Vårddokument Vårdrutin Sida 1 (12) CVK skötsel och hantering, IVAK Piteå Sjukhus Berörd enhet Intensivvårdsavdelningen Piteå Sjukhus. Denna rutin är en lokal anvisning och utgör ett komplement till den rutin som finns i Handbok för hälso- och sjukvården. Syfte Att på ett säkert sätt ge infusioner och läkemedel till patienter via CVK, och utan att orsaka komplikationer. Bakgrund Bakterier i blodbanan (bakteriemi) är 1.5 3.5 ggr vanligare på IVA än på annan typ av vårdavdelning. En infektion förlänger vårdtiden, ger ökad vårdkostnad och även ökad dödlighet. Riskfaktor för primär sjukhusförvärvad bakteriemi är kanyler och katetrar införda i blodbanan. Högst risk ger CDK därefter CVK för korttidsbruk, på tredje plats artärkateter. Vanligaste vägen till blodbanan är via kolonisation på huden runt instick-stället och längs kateterns utsida. Aseptisk inläggningsteknik och skötsel av instickstället är betydelsefullt. Bakteriekolonisation av kranblock är vanligt. Kan förebyggas med noggrann hygien, användning av inj.ventil och sprittvätt. Studier visar att CVK med flera skänklar och stort antal kranar är en riskfaktor för infektion via CVK. Studier visar även att följsamhet till hygien- och skötselrutiner minskar risken för CVK-relaterad infektion. Det finns även studier som visar att ett stort antal partiklar osynliga för ögat, följer med vid inj. och inf. t.ex. glas från ampuller, partiklar som bildas av inkompatibla läkemedel mm. Även när läkemedel är utspädda kan dessa effekter uppstå.
Sida 2 (12) För att i möjligaste mån undvika att läkemedel interagerar med varandra, att läkemedels effekt minskar eller ökar, att fällningar bildas, eller att andra oönskade effekter uppstår är det viktigt att de läkemedel som infunderas i samma skänkel är kompatibla med varandra. Läkemedel med surt eller basiskt ph kan ge fällningar om de blandas, andra läkemedel inaktiveras av buffert osv. Av samma skäl ska olika sorters antibiotika ges efter varandra, inte samtidigt, och med annan infusion i samma skänkel avstängd under tiden. Uppdragningskanyl med filter ska användas. Handhavande Vid hantering av CVK använd alltid handsprit både före och efter Daglig utvärdering av behovet av kvarliggande CVK ska göras av läkare. Utför så få manipulationer som möjligt. När systemet bryts exempelvis vid avlägsnande/byte av infusionsaggregat eller proppar, hantering av trevägskranar etc. används celltork indränkt med Klorhexidinsprit 5 mg/ml för desinfektion alt injektionstork. Kassera alltid använda proppar. Arbeta alltid utifrån aseptisk rutin. Varje gång man bryter det slutna systemet ökar infektionsrisken, undvik detta. En CVK-skänkel är en öppen väg in i patientens blodbana, med en tvåvägsventil (inj.ventil) stängs den vägen. Injektionsventilen har en yta som kan desinficeras med sprit före användning. När en spruta eller infusion kopplats till ventilen öppnas den. Tvåvägsventil ska endast användas på CVK-skänkel eller kranar där intermittenta infusioner eller injektioner ges. Infusionsaggregat Byt infusionsaggregat och/eller slang till infusionspump vid kontinuerlig infusion var 3: e dygn. Byt infusionsaggregat efter avslutad infusion när infusionen inte pågår kontinuerligt över dygnet. Infusionsaggregat som används för fettemulsioner byts dagligen. Byt infusionsaggregat efter avslutad infusion av blodprodukter
Sida 3 (12) Trevägskran Minimera antalet trevägskranar eftersom de utgör en ökad risk för infektion. Byts vart 3: e dygn notera datum Efter ev. blodprovstagning eller när fettemulsioner eller blodprodukter kopplas bort skall utsidan på trevägskran desinfekteras med Klorhexidinsprit 5 mg/ml tills eventuella blodrester är borta. Spola därefter med NaCl 9 mg/ml. Om synligt blod fortfarande finns kvar i kranhuset skall trevägskran bytas Injektionsventil Gnugga mekaniskt injektionsventilens membran (minst 5 sekunder) med injektionstork innan injektion ges eller när infusion kopplas till. Inga kanyler skall användas. Injektionsventilen byts vart 3:e dygn. Observera att aggregat och 3-vägskranar där fettemulsioner gått ska bytas tätare: TPN och Propofol med aggregat och 3-vägskran byts var 24:e timma. Detta eftersom fettlösning är en näringslösning även för bakterier. Detta gäller även efter avslutad blodtransfusion. Så snart kranblock / trevägskran inte används avlägsnas den, byt inj.ventil och spola igenom med Natriumklorid Inspektion och omläggning Förband Katetern täcks med genomskinligt förband avsett för CVK som tillåter daglig inspektion av insticksställe. CVK fästs med statlock. Se till att förbandet sluter tätt och att inga luftkanaler leder in till instickstället. Förbandet märks med datum och signatur - med en bit tejp, inte direkt på förbandet. Omläggning av insticksstället Omläggning görs vid behov och var 5:e dygn. Huddesinfektion runt instickstället och en bit upp på lumen görs med Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Torka med ordentligt genomblöt sudd under minst 30 sekunder. Låt lufttorka. Täck instickstället med nytt CVK förband.
Sida 4 (12) Märkning av infartsvägar Samtliga trevägskranar närmast katetern ska vara märkta med vit etikett med text Central Venkateter/CVK och med datum och signatur. Samtliga infusionsaggregat ska vara märkta med datum och läkemedelsnamn. Instickstället Inspekteras dagligen med avseende på eventuell rodnad eller andra tecken på infektion. Vid tecken på infektion informeras läkare och dokumenteras i VAS. Kontrollera även att den statlock som CVK är fäst mot sitter så att katetern inte kan glida ut. Är statlock smutsig eller börjar lossna ska den bytas. Om det efter inläggning av CVK blöder lägg tillfälligt om med absorberande förband och fäst med mefix. Provtagning vid misstänkt infektion Vid misstanke om kateterrelaterad infektion tas odlingar enligt följande: CVK - grå eller brun skänkel CDK Artärkateter Ett perifert prov En odling skall tas ur varje kärlkateter som patienten har utan att ta slask eller spola med NaCl före. Provtagningsporten tvättas noga med sprit, detta för att undvika att provet kontamineras. En odling är ett par blododlingsflaskor (anaerob och aerob) för bakterieodling och en flaska (grön kork) för svampodling (om det ordineras). Börja med att ta aerob flaska, därefter den anaeroba, sist svamp. Efter provtagningen spola med NaCl 20 ml.
Sida 5 (12) Remiss skrivning Ange i remisshuvudet vid rubriken: Avd/Mott: patienten hemavdelnig En remiss för varje odlingspar som består av totalt två/tre flaskor. Detta för att vi skall kunna se vilken kärlkateter som är infekterad. Baktlab kan inte ange i vilken kärlkateter bakterieväxt finns om samma remiss används till alla odlingar eftersom alla odlingar då får samma provkod. Märk flaskor och remiss noga med datum och var provet är taget. Skriv frågeställning i första remissen så här: CVK/ CDK/artärkat-relaterad sepsis? Och: tidsmätning önskas. I de följande kan man hänvisa till remiss 1. Tidsmätning gör lab för att se hur lång tid det tar innan växt uppstår i de olika flaskorna, utifrån det bedömer man om / vilken kärlkateter som är orsaken till patientens sepsis. Aktuell infarkt kan då avlägsnas och därmed infektionskällan. Genomspolning av CVK. Skall göras för att: undvika att icke kompatibla läkemedel blandas i katetern och ger fällningar spola bort produkter som utgör ett bra substrat för bakterieväxt om de ligger kvar i systemet förhindra ocklusion Använd 10-20 ml spruta, mindre spruta ger högt tryck och risk för sprängning av CVK om det är motstånd. Spolning skall ske: Mellan och efter läkemedel, 10 ml NaCl Efter albumin - fettlösning - blodtransfusion - provtagning, 20 ml NaCl. Blodtransfusion och provtagning skall undvikas i CVK (förutom odling och blodgas från CVK). Vid provtagning kan man få felaktiga värden, t.ex. falskt hög antibiotikakoncentration, falskt förlängd APTtid. Om man måste ta prov spola först och aspirera sedan 3-5 ml blod
Sida 6 (12) som kastas (undantag vid odling).ta därefter provet och spola med 20 ml NaCl. Stopp i CVK 1. Kontrollera klämmor, kranar, knickade slangar. Prova spola med NaCl, använd 10 ml spruta. 2. Kateterspetsen kan ligga mot kärlväggen. Prova vrida patientens huvud, lyfta armen, ändra läge. 3. Stopp kan behandlas med propplösande läkemedel i katetern. Skall ordineras. 4. Katetern kan ha ändrat läge, den får ej skjutas in om den glidit ut infektionsrisk. 5. Katetern ligger extravasalt. Detta kan ge symtom som smärta, svullnad, blek hud, kyla, läckage vid stickstället, ökat inj.motstånd, sämre blodretur mm. 6. Trombos. Meddela alltid läkare vid problem du inte kan lösa enligt första punkten. Vilande CVK-skänkel Om en CVK eller någon av CVK-skänklarna inte används skall den spolas med 20 40 ml NaCl. Ta bort 3-vägskran och sätt på en injektionsventil. Märk med datum. Byts var tredje dygn. Med vilande skänkel avses skänkel som används mindre än 1 gång/vecka. Skänkeln skall genomspolas vid vart annat slangbyte var 6:e dag, byt även injektionsventil. Injektioner och infusioner i CVK Läkemedel som infunderas med låg hastighet = <2 ml/tim, och där jämn tillförsel är viktigt, används bärare. I övriga fall är det inte nödvändigt Bärare används alltid till vasoaktiva läkemedel. Bärare kan vara NaCl 9 mg/ml eller Glucos 50 mg/ml. Hastighet 5-10 ml/h Glucos 50 300 mg/ml för nutrition kan också användas som bärare ges då med ordinerad hastighet i pump.
Sida 7 (12) Olämpliga som bärare är: Övriga nurtitionslösningar, buffrad lösning som Buffrad Glucos, Ringer-Acetat, Rehydrex samt volymersättning. Fyra - lumen CVK Försök att redan vid starten fördela infusionerna och använda skänklarna enligt följande: 1. Blå skänkel, 18G. Läkemedel med ph 2.5-7, sur skänkel. Inf av vasoaktiva/inotropa läkemedel: Dobutrex, Noradrenalin, Fenylefrin, Dopamin, Corotrop, Adrenalin, Nitroglycerin, Övriga: Catapressan, Kaliumklorid. Bärare med jämn hastighet. Vasoaktva läkemedel har sådana effekter att det är mycket olämpligt att ge bolusdoser, de får därför inte kombineras med läkemedel som ges i bolusdoser. Koppling: Injektionsventil på CVK-skänkeln därefter 3-vägs kran alt kranblock. Inj.ventil på kran där kontinuerlig infusion ej går. 2. Vit skänkel, 18G. Läkemedel med ph >7, alkalisk skänkel. Inf av läkemedel: Actrapid, Furix, Solu-Cortef, Zantac, Heparin, Propofol. Koppling: Injektionsventil på CVK-skänkeln därefter lång 3-vägs kran där Propofol placeras från sidan. Ytterligare 3-vägskranar kan byggas på efter behov. Alt kopplas kranblock. 3. Brun skänkel, 16G. Nutrition, intermittenta infusioner och injektioner. Snabb infusion. Smofkabiven, Smoflipid /Intralipid, Glucos, Aminosyralösning (Glavamin) och Dipeptiven. Även intermittenta infusioner ex antibiotika, Natriumbikarbonat och Tribonat kan ges i denna skänkel, under tiden stängs nutritionen av, spola igenom med Nacl före och efter. Medelgrov skänkel, möjliggör relativt snabb infusion av volym. Koppling: Injektionsventil på CVK-skänkeln därefter lång 3-vägs kran. När nutritionslösning inte går hela dygnet spola med NaCl och ta
Sida 8 (12) bort tre-vägskranen. Betraktas då som skänkel som inte används kontinuerligt. 4. Grå skänkel, 14G. Sedering, intermittent infusion, snabb infusion, provtagning, CVP-mätning, blodprodukter Den grövsta skänkeln, lämplig för snabb infusion, även för blodprodukter och provtagning. Vid intermittenta infusioner, provtagning och CVP-mätning kan sederande läkemedel, ex Morfin och Dormicum utan olägenhet stoppas tillfälligt. Vid intermittent infusioner eller injektioner skall det som går kontinuerligt stängas av/pausas. Skänkeln skall spolas igenom med NaCl både före och efter intermittent inf/inj. Kom ihåg att starta upp den kontinuerliga infusionen igen. Koppling: Injektionsventil därefter lång trevägskran. På första sidokranen kan CVP kopplas. Ytterligare korta 3-vägskranar kan byggas på efter behov och förses med injektionsventil för provtagning, inf, inj. Sist kopplas sedering. Antibiotika bör ges som injektion i den utsträckning det är möjligt för att minska tiden den kontinuerlig infusionen är avstängd. Antibiotika skall ges efter varandra, aldrig samtidigt För få skänklar på CVK Om det trots flerlumen-cvk uppstår problem att fördela läkemedel på ett bra sätt kan man lösa det som följer. Sätt en trevägskran direkt på CVK-skänkeln, därefter ett kranblock på varje kran där man sen fördelar läkemedel enligt rutinen. På detta sätt minskas den tid eventuellt inkompatibla läkemedel går tillsammans. Enkellumen-CVK: sätt två - tre trevägskranar efter varandra på CVK n. På den första sidokranen en injektionsventil för intermittenta inj. På de följande 3/5-vägs kranblock för kontinuerlig inf. Detta får betraktas som en tillfällig lösning tills patienten får flerlumen-cvk.
Sida 9 (12) Inkompatibla läkemedel Vissa läkemedel får inte blandas med några andra, eller kan blandas bara med enstaka andra varför patienten även kan behöva en eller flera PVK till dessa om det inte finns vilande CVK-skänkel. Buffrad Glukos, Ringer-Acetat och Rehydrex som har buffertkapacitet skall inte gå i samma skänkel som läkemedel dvs i blå eller vit skänkel- pga risk för utfällning. Gelofusine ges i egen skänkel, ska ej blandas med läkemedel. Natriumbikarbonat och Tribonat får inte gå tillsammans med några läkemedel pga sitt höga ph och buffertkapacitet. Angående Propofol står i FASS-texten att det endast får blandas med Glucos, Lidocain och Rapifen under vissa förutsättningar. Kan dock infunderas i samma skänkel som de läkemedel som anges i rutinen. Morfin får inte gå i samma skänkel som fettlösning. Glycophos: se lm.rutin. Glavamin har hög osmolalitet, skall pga det inte ges ensamt i perifer ven. Ska ej blandas med läkemedel. Diflucan är inkompatibelt med många andra antibiotika. Fettinfusion (Propofol, nutrition): Fett i propofol och fett i nutrition har olika sammansättning och ska inte gå i samma skänkel, blandningen kan skära sig. Nutrition, Smofkabiven, Smoflipid, Intralipid och Glavamin ska gå i en egen CVK-skänkel, får inte blandas med andra lösningar eller läkemedel. Ska inte användas som bärare. Atrakurium är hypotont, får ej ges med blod då det kan ge hemolys. Infusion i egen skänkel. Blodprodukter ges i första hand i perifer kanyl eftersom de lämnar fibrin på kateterns väggar vilket kan orsaka ocklusion. Kontrollera alltid med FASS.
Sida 10 (12) Hållbarhet Hållbarhet för blandade läkemedel/infusioner 12 tim. Oblandade läkemedel/infusioner 24 tim. Smofkabiven har hållbarhet i 24 tim efter tillsats av vitaminer, spårämnen och elektrolyter (dokumenterat). Propofol innehåller ej konserveringsmedel, hållbarhet i öppnad förpackning 12 tim. Referenser Uppgifter om läkemedels blandbarhet från Anders Bergström, apotekare Sunderby Sjukhus. FASS Socialstyrelsen. Att förebygga infektioner i vården II. 2006 A needleless closed system device (CLAVE) protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospeective randomized study. E. Bouza, P.Munoz, J. lopez-rodriguez m.fl. Journal of hospital infection (2003)54, 279-287. Infektion en fruktad komplikation till användning av central venkateter. Fredrik Hammarsköld, Lars-Erik Linder, Bo Larsson, Marianne Jertbom. Läkartidningen 2001;98 3510-4. Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Jonas Marschall MD et al. Infection control and hos-pital epidemiology October2008, vol 29, supplement 1.
Sida 11 (12) PM för daglig skötsel av CVK För fullständig information: läs lokal CVK-rutin Se även Handbok för hälso-och sjukvård Följande ska alltid tillämpas vid arbete med CVK: Basala hygienrutiner med handdesinfektion och handskar Injektionsventil alt kran desinficeras med Klorhexidinsprit/injektionstork före och efter användning. Gnugga minst 5 sekunder Alla infusioner ska märkas med datum och tid, patientens namn och blandningens innehåll. Hållbarhet för blandad injektion/infusion är 12 h, för Structokabiven 24 h. Propofol 12 h. Byte av infusionsslangar, trevägskranar, kranblock och injektionsventiler var 3:e dygn. Aseptiskt arbetssätt. Dokumentera alla åtgärder på övervakningskurvan Undantag: Efter avslutad nutrition eller blodtransfusion kastas allt fram till CVK. Så snart kranblock/trevägskran inte används avlägsnas den, byt inj.ventil och spola igenom skänkeln med Natriumklorid. Varje gång det slutna systemet bryts ökar infektionsrisken, planera byte av tillbehör så att ändringar undviks 3 dygn framåt. Tänk på att inte koppla in fler kranar än nödvändigt. Instickställe Daglig kontroll: Rodnad? Pus? Blod eller annan vätska? Sitter katetern utan att glida? Är förbandet helt, rent och fäster mot huden runt om? Skägg?, raka vb. Omläggning: var 5:e dag eller vb. Tvätta med klorhexidinsprit och låt lufttorka (minst två minuter) innan nytt genomskinligt förband läggs på. Byt även statlock vb. Genomspolning av CVK med NaCl 10-20 ml Efter avslutad infusion Mellan och efter inj. av läkemedel
Sida 12 (12) Efter provtagning Vilande skänkel 1 gång/vecka Bärare till infusion Glucos 50-300 mg/ml, ordinerad hastighet NaCl 100-250 ml, hastighet 5-10 ml/tim Bärare används alltid vid infusion av vasoaktiva läkemedel samt till övriga läkemedel som ges med en hastighet som är 2 ml/h och där jämn tillförsel är viktig. Uppdelning av infusioner och läkemedel enligt rutin för att undvika fällningar och oväntad effekt. Intermittent infusion (t.ex. antibiotika) och injektioner ges i skänkel där kontinuerlig infusion inte pågår eller i skänkel med infusion som utan olägenhet kan stängas av under tiden injektion ges. Vissa läkemedel får ej blandas med andra se CVK-rutin