UPSALA - LENNA JERNVÄG Säkerhetsjouren HANDLEDARE TILL BROMSARELEV UTEBLIR. OBEHÖRIGT UTÖVANDE AV TJÄNST 2012-08-26 RAPPORT Si 2012:12 1 HÄNDELSEBESKRIVNING 1.1 Händelsen Tbfh noterar en stund förre tåg 80 avgång från Faringe station att handledaren för bromsarelev inte hade infunnit sig till tjänstgöring. Tbfh försöker komma i kontakt med instruktören via det mobiltelefonnummer som angavs på turbekräftelsen. Detta utan resultat. Tbfh funderar vidare på att växla ur en vagn ur tågsättet för att uppnå föreskrivet bromstal med endast en bromsare och bibehållen sth, men eftersom tåget inte hade några resenärer beslutade sig tbfh att också vara handledare för bromsareleven i tåget. Tbfhs avsikt var att omdisponera personal efter framkomsten till Marielund så att en handledare eller ny tbfh kunde rekryteras ur skaran av övrig tjänstgörande personal. Tbfh har kännedom om att bromsareleven tidigare har tjänstgjort som bromsarelev och att det var för något år sedan. Uppgifter från personalchefen anger elevtur 2009-07-05. Tbfh berättar att det förekom en diskussion om den uppkomna situationen med en grupp och däribland lokföraren. Tbfh uppger att han i efterhand borde ha informerat föraren mer tydligt och formellt. Vare sig personalchefen eller turfördelarna (turf) har kännedom om det inträffade innan 2012-08-28 så någon sökning efter ny handledare var ej möjlig. Ej heller har det framkommit några uppgifter som tyder på att tågledare fått kännedom om händelsen. Turf uppger att turbekräftelse sänts med post 2012-08-21 då handledaren saknar e-postadress. Handledaren uppger vid senare tillfälle, till personalchefen, att han hade turen uppskriven men tolkade den uteblivna tjänstgöringsbekräftelsen som att någon annan fått turen. Kontroll görs av personalchefen vid uppföljningstillfället gällande kommande turer och bekräftelse sker muntligt oavsett om kommande bekräftelser kommer per post eller ej. Tbfh redogör vidare att han under färden med tåg 80 konstaterade att bromsareleven utförde bromsning efter signaler från lokföraren på ett fullgott sätt. Bromsareleven ska, enligt tbfh, uppvisat viss osäkerhet vid bromsning på eget initiativ på grund av bristande linjekännedom, dvs. när han skulle börja bromsningen vid ankomst till trafikplats där tåget förväntades stanna. I regel påbörjade han bromsningen för tidigt. På grund av de gjorda iakttagelserna beslöt tbfh låta bromsareleven fortsätta bromsa, i praktiken utan handledning, resten av dagen med ordinarie bromsare manövrerande bromsen i sista vagnen på tåget (huvudbroms). Tbfh ansåg att säkerheten var fullgod med detta arrangemang. Den ordinarie bromsaren uppger i sin redogörelse att det inte var första gången han var med om en liknande händelse. Anger att han för ett eller två år sedan var med om att Sida 1 av 5
en handledare inte kom. Vid detta tillfälle var det två bromsarelever och den ordinarie bromsaren var också handledare åt en av dem. Föraren uppger i sin redogörelse att han inte hade kännedom om att den ena bromsaren inte var behörig. Utifrån de uppgifter som föraren lämnar så är de snarlika med tbfh så tillvida att inbromsning skedde för tidigt men att föraren inte uppfattat någon situation under dagen som säkerhetsrisk. Föraren uppgav snarare att bromsningen gick bra i förhållande till tidigare erfarenheter under säsongen. 1.2 Tidpunkt för händelsen Söndag 2012-08-26. Exakt tidpunkt när avvikelsen upptäcktes är oklar med tåget avgår från Faringe klockan 09.18. 1.3 Plats Trafikeringssystem vid ULJ är tåganmälan, Aktuell trafikplats för avvikelsen är Faringe station som är obevakad och avgångstillstånd inhämtas av tbfh från tkl vid Almunge station. 1.4 Inblandade fordon Ångloket BLJ 4, Godsfinka F 80, Godsfinka F159, Personvagn C4, Personvagn C9 Personvagn C 14, Personvagn C 26. Tåget handbromsas av huvudbromsare och hjälpbromsare. Handbroms finns på F80, F159, C9 och C26. Sth för tåget är 30 km/h. Tåget hade en tjänstevikt på 46,7 ton och en längd av cirka 56 meter. Bromstal för tåget framgår av Tdt B (tidtabell 39 och gäller från 5 maj 2012) och föreskriver bromstal 26 för tåg 80 (som följer bromstalstabellen i tdt A, sida 45) och att tåget tillhör bromsgrupp Ö. Vid bromstalsberäkning för ovanstående sammansättning och sth erhålls, med två bromsare, följande bromstal för tåg med udda nummer 6/17*100=35 och för tåg med jämna nummer 5/17*100=29. Utifall oförändrad tågsammansättning avgått med en bromsare hade bromstalet och sth varit följande 5/17*100=29 för udda tåg och 4/17*100=23 för jämna tåg. Reducering av hastigheten hade behövt ske till 25 för jämna tåg. Någon kontroll av huruvida fordon är underhållna enligt gällande krav eller om det funnits eventuella kända skador, restriktioner har inte skett då det inte bedöms vara relevant för utredningen. 1.5 Del av infrastrukturanläggning Ej aktuellt 1.6 Inblandad personal Förare Född 1972. Aktiv vid ULJ sedan 2004 och examinerad i befattning 2012. Innehar säo nivå 3 sedan 2004 och säo nivå 4 sedan 2008 och genomförde senaste repetitionsutbildning 2012. Uppfyller gällande hälsokrav. Sida 2 av 5
Eldaren Född 1964 och aktiv vid ULJ sedan 2009. Examinerades 2011 som eldare på BLJ 5, och BLJ 4 år 2012. Innehar säo nivå 3 sedan 2009 och senaste repetitionsskrivning 2012. Uppfyller gällande hälsokrav. Tbfh Född 1943. Aktiv vid ULJ sedan 1987 och examinerad i befattning 1987. Innehar säo nivå 3 sedan 1987 och genomförde senaste repetitionsutbildning 2011. Uppfyller gällande hälsokrav. Ordinarie bromsare Född 1975. Aktiv vid ULJ sedan 1998 och examinerad i befattning 1998. Innehar säo nivå 3 sedan 1998 och genomförde senaste repetitionsutbildning 2012. Uppfyller gällande hälsokrav. Bromsarelev Född 1940. Aktiv vid ULJ sedan 1998. Inte examinerad i någon befattning. Innehar säo nivå 1 sedan 1998 med repetition 2008 och genomförde senaste repetitionsutbildning 2012. Uppfyller gällande hälsokrav. Handledare Född 1943. Aktiv vid ULJ sedan 2009 men har varit aktiv tidigare och haft uppehåll. Examinerad i befattning 2010. Innehar säo nivå 3 sedan 2009 och genomförde senaste repetitionsutbildning 2011. Uppfyller gällande hälsokrav. 1.7 Beslut om utredning och utredningens genomförande Händelsen kom säkerhetsjouren till känna 2012-08-28 via e-post. Kortare redogörelser inkom från inblandad personal under perioden 2012-08-28 till 2012-09-06. Beslut togs samma dag händelsen kom säkerhetsjouren till känna om att inleda utredning och att den skulle ske i förenklad form då händelsen inte medfört tillbud eller olycka utan är att betrakta som en avvikelse från gällande bestämmelser. Utredning har sammanställts utifrån inkomna uppgifter från inblandade. Därtill ha utredaren tagit del av interna bestämmelser så som ULJF 010 Säkerhetsordning (säo) för museijärnvägar, Tidtabellsbok del A och B kallad tdt A och tdt B. samt ULJF 023 Handbromsning av tåg, ULJF 006 Transportföreskrifter (tptf). Turfördelning rutiner samt sammanställning av uppgifter från personalchefen gällande aktiva medlemmars behörigheter och uppfyllande av hälsokrav. Kontroll har också gjorts av om det finns tidigare händelser av detta slag vid ULJ. Utredning genomfördes i våras gällande Allvarlig personolycka i Faringe i samband med växling, Si 2012:1. Vid detta tillfälle var det en, för uppgiften, obehörig som deltog i växling och som skadade sig. I övrigt fanns inga samband med den aktuella händelsen. Några övriga händelser har ej heller kunnat noteras i registret. 2 SKADOR 2.1 Personer 2.2 Fordon Sida 3 av 5
2.3 Infrastruktur 2.4 Övrigt 3 UTREDNINGSRESULTAT Händelsen har ej medfört tillbud eller olycka utan klassas som en avvikelse från gällande regelverk. Att bromsarhandledaren inte kommer till tjänstgöring bedöms vara en direkt orsak till att tbfh gör valet att låta bromsareleven fullfölja sin tur. Här sker ett brott mot de allmänna bestämmelserna i 20 säo. Det finns vidare bakomliggande orsaker till det inträffade som är att anse som brister i styrningen och som behöver åtgärdas. Följande avvikelser som måste åtgärdas (1) har identiferats - Tåg framförs med en behörig huvudbromsare och en obehörig hjälpbromsare - Tågledaren kontaktas ej, Turf kontaktas ej Följande avvikelser som bör åtgärdas (2) har identifierats - Otydligt/uteblivet samråd - Bromsarhandledare kommer ej till tjänst - Uppgifter om att liknande avvikelse inträffat för ett par år sedan. Ej känt - 4 UTREDARENS REKOMMENDATIONER - Komplettera det skriftliga förfarandet kring tillvägagångssätt vid olika avvikelser från det normala och vem som är slutlig beslutsfattare då krav finns att interna bestämmelser i säkerhetsstyrningssystem ska vara uttömmande. Exempelvis hur den ovanstående situationen skulle ha hanterats så obehörig personal inte tjänstgjorde. Frågan är om valen ska ligga hos tbfh? Utredarens förslag är att beslutet ska till tågledaren eller cta. Möjligen förtydliga situationer som ska anmälas till tl enligt A 2, 2st ULJF 006 Tptf - De aktiva vid ULJ behöver öva hantering av situationer som avviker från det normala vilket flera utredningar under året visat, men också tidigare. Övningarna kan ske i olika former och anpassas efter målgruppen. Det viktiga som utredaren ser det är att deltagarna får praktiskt omsätta de teoretiska kunskaperna kring avvikelser från det normala. - Vidare bör samrådsformerna för bromsare och lokpersonal tydliggöras då detta är en form av säkerhetssamtal som kan ha väsentlig betydelse för tågets framförande. Vilken information som är viktig att utbyta och hur ska det gå till praktiskt. Den revison som genomfördes 2012 gällande tågs iordningställande pekar också på att det finns behov av att se över samråden. Det går också att inkludera den praktiska gången kring anmälan till tjänstgöring för tbfh och dennes fördelning av bromsare och övrig säkerhetsinformation. Rekommendationerna riktar sig till ULJ både som järnvägsföretag och infrastrukturförvaltare och ett samlat grepp rekommenderas. Förslagsvis kan även de olika examinationsråden delta i Sida 4 av 5
arbetet då det i slutändan handlar om att implementera ändringar i utbildning och uppnå likhet i vad och hur saker ska göras. 5 BILAGA Blankett för avvikelseredovisning Handledare uteblir, obehörig tjänstgöring120826 bifogas utredningen. Alunda och 2013-01-17 Utredare Christian Jerrestål Säkerhetsinspektör Innehavare av säkerhetsjouren Sida 5 av 5