Lokal handlingsplan i missbruk och beroendefrågor mellan Tjörns kommun, primärvården och psykiatrin. 1. 1. Gemensamma grundläggande värderingar/definitioner/avgränsningar Nedan redovisas de grundläggande värderingar som är utgångspunkter för dessa riktlinjer. Målgruppen för riktlinjerna omfattar individer som behöver tvärprofessionell kompetens av minst två av de ingående verksamheterna. Inom målgruppen finns stor spridning då det gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med individens bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskild skall denne ges möjlighet att uttrycka sin mening, bli respekterad och få inflytande över sin situation. Psykisk ohälsa och missbruk är ett växande folkhälsoproblem som kräver uppmärksamhet och förebyggande insatser från kommuner och region (allmänmedicin och psykiatrin). Kommuner och region ansvarar båda var för sig och gemensamt för att tidigt identifiera individer med psykisk ohälsa/psykiska störningar. Bedömning och insatser skall ske enligt lägsta effektiva omhändertagande nivå (LEON). Då det inte är uppenbart att individens behov direkt kräver särskild specialistkompetens. En funktionsnedsättning kan orsakas av skada eller sjukdom, som kräver medicinsk behandling och habilitering/rehabilitering. Ett funktionshinder uppstår om miljön och personliga hjälpmedel inte anpassas för att kompensera funktionsnedsättningen. Underlättande respektive hindrande faktorer i miljön ska därför alltid beaktas. Hindrande faktorer ska undanröjas. Lagstiftningen anger respektive huvudmans verksamhets- och kostnadsansvar. I fall då lagen inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser ska frågan lösas genom samarbete och överenskommelser mellan huvudmännen. Individens intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Alla individer som är i behov av särskilt stöd har rätt att få sina behov av skydd, stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda. Eventuella insatser skall ske utan oskäligt dröjsmål. För personer med samsjuklighet är det viktigt att behandlingen sker samtidigt och i samordnade former efter den första akuta insatsen Kommuner och region har ett gemensamt ansvar för detta. Individens behov av utredning eller behandling ska påbörjas/fullföljas utan dröjsmål även om kostnadsansvaret är oklart. Ingen av de samverkande verksamheterna har tolkningsföreträde. Förhållningssättet skall vara salutogent och lösningarna kreativa. 1
2. Förtydligande av ansvar mellan socialtjänst primärvård psykiatri Socialtjänst Ansvarar för vård och behandling för personer med missbruk och beroendeproblematik såväl i öppenvård som insatser på behandlingshem. Dessutom tillkommer bistånd till försörjningsstöd, förmedling av egna medel, boendestöd, kontaktpersoner såväl i enskilt boende som särskilda boendeformer. Ansvarar för arbetsmarknadsinsatser sysselsättning och daglig verksamhet. Ansvarar för övriga insatser som enligt lag åvilar socialtjänsten. Psykiatri Utreda, diagnostisera, behandla, vårda och rehabilitera patienter med psykiska störningar som kräver specialistpsykiatrins kompetens och resurser i öppna och slutna vårdformer. Upprätthålla akutverksamhet för målgruppen. Myndighetsutövning i form av tvångsvård enligt LPT/LRV (Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT 1991:128 och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV 1991:1129 inkl. ändringar i prop.2007/08:70). Underrätta berörd enhet inom kommun vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård, samt i samarbete med kommunen utforma vårdplan för sådan vård. Vara konsult till vårdgrannar såsom primärvård, övrig sjukvård, kommun och andra myndigheter i enskilda ärenden. Ha ett kunskapsansvar för området psykiska störningar/psykisk ohälsa och vara ett resurscentrum för psykiatrisk specialistkunskap gentemot samverkande myndigheter/vårdgivare och ansvar för utveckling av vårdprogram inom specialiteten. Primärvård Ansvarar för den första linjens sjukvård såväl somatisk som psykiatrisk vård. Ansvarar för somatisk sjukvård för personer med psykiatriska funktionsnedsättningar inom den öppna vården. Ansvarar för bedömning avseende LPT när det gäller individer som inte har pågående kontakt med psykiatrin eller efter överenskommelse med specialistpsykiatrin. Ge konsultation till kommunens vårdpersonal avseende de patienter som primärvården har ett behandlingsansvar för. 3. Samverkansskyldighet - Informationsskyldighet Skyldighet och eget ansvar råder för alla parter att initiera och delta i samverkan. Centralt är att samordna behandlingen av den psykiska störningen eller sjukdomen och missbruks/beroende problematiken. Det är särskild viktigt att det finns långsiktighet i samverkan som omfattar både vårdplan och uppföljning. Respektive verksamhet har ett ansvar att inom sin organisation informera om handlingsplanen och att berörda har kännedom om innehållet. 2
I en väl fungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningarna för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre huvudmannens verksamhet. Samverkan skall ske både på lednings- och på verksamhetsnivå. Lokal Samverkans grupp har funnits sedan 90 talet och är basen för samverkan för psykiatrifrågor. Missbruks- och beroende frågor behandlas i samma samverkansgrupp. I gruppen ingår: Tjörns kommun: Representanter från IFA, Avdelningen för psykiskt funktionshindrade. Primärvården: Representanter från VC Psykiatrin: Representanter för Allmänpsykiatri, Psykosvård och Beroende. Gruppen är blandat chefs- och handläggare grupp och träffas 4ggr/året för utbyte av information och diskussion av gemensamma frågor. Målet är att skapa en gemensam värdegrund och ha forum fört att diskutera principer för hur samverkan går till. Samverkan socialtjänst/socialmedicinska mottagningen: Träffas på teammöte 1 gång/vecka. På teammöte deltar även personal från boendestöd, sysselsättning, socialsekretare och sjuksköterska för psykiatri Åker tillsammans på hembesök Regelbunden telefonkontakt Gemensamma möten med klienter, genomförandeplaner skrivs vid behov Samverkan socialtjänst/boendestöd och sysselsättning: Träffas på teammöte 1 gång/vecka. På teammöte deltar även personal från boendestöd, sysselsättning, socialsekretare och sjuksköterska för psykiatri Träffar klienter gemensamt och skriver genomförandeplaner Samverkan socialmedicinska mottagningen/vårdcentralen: Träffar läkare en gång i veckan. Går igenom ärenden, vidarbefodrar önskemål om medicinering, får hjälp med bedömningsfrågor Inga övriga möten med vårdcentralen men det är ett kontinuerligt samarbete Samverkan socialmedicinska mottagningen, socialtjänst/psykiatri: Sjukhuset skickar fax med önskemål om kontakt, alternativt ringer Socialtjänst och socialmedicinska mottagningen deltar i vårdplaneringar vid behov Samverkan med allmänpsykiatrin sker i första hand i enskilda ärenden då socialmedicin eller specialistpsykiatrin kontaktar varandra via telefon eller mail. Möjligheter finns att delta i varandras behandlingskonferenser och gemensamma konsultbesök. Regelbundna träffar sker med sköterskor på socialmedicin och sköterskor inom psykiatrin. Kontakt med den psykiatriska sluten och beroende vården och beroendeteamet sker via vårdplaneringar och konsultationer Samverkan primärvården/allmänpsykiatri Samverkan sker via konsultationer och på Klient/patient nivå 3
4. Gemensam metod- och kompetensutveckling - Socialtjänst/Primärvård/Psykiatri Väl fungerande samverkan bygger på god kännedom om varandras verksamheter samt respekt för de olika uppdragen. En förutsättning för detta är gemensamma utbildningsinsatser som på ett gränsöverskridande sätt belyser möjligheterna att samverka. Vi ska även fortsättningsvis delta i konferenser och utbildningstillfällen som behandlar det gemensamma området. Exempelvis Arbetet med dom nationella riktlinjerna Styrgruppen ansvarar för att gemensamma metod-. och kompetensutveckling genomförs årligen. All personal som deltar i samverkan skall ha god kännedom om de förutsättningar som finns för samarbetspartens uppdrag. Respektive chefer ansvarar för att samverkan etableras och fungerar, detta skall ingå i enheternas verksamhetsplan. En gemensam vårdplan ska upprättas för den berörda personen och vara vägledande i arbetet. En vårdplan kan också fungera som genomförandeplan enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Pat/klienten själv ska i normalfallet delta i arbetet, och även anhöriga kan bjudas in. Ansvaret för initiativet till vårdplanen ligger i normalfallet hos kommunen, men också psykiatrin och primärvården kan initiera arbetet, liksom naturligtvis den enskilde själv. Den verksamhet som uppmärksammat behovet av vårdplanen bjuder in aktuella deltagare till ett första samverkansmöte som hålls snarast, dock senast inom 4 veckor. Vårdplanen ska vara konkret avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydligt framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/behandlingen skall ges. Dessutom skall det tydligt framgå vem som har ansvar för uppföljning och när den skall sker. Planen ska aktualiseras efter vad som är lämpligt i det enskilda fallet, dock som riktlinje en gång per år. Respektive verksamhet ansvarar för bedömning av individens behov utifrån sitt kompetensområde. Innan avslutad sjukhusvård skall en gemensam vårdplanering ske inför utskrivning. Förutom linjer för det fortsatta vårdarbetet bör vårdplaneringen så småningom resultera i tydliga biståndsbeslut från kommunens sida. 5. Samverkan kring individen Samverkan kring den enskilde sker i huvudsak enligt nedanstående modell. Vid behov kan en komplettering ske med lokala samverkansrutiner. 1. Om en handläggare/behandlare inom någon av de inblandade verksamheterna tillsammans med individen och dess familj/nätverk upplever att man har behov av ytterligare insatser som finns utanför den egna organisationen tas kontakt med aktuell verksamhet/verksamheter. De professionella aktörerna skall prioritera inbjudan till ett sådant möte. 4
2. Någon i den inbjudande verksamheten leder ett samverkansmöte som hålls snarast, dock senast inom 4 veckor. Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra individens resurser (nätverk) och behov, koppla resurser ur det professionella nätverket till behoven, upprätta en vårdplan, tydliggöra ansvarsområden. Vårdplanen skall vara konkret avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydlig framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/behandlingen skall ges. Dessutom skall det tydligt framgå vem som har ansvar för uppföljning och när den skall ske. 3. Respektive verksamhet ansvarar för bedömning av individens behov utifrån sitt kompetensområde. 4. Vård och behandling genomförs, respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar. Vid oenighet kring samverkan lyftes frågan till styrgruppen. I följande figur åskådliggörs modellen. Psykiatri Primärvården Social tjänsten Andra viktiga aktörer Individen och familj/nätverk Andra viktiga aktörer Individen har behov av insatser från olika organisationer gemensam vårdplan upprättas Vård och behandling genomförs. Respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar Uppföljning/utvärdering 5
Inom samverkansområdet använder vi oss av ovanstående modell och principer i samverkan kring individen. Vid oenigheter kring samverkan om klienten/patienten lyftes frågan till den Lokala Samverkansgruppen i psykiatri och missbruk/beroende frågor. 6. Gemensamt ansvar för insatser utanför hemmet Principer för insatser till individer som är placerade utanför det egna hemmet skiljer sig inte från dem som gäller för individer som bor i det egna hemmet. Grundmodellen för samverkan kring den enskilde följer den modell som beskrivits i punkt nr 5. Principen för kostnadsfördelning utgår ifrån huvudmännens ansvar enligt lagstiftningen. Det är socialtjänsten som avgör om den enskilde skall få insatser enligt socialtjänstlagen och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och det är regionen som avgör om patienten skall erhålla hälso- och sjukvård. Båda parter har rätt att själva ombesörja insatserna ovan eller träffa avtal med annan part som har kompetens att utföra uppdraget. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte detta ansvar klart framgår i vårdplanen. 7. Uppföljning/genomförande av riktlinjerna SIMBAs ledningsgrupp ansvarar för att genomförande och uppföljning sker utifrån befintliga samverkansstrukturer. Genomförande av handlingsplanen sker i respektive primärkommun. Lokala samverkansgruppen i psykiatri och missbruks/beroende frågor: Enhetschef öppenvård och arbetsmarknad IFA, Tjörns kommun Verksamhetschef, Närhälsan Tjörn vårdcentral Verksamhetschef, Almö Läkarhus Enhetschef Psykiatriska mottagningen Stenungsund/Tjörn, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus Vårdenhetschef avd 10 beroendevården, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus Enhetschef Allmänpsykiatriska mottagningen Stenungsund/Tjörn, Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus 6