbildningsförvaltningen

Ansökan om godkännande för fristående förskolor rätt till bidrag för pedagogisk omsorg

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun

Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt skall bifogas anbudet.

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare

Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Mobil: Anbud lämnas på del A (Floragården) Ja Nej. Anbud lämnas på del B (Hjortsberg) Ja Nej. Anbud lämnas på del C (Björkhaga) Ja Nej

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror) Bankfilialens adress Personernas adress Bankfilialens namn

Ansökan om rätt till bidrag för pedagogisk omsorg i enskild regi, i enlighet med 25 kap. skollagen

1 Ansökningsblankett

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem

3. Kvalificeringskrav på leverantör

Ansökan om rätt till bidrag för pedagogisk omsorg i enskild regi, i enlighet med 25 kap. skollagen

Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror) Bankfilialens adress Namn Verkställande direktör Vice verkställande direktör

4. Ansökan om kontrakt för tandreglering

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben

Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:

Avrop av enstaka platser i äldreboende enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) Britt Wiklander 12/51

Grästorps kommun Social verksamhet

Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV

Filial 1 (6) E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror)

Telefon: Fax:

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi

Transkript:

Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för allmäntandvård barn och unga Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Organisationsnummer: Firmatecknare: Bankgironummer: Plusgironummer: Kontaktperson: Telefon: Mobiltelefon: Enhet som ansökan avser Namn: Besöksadress: Postnummer: Postadress: Enhetens kontaktperson: Telefon: Mobiltelefon: Försäkran att Leverantören i nuläget uppfyller kraven i regelboken och accepterar regelboken i alla dess delar (Om svar uppfylls lämnas skall leverantören bifoga en skriftlig redogörelse för när och hur kravet beräknas kunna uppfyllas). Observera att nedanstående skall-krav är en summering med utgångspunkt från regelbokens rubriker. Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av regelboken för korrekt innebörd av respektive mening. Sidan 1 av 5

Under avsnittet Auktorisation i nedanstående blankett är vissa krav markerade med *. Dessa krav berör endast privata leverantörer. Uppdrag allmäntandvård för barn och unga uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall följa målen för den individriktade tandvården för barn och unga samt erbjuda fullständig, regelbunden och avgiftsfri allmäntandvård till listade barn och unga 3-22 år enligt uppdrag beskrivningen i Regelboken (Kapitel 1). Om barnet/den unga vistas utanför Östergötland och behöver tandvård i annat län får Leverantören överenskomma med behandlande tandläkare om vårdens omfattning och ersättning. Asylsökande och gömda som har fyllt 18 år samt olistade barn och unga med skyddad identitet och/eller adress skall erbjudas tandvård som listade barn och unga. Kostnader för regelmässig tandvård för barn och unga boende i andra län ersätts av hemlandstinget/hemregionen. Barn och unga boende i andra länder är berättigade till akuttandvård och i vissa fall planerad tandvård (Bilaga 1 i Regelboken) Skall erbjuda minst den tillgänglighet som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.3) Skall erbjuda tandvård utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt och i den omfattning och struktur som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.4) Skall utföra korrekt diagnostik, terapiplan och journalföring (kapitel 1, punkt 1.4.2) Skall registrera och rapportera epidemiologiska variabler (kapitel 1, punkt 1.4.3) Skall gruppera barnen/de unga med avseende på risk (karies/parodontal sjukdom) och kalla till revisionsundersökning efter individuella behov (kapitel 1, punkt 1.4.4 och 1.4.5) Skall samverka med socialtjänsten för bedömning av tandhälsa i samband med att barn placeras i familjehem eller hem för vård eller boende (HVB) (kapitel 1, punkt 1.4.6) Skall planera vården så att den är avslutad under det kalenderår individen fyller 22 år (kapitel 1, punkt 1.4.7) Skall vid tillstånd som kräver specialistbedömning och/eller behandling konsultera specialisttandvård (kapitel 1, punkt 1.4.9) Sidan 2 av 5

Uppdrag allmäntandvård för barn och unga uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall ta sin utgångspunkt i barnets/ungdomens rättigheter i enlighet med Barnkonventionen och säkerställa att det finns dokumenterade arbetssätt och rutiner för att hantera misstanke om att barn far illa (kapitel 1, punkt 1.4.12) Skall dokumentera upprepade uteblivanden och vidtagna åtgärder skall tydligt framgå av journalen (kapitel 1, punkt 1.4.13, 1.4.14 och 1.4.15) Skall för protetiska arbeten lämna garanti i 2 år och skall för implantat lämna garanti i 5 år (kapitel 1, punkt 1.4.16) Skall rapportera till för uppdraget relevanta kvalitetsregister (kapitel 1, punkt 1.6) Skall erbjuda en verksamhet med den kompetens som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.7) Tandvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda tandvård där patient och närstående är medskapande, tillgänglig och likvärdig tandvård som präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt och av sjukdomsförebyggande insatser Skall följa kraven beträffande psykologiskt omhändertagande vid tandvårdsbehandling Skall följa kraven beträffande tillgänglighet och jämlik tandvård Skall följa kraven beträffande samverkan Skall följa kraven beträffande språk och tolk Skall följa kraven gentemot Patientnämnden Skall följa kraven beträffande lokaler och utrustning samt tillse att lokalerna är tillgängliga enligt Myndigheten för delaktighets riktlinjer för tillgänglighet. I de verksamheter där barn vistas skall miljön vara barnanpassad Skall följa kraven beträffande sjukresor Skall följa kraven beträffande MEON-principen Sidan 3 av 5

Tandvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall följa kraven beträffande uppföljning Skall följa kraven beträffande revision Skall följa kraven beträffande läkemedel Skall följa kraven beträffande hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial Skall följa kraven beträffande personal och ledning Skall följa kraven beträffande miljö Uppföljningsvillkoren accepteras (kapitel 3 i Regelboken) Ersättningsvillkoren accepteras (kapitel 4 i Regelboken) Kraven för IT accepteras och uppfylls (kapitel 5 i Regelboken) Allmänna villkor accepteras och uppfylls (kapitel 6 i Regelboken) Listningsreglerna accepteras (kapitel 7 i Regelboken) Reglerna för auktorisation accepteras (kapitel 8 i Regelboken), vilket bland annat innebär att Leverantören: Skall lämna en separat auktorisationsansökan för varje tandläkare/klinik Skall lämna kompletterande upplysningar om Region Östergötland så begär Skall lämna fullständigt ifylld blankett avseende auktorisationsansökan för allmäntandvård för barn och unga Skall till ansökan bifoga beskrivning av hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Region Östergötland ställda kraven i Regelboken Sidan 4 av 5

* Registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket) * Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket * F-skattsedel och registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket, om företaget är under bildande *Registerutdrag från Inspektionen för vård och omsorg gällande anmälan enligt 2 kap 1-3 patientsäkerhetslagen * Två referenser som styrker leverantörens förmåga att utföra tjänsten Bifogas ansökan * Skall på begäran redovisa årsredovisning/bokslut (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta sådant) alternativt * Skall på i Regelboken angivet sätt visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta årsredovisning/bokslut och Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande) *För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar Avtalets innehåll accepteras (kap 9 i Regelboken) Datum: Leverantörens underskrift: Namnförtydligande: Titel: Telefonnummer: Mobiltelefonnummer: Sidan 5 av 5