Vårdval i Östergötland

Relevanta dokument
Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland

sida 1 (5)

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

Diarienummer

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018

7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER

Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem. Sökande. Ansökan avser (markera alternativ nedan)

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland

Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5

Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX

Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV)

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR

Ansökan om Avtal för LARO-mottagning

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN

Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne

Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne

Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Ansökan om

ANBUDSFORMULÄR STEG 1

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare

Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende - Städinsatser

Avtalsform Rangordnat avtal Namn Tekniska konsulttjänster

Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun

2 Krav på leverantör Stöd- och tilläggstjänster, Företagshälsan NLL. Dnr: Ansvarig: Josefine Barsk

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Ansökan Vårdval Rehab

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun

Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär

ANBUDSFORMULÄR

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård

Grästorps kommun Social verksamhet

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun

Anvisningar för inlämnande av ansökan

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska.

INTRÄDESANSÖKAN. Kontaktperson ekonomi namn/ e-postadress. Platschef namn/ e-postadress

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård

Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV

2.0 FÖRETAGSPRESENTATION

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt skall bifogas anbudet.

Härmed inbjuds ni att lämna anbud enligt nedan angivna förutsättningar.

Ansökan om att bedriva hemtjänst och boendestöd - befintliga företag

2. Krav på anbudssökande

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror) Bankfilialens adress Personernas adress Bankfilialens namn

1. Anvisningar för inlämnande av ansökan

Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:

1 Ansökningsblankett

Läkarinsatser i särskilt boende

Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

ANSÖKAN om att driva enskild verksamhet

Transkript:

Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för Primär hörselhabilitering Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer: Kontaktperson: E-postadress: Enhet som ansökan avser Namn: Besöksadress: Postnummer: Postadress: Enhetens kontaktperson: E-postadress: Försäkran att Leverantören i nuläget uppfyller kraven i regelboken och accepterar regelboken i alla dess delar (Om svar uppfylls lämnas skall leverantören bifoga en skriftlig redogörelse för när och hur kravet beräknas kunna uppfyllas). Observera att nedanstående skall-krav är en summering med utgångspunkt från regelbokens rubriker. Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av regelboken för korrekt innebörd av respektive mening. Under avsnittet Auktorisation i nedanstående blankett är vissa krav markerade med *. Dessa krav berör endast privata leverantörer.

Uppdrag primär hörselrehabilitering uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda primär hörselrehabilitering till patienter enligt uppdrag beskrivet i Regelboken (Kapitel 1). Skall följa kraven beträffande mål, målgrupp och omfattning (kapitel 1, punkt 1.2) Skall erbjuda minst den tillgänglighet som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.3.6) Skall följa kraven beträffande beskrivning av vårdtjänsten (kapitel 1, punkt 1.3) Skall erbjuda samverkan i enlighet med regelbokens krav (kapitel 1, punkt 1.4) Skall följa kraven beträffande specifika krav på kvalitetsarbete (kapitel 1, punkt 1.5) Skall följa kraven beträffande specifika krav på forskning (kapitel 1, punkt 1.6) Skall erbjuda en verksamhet med den kompetens som fastställs i regelboken (kapitel 1, punkt 1.7) Skall redogöra för hur mätningar skall kvalitetssäkras. Beskrivning skall ges av hur säkerhetsarbetet avses utföras. Leverantören skall även redogöra för vilken utrustning som skall användas (Kapitel 1, punkt 1.3.7). Skall ha minst två anställda legitimerade audionomer. Av verksamma audionomer skall minst en av dessa ha minst två års erfarenhet. (punkt 1.7) Uppgifter som styrker detta skall bifogas ansökan. Skall ha en legitimerad audionom med kompetens att handleda audionom studerande på mottagningen (punkt 1.7) Uppgifter som styrker detta skall bifogas Bifogas ansökan Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda patientfokuserad, tillgänglig och likvärdig vård som präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt och av sjukdomsförebyggande insatser.

Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall informera sig om och följa gällande konventioner, lagar, andra författningar samt Landstingets egna riktlinjer och policys Skall följa kraven beträffande tillgänglighet och vårdgaranti Skall följa kraven beträffande patientsäkerhet och övrigt säkerhetsarbete Skall följa kraven beträffande samverkan Skall följa kraven beträffande språk och tolk Skall följa kraven gentemot Patientnämnden Skall följa kraven beträffande lokaler och utrustning Skall följa kraven beträffande sjukresor Skall erbjuda vård på mest effektiva omhändertagandenivå Skall följa kraven beträffande uppföljning Skall följa kraven beträffande revision Skall följa kraven beträffande utvecklings- och kvalitetsarbete Skall följa kraven beträffande informationsmöten och samråd Skall följa kraven beträffande hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial Skall följa kraven beträffande forskning och utveckling Skall följa kraven beträffande utbildning Skall följa kraven beträffande personal och ledning Skall följa kraven beträffande kollektivavtal Skall följa kraven beträffande meddelarfrihet och allmänhetens insyn Skall följa kraven beträffande miljö Skall följa kraven beträffande krisberedskap

Uppföljningsvillkoren accepteras (kapitel 3 i Regelboken) Ersättningsvillkoren accepteras (kap 4 i Regelboken) Kraven för IT accepteras och uppfylls (kap 5 i Regelboken) Allmänna villkor accepteras och uppfylls (kapitel 6 i Regelboken) Reglerna för auktorisation accepteras (kap 7 i Regelboken), vilket bl a innebär att Leverantören: Skall lämna en separat auktorisationsansökan för varje hörselmottagning Skall lämna kompletterande upplysningar om landstinget så begär Skall lämna fullständigt ifylld blankett för auktorisationsansökan för primär hörselrehabilitering Skall till ansökan bifoga beskrivning av hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Landstinget ställda kraven i Regelboken Skall till ansökan bifoga CV för verksamhetschef/vd och medicinskt ansvarig * Registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket) * Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket * F-skattsedel och registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket, om företaget är under bildande Bifogas ansökan * En referens som styrker leverantörens förmåga att utföra tjänsten

* Skall på begäran redovisa årsredovisning/bokslut (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta sådant) alternativt * Skall på i Regelboken angivet sätt visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta årsredovisning/bokslut och Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande) *För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar Avtalets innehåll accepteras (kap 8 i Regelboken) Datum: Leverantörens underskrift:..., Namnförtydligande: Titel: E-postdress: